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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對？初步認識腎上腺?說起腎上腺你可能并不了解，但你一定有過“腎上腺素飆升”的感覺。腎上腺是人體極為重要的內(nèi)分泌器官，位于雙側(cè)腎臟上方。腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分組成，我們今天主要討論腎上腺皮質(zhì)。它由外向內(nèi)依次分為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶；主要作用是分泌激素，包括糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）、腎上腺來源的雄激素前體，這些激素是維持人生理活動所必不可少的。圖1?腎上腺解剖示意圖腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是什么？腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是由于各種原因造成的腎上腺皮質(zhì)被破壞或功能不足，分泌的皮質(zhì)醇、醛固酮、腎上腺來源的雄激素過少，導(dǎo)致疲乏、消瘦、厭食、惡心、嘔吐、低血壓、性欲減退等癥狀。圖2?腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的部分臨床癥狀腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱作“艾迪生病”（Addison’sdisease），是腎上腺皮質(zhì)自身出現(xiàn)病變引起的腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。常見病因包括腎上腺結(jié)核、腎上腺腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性腎上腺炎等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)的激素分泌受上級內(nèi)分泌腺體—垂體和下丘腦的調(diào)控，當“上級司令部”垂體和下丘腦病變時，“下級小兵”腎上腺皮質(zhì)接收不到指令而罷工，導(dǎo)致繼發(fā)性的激素分泌減少。常見病因包括鞍區(qū)腫瘤、垂體炎、垂體及鄰近組織手術(shù)或放療后等。文初小唐在垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥即屬于繼發(fā)性病因。為什么要重視腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人若病情急性加重可導(dǎo)致危及生命的“腎上腺危象”，常常發(fā)生于未及時治療或突然停藥、嚴重感染、受到強烈精神刺激等情況下。病人可出現(xiàn)高熱、腹痛、心動過速、淡漠嗜睡、休克昏迷、甚至死亡。因此對于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，必須及時充分治療以防止腎上腺危象的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素的補充治療在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者中，除了針對原發(fā)病的治療外，因自身激素分泌不足，往往需要外源性腎上腺皮質(zhì)激素的補充。激素補充治療以糖皮質(zhì)激素為主，也是接下來主要探討的內(nèi)容，少數(shù)患者還需要補充鹽皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的選擇在大多數(shù)情況，氫化可的松是治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的首選藥物；對于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，因鹽皮質(zhì)激素缺乏程度輕，也可使用潑尼松、潑尼松龍等治療。糖皮質(zhì)激素的補充模式皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律，早上分泌最多、夜間分泌最少。在作息正常的人群中，皮質(zhì)醇水平在在晨起后不久達到峰值（8：00左右），并在一天中逐漸下降，直到午夜達到最低水平。激素替代目的是恢復(fù)正常的生理健康，激素服用應(yīng)盡量模擬正常的分泌節(jié)律。目前較常見的替代方法有兩種：①?早晨給總藥量的二分之一，午飯和傍晚時間分開給剩下的二分之一（以總劑量20mg為例：早晨口服10mg，午間及傍晚再各服5mg）。②?早晨給總藥量的三分之二，下午給剩下的三分之一（以總劑量15mg為例：早晨口服10mg，下午口服5mg）。圖3?生理模式的皮質(zhì)醇分泌曲線（黃線）與?激素替代治療模擬的皮質(zhì)醇分泌曲線（綠線）激素補充是多是少如何自評？糖皮質(zhì)激素必須控制在一個合適的范圍內(nèi)，過多過少都會危害人體健康。嚴重的糖皮質(zhì)激素補充不足可能會導(dǎo)致危及生命的腎上腺危象；而激素劑量補充過多則會導(dǎo)致皮質(zhì)醇過量的表現(xiàn)。需要額外說明的是，化驗指標中的血皮質(zhì)醇或ACTH水平并不能準確評估激素劑量是否合適。想要判斷激素補充的是多了還是少了，主要依賴于自身的臨床表現(xiàn)。如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項：疲勞、乏力、惡心、食欲不振、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛、體重減輕、頻發(fā)低血糖癥狀（饑餓感、大汗、心慌）或空腹血糖＜3.9mmol/l、血壓降低（＜100/60mmHg）、生化檢驗提示血鈉降低或血鉀升高，說明您的激素替代劑量可能不足；如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項：體重增加、容易失眠、皮膚感染、皮膚紫紋、食欲增加、四肢水腫、血糖升高（空腹血糖＞6.1mmol/l或較前升高）、血壓升高（＞140/90mmHg）、生化檢驗提示血鈉升高或血鉀降低，說明您的激素替代可能過量。一旦懷疑自己服用激素劑量不合適，建議立即內(nèi)分泌?？凭驮\，由醫(yī)生評估用藥方案是否需調(diào)整。應(yīng)激情況下的激素補充糖皮質(zhì)激素是人體的“應(yīng)激激素”，在各種應(yīng)激情況下分泌明顯增多以滿足機體的需求。常見的應(yīng)激情況包括：發(fā)熱及感染（需要臥床或需要使用抗生素）、持續(xù)性嘔吐或腹瀉、劇烈運動、外傷、胃腸鏡操作.....遇到上述情況，需要將常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素的劑量加量到2-3倍，直到癥狀緩解或因素解除。如果胃腸道癥狀嚴重不能口服或者病情危重，請盡快醫(yī)院就診以完成靜脈激素的補充。總結(jié)對于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者，以正確的方法服用適當劑量的激素尤為重要。文初提到的小唐，看過醫(yī)生后增加了激素劑量，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原來她是激素補充的不夠量。若您在進行激素替代治療，可以評估一下自己是否受到上述癥狀的困擾？若懷疑自己激素服用方案不合適，建議內(nèi)分泌?？凭驮\，指導(dǎo)用藥方案，恢復(fù)健康。來源泌語協(xié)行2024年07月25日
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 導(dǎo)讀糖皮質(zhì)激素替代治療于20世紀50年代開始使用，延長了腎上腺皮質(zhì)功能不全（AI）患者的生存期。然而，許多患者仍會出現(xiàn)危及生命的腎上腺危象（AC）。盡管采取了有效的預(yù)防策略，AC的頻率似乎仍在增加。本文綜述了AC的定義、病理生理學(xué)、流行病學(xué)和治療。01定義AC也稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或Addison危象，尚無公認的定義。根據(jù)臨床評估，AI患者發(fā)生的急性生理紊亂常常被貼上腎上腺危象的標簽。診斷分類錯誤可能不會改變即刻處理方式，但在流行病學(xué)層面，可能會阻礙對腎上腺危象的認識。鑒于缺乏循證分類，且缺乏對能將AC和相對輕癥的AI區(qū)分開來生理變化的認識，現(xiàn)普遍采用實用型的AC定義。成人的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有絕對低血壓(收縮壓＜100mmHg)或相對低血壓(收縮壓較平時下降≥20mmHg)的，注射糖皮質(zhì)激素1至2小時內(nèi)可緩解(低血壓在1小時內(nèi)恢復(fù)，臨床癥狀在2小時內(nèi)改善)。由于緊急情況下嬰幼兒低血壓難以識別，這個年齡組的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有急性血流動力學(xué)紊亂(相對于同齡人標準數(shù)據(jù)的低血壓或竇性心動過速)或明顯的電解質(zhì)異常（排除其它疾病引起的低鈉血癥、高鉀血癥或低血糖），經(jīng)注射糖皮質(zhì)激素治療后，腎上腺危象的癥狀基本緩解。各個年齡段患者都可出現(xiàn)的伴隨癥狀有急腹癥，譫妄、反應(yīng)遲鈍或兩者都有，低鈉血癥，高鉀血癥，低血糖和發(fā)熱。當AC引起的低血壓對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或反應(yīng)差時，應(yīng)考慮同時存在低血壓相關(guān)的其他疾病，如敗血癥。AC是AI最嚴重的表現(xiàn)形式，但有與相對輕癥的AI相同的癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐、疲乏、體位性頭暈、腹痛、四肢背部疼痛以及意識障礙。共有的生化異常有低鈉血癥、高鉀血癥(見于原發(fā)性AI，Addison病和先天性腎上腺增生)和低血糖(兒童比成人更常見）。然而，如果患者既往診斷過原發(fā)性AI，有急性病表現(xiàn)，但沒有血流動力學(xué)紊亂或低血壓的證據(jù)(嬰幼兒患者毛細血管充盈延遲或心動過速可作為替代體征)，在生理上應(yīng)與AC區(qū)分開來，歸類為有癥狀的腎上腺功能不全、腎上腺危象的前兆或早期腎上腺危象。不伴低血壓的明顯癥狀可能提示早期腎上腺危象，氫化可的松和補液治療可能避免AC的發(fā)生。腎上腺危象的癥狀、體征和生化特征癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐疼痛：腹部、四肢、背部嚴重乏力、體位性眩暈、暈厥、意識模糊體征腹部壓痛或肌緊張色素沉著(僅在原發(fā)性腎上腺功能不全時)發(fā)熱低血壓：成人收縮壓＜100mmHg或較平時降低≥20mmHg，兒童急性血流動力學(xué)障礙（相對于同齡人標準數(shù)據(jù)），幼兒毛細血管充盈延遲或心動過速，循環(huán)衰竭意識障礙：譫妄、反應(yīng)遲鈍、昏迷血常規(guī)生化異常低鈉血癥高鉀血癥高鈣血癥低血糖(兒童比成人多見)免疫細胞改變：中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多、淋巴細胞增多輕度正細胞性貧血02病理生理學(xué)AC是由于皮質(zhì)醇(一種內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素)的絕對或相對缺乏引起的組織中的糖皮質(zhì)激素活性不足，無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理過程。皮質(zhì)醇的半衰期為90分鐘；因此，皮質(zhì)醇停止分泌后的幾個小時內(nèi)，組織就會缺乏。皮質(zhì)醇具有高度的多效性，這是由于含有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件基因(占所有基因的29%)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)所致。皮質(zhì)醇缺乏影響廣泛，首先是對炎性因子的正常抑制作用喪失，導(dǎo)致細胞因子水平迅速增加，從而導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、食欲不振和身體疼痛；皮質(zhì)醇缺乏會導(dǎo)致免疫細胞改變(中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多和淋巴細胞增多)；皮質(zhì)醇與兒茶酚胺對血管反應(yīng)性的協(xié)同作用消失，導(dǎo)致血管擴張和低血壓；對肝臟中間代謝的影響，導(dǎo)致糖異生減少、低血糖，循環(huán)中的游離脂肪酸和氨基酸減少。在細胞水平上，皮質(zhì)醇對激活蛋白1(AP-1)和核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的抑制作用減弱，導(dǎo)致產(chǎn)炎性蛋白的基因無限制激活，因為正常的皮質(zhì)醇對NF-κB與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的抑制作用消失。此外，鹽皮質(zhì)激素缺乏在原發(fā)性AI表現(xiàn)明顯，但不出現(xiàn)在繼發(fā)性AI，可能會通過水鈉丟失和鉀潴留加劇腎上腺危象。03流行病學(xué)每年約有6%-8%的AI患者發(fā)生AC。原發(fā)性AI患者稍多于繼發(fā)性AI，可能是因為一些繼發(fā)性AI患者皮質(zhì)醇分泌功能部分保留，以及原發(fā)性AI患者同時缺乏鹽皮質(zhì)激素。在長期糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的腎上腺功能減退患者中，盡管有不同程度的腎上腺抑制，但腎上腺危象并不常見。AI患者對腎上腺危象的易感性不同。危險因素包括高齡、既往腎上腺危象病史、自身免疫性多腺體綜合征、1型糖尿病和非內(nèi)分泌伴隨疾病，如哮喘和心臟病。然而，這些不同因素在腎上腺危象中的作用機制尚不清楚，可能與伴隨疾病有關(guān)。此外，未知因素可能會增加腎上腺危象的風險，因為有一些患者發(fā)作頻繁，而另一些患者卻很少發(fā)作。腎上腺危象與AI典型表現(xiàn)慢性乏力之間可能存在聯(lián)系，但尚未證實。最近的一項前瞻性多中心研究通過問卷調(diào)查獲得110名原發(fā)性AI患者的數(shù)據(jù)顯示早期腎上腺危象發(fā)作與生活質(zhì)量差呈正相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，腎上腺危象發(fā)生率上升可能是由于AI患者目前使用低劑量、短效糖皮質(zhì)激素療法(氫化可的松或醋酸可的松)所致。這一假設(shè)得到了來自156名在轉(zhuǎn)診中心接受治療的先天性腎上腺增生患者的隨訪數(shù)據(jù)的支持。研究表明，低基線氫化可的松替代劑量與更頻繁的各種疾病的發(fā)作有關(guān)，需要增加糖皮質(zhì)激素的劑量(應(yīng)激劑量)。04死亡率腎上腺危象會導(dǎo)致AI患者的死亡率增加；腎上腺危象死亡率約6%。腎上腺危象可能導(dǎo)致AI患者感染性疾病死亡率的增加。致命的腎上腺危象也可發(fā)生在沒有診斷過AI的患者中，但也可能是發(fā)病之前忽視了相關(guān)癥狀。05誘發(fā)事件感染作為炎癥應(yīng)激源，通常會誘發(fā)腎上腺危象。胃腸炎是一種特別危險的誘發(fā)因素，因為嘔吐和腹瀉會減少口服藥物的吸收，加劇脫水。腎上腺危象的腹部癥狀可能會誤診為胃腸炎。在老年患者中，細菌感染在與感染相關(guān)的誘發(fā)事件中占主導(dǎo)地位，而在兒童，病毒感染是更常見的誘發(fā)事件。如果自身不能增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌或不增加激素替代治療劑量，其他病理生理狀態(tài)可能會引發(fā)腎上腺危象。這些情況包括重大創(chuàng)傷和手術(shù)，但根據(jù)對未發(fā)現(xiàn)特定誘發(fā)事件患者調(diào)查結(jié)果，高達10%的患者通常在皮質(zhì)醇增加需求量較少的情況下發(fā)生(運動和情緒低落)。據(jù)報道，腎上腺危象的發(fā)生，也與某些相對較小的醫(yī)療操作(如疫苗接種和唑來膦酸輸注)之后急性期細胞因子和其他物質(zhì)的釋放有關(guān)。某些類型的免疫治療或化療可能會引發(fā)腎上腺危象。例如，免疫檢查點抑制劑通常用于治療黑色素瘤和某些其他癌癥，可以導(dǎo)致垂體炎（垂體激素分泌不足）或腎上腺炎引起腎上腺功能減退（風險＜1%）。如果發(fā)生這些嚴重的不良反應(yīng)，需要及時糖皮質(zhì)激素替代治療。不堅持糖皮質(zhì)激素替代治療也可能誘發(fā)腎上腺危象?；颊咝枰邮荜P(guān)于漏服藥或停藥危險的教育，特別是在圍手術(shù)期和其他疾病需要高于替代劑量(每天3-5mg強的松或其他等效激素)的長期糖皮質(zhì)激素治療期間，因為突然停止治療可能會誘發(fā)腎上腺危象。據(jù)報道，按臨床醫(yī)生指示突然停止糖皮質(zhì)激素治療也是腎上腺危象的一個誘因。合并未確診的甲狀腺毒癥，或未確診的AI患者開始甲狀腺素治療，可能會引發(fā)腎上腺危象。此外，細胞色素P-4503A4(CYP3A4)誘導(dǎo)劑，如阿伐麥布、卡馬西平、利福平、苯妥英鈉和圣約翰草提取物可能會增加氫化可的松代謝，需要增加AI患者的糖皮質(zhì)激素劑量，否則可能導(dǎo)致未確診的AI患者出現(xiàn)AC。相反，CYP3A4抑制劑，如伏立康唑、葡萄柚汁、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、洛匹那韋、奈法唑酮、泊沙康唑、利托那韋、沙奎那韋、替拉維韋、特利霉素和考尼伐坦可抑制氫化可的松的代謝，增加皮質(zhì)醇水平，從而增強糖皮質(zhì)激素的腎上腺抑制作用。但是一旦停止用藥，腎上腺危象的風險就會增加。06治療在持續(xù)性低血壓導(dǎo)致不可逆損傷之前及時給予治療是有效的，治療包括立即靜脈注射氫化可的松100mg，然后每24小時200mg，可連續(xù)輸注或每6小時靜脈(或肌肉)注射50mg，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。如果沒有氫化可的松，可使用其他注射用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松(每24小時4mg)，甲基強的松龍(每24小時40mg)，強的松龍（先一次用25mg，隨后用兩次25mg，第一個24小時共75mg；此后每24小時50mg）。兒童氫化可的松應(yīng)根據(jù)體表面積給藥，先按50mg/m2注射，然后每24小時50-100mg/m2(持續(xù)靜脈輸液或每6小時12.5-25mg/m2靜脈或肌肉注射)。氫化可的松(皮質(zhì)醇)是治療腎上腺危象的首選藥物,因為它具有生理性糖皮質(zhì)激素藥代動力學(xué)、血漿蛋白結(jié)合率、組織分布和平衡的糖皮質(zhì)激素-鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)。強的松龍和地塞米松的推薦劑量是基于它們相對于氫化可的松的糖皮質(zhì)激素藥效，這與目前AI治療指南是一致的。如果每24小時給予氫化可的松的劑量超過50mg，則不需要氟氫可的松。實際情況是，對于AI患者，一旦AC緩解通?；謴?fù)氟氫可的松治療，也可以口服氫化可的松替代治療。在成人AC發(fā)作時，應(yīng)靜脈注射生理鹽水(第一小時內(nèi)1000ml)，按照標準復(fù)蘇指南給予晶體液(如0.9%氯化鈉溶液)，并應(yīng)根據(jù)患者的循環(huán)狀況、體重及相關(guān)并發(fā)癥進行調(diào)整。低血糖時(即當血糖值低于3.9mmol/L時)，應(yīng)靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉溶液。在兒童中，立即按20ml/kg靜脈使用生理鹽水，第一小時重復(fù)使用，劑量最高可達60ml/kg。如果有低血糖，則按0.5-1g/kg給予葡萄糖。在極少數(shù)情況下，患者既有腎上腺功能不全又有尿崩癥，最常見于淋巴細胞性垂體炎。對于尿崩癥患者，無論他們是否正在接受治療，都應(yīng)該謹慎補液，因為水過多可能會導(dǎo)致低鈉血癥，太少可能會導(dǎo)致高鈉血癥。維持出入量平衡一般能保持血鈉在正常水平。同時所有的腎上腺危象患者需進行誘發(fā)疾病的搜索和治療。對AC進行治療后仍有持續(xù)性休克提示有其它病因?qū)е碌脱獕?。在成功治療腎上腺危象后，氫化可的松劑量應(yīng)逐漸減少，通常3天降至患者日常維持劑量。并應(yīng)該對可預(yù)防的誘發(fā)事件進行評估，并向患者解說預(yù)防策略，包括注射用氫化可的松的自我給藥。07管理醫(yī)療環(huán)境AC的預(yù)防有賴于反應(yīng)迅速、經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)療人員(救護車、護理人員和醫(yī)務(wù)人員)和有效的患者教育。以便患者在需要時可以自己逐步增加糖皮質(zhì)激素劑量。然而，病例報告以及最近對醫(yī)療人員援助及時性的系統(tǒng)研究暴露了一系列可能影響腎上腺危象發(fā)生率和結(jié)局的潛在延誤和困難。一些環(huán)境因素，如救護車的緩慢到達，可能不可避免，但仍是需要解決的重要問題。例如，確保救護車上有注射用氫化可的松，一些地區(qū)急救服務(wù)部門采取這項措施可能對管理腎上腺危象非常有用。值得關(guān)注的是有醫(yī)務(wù)人員拒絕給病人使用氫化可的松的報道，因為他們錯誤地認為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)大于AI患者停用氫化可的松的風險。事實上，最近有證據(jù)顯示，各類臨床醫(yī)生對AI和AC的認識水平并不令人滿意，這凸顯了繼續(xù)教育的重要性。醫(yī)院對腎上腺功能不全患者緊急情況的治療審查，特別是靜脈注射氫化可的松的時間，可以用于質(zhì)量保證和標桿管理。醫(yī)院治療的審計(入院率、重癥監(jiān)護率、不良結(jié)局和死亡率)可能有助于確保有效的治療。在醫(yī)院，使用“危險信號”系統(tǒng)表示AI患者應(yīng)鼓勵使用糖皮質(zhì)激素替代治療，在外科手術(shù)時使用適當劑量的糖皮質(zhì)激素。在全國范圍內(nèi)，定期評估住院情況和藥物處方數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)其他問題，例如，由于糖皮質(zhì)激素藥片供應(yīng)中斷等問題引起的腎上腺危象發(fā)病率變化?；颊咭蛩谹I患者經(jīng)常表示對醫(yī)療護理不滿意；他們不滿意的原因包括嚴格的糖皮質(zhì)激素替代方案、初始診斷延遲、治療后健康狀況減退(高達40%)以及擔心AC發(fā)生。AI患者的功能損害，表現(xiàn)為疲勞和因病假和無法勝任工作而導(dǎo)致的工作參與度減少，這可能與非生理性或非個性化糖皮質(zhì)激素替代有關(guān)。此外，氫化可的松藥代動力學(xué)存在明顯的個體差異，氫化可的松治療通過改變色氨酸代謝影響身心健康。生活質(zhì)量降低可能會導(dǎo)致受影響最大的患者發(fā)生AC的風險增加。08預(yù)防預(yù)防腎上腺危象的關(guān)鍵策略包括個體化治療處方和補充生理應(yīng)激糖皮質(zhì)激素的治療計劃；當不能口服糖皮質(zhì)激素時，最好在家里使用注射用氫化可的松；并提供諸如MedicAlert手鐲或項鏈的設(shè)備，當患者無法口頭交流時，可以警示醫(yī)護人員發(fā)生腎上腺危象的風險。口服糖皮質(zhì)激素的應(yīng)激劑量旨在復(fù)制皮質(zhì)醇應(yīng)激反應(yīng)，包括根據(jù)應(yīng)激的強度使用雙倍或三倍的替代劑量(例如，對于較低的發(fā)熱體溫＜38.5°C時為雙倍劑量，對于較高的發(fā)熱體溫≥38.5°C為三倍劑量)，直到疾病消退。應(yīng)激劑量基于模仿疾病的生理反應(yīng)，但是口服氫化可的松藥代動力學(xué)差異大，與代謝較慢的患者相比，代謝快的患者對中等劑量的反應(yīng)可能不那么明顯。在嚴重應(yīng)激的情況下，例如大手術(shù)，可能需要更高劑量的注射給藥，并且可能達到最大的腎上腺分泌量(大約每24小時200mg氫化可的松，是正常分泌量的8.5倍，用于感染性休克干預(yù)研究)。對于有嘔吐或腹瀉的患者，推薦注射氫化可的松(成人100mg)。應(yīng)教導(dǎo)患者及其家人如何進行肌肉注射氫化可的松，并應(yīng)提供藥瓶、針頭和注射器。忽視應(yīng)激劑量可能誘發(fā)腎上腺危象，并可能導(dǎo)致當前預(yù)防措施無效。在家注射氫化可的松可能阻止早期腎上腺危象的進展。然而，注射用氫化可的松并不提供給所有的患者，不是所有的患者都能獲得?；颊呤褂脷浠傻乃傻恼系K包括不愿肌肉注射藥物，操作不靈活和高齡。皮下注射氫化可的松是肌肉注射給藥的一種替代方法，雖然這是一種說明書外的給藥方法，但患者可能更容易接受。藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)表明，非肥胖無休克的AI患者皮下和肌肉注射給藥有相似的效果。直腸氫化可的松栓在某些情況下可能是一種選擇。加強溝通的措施簡單卻很重要，例如“類固醇卡”、MedicAlert卡或其類似物，建議使用印有患者診斷并通過標識號連接到呼叫中心以獲得進一步信息的醫(yī)療首飾的訂閱服務(wù)?；颊呓?jīng)常未使用這些措施，但通過患者教育，使用情況可能會有所改善。盡管努力鼓勵患者自我管理糖皮質(zhì)激素治療以預(yù)防AC，但只有部分患者有效地啟動了劑量遞增。強化患者教育計劃的結(jié)果令人失望，并導(dǎo)致AC發(fā)生率并未降低甚至不斷增加。09減少腎上腺危象的發(fā)生率可行措施更廣泛地應(yīng)用預(yù)防策略可能會降低AC的發(fā)生率，及時的家庭和以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的治療可能會減輕其嚴重程度和預(yù)后。急診前肌肉或皮下注射氫化可的松可避免許多腎上腺危象的發(fā)生。皮下注射氫化可的松的正式批準可能會增加其家庭使用。未來措施已有推薦使用類似于腎上腺素自動注射器的預(yù)裝氫化可的松注射器，但尚未普及。可以設(shè)計出其他產(chǎn)品或給藥途徑，使患者在緊急情況下更容易使用氫化可的松，如鼻內(nèi)或吸入噴霧劑或粉劑。最后，腎上腺激素替代治療的替代給藥系統(tǒng)，如“生物人工腎上腺皮質(zhì)”，作為一種基于細胞水平的解決方案很有吸引力。這種結(jié)構(gòu)可以使用植入容器(如海藻酸鈉膠囊)中的腎上腺同種或異種細胞；或者一種可以使這些細胞逃避患者免疫系統(tǒng)的方法可能可行。如果成功，這些方法將改善AI患者的生活質(zhì)量，避免腎上腺危象。總結(jié)腎上腺危象危及AI患者生命，盡管采取了預(yù)防性措施，這種情況仍在繼續(xù)發(fā)生。目前預(yù)防腎上腺危象的方法是對患者進行口服應(yīng)激劑量的教育，必要時注射氫化可的松，以及告知醫(yī)護人員腎上腺危象風險和所需治療的通訊設(shè)備。這個持續(xù)存在的問題需要新的解決方法。原文轉(zhuǎn)自：四川大學(xué)華西醫(yī)院腎上腺疾病中心https://mp.weixin.qq.com/s/0WTpDsmlV_awo5rAjRaSOg2024年06月02日144
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陳瑤主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 1855年，發(fā)生了很多特殊事件1855年，九江之戰(zhàn)，石達開大敗曾國藩；1855年，世界三大數(shù)學(xué)家之一，“數(shù)學(xué)王子”高斯逝世；1855年，天文泰斗，冥王星軌道的推測者帕西瓦爾羅威爾出生……1855年，也是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（AI）被ThomasAddison首次報道很多人可能對AI并不熟悉。腎上腺皮質(zhì)主要分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素（GC）和性激素。而AI，就是由于各種原因?qū)е禄A(chǔ)或者應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少所致的疾病。按照病因，可以將AI分為原發(fā)性AI（PAI）、繼發(fā)性AI（SAI）；按照病情進展，又可以將AI分為慢性AI和急性AI。病因1、PAI：腎上腺皮質(zhì)本身病變導(dǎo)致皮質(zhì)激素合成減少，常見原因包括感染(如HIV病毒、結(jié)核桿菌)、自身免疫、遺傳及藥物等；2、SAI：繼發(fā)于下丘腦（外源性GC長期使用）或垂體疾病（如垂體腫瘤或創(chuàng)傷），導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌減少、皮質(zhì)激素分泌減少。臨床表現(xiàn)1、基本臨床表現(xiàn)（1）慢性AI：起病慢，病情逐漸加重，多表現(xiàn)為疲乏、倦怠、嗜睡甚至意識模糊、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、體重下降、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、頭暈、嗜鹽。在女性可出現(xiàn)皮膚瘙癢、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、性欲減退。兒童及嬰幼兒易于出現(xiàn)低血糖，甚至低血糖抽搐[1]。（2）急性AI：又稱腎上腺危象，是威脅生命的急癥，也是AI患者病死率增高的主要原因。起病急，病勢兇險，必須及時搶救，多表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、高熱（高者可達40℃以上）、胃腸功能紊亂、驚厥、昏迷、休克等。2、特異表現(xiàn)（1）PAIa、色素沉著：主要在暴露及摩擦部位，比如掌紋、乳暈、瘢痕、受壓部位、頰黏膜、陰道、肛周等處出現(xiàn)棕褐色色素沉著[1]。b、原發(fā)病相關(guān)癥狀：自身免疫疾病所致者可有原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺疾病、皮膚黏膜念珠菌病等表現(xiàn)；結(jié)核、HIV、真菌感染所致者有感染相關(guān)表現(xiàn)；遺傳疾病所致者家族中可有相似表現(xiàn)者，且多合并生長發(fā)育異常[1]。（2）SAIa、色素減退：這一點與PAI正好相反[1]。b、原發(fā)病相關(guān)癥狀：有明確的GC用藥史，垂體疾病病史，產(chǎn)后大出血史，頭顱外傷史、手術(shù)史，顱內(nèi)腫瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)等[1]。c、垂體功能低下的其他表現(xiàn)：如中樞性甲狀腺功能減退、低促性腺激素性性功能減退等表現(xiàn)[1]。診斷AI的臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，極易漏診或誤診，而一旦漏診和誤診，后果可以是致命的，因此，一旦懷疑患上本病，應(yīng)盡快至內(nèi)分泌科就診。1、查血清皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平：這兩種激素在體內(nèi)分泌都存在晝夜節(jié)律，所以建議早晨8點采血。2、病因診斷：導(dǎo)致AI的疾病譜很廣，因此，臨床需根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇病因診斷學(xué)檢查，如:（1）免疫學(xué)檢查：自身免疫性腎上腺炎，需進行抗腎上腺皮質(zhì)抗體和抗21-羥化酶抗體；（2）代謝病檢查：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良有極長鏈脂肪酸升高，Smith-Lernli-Opitz綜合征檢查7-脫氫膽固醇等。治療1、藥物治療包括長期GC替代治療、鹽皮質(zhì)激素補充、腎上腺雄激素補充等。（1）GC：所有類型AI都必須長期GC替代治療。首選最接近生理的氫化可的松（HC），如果沒有，考慮醋酸可的松。（2）鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素用于原發(fā)性PAl，預(yù)防鈉的丟失、血容量的丟失和高鉀血癥。劑型選擇醋酸氟氫可的松（9a-氟氫可的松），通過監(jiān)測血壓、血鉀鈉濃度、血漿腎素水平進行劑量調(diào)節(jié)。（3）NaCl：對于2～3歲以下的患兒，原發(fā)PAI除補充鹽皮質(zhì)激素外，還需補充NaCl。（4）雄激素：對于PAI成年婦女和兒童青少年患者，腎上腺來源的雄激素補充，可改善他們的情緒和總體幸福感。僅用于在GC和鹽皮質(zhì)激素補充適宜情況下，幸福感仍嚴重受損的患者。同時，相應(yīng)的監(jiān)測是必需的，包括女性的雄激素過多的癥狀體征。（5）腎上腺危象治療：常發(fā)生于未接受標準替代治療的AI患者，需要緊急處理，包括治療低血壓、逆轉(zhuǎn)電解質(zhì)紊亂和皮質(zhì)醇缺乏。2、患者教育（1）對患者本人及其家庭進行患者教育，使其認識到長期GC替代治療的必要性；（2）隨身攜帶疾病卡片，卡片上注明患者基本信息、家屬聯(lián)系方式、所患疾病等，以便緊急情況下急救；（3）在應(yīng)激（如發(fā)熱、手術(shù)或其他疾?。┣闆r下需調(diào)整藥物劑量，必要時咨詢醫(yī)生；（4）行外科手術(shù)操作時必須告知其主治醫(yī)師，以便及時調(diào)整藥物劑量，符合手術(shù)的應(yīng)激需求。?寫在最后AI是源于下丘腦-垂體-腎上腺軸功能損害的一組綜合征，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性而常不被知悉，而該病可引起急性腎上腺危象進而威脅生命，因此一旦懷疑孩子患上本病，應(yīng)盡快至兒童內(nèi)分泌科就診。下一期，我們將為大家介紹“腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥”的相關(guān)科普知識，請大家多多關(guān)注。（本文圖片均來自于360圖庫）2022年07月03日474
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 腎上腺疾病有哪些？腎上腺相關(guān)的常見疾病有哪些？腎上腺意外瘤 隨著計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的廣泛應(yīng)用，越來越多的腎上腺意外瘤被發(fā)現(xiàn)。有研究統(tǒng)計，腎上腺意外瘤的患病率為4.4%，且隨年齡增長，其患病率增加，對于老年人，患病率可達10%。對于腎上腺意外瘤，首先需評估有無功能，即是否產(chǎn)生了過多的激素引起機體紊亂?？赏ㄟ^實驗室檢查評估有無過多鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌。其次需區(qū)分腫瘤的良惡性。多數(shù)腎上腺占位無功能，且為良性腫瘤。有研究統(tǒng)計，腎上腺意外瘤中，功能性腫瘤約占10%，惡性腫瘤約占2%。治療方面，若腫瘤無功能，可觀察。若腫瘤體積較大（最大直徑超過4cm），則惡性腫瘤的風險較高，可考慮行手術(shù)切除。原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是指腎上腺皮質(zhì)的球狀帶增生或占位，自主分泌過多的醛固酮。如上所述，醛固酮的作用是升高血壓、降低血鉀。因此典型原發(fā)性醛固酮患者的臨床表現(xiàn)為高血壓及低鉀血癥引起的肌無力、軟癱等，需指出的是，部分患者可無低鉀血癥。建議以下患者需篩查該疾?。郝?lián)合使用3-4種降壓藥后血壓仍不能滿意控制；高血壓合并低鉀血癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者等。治療方面，多數(shù)患者需終生服用拮抗醛固酮的藥物，如螺內(nèi)酯，從而控制血壓及拮抗過多醛固酮對機體的副作用，部分患者可通過手術(shù)治愈。圖3.庫欣綜合征患者的典型外貌特征引自UpToDate分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤是庫欣綜合征的一種病因，指腎上腺皮質(zhì)瘤自主分泌過多的糖皮質(zhì)激素引起機體一系列臨床表現(xiàn)（見圖3），如滿月臉（臉圓）、面紅、鎖骨上及頸背部脂肪堆積、體重增加、腰圍增加、四肢變細、皮膚出現(xiàn)寬大紫紋、皮膚變薄及磕碰后易起瘀斑、骨質(zhì)疏松、高血壓等。建議以下患者需篩查是否存在庫欣綜合征：年輕患者出現(xiàn)高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松；具有庫欣綜合征的典型表現(xiàn)；體重增加而生長發(fā)育停滯的肥胖兒童；及腎上腺意外瘤患者。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤可通過手術(shù)治愈。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤 嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是分別起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤。生長在腎上腺的稱為嗜鉻細胞瘤，生長在腎上腺外的稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，兩者有明顯共同特點。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤可持續(xù)或間斷分泌釋放大量兒茶酚胺引起血壓升高等一系列臨床癥候群，表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓基礎(chǔ)上陣發(fā)加重，此外患者還可有陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗等臨床表現(xiàn)。對于以下人群，建議篩查嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的可能：有典型癥狀，尤其是陣發(fā)性高血壓的患者；腎上腺意外瘤患者；有嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤家族史的患者等。約40%的嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者存在遺傳，建議有條件的患者行基因檢測。治療方面，多數(shù)患者通過手術(shù)可得到治愈，手術(shù)前必須進行充分的藥物準備，以免圍手術(shù)期出現(xiàn)血壓大幅度波動而危及生命。術(shù)后患者需終身隨訪，因為約10%-17%的患者為惡性嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于不同程度的糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）及鹽皮質(zhì)激素（以醛固酮為主）分泌不足或功能不足所致。其病因主要包括自身免疫損傷腎上腺、腎上腺結(jié)核感染后腎上腺遭到破壞及遺傳性疾病引起激素合成障礙等。臨床表現(xiàn)主要包括虛弱、乏力、厭食、惡心、血壓偏低、低血糖、低鈉血癥等。此外，嚴重者可出現(xiàn)腎上腺危象而危及生命，表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、血壓下降、反應(yīng)淡漠、甚至昏迷等。治療方面包括糖皮質(zhì)激素伴或不伴鹽皮質(zhì)激素的替代治療，一般需終身補充。需注意的是，如感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下需適當增加激素補充劑量。此外，還需針對病因治療，如腎上腺結(jié)核感染患者需抗結(jié)核治療。2021年08月19日2241
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(adrenocortical insufficiency)是由于腎上腺的三種類固醇激素(糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素)分泌不足所致。以破壞腎上腺的原發(fā)性損害最為常見(如自身免疫性疾病、敗血癥期間的出血性梗塞、結(jié)核感染、轉(zhuǎn)移瘤等)，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦功能不足?！九R床表現(xiàn)】急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常威脅生命。癥狀包括乏力、惡心、劇吐、腹痛、低血容量性休克。可發(fā)展為譫妄、木僵或昏迷。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退起病隱襲，癥狀可類似于抑郁癥。典型患者可表現(xiàn)為易疲勞、肌肉痙攣、乏力、體重減輕、食欲下降、情感淡漠、易激惹和情緒低落等，注意和記憶也可受損，幻覺、妄想少見，可有低血壓、體位性頭暈伴惡心、嘔吐和便秘。嚴重病例可出現(xiàn)譫妄和癲?發(fā)作，如治療不及時，可導(dǎo)致死亡。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，可因醛固酮減少而出現(xiàn)高鉀低鈉血癥。因過多的ACTH代謝為α-黑素細胞刺激素，使皮膚有色素沉著?！局委煛刻娲煼煽焖倬徑廛|體和精神癥狀。對原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)同時給予強的松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療。2011年10月02日8478
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鐘歷勇主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 內(nèi)分泌科 慢性腎上腺皮層功能減退癥分為原發(fā)及繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱阿狄森病(Addison's disease)。由于自身免疫、結(jié)核、真菌感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致，繼發(fā)者是指下丘腦—垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌不足所致?！驹\斷要點】(一) 臨床表現(xiàn)1.色素沉著：系原發(fā)性慢性腎上皮質(zhì)機能減退早期癥狀之一，且?guī)缀跻娪谒胁±?，無此征象者診斷可疑，但繼發(fā)于垂體前葉功能減退者無此癥狀。全身皮內(nèi)色素加深，面部、四肢等暴露部分、關(guān)節(jié)伸屈面、皺紋等多受摩擦之處，乳頭、乳暈、外生殖器、下腹中線、瘢痕、肩腋部、掌紋、指（趾）甲根部等尤為顯著，色素深者如焦煤，淺者為棕黑、棕黃，古銅色。口腔、唇、舌、牙齦均有大小不等的點、片狀藍或藍黑色色素沉著。2.低血壓：患者覺頭暈、眼花、血壓降低，有時低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg)，可呈體位性低血壓而昏倒。3.胃腸癥狀：最早出現(xiàn)的是食欲不振，隨之有惡心、嘔吐和便秘，便秘者較少見。4.低血糖：患者空腹血糖常低于正常，葡萄糖耐量試驗呈低平曲線。在感染、饑餓或創(chuàng)傷時，或因某種原因注射胰島素時更易發(fā)生低血糖反應(yīng)。5.乏力：開始只在勞累時出現(xiàn)，休息后可緩解。以后逐漸加重，即使在休息時也覺乏力，不能堅持工作，約2/3病人以乏力為主訴就醫(yī)。6.神經(jīng)精神癥狀：約70%的病人可發(fā)生，輕者精神萎靡不振、淡漠無力、記憶力減退、嗜睡；重者失眠，煩燥，甚至譫妄，抽搐及昏迷。7.其它癥狀：患者常有慢性失水現(xiàn)象，明顯消瘦，體重大多減輕10-20斤以上，女性月經(jīng)失調(diào)或過早閉經(jīng)，男性多陽萎。8.腎上腺危象：當患者并發(fā)感染，創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過度勞累，大量出汗或中斷皮質(zhì)醇治療時均可誘發(fā)危象，表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水、煩躁不安，嚴重時血壓下降、脈搏細弱、周圍循環(huán)衰竭、導(dǎo)致休克及昏迷。有的以低血糖為主要表現(xiàn)。(二) 實驗室檢查1.電解質(zhì)紊亂(1) 低血鈉、低血氯、高血鉀(2) 低血糖、高血鈣(3) 血鈉鉀比值〈30：12.糖耐量曲線呈低平曲線3.腎上腺皮質(zhì)功能檢查(1) 24小時尿17-羥、17-酮降低(2) 血皮質(zhì)醇及24小時尿游離皮質(zhì)醇降低(3) 原發(fā)性者ACTH顯著上升，繼發(fā)性者血ACTH顯著降低或缺乏【處理措施】(一) 飲食：進食豐富的碳水化合物，蛋白質(zhì)和維生素，食鹽攝入量應(yīng)多于正常人，每日10—15g。(二) 皮質(zhì)激素替代治療：為本病的基礎(chǔ)治療，目的是補充日常生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，一般以糖皮質(zhì)激素為主，部分病人需輔以鹽皮質(zhì)激素，本病一旦確診，激素就應(yīng)長期堅持服用，維持終身。1.糖皮質(zhì)激素(1) 皮質(zhì)激素：常用醋酸考的松，大部分病人每日口服片劑12.5—37.5mg，一般不超過37.5mg(2) 皮質(zhì)醇(氫化可的松)：每日服10—30mg(3) 強的松及強的松龍：每日劑量5—7.5mg上述糖皮質(zhì)激素小劑量者可早上1次口服，中等以上劑量者分兩次口服，上午8點給2/3量，下午4點給1/3量，這樣更接近正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律。給藥以飯后為宜，可避免胃腸刺激。2.鹽皮質(zhì)激素(繼發(fā)性腎上腺皮層功能減退者一般不需要)(1) 9a-氟氫可的松：人工合成制劑，可肌注，皮下埋藏或舌下含，每日服0.05—0.2mg(2) 11-去氧皮質(zhì)酮三甲基醋酸：肌肉注射，每次25—50mg，作用可維持1個月(3) 甘草流浸膏：可替代去氧皮質(zhì)酮調(diào)節(jié)水電解質(zhì)代謝的作用，每日20—40ml(三) 病因治療：有活動性結(jié)核者應(yīng)積極抗結(jié)核治療，其它病因予以相應(yīng)治療，繼發(fā)性腎上腺皮層功能減退者要注意切除下丘腦或垂體腫瘤(四) 腎上腺危象的治療1.補充激素：初1—2小時內(nèi)迅速靜滴可溶性皮質(zhì)醇(如琥珀酸氫化考的松)100—200mg，以后每6小時滴入氫化可的松100mg，即前24小時內(nèi)應(yīng)給足氫化可的松300—400mg，第二天劑量可減半，以后逐漸減量，四五天后改為口服生理量。2.補液：第一日需補2500—3000ml以上，第二日后再視血壓、尿量等調(diào)整劑量。3.抗感染：選擇有效抗生素。4.對癥治療：包括給氧，慎用鎮(zhèn)靜劑等，不宜給嗎啡及巴比妥鹽類。5.抗休克：若收縮壓在10.6kpa(80mmg)以下伴休克癥狀者經(jīng)補液及激素治療仍不能糾正循環(huán)衰竭時，應(yīng)及早給予血管活性藥物。2009年02月10日13074
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