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張學民主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 血管外科 大家好，今天我們來談一談什么是主動脈瘤主動脈呢，是人體從心臟出來的最粗的一條動脈管道，他負責把血液從心臟輸送到全身啊，再通過它的分支呢，去分配到呃，各個組織器官。 那么主動脈的動脈瘤呢，是指主動脈的局限性的擴張就像這個模型所展示的她是胸主動脈的一個局限性的課程，這叫動脈瘤呢，而且呢，他應該是大于正常口徑的1.5倍，那么這個模具呢，顯示的是輔助動脈的擴張，而且他不僅快而且扭曲的非常厲害啊。 那么這個呢也是叫腹主動脈瘤，那我們再看這個模具呢，是一個呃標準的輔助動脈瘤啊，這個他這兩邊呢，是叫卡動脈它呢，目前還沒有累積到髂動脈，那么動脈瘤，一旦得了之后呢，他最大的危險是隨著它的增大呢呃，按照力學原理，它受到的力也會越來越大，這樣的話呢，它最大的危險是破裂出血，導致病人休克死亡呃，所以呢，這個病例的話呢，如果動脈瘤長到一定的程度，就需要進行干預。 那么咱們傳統(tǒng)的呃呃治療方式的話呢，是采用人工血管的置換人工血管呢，就是這樣的一種呃，人造的植物啊，它是泡水以后是比較柔軟的啊，那么通過他們重建主動脈的管道。 那么這種手術的話呢創(chuàng)傷比較大，需要開胸或者開腹啊，需要血管阻斷啊，那么這樣的話2021年01月20日
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 1、什么是主動脈瘤？主動脈瘤是腫瘤嗎？會轉(zhuǎn)移嗎?一提到主動脈瘤，很多人會聯(lián)想到是不是主動脈長了腫瘤？會不會是癌癥？會不會擴散、轉(zhuǎn)移？其實，主動脈瘤并不是腫瘤，而是指主動脈壁局部或者彌漫性的擴張，主動脈的最大內(nèi)徑超過正常主動脈內(nèi)徑的1.5倍，這時候就像主動脈上長了一個“瘤子”，因此被稱為主動脈瘤。我們平常說的腫瘤是指正常細胞癌變后無限增殖形成的新生物，與主動脈瘤其實是完全不同的概念，所以說主動脈瘤其實并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤，所有并不用擔心主動脈瘤擴散或轉(zhuǎn)移的問題。動脈瘤根據(jù)類型的不同，又可以分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤三種。真性動脈瘤是指動脈管壁病變、彈性減低、結構薄弱形成的局限性動脈異常擴張，此時血管壁還是完整的，只是出現(xiàn)了擴張而已；假性動脈瘤是指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。此時血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周圍的軟組織包裹，從而形成“瘤子”，即假性動脈瘤；夾層動脈瘤則是由于動脈內(nèi)膜破裂，導致血液從內(nèi)膜的破口沖入內(nèi)膜和中膜之間，同時高速血流的沖擊下動脈壁的中膜也被破壞撕裂，使得血管形成兩個腔隙，原來的血管稱為真腔，后來被血液沖出來的腔稱為假腔。由于假腔內(nèi)充滿血液，假腔看起來像是主動脈壁內(nèi)出現(xiàn)的“夾層”，且動脈擴張到一定程度呈“瘤樣”，所以才稱為“夾層動脈瘤”。2、主動脈為什么會發(fā)生擴張，形成夾層或動脈瘤？人體的動脈血管正常是由三層結構組成的，從內(nèi)向外稱為內(nèi)膜、中膜、外膜，可以理解為我們穿的“三層衣服”，但是這“三層衣服”是沒有縫隙，緊緊貼在一起的。在正常情況下，內(nèi)膜是非常光滑的，血液順著內(nèi)膜向前流動到達各個器官臟器供血。在前面提到過，動脈瘤出現(xiàn)的原因都是動脈管壁病變、彈性減低、結構薄弱，之后在長期血流沖擊或其他因素的作用下，動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，此時就像我們最里面的衣服破了一個洞，我們出的汗就會流到中間，“浸濕”中間的衣服，從而形成所謂的夾層。如果血管壁全層破裂但是漏出的血液被周圍組織包括，形成的就是假性動脈瘤?？傊?，動脈瘤或夾層形成的根本原因就是動脈壁出了問題，彈性減弱，出現(xiàn)破損。進一步分析，使動脈壁出現(xiàn)問題的病因包括以下這些：①遺傳學因素：一些遺傳學疾病包括馬凡（Marfan）綜合征，特納（Turner）綜合征，埃-當（Ehlers-Danlos）綜合征等都會造成血管壁結構異常；先天性主動脈畸形也會增加主動脈瘤的發(fā)病率；②感染性疾?。好范拘灾鲃用}炎、心內(nèi)膜炎、皮膚科紅斑狼瘡都會影響主動脈的正常結構，形成主動脈瘤；③高血壓：高血壓患者在夾層動脈瘤中所占比例為80%以上。因為高血壓的主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對動脈壁的沖擊力增高，造成對主動脈的損傷；④動脈粥樣硬化：抽煙、高血壓、高血糖、高血脂等會導致動脈粥樣硬化，硬化斑塊表面的內(nèi)膜相比于正常內(nèi)膜更容易破裂，導致動脈瘤和夾層的發(fā)生；⑤創(chuàng)傷：主動脈發(fā)生創(chuàng)傷，常見于交通傷、撞擊傷或高空墜空傷。3、通過吃藥可以使主動脈瘤或夾層縮小或者不再擴大嗎?主動脈瘤和夾層目前最主要的方式還是通過手術治療，盡管藥物也可以在一定程度上治療主動脈瘤，但藥物并不能治愈主動脈瘤，也不能使主動脈瘤或夾層縮小或者不再擴大。目前運用于主動脈瘤治療的藥物包括一些降壓藥、降糖藥、降脂藥等，主要的目的是控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暫時減少主動脈瘤破裂大出血的風險，而并不能治愈主動脈瘤。4、主動脈疾病有什么飲食禁忌嗎？主動脈夾層的患者應合理安排飲食，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。多休息減少體力消耗，增強機體同疾病作斗爭的力量，多吃清淡食物，滿足營養(yǎng)的需要。保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。就主動脈疾病本身而言，其實并沒有什么明顯的飲食禁忌，只要保持合理的飲食習慣就好了。但其實從病因上來看，很多主動脈瘤的患者本身是可能有高血壓、高血糖、高血脂、動脈粥樣硬化等基礎疾病的，因此在飲食上要在這方面進行一定的控制：高血壓患者注意鹽的攝入量；高血脂患者平時要少吃油脂高的食物。同時，對于動脈粥樣硬化的患者，甚至是所有的患者，戒煙戒酒其實都是有必要的。5、主動脈夾層很危險嗎？是不是一發(fā)病是需要馬上手術？主動脈是人體動脈的主干道，所有重要的大分支動脈都是由主動脈發(fā)出的，一旦動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會形成動脈夾層，本來由三層結構保護的血管就變得只有一層血管外膜保護，因此極其容易出現(xiàn)血管破裂，造成大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至引起患者發(fā)生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其實在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主動脈夾層。50%主動脈夾層患者會在48小時內(nèi)死亡，70%會在1周內(nèi)死亡，90%患者會在3個月內(nèi)死亡，由此可見主動脈夾層其實是很危險的疾病。理論上說，主動脈夾層一旦發(fā)現(xiàn)以后，越早手術越好，因為這隨時有破裂出血風險一旦破裂，會直接危及到生命。但是主動脈剛撕開時，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時，發(fā)病時全身會有嚴重的炎癥反應，立刻手術有時會加重炎癥打擊，導致嚴重后果。同時高血壓也會影響到正常的手術，會增加手術風險，所以要先進行一段時間的保守藥物治療，比如應用一些降壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物，控制血壓正常，等到急性炎癥期過去后就可以進行手術了。但如果有胸腔滲出嚴重、疼痛癥狀無法緩解、遠端臟器灌注不良等情況，則應當機立斷及早手術。6、腹主動脈瘤一般多大需要手術？手術時機是怎么樣的？腹主動脈瘤的手術適應癥為：①瘤體直徑≥5cm，或瘤體直徑＜5cm，但不對稱易于破裂者；②伴有疼痛，特別是突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛者；③壓迫胃腸道、泌尿系統(tǒng)引起梗阻或其他癥狀者；④引起遠端動脈栓塞者；⑤并發(fā)感染。關于手術時機問題，動脈瘤的直徑大小不能作為唯一的指標，除此之外，是否需要進行手術還要考慮瘤體到最低腎動脈之間的一段相對正常的主動脈（稱為瘤頸）的大小，如果瘤頸過度擴張，就會造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術機會。另外，患者的年齡同樣需要考慮在內(nèi)，年齡越大，患者耐受手術的能力就越小，因此老年患者還是要考慮盡早進行手術?？傊?，患者手術時機需要綜合多方面的指標和情況來考慮，選擇最合適的時機進行手術。不過需要注意的是，如果瘤體破裂，或與下腔靜脈、腸管形成內(nèi)瘺的患者，應該立即進行急診手術。7、主動脈瘤可以微創(chuàng)么?主動脈瘤的微創(chuàng)手術是怎么樣的？主動脈瘤的手術方式主要分為兩種：①開放手術：即開腹或開胸，行動脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法，簡單來說就是通過開刀，將形成動脈瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢復正常的血流。但是手術創(chuàng)傷大、風險高，對患者的身體條件相應的要求也較高。②腔內(nèi)修復術：這類手術也就是主動脈瘤的微創(chuàng)手術。手術經(jīng)動脈穿刺或小切口，在主動脈內(nèi)植入覆膜支架，在血管有裂口處襯上一圈新的內(nèi)層，將破口封堵起來，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，該手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。8、主動脈夾層手術成功后還會再復發(fā)嗎？主動脈夾層手術后的患者仍然存在著復發(fā)的可能性！人的主動脈很長，包括升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈等，手術置入支架后只能對支架重建的那部分血管進行保護，而對于其他部位的血管，仍然存在著在血流沖下形成動脈瘤，甚至形成動脈夾層的風險。同時，遺留的遠端腹段夾層假腔也可能會逐漸膨大，形成夾層動脈瘤。這也提示我們，在夾層手術后還是要注意控制會形成動脈瘤的基礎疾病，如高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等疾病，同時再配合一些積極的保守治療，盡可能降低術后復發(fā)的風險。9、主動脈支架費用貴嗎？進口或國產(chǎn)怎么選？一般而言，國外進口的支架價格大概為10-15萬，而國產(chǎn)支架的價格大概在5-8萬，進口支架大概比國產(chǎn)支架貴1/3左右。由于支架結構復雜，除了金屬外，還有一些人工血管膜、輸送器等，使用支架的費用并不便宜。不過現(xiàn)在主動脈支架大部分都已經(jīng)進入醫(yī)保，最終落實的患者個人的價格會有較大幅度的下降。而關于進口和國產(chǎn)支架的選擇，雖然近幾年中國制造在不斷發(fā)展，但不可否認的是，國產(chǎn)支架與進口支架之間還是有一定的差距，因此一般來說，如果病變單純，病變形態(tài)規(guī)整，破口位置不在轉(zhuǎn)彎處的話，國產(chǎn)支架幾乎能達到跟進口支架一樣的效果；但對于部分復雜的主動脈病變和治療技術，進口支架柔順性和貼壁性好一些，可以減少1型內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，因此最好用進口支架。同時，價格因素在具體到每個人的治療上，也具有不同的占比，所有具體選擇什么樣的支架還是需要綜合考慮的。2020年08月19日6241
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 作為心血管外科醫(yī)生，經(jīng)常會遇到主動脈瘤的患者，很多家屬都會問這個是不是腫瘤，是良性和惡性之類的問題。在老百姓的觀念里面，腫瘤、癌都是類似的東西，就是不好的東西。其實，從醫(yī)生角度來說，癌和腫瘤都是指的是細胞惡性病變，通常又分為良性和惡性。良性主要是細胞只是長大，腫脹，沒有遠處轉(zhuǎn)移，切掉也就完事了。惡性的腫瘤通常在很小時候就開始轉(zhuǎn)移，通常以轉(zhuǎn)移為主，治療效果不好。但是，主動脈瘤到底是不是腫瘤？答案是否定的。雖然血管也會出現(xiàn)一些腫瘤，因為畢竟是組織和器官。但是主動脈瘤通常指的包括真性主動脈瘤、假性主動脈瘤和夾層主動脈瘤。其真正的涵義是血管的內(nèi)徑較其正常內(nèi)徑發(fā)生改變，例如真性主動脈瘤其內(nèi)徑通常超過正常內(nèi)徑的1.2-1.5倍，破裂的風險明顯增加，需要進行人工血管置換或者支架重現(xiàn)塑造血管形態(tài).那么這種動脈瘤有沒有良惡性呢？既然不是癌癥或者腫瘤，當然是沒有良惡性的。但是根據(jù)不同的主動脈瘤，其手術指證是不同的。主動脈瘤分為真性主動脈瘤、假性主動脈瘤和主動脈夾層，主動脈夾層還包括二種特殊類型，壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍。那么如何衡量不同動脈瘤之間的危險性呢。根據(jù)朱醫(yī)生多年的經(jīng)驗，對于亞洲人來說，主動脈瘤發(fā)生率較歐美偏低，我也曾經(jīng)仔細考慮過原因，主要是歐美家庭醫(yī)生非常好，人民群眾高血壓控制良好。國內(nèi)的患者以主動脈夾層患者為主。假性動脈瘤通常因為創(chuàng)傷和應激造成，較為少見。國內(nèi)常見是主動脈夾層，全稱是主動脈夾層動脈瘤。主動脈通常由內(nèi)膜、中層和外膜組成。內(nèi)膜如果出現(xiàn)破口，高速的血液就會從這個破口進入中層與外膜之間，因為中層是肌肉層，疏松不致密，血液就沿著這層向破口的近端或遠端蔓延，遇到外膜不結實的地方就會破到血管外面，就是我們通常說的血管破裂，會引起患者死亡。對于主動脈夾層來說，一旦發(fā)現(xiàn)就需要急診手術治療，進行血管置換，藥物治療是無效的，僅能夠控制血壓而已，雖然從一定程度上來講降低了主動脈破裂的可能性，但是并不能降低其破裂的概率。所以，主動脈夾層一旦診斷清楚，就是非常急迫需要處理并且進行盡可能多血管置換。手術風險很大，但是沒有其他的辦法可以解決這個問題。唯一的辦法就是將患者轉(zhuǎn)至最近的可以進行主動脈夾層手術的醫(yī)療機構，因為轉(zhuǎn)院路程越長，在路上出現(xiàn)意外情況越大。因此就近原則非常重要。對于真性主動脈瘤，發(fā)現(xiàn)后仍然要根據(jù)其最大內(nèi)徑判斷是否需要近期手術，還是采用CT密切隨訪，擇期手術。而對于假性動脈瘤，都是因為外傷或者感染之類，診斷明確都需要急診手術。因此，總結一下，主動脈真性動脈瘤不用那么急，假性動脈瘤和夾層動脈瘤都是需要急診處理的。2020年05月16日2568
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劉杰主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 血管外科 每個人是自己健康的第一責任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個人行為與生活方式因素對健康的影響占到60%。一、一個“錯誤”的病名很多人從字面上把主動脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個“瘤”是良性的還是惡性的。其實不然，主動脈瘤并非細胞異常增生而形成的腫瘤，它實際上是某一段主動脈上發(fā)生的管壁擴張，由于這段動脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動脈瘤這么個“名不符實”的名字。這里有個標準，即主動脈直徑擴張到正常主動脈1.5倍時，就算是主動脈瘤了。根據(jù)動脈瘤發(fā)生的位置，主動脈瘤依次稱為升主動脈瘤、主動脈弓瘤、胸降主動脈瘤、腹主動脈瘤等等。其中，腹主動脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達8％。人體內(nèi)較小的動脈也可以發(fā)生動脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細介紹。二、主動脈瘤與不定時炸彈主動脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。為什么呢？這是因為主動脈瘤隨著病程的進展會發(fā)生進行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂。我們知道，主動脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動脈瘤時，擴張變薄的動脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會因患者體內(nèi)大量快速的出血，導致失血性休克并迅速死亡。因為動脈瘤多大會破裂、何時會破裂因人而異、難以預測，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學家阿爾伯特愛因斯坦和李四光先后因一場突發(fā)的疾病而猝然辭世，導致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時炸彈”——腹主動脈瘤破裂。三、主動脈瘤的其他危害破裂大出血是主動脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動脈瘤還可能造成局部壓迫和遠處栓塞兩方面的危害。局部壓迫 我們知道，在主動脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當主動脈瘤膨大到相當大時，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。遠處栓塞 動脈瘤往往發(fā)生在動脈硬化的基礎上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會隨著血流沖向遠處，造成下肢動脈、腸系膜動脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應的突發(fā)癥狀（詳見動脈栓塞、動脈硬化章節(jié)）。需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會出現(xiàn)。四、主動脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群我們知道，正常的動脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動脈壁的彈性就會下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動脈逐漸膨大起來，形成動脈瘤。血壓過高也有助于動脈瘤的形成。除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會引起動脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因為動脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動脈段，尤其在腎動脈水平以下的腹主動脈段，往往還同時累及髂動脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細胞性主動脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動脈炎等，這些因素引起的主動脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。五、真真假假的動脈瘤前面說過，“動脈瘤”的名字“取錯”了。可是，它的名字還有更讓人糾結之處，那就是動脈瘤家族中又有真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤之分。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實，這幾種不同動脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結構特點，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。真性動脈瘤就是本章主要介紹的動脈瘤，它的特點是動脈壁的全層都發(fā)生了擴張，成為瘤壁，這個瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結構。而假性動脈瘤的形成原因完全不同，它是動脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠，就被動脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機化，成為假性動脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動脈相通，其瘤壁則主要由纖維結締組織構成，并非真正的血管三層結構。至于夾層動脈瘤，則是由于高速血流將動脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構成。然而，這幾種“大不同”的動脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動脈瘤指的就是真性動脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會具體談到另兩種動脈瘤。六、主動脈瘤的確診方法主動脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時發(fā)現(xiàn)主動脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動的腫塊，還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠端動脈栓塞癥狀，作進一步檢查時發(fā)現(xiàn)了主動脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動脈瘤破裂大出血時才診斷出來。不管何時懷疑患有主動脈瘤，一定要進行進一步的影像學檢查，這是確診主動脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結構、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)。七、主動脈瘤的傳統(tǒng)手術方法傳統(tǒng)的手術方法是主動脈瘤切除及人工血管置換術，具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動脈吻合，恢復主動脈的血流，有時，還需重建多根分支血管。這種手術的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動脈阻斷等因素對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術后易導致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個大手術的打擊。不幸的是，主動脈瘤的主要襲擊對象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術的危險性大大提高。這個矛盾在該手術問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術而失去了治療機會。八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術尋找一種既能治愈主動脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢寐之求。不懈的努力終于在上世紀90年代獲得了回報，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術（EVAR），成功治愈腹主動脈瘤。1997年，解放軍總醫(yī)院血管外科成功實施了首例主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術。什么是腔內(nèi)隔絕術呢？我們知道，動脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預防破裂而不是切除病變動脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動脈瘤壁被隔絕于主動脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術在主動脈腔內(nèi)完成，不需大動干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下，通過股動脈導入合金支架-人工血管復合體（也稱移植物），將其撐開固定于動脈瘤兩端的正常動脈內(nèi)壁，即可達到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮。與傳統(tǒng)手術相比，腔內(nèi)隔絕術最突出的優(yōu)點就是微創(chuàng)，且手術時間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動脈，且一般不需輸血?；颊咝g后恢復快，手術當晚即可進食，次日即可下床活動，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術的患者獲得了有效治療。隨著技術進步，腔內(nèi)隔絕術發(fā)展迅速。以往，累及腎動脈等重要分支的主動脈瘤無法進行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療，微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。2020年01月12日4516
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張雷副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 問：主動脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答：在美國，主動脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國，隨著人口老齡化和飲食結構改變，高血壓、高血脂、動脈硬化等高危人群日益增多，主動脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢。同時，醫(yī)療條件和影像學檢查水平的提高，也使主動脈瘤的檢出率不斷升高。 問：主動脈瘤會轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會。主動脈瘤其實不是腫瘤，只是主動脈的瘤樣擴張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動脈硬化等基礎疾病是全身性的，常累及主動脈全程，所以，尚未形成動脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動脈瘤。 問：主動脈瘤會自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？…… 問：發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？…… 問：多大的主動脈瘤會破裂？…… 問：主動脈瘤破裂有先兆嗎？…… 問：主動脈瘤破裂后血會流到哪里去？…… 問：明確診斷主動脈瘤就一定要手術嗎？…… 問：主動脈瘤手術早做好還是晚做好？…… 問：主動脈瘤術后需要注意什么？…… 問：在生活中，如何預防主動脈瘤的發(fā)生？……2019年03月08日1104
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 大眾甚至部分醫(yī)務人員對主動脈疾病相對陌生，疑惑和問題較多，認識誤區(qū)也多，甚至以訛傳訛。我平時工作極繁忙，為提高答疑解惑的效率，今天趁著長途飛行，對我每年400例主動脈微創(chuàng)治療中遇到的共性的問題，統(tǒng)一作個詳細解答。問：主動脈瘤是腫瘤嗎？會轉(zhuǎn)移嗎？答：主動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上，更談不上轉(zhuǎn)移的事了。腫瘤是細胞的異常增生，而動脈瘤只是因為長得象個腫塊就得了“瘤”這么一個錯誤的名字。當年也不知道是誰翻譯的，一直錯到現(xiàn)在。問：主動脈為什么會發(fā)生擴張，形成夾層或動脈瘤？答：正常的主動脈管壁是非常筋道和有韌性的，但是，受到動脈硬化、高血壓、細菌感染、自體免疫性炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、先天發(fā)育不良等原因損傷后，管壁就會承受不住血壓的沖擊，膨脹成動脈瘤，或內(nèi)膜撕裂形成夾層。問：可以吃藥使動脈瘤和夾層縮小或不再增大，并避免破裂嗎？答：還沒有這種藥。對于瀕臨破裂的動脈瘤和夾層，使用降壓藥把血壓控制得偏低些，對暫時避免破裂可能會有一點用處。問：主動脈疾病有什么不能吃的嗎？答：健康飲食、葷素搭配、控制體重就行，一般沒有什么禁忌，一點肉不吃、天天青菜蘿卜，但嚴重動脈硬化的大有人在。可以少量飲酒，但不能吸煙，香煙對血管的損害還是很大的。問：主動脈夾層很危險，是不是一發(fā)病就要馬上手術?。看穑褐鲃用}夾層確實危重，一半的病人發(fā)病時就猝死了，另一半如果沒有適當治療也時刻面臨危險。但是，夾層的腔內(nèi)手術并不是一定越早越好的。因為，主動脈剛撕開時，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時，發(fā)病時全身會有嚴重的炎癥反應，立刻手術有時會加重炎癥打擊，導致嚴重后果。所以，我們一般通過降壓鎮(zhèn)痛等措施保守治療一段時間，等到急性炎癥期過去后再手術，會更安全。但如果有胸腔滲出嚴重、疼痛癥狀無法緩解、遠端臟器灌注不良等情況，則應當機立斷及早手術。問：動脈瘤有可能不長大，長期穩(wěn)定嗎？答：不能完全排除這種可能，但對于絕大多數(shù)人來說，主動脈擴張一旦啟動就很難停下來，而且，根據(jù)物理學原理，這種擴張還有加速度，就像吹氣球一樣，最開始會比較費力，一旦吹起來后，就越來越輕松，直到爆破。問：腹主動脈瘤一般多大要做手術？答：一般認為，直徑大于4.5cm的腹主動脈瘤破裂風險較大，應該盡快手術。問：直徑小于4.5cm的主動脈瘤是不是不會破裂？答：破裂機會確實比較小，但并非絕對，破不破還和動脈瘤的性質(zhì)和形態(tài)有關，比如，偏心性膨出的局限性小動脈瘤就比較容易破，就像自行車胎上的小鼓包一樣，比較危險。所以，需要根據(jù)具體病情請醫(yī)生判斷。問：腹主動脈瘤是不是一定要等到大于4.5cm再手術？答：不一定，單純根據(jù)瘤體大小來決定是否手術并不全面。有的瘤體不算大，但隨著病情發(fā)展，瘤體到最低腎動脈之間的一段相對正常的主動脈（稱為瘤頸）也會逐漸擴張，造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術機會。雖然我們也能采用開窗等技術治療這些病人，但手術難度、風險、費用都成倍增加。但是，大家往往只關注瘤體大小，瘤頸長度這一極其重要的因素甚至會被專業(yè)醫(yī)生所忽視，我已經(jīng)遇到很多病人，因為瘤體稍小于4.5cm這個標準而觀察等待最終失去了最好手術時機。此外，年齡因素也應該考慮，老年人的手術耐受力總是一年比一年差的，動脈瘤稍小點也該早些手術。總之，應該綜合各方面考量，作最優(yōu)決策，既不消極等待，也不激進盲動。問：體檢發(fā)現(xiàn)主動脈有些斑塊和很輕微的擴張，要放支架嗎？答：不要放，正常生活、隨訪觀察就行。接觸主動脈少的醫(yī)生和患者，可能會對主動脈的輕微異常也比較緊張，其實大可不必，更不要過度治療，白白承擔手術花費和手術風險。問：發(fā)現(xiàn)動脈瘤就不能活動直到手術嗎？答：除非已經(jīng)破了或者有疼痛等破裂先兆，否則不至于。因為主動脈疾病的高危性，發(fā)現(xiàn)主動脈問題后，有的醫(yī)生和病人會緊張過度，其實沒必要，日常生活一般沒問題的，及時去看專業(yè)醫(yī)生就好。很少有偶然發(fā)現(xiàn)馬上就破那么倒霉的。問：老人已經(jīng)70多歲了，手術能吃得消嗎？答：根據(jù)年齡來判斷手術耐受力實在是太落伍了，正確的方法是全面評估心肝腦肺腎等五大生命臟器的功能。主動脈疾病主要人群是中老年人，尤其是七八十以上的，微創(chuàng)手術最初就是為了適應他們的需要發(fā)展起來的，從很多方面把手術創(chuàng)傷減到了最低，絕大多數(shù)高齡患者都可以耐受。隨著條件的改善，人均壽命大大延長，活到90甚至100歲并不稀奇。我手術的患者的平均年齡在75歲左右，每年，我要為10多位90歲以上的老人手術，包括老紅軍老八路等。問：手術是局麻還是全麻？哪個更好？答：都可以。有些醫(yī)院，因為手術室條件所限，只能局麻，但一般來說，全麻更舒適，更平穩(wěn)，更安全，應該首選，尤其是復雜的，耗時長的，穿刺點或切開點多的手術。局麻多數(shù)用在高齡的全身情況太差的病人，比如有老慢支、肺氣腫的病人，避免全麻氣管插管可以減少心肺并發(fā)癥的機會。問：既然是微創(chuàng)手術，是不是就沒有手術風險了？答：微創(chuàng)手術確實把手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險都大大減小了，而且，隨著腔內(nèi)器具和醫(yī)生技術水平的發(fā)展，手術風險這幾年進一步降低了，但絕不能說完全沒有風險，畢竟這是在給全身臟器供血的主干道上施工。世界上沒有風險的事是不存在的，醫(yī)生如果告訴病人我給你手術沒有風險，要么是不嚴謹吹牛皮，要么是無知者無畏。做得越多的醫(yī)生遇到的問題越多，但會積累更多的經(jīng)驗，很好的預判和規(guī)避風險。問：我的醫(yī)生說風險就是支架移位、破裂什么的，還有其他風險嗎？答：手術除了與支架相關聯(lián)的一些風險以外，可能的風險還有不少，比如，心肺腎等重要生命臟器的功能障礙，術后嚴重炎癥應激反應等等，即使發(fā)生率不高，但只要有可能性，我們就必須全面評估、全面掌控，才能趨利避害。如果光盯著主動脈和支架，只見樹木，不見森林，是大有問題的。問：主動脈微創(chuàng)手術使用的器材能報銷嗎？答：全國基本都已列入醫(yī)保報銷范圍了，但各地報銷比例和政策有很大區(qū)別，有二次報銷最終能報90%的，也有農(nóng)保只能報銷30%多的，具體請咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。問：主動脈微創(chuàng)腔內(nèi)治療的費用要多少？答：在國內(nèi)，手術費、住院費等非常低廉，但醫(yī)療器具的價格還是不便宜的。以標準的主動脈手術為例，進口支架一般要10到13萬元，國產(chǎn)支架一般要5-8萬元。問：心臟支架萬把塊一個，主動脈支架怎么這么貴?。看穑褐鲃用}支架個頭非常大，結構復雜，除了金屬支架，還包括人工血管膜，復雜的輸送器等等，而老百姓熟知的心臟支架結構和輸送器則非常簡單了。我就用智能手機和普通座機打個比方吧，不一定恰當，呵呵。問：進口和國產(chǎn)支架該怎么選擇？答：進口和國產(chǎn)的主動脈支架各有幾個品牌，應該由有經(jīng)驗的醫(yī)生結合病情、年齡和經(jīng)濟狀況來選擇。這些年，高鐵、手機等中國制造迅速崛起，但國產(chǎn)的醫(yī)療器械總的來說與進口的比起來還有不小的差距。部分復雜的主動脈病變和治療技術，無法使用國產(chǎn)支架完成。進口支架的性價比和遠期可靠性也還是優(yōu)于國產(chǎn)支架。當然，治病也要考慮經(jīng)濟因素，各人因情而定吧。問：支架要定期更換的嗎？答：沒這種事。支架是永久植入物，通過介入是沒法拿出來的，除非是支架發(fā)生了移植物感染等嚴重情況，才需要去開大刀取出來。此外，對于少數(shù)人出現(xiàn)了支架移位、覆膜斷裂、內(nèi)漏等中遠期并發(fā)癥的情況，可能需要再次手術干預，但一般也不需要取出原支架。問：我們在當?shù)蒯t(yī)院治療可以嗎？可靠嗎？答：只要找到對的醫(yī)生，當然可以在當?shù)刂委?。但是，主動脈腔內(nèi)治療與胃癌膽囊炎等手術有很大不同，那些手術已經(jīng)開了快100年了，手術方式變化不大，而且不管哪里手術量都很多。而主動脈疾病相對來說發(fā)病率較低，大多數(shù)醫(yī)院開展年數(shù)和例數(shù)還較少，同時，每個病例的特點和適合的治療方案往往非常不同，需要主刀醫(yī)生有豐富經(jīng)驗。我主張，每年至少完成各類主動脈手術100例以上的術者，才可認為經(jīng)驗和技術比較成熟。此外，一個成熟的手術團隊也很重要。問：怎么理解主動脈手術做得好不好？答：關鍵是看手術方案是否合適，手術細節(jié)處理得好不好，有沒有并發(fā)癥，中遠期是否牢靠，等等。主動脈腔內(nèi)治療在中國已超過20年了，應該越做越精細，并獲得更好的遠期效果。但是，限于經(jīng)驗有限和器具選擇不多，確實有些地方的手術做得比較湊合，以至我們每年接手處理的術后并發(fā)癥越來越多，比如，有的支架選擇和定位不當，有的封閉了本可保留的血管，有的術后很快出現(xiàn)了支架移位和內(nèi)漏，這些都有待改進。問：我們家很遠，病人能坐飛機來上海嗎？答：我院大部分的主動脈病人都是飛機高鐵高速從全國各地趕來的，除極個別外，路上都是安全的。不適合長途轉(zhuǎn)運的病人，包括已經(jīng)完全破裂而休克昏迷者，血壓尚未控制的主動脈夾層急性發(fā)作者，有劇烈腹痛等主動脈瘤破裂先兆癥狀的患者，等等。問：哪天來看門診最好？答：要多聊一會兒的最好周一下午來我特需門診，比較空一些，可以慢慢看。周二周三上午人太多，下午還經(jīng)常要出差。問：馮教授您的手術怎么約？床位要等多久？答：門診的病人開住院證待床，網(wǎng)上聯(lián)系的可以提前2周和我聯(lián)系，我們安排好床位后會有醫(yī)生電話通知你們，這樣到上海馬上能住進院。床位非常緊張，長海醫(yī)院還從不加床。對于危重病人和在上海待床的外地病人，我會盡量照顧提前收治，能給的方便盡量給，但資源實在有限，請理解。問：手術時間多長，住院天數(shù)多少？答：如果是最常規(guī)最簡單的主動脈腔內(nèi)治療，純手術時間在1小時以內(nèi)，還是很快的，但對于超級復雜的手術，也有五六個小時的。在我這里，由于病人太多，病床和手術臺有限，所以病人周轉(zhuǎn)非?？欤∵M來一到兩天甚至當天就會手術，術后穩(wěn)定者三天后可能就出院了。問：放支架后要吃抗排異藥或其他藥物嗎？答：支架植入不同于器官移植，不存在抗排異的事。支架多數(shù)管徑細小，需要口服抗凝抗血小板藥物保持支架通暢，而主動脈支架則不然，其管徑很大，術后不需要服用任何藥物。但是，如果因為腎動脈、頸動脈等主動脈分支受累而同時植入了支架或搭了橋，就需要吃藥了。問：主動脈微創(chuàng)治療后，可以運動嗎？答：只要是成功手術，一般日?；顒雍洼p體力運動完全沒問題，甚至，我還會鼓勵疾病穩(wěn)定、支架植入牢靠的病人大膽去做跑步、游泳、爬山等運動。當然，對于少數(shù)病情特別嚴重的非穩(wěn)定性夾層病人，過度運動會引起血壓大幅升高，是不合適的。問：主動脈夾層手術成功后還可能再發(fā)嗎？答：不能排除這種可能。人的主動脈很長，包括升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈等，我們的治療往往針對其近端最大的破口，用支架把那一段主動脈保護起來，但其他的主動脈段還是存在再次撕開的可能性，同時，遺留的遠端腹段夾層假腔也可能會逐漸膨大，形成夾層動脈瘤。所以，夾層術后需要適當?shù)谋Ｊ刂委煖p少復發(fā)風險。問：手術前是通過CTA片子評估病情的嗎？答：如果是簡單的主動脈問題，通過片子做術前評估勉強可以，但復雜的疾病就不行了。主動脈CTA其實包括上千幅橫斷面圖像，而醫(yī)院為了節(jié)約成本，只會打印出其中很小一部分，圖也很小，信息量大多丟失了。只看幾張3D圖像就敲定手術方案是很可怕的。高水平的術前評估，必須通過電腦中的圖像處理和三維重建，仔細查看測量每一結構，這樣手術才能做得更加完美。問：我只有CT片子，在你們醫(yī)院重做一個可以嗎？答：當然可以，但有三個缺點：1 CT預約等待；2多花錢；3多用一次造影劑。造影劑多少對腎臟有點影響，尤其是老年人，不必要的使用為什么不避免呢。我還是建議，用優(yōu)盤或光盤去醫(yī)院拷貝原始的DICOM格式的全套CT數(shù)據(jù)給我（注意，不是轉(zhuǎn)化為JPG格式的普通圖片），一般就幾百兆，數(shù)據(jù)量還沒一部電影大，醫(yī)院電腦里都存著的，找對人就能辦。問：術后多久復查一次CTA？答：術后的復查節(jié)點一般是3、6、12個月，再往后每年一次。當然，也有靈活掌握的，比如，有的病人出院前就要做CT了解術后的變化，也有的病情非常穩(wěn)定可以拉長間隔減少CT次數(shù)。問：來長海醫(yī)院做術前檢查或術后復查怎樣更方便？答：CTA是最大麻煩，現(xiàn)在長海醫(yī)院門診預約CT要兩周左右，等候時間很長。直接入院手術的比較方便，1天就能做上。也可以把CT檢查約在我門診日的一早，做完后我電腦里很快就看到了，不用等幾天后的報告和片子，這樣能少跑一趟。問：我們太遠了，在當?shù)貜筒榭梢詥?？答：可以。在當?shù)刈龊弥鲃用}CTA，用優(yōu)盤把全套DICOM格式的CT數(shù)據(jù)拷貝出來帶來我門診或發(fā)到我郵箱：fengrui1588@qq.com，我會認真閱看后告知結果。作者：長海醫(yī)院血管外科馮睿副教授，中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員，第二軍醫(yī)大學和長海醫(yī)院“主動脈疾病微創(chuàng)治療”負責人。本文系馮睿醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月06日15749
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 動脈瘤并不是腫瘤，它是動脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時所講的腫瘤是細胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動脈瘤與腫瘤完全是兩個概念，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學家蓋倫，他描述到“當動脈發(fā)生擴張后，這種病變叫做動脈瘤，如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。而動脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動脈瘤”、“假性動脈瘤”、“真性動脈瘤”三類。夾層動脈瘤：從動脈的結構來說，動脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時，動脈外膜就擴張膨脹成動脈瘤了，此時動脈管腔從一個變?yōu)閮蓚€或者三個，這就是夾層動脈瘤。夾層動脈瘤好發(fā)于胸主動脈。真性動脈瘤：就是動脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動脈瘤。真性動脈瘤最常見的部位是腹主動脈。假性動脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動脈壁局部破裂，在動脈周圍形成了血腫，血腫和動脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動脈壁，而是血腫，即是假性動脈瘤。假性動脈瘤在外周動脈最常見。二、按部位分有“胸主動脈瘤”、“腹主動脈瘤”、“內(nèi)臟動脈瘤”、“周圍動脈瘤”。胸主動脈瘤：在胸主動脈中，真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤都會發(fā)生，我國最常見的為“胸主動脈夾層動脈瘤”，它是更危險的病。胸主夾層動脈瘤破裂撕開時，會有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實這時候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時考慮夾層動脈瘤的可能性。美國運動員海曼就是胸主夾層動脈瘤破裂的受害者，此病是一個急兇的殺手。胸主動脈瘤最主要與高血壓有關，特別與劇烈波動性的高血壓有關，有時候喝了酒、情緒激動，血壓驟升，就會發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動脈瘤：它以真性動脈瘤居多，但也常有假性動脈瘤和夾層動脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動脈瘤的形成是一個緩慢的過程，這個過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時候超聲、CT、磁共振關注一下腹主動脈。腹主動脈瘤人群發(fā)病率目前在增高。患者腹部會有鈍隱痛，有時候自己一摸有博動性腫塊，偶爾影響消化，它是一個隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學篩查。破裂的腹主動脈瘤另當別論，它也是一個兇險的殺手，腹主動脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險。內(nèi)臟動脈瘤：主要包括腸系膜上動脈瘤、肝動脈瘤、脾動脈瘤，腎動脈瘤等。近年來，隨著影像的改進，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細血管在發(fā)育時沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團，與主動脈形成的動脈瘤完全是兩個概念。內(nèi)臟動脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動脈瘤，它往往造成腸系膜上動脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當中并發(fā)腸系膜上動脈狹窄。其他的肝動脈瘤、脾動脈瘤等，其相應的靶器官會有不同的癥狀。內(nèi)臟動脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學上得到診斷。周圍動脈瘤：它包括頸動脈瘤、鎖骨下動脈瘤、肱動脈瘤、髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤。頸動脈瘤有點與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動脈體瘤鑒別，頸動脈體瘤是一個真正的腫瘤，是從頸動脈分叉處的神經(jīng)組織上長出的實體瘤。鎖骨下動脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學檢查。髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認識了動脈瘤，我們再來看看怎樣對付它。目前治療大動脈瘤最先進的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術，尤其是夾層動脈瘤。開放式手術的創(chuàng)傷巨大，而動脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術。腔內(nèi)隔絕術主要是用帶人造血管的支架把動脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動脈瘤的破裂。而有些外周動脈瘤仍然以手術切除為主。2016年03月24日18068
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司逸主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤不是腹部內(nèi)長出的腫瘤，而是腹主動脈管壁由于損傷、破壞和變性的，導致動脈壁彈性喪失，在高壓血流的沖擊下動脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴大、膨出，當直徑大于正常直徑的50%時即形成腹主動脈瘤（圖1）。那些人易患腹主動脈瘤呢？腹主動脈瘤的致病原因比較復雜，目前認為與動脈粥樣硬化關系最為密切，同時也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關。老年人的主動脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過多，動脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會促進腹主動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見疾病也是腹主動脈瘤的高危因素：比如，高血壓會促進動脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴張；糖尿病會降低動脈壁組織的修復重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動脈瘤密切相關，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等。我們把腹主動脈瘤的高發(fā)誘因歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運動減少。除此之外，吸煙的朋友又要注意了，大量研究表明吸煙也是誘發(fā)腹主動脈瘤的原因之一。其他少見還病因包括動脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結締組織病等等。主要臨床癥狀有哪些？1. 搏動性腫塊通?；颊卟o癥狀，只是在體檢時發(fā)現(xiàn)。一般是位于臍周或中上腹部有一搏動性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示瘤體已壓迫鄰近臟器。2. 疼痛50歲以下的患者常在有癥狀時來就診，多表現(xiàn)為疼痛，通常發(fā)生在下腹部和下背部，呈持續(xù)性，每次發(fā)作可達數(shù)小時或數(shù)天之久。與背部骨骼肌疼痛不同，它不受運動影響。部分敏感的。病人可在平臥時感覺到腹部的異常搏動。不斷加劇的疼痛是動脈瘤膨大并即將破裂的先兆，這種疼痛常具有突發(fā)的、持久的、劇烈的特征，位于背部或下腹部，有時可向腹股溝、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突發(fā)背痛并腹部疼痛及觸痛，大多數(shù)病人可觸及腹部搏動性腫塊，并多有低血壓。然而，僅1/3的病例具有上述典型的動脈瘤破裂癥狀而被確診，常有30%因酷似其他急腹癥，如腎絞痛、闌尾炎或胃腸出血而被誤診。3. 破裂急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，。腹。痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤體還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動脈靜脈瘺，可出現(xiàn)心力衰竭。瘤體偶爾可破入十二指腸引起胃腸道大出血如黑便或嘔血等。4. 其他嚴重并發(fā)癥瘤內(nèi)偶可形成急性血栓，血栓脫落可造成下肢動脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。腹主動脈瘤的破裂概率如何？沒有接受手術治療的腹主動脈瘤，5年的瘤體破裂概率大致如下：瘤體直徑<4公分：15%瘤體直徑<5公分：20%瘤體直徑<6公分：30%瘤體直徑>7公分：90%如何診斷腹主動脈瘤呢？1.腹部X線片若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立。2.彩色多普勒超聲對腹主動脈瘤的診斷很有價值，探查動脈瘤的準確性高，可發(fā)現(xiàn)腹主動脈的管腔增粗，清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。3.CTA是腹主動脈瘤最常用的檢查手段，與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜后及脊柱的關系，以及腹膜后血腫等。其診斷準確率幾乎達100%。4.MRA和血管造影二者雖然也可以作為腹主動脈瘤的診斷手段，但相對少用，尤其是后者，主要作為腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術中的評估手段。對于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。腹主動脈瘤診斷是根據(jù)病史及腹部臍周或中上腹捫及膨脹性搏動的腫塊，有時有輕壓痛，可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀，一些患者可以聽到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CTA或MRA檢查，即可確立診斷。CTA可作為腹主動脈瘤初次明確診斷的手段。腹主動脈瘤的治療方法有哪些呢？包括藥物治療、手術治療和腔內(nèi)治療，手術治療為主要治療方式，但隨著腔內(nèi)治療材料和技術的進步越來越多的腹主動脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。1.藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動脈瘤直徑的增加。2.手術治療腹主動脈瘤切除、人工血管置換術，目前是治療累及腎動脈或其他內(nèi)臟動脈的方法。手術適應證包括：（1）腹主動脈瘤的直徑大于或等于137.5px者。（2）隨訪過程中其直徑每年增加超過25px者。（3）有癥狀的腹主動脈瘤。3.腔內(nèi)治療(圖2）腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術（EVAR）是治療腹主動脈瘤的微創(chuàng)手術方式，其手術適應證和禁忌證基本與開放手術相同，其特點是創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術所帶來的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對于一些有嚴重合并癥、預期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術或手術后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高危病例提供了治療的機會。隨著“開窗技術”、“煙囪技術”等的成熟和帶分支支架及多層支架的出現(xiàn)，使得越來越多原本需要行開腹手術治療的復雜腹主動脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。另外，對于某些累及內(nèi)臟動脈而不適合行腔內(nèi)治療，且合并其他嚴重疾病不能行開放手術治療的患者，為了減少手術創(chuàng)傷，為微創(chuàng)腔內(nèi)修復手術創(chuàng)造條件，可應用聯(lián)合開放手術和腔內(nèi)修復術的雜交技術來治療。上海新華醫(yī)院心臟大血管外科是國家臨床重點?？疲谌珖钤缃⑼谶M行雜交手術的復合手術室，并在國內(nèi)率先成功開展了累及內(nèi)臟動脈的腔內(nèi)支架的微創(chuàng)治療，取得了滿意的療效。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，最近少數(shù)單位也相繼開展了類似的微創(chuàng)治療。怎么有效的預防腹主動脈瘤的發(fā)生呢？腹主動脈瘤的主要病因是動脈硬化，為預防本病的發(fā)生，必須從預防動脈硬化著手;限制動物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入，同時戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處，一旦腹主動脈瘤形成，則更要嚴格戒酒，同時要限制活動，不宜劇烈活動，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂，此外，服用腸溶阿司匹林，雙嘧達莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。2016年02月14日11946
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 （一）【病因】1． 動脈中層囊性壞死或退行性變是當前胸主動脈瘤中最常見的一種，具體原因不明。與多種因素相關，遺傳性、感染、吸煙、濫用毒品、高血壓和年齡的增長都可能導致動脈壁中層退行性變和壞死。典型者多見于青、中年男性，其好發(fā)部位為升主動脈。由于主動脈瓣環(huán)的擴大可產(chǎn)生嚴重的主動脈瓣關閉不全，向遠側(cè)可擴展至主動脈弓及降主動脈。組織學表現(xiàn)主要為平滑肌細胞的壞死及消失，彈力纖維稀少、斷裂并出現(xiàn)充滿黏液的囊性間隙，致使動脈壁薄弱，形成特殊類型的梭狀動脈瘤。2． 遺傳性疾病以馬方綜合征為代表和多見。馬方綜合征是常染色體顯性遺傳性結締組織病，是第十五號染色體上原纖維蛋白基因缺陷，導致彈性纖維在早年易出現(xiàn)退行性變和壞死，75%~85%的馬方綜合征患者伴有升主動脈擴張或主動脈根部瘤。EhlersDanlos綜合征、Ⅳ型常伴有自發(fā)性主動脈破裂、家族性動脈瘤病，以升主動脈瘤和主動脈夾層形成多見，病因不明，但有研究發(fā)現(xiàn)該類患者中動脈壁的代謝紊亂導致動脈降解加速，引起動脈瘤。 3． 動脈硬化所致主動脈瘤，是胸主動脈瘤常見病因之一。動脈壁內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、粥樣斑塊形成，可堵塞營養(yǎng)血管，引起動脈中層彈力纖維斷裂、壞死，動脈壁薄弱，形成動脈瘤，常見于50~80歲患者，男性多于女性。常并發(fā)冠心病和周圍血管阻塞性疾病，主動脈弓及降主動脈瘤較升主動脈瘤多見，也可出現(xiàn)廣泛的胸主動脈瘤樣擴張。 4． 主動脈夾層 由于解剖學的、病理的或血流動力學的原因，主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入主動脈中層發(fā)生撕裂和分離，在主動脈壁中層出現(xiàn)血腫或血流，形成真腔與假腔又稱雙腔主動脈。 5． 創(chuàng)傷 隨著高速交通工具的迅速發(fā)展，車禍、空難隨之增多，近年并有增加趨勢，大多形成假性動脈瘤和主動脈夾層。由于加速或減速的剪切力和胸主動脈的解剖特點，破裂或撕裂多發(fā)生在無名動脈起點下方2cm左右的升主動脈、主動脈瓣環(huán)上方3~5cm處和左鎖骨下動脈起點的降主動脈峽部。弓部與腹主動脈較少見。 6． 細菌或真菌感染。細菌可從主動脈鄰近組織直接侵犯主動脈壁，但多數(shù)系隨血運進入的細菌。此種細菌開始躲在有損傷的主動脈部位侵入。在敗血癥時，細菌也可通過動脈營養(yǎng)血管而進入主動脈壁形成動脈瘤。真菌性主動脈瘤多繼發(fā)，偶可見原發(fā)性真菌性動脈瘤。梅毒性主動脈瘤已少見，它是梅毒性主動脈炎的后期并發(fā)癥，一般是在感染梅毒后的10~20年出現(xiàn)。梅毒性主動脈瘤發(fā)生在升主動脈占50%，在主動脈弓的占30%~40%，降主動脈的占15%，腹主動脈占5%，近年梅毒感染患者又增加趨勢，臨床上應警惕。7． 先天性胸主動脈瘤較少見，包括主動脈竇瘤及胸主動脈峽部動脈瘤。先天性胸主動脈瘤的患者常并發(fā)先天性主動脈瓣狹窄、動脈導管未閉及先天性主動脈縮窄。（二）【預后】 主動脈瘤自然經(jīng)過不良，已確診胸主動脈瘤未經(jīng)治療的患者，平均破裂時間僅2年，生存時間少于3年。2002年美國國家健康中心統(tǒng)計，因主動脈瘤疾病每年住院67000人，死亡16000人。死亡的主要原因是胸主動脈瘤破裂或主動脈夾層，根據(jù)Laplace定律，管壁承受的壓力與血壓和管腔的半徑成正比。動脈瘤的大小與破裂和血壓密切相關，1999年Coady研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤直徑6.0~6.9cm的患者，其破裂發(fā)生率比直徑4.0~4.9cm的患者增加4.3倍。Shimada研究發(fā)現(xiàn)胸主動脈瘤平均增長為2.6mm/年。胸主動脈瘤直徑越大，增長越快。胸主動脈直徑小于40mm、40~49mm、50~59mm和大于60mm，增長率分別為2mm/年、2.3mm/年、3.6mm/年和5.6mm/年，可見大于50mm增長明顯加快。按部位考慮，主動脈弓擴張最快（5.6mm/年），升主動脈和降主動脈次之（4.2mm/年），腹主動脈較慢（2.8mm/年）。升主動脈瘤破裂或形成主動脈夾層的平均直徑約5.9cm，未經(jīng)治療胸主動脈瘤破裂率為42%~70%，升主動脈增長大于10mm/年，有破裂或形成主動脈夾層的危險，應及時手術治療。另外，病因不同，自然病程也有差異。馬方綜合征可加速動脈瘤的生長并在較小直徑（小于5cm）時就形成主動脈夾層或破裂，特別是有家族史的患者，未治療的馬方綜合征平均死亡年齡僅32歲，家族性動脈瘤患者的動脈增長率是正常人的2倍以上，主動脈夾層的增長率快6倍。梅毒性動脈瘤出現(xiàn)癥狀后，平均生存僅6~8個月，創(chuàng)傷性動脈瘤由于病因與病理的差異，如不積極治療，更易破裂死亡。如果手術治療，則其自然壽命可達正常人的水平。經(jīng)診斷后的胸主動脈瘤未手術患者1年、5年生存率分別為60%~70%和13%~39%。2013年07月12日4451
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