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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。全主動(dòng)脈CTA可見升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個(gè)問題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動(dòng)脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動(dòng)脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個(gè)選項(xiàng)。而且動(dòng)脈瘤會(huì)不斷擴(kuò)張，最終會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無非有三個(gè)目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長(zhǎng)壽命；3.預(yù)防猝死。當(dāng)醫(yī)生推薦手術(shù)時(shí)，需要問能不能達(dá)到這3個(gè)目的，或其中的某個(gè)目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個(gè)可能的。因?yàn)殡S著升主動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)張，后期可能發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層，如果發(fā)病，有可能來不及送到醫(yī)院就有生命危險(xiǎn)，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)很高，花費(fèi)很大。所以，我們建議韓先生進(jìn)行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。2024年11月04日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 米國(guó)FDA批準(zhǔn)Gore在復(fù)雜主動(dòng)脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置——GoreexclusionTAMBE米國(guó)Gore（公司名稱）宣布，米國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了“Gore隔絕胸腹主動(dòng)脈分支腔內(nèi)假體”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，這是第一個(gè)用于治療涉及內(nèi)臟主動(dòng)脈分支的復(fù)雜主動(dòng)脈瘤疾病的現(xiàn)成腔內(nèi)解決方案。米國(guó)醫(yī)生對(duì)累及內(nèi)臟分支血管的主動(dòng)脈瘤患者的治療選擇有限，目前的開放手術(shù)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，且與高死亡率和發(fā)病率相關(guān)。報(bào)告繼續(xù)指出，現(xiàn)有的微創(chuàng)治療方案僅限于非為此目的設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或定制的裝置(如果患者的解剖結(jié)構(gòu)符合條件的話)，這可能會(huì)因制造時(shí)間而延誤治療。國(guó)家首席研究員MarkAFarber指出：到目前為止，作為開放手術(shù)修復(fù)的替代方案，血管內(nèi)治療的選擇有限。TAMBE是向前邁出的創(chuàng)新第一步，它使我們能夠?yàn)閺?fù)雜動(dòng)脈瘤修復(fù)提供有效和及時(shí)的護(hù)理。TAMBE是一種可植入的分支裝置，設(shè)計(jì)用于胸腹主動(dòng)脈瘤(TAAA)患者和主動(dòng)脈腎旁主動(dòng)脈瘤(PAAA)的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，使用血管內(nèi)方法，醫(yī)師通過小切口引導(dǎo)裝置通過腹股溝動(dòng)脈和手臂。利用現(xiàn)有的成像技術(shù)，醫(yī)生部署該裝置來隔絕動(dòng)脈瘤，使血液直接流經(jīng)腔內(nèi)假體（覆膜支架）。由于該疾病經(jīng)?？缭洁徑膬?nèi)臟血管，因此TAMBE有4個(gè)內(nèi)置的預(yù)空心內(nèi)孔，便于將橋接支架置入灌注腹腔內(nèi)臟器的內(nèi)臟動(dòng)脈。Gore全球主動(dòng)脈業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)人WillyDavison指出：在Gore，我們繼續(xù)為醫(yī)生和他們的患者開拓血管內(nèi)解決方案。我們期待著這項(xiàng)新技術(shù)在未來幾個(gè)月內(nèi)上市，從而擴(kuò)大我們的產(chǎn)品組合。模塊化的TAMBE包含了一個(gè)新設(shè)計(jì)的主動(dòng)脈組件和其他市售裝置的組件，包括GoreExcluder髂支假體髂支假體組件，GoreViabahnVBX球囊擴(kuò)張式假體和GoreExcluder腹主動(dòng)脈瘤（AAA）假體對(duì)側(cè)腿部假體。這些組成部分共同為微創(chuàng)血管內(nèi)修復(fù)提供了一個(gè)完整的現(xiàn)成解決方案。TAMBE預(yù)計(jì)將于2024年6月上市，它建立在已被證明具有性能的GORE隔絕裝置家族的基礎(chǔ)上，該裝置家族已被用于治療超過45萬名患者。GoreExcluderAAA假體是研究最多的血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)(EVAR)裝置，擁有超過25年的全球臨床經(jīng)驗(yàn)，迄今已發(fā)表超過1500篇同行評(píng)議的論文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：較早相關(guān)研究研究患者共有33名患者接受了成像檢查，以確定資格。其中，16名患者符合所有臨床和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，13人被納入研究。由于試驗(yàn)注冊(cè)結(jié)束，三名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在外?？偨Y(jié)了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年齡為69±8歲。10名患者的動(dòng)脈瘤分類為腎旁，3名患者（23%）為IV型胸腹主動(dòng)脈瘤（TAAA）。平均動(dòng)脈瘤直徑為61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和遠(yuǎn)端分叉裝置以及髂支延伸。所有52條目標(biāo)血管（98%）都成功植入支架，但一條右腎動(dòng)脈因夾層而無意中閉塞。由于腎動(dòng)脈阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技術(shù)成功。完成血管造影顯示專有主動(dòng)脈裝置和所有剩余側(cè)支通暢。一名患者在術(shù)中患有IA型內(nèi)漏。這立即通過放置近端ConformableGORETAG胸主動(dòng)脈腔內(nèi)假體（W.L.Gore&Associates），將腹腔干上覆蓋范圍擴(kuò)展到大約12厘米。最終完成血管造影時(shí)沒有I型或III型內(nèi)漏。三十天的結(jié)果平均住院時(shí)間為5天（范圍，2-12天）。30天內(nèi)或住院期間沒有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均為手術(shù)性失血≥1000毫升。失血?dú)w因于緩慢、持續(xù)滲入鞘或交換過程中。沒有動(dòng)脈瘤破裂、中轉(zhuǎn)開放修復(fù)、透析、脊髓損傷或中風(fēng)。沒有患者出現(xiàn)任何或嚴(yán)重的急性腎損傷（估計(jì)腎小球?yàn)V過率下降超過50%）。三名患者的其他并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗，外周動(dòng)脈閉塞，以及右腎動(dòng)脈夾層和閉塞。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)股動(dòng)脈通路阻塞需要取栓，無其他干預(yù)措施。在12名患者中進(jìn)行了為期一個(gè)月的成像研究。一名患者沒有返回進(jìn)行第一次隨訪。1例患者在左腎支支架遠(yuǎn)端著陸區(qū)發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏。在醫(yī)院出院前，通過腎支架遠(yuǎn)端延伸成功治療了這一問題，并解決了內(nèi)漏。沒有其他次要干預(yù)措施。1個(gè)月時(shí)，所有目標(biāo)血管支架都是通暢的，但植入時(shí)阻塞的右腎動(dòng)脈除外。沒有I型或III型內(nèi)漏。相關(guān)信息早期可行性計(jì)劃是作為促進(jìn)獲得潛在有益技術(shù)和促進(jìn)米國(guó)裝置創(chuàng)新的新途徑而啟動(dòng)的。這些研究招募了少數(shù)由選定的調(diào)查人員使用處于早期開發(fā)階段的裝置進(jìn)行治療的患者。主要目的是評(píng)估概念、技術(shù)方面、臨床安全和功能，并幫助指導(dǎo)未來的修改。這是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的結(jié)果表明，TAMBE植入技術(shù)成功率高，無死亡率，發(fā)病率低，證實(shí)了其早期安全性，并支持繼續(xù)調(diào)查。5天的住院時(shí)間與正在進(jìn)行的IV型TAAA前瞻性研究的結(jié)果幾乎相同，并反映了研究中幾個(gè)中心脊髓引流使用的額外時(shí)間。TAMBE基于一個(gè)經(jīng)過時(shí)間測(cè)試的平臺(tái)，并使用專門設(shè)計(jì)的球囊可擴(kuò)展支架移植物進(jìn)行目標(biāo)血管支架植入。現(xiàn)成的概念基于對(duì)520名治療涉及腎-腸系膜動(dòng)脈的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的患者的分析。在該研究中，Mendes及其同事分析了三個(gè)開窗和一個(gè)腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并確定這將為三分之二的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者提供近端隔絕密封。與用于腎旁和IV型TAAA的TAMBE裝置相反，p-Branch裝置僅適用于腎旁動(dòng)脈瘤。p-Branch裝置最重要的局限性是適應(yīng)四血管解剖學(xué)的變化，特別是腎動(dòng)脈的廣泛位置?？傮w而言，由于無法結(jié)合腎-腸系膜血管，不到三分之一的患者適合p-Branch裝置。關(guān)于這些解剖學(xué)考慮，TAMBE適用于>80%的腎旁和IV型TAAA患者。然而，腎動(dòng)脈的一些解剖局限性仍然是任何類型的血管內(nèi)修復(fù)的問題，包括多個(gè)小副腎動(dòng)脈、早期分叉和小血管直徑（<4毫米）。一個(gè)值得關(guān)注的問題是，使用腹腔干上封閉區(qū)(即使是簡(jiǎn)單的動(dòng)脈瘤)可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是更多的脊髓損傷。Oderich等人報(bào)告了一項(xiàng)對(duì)127名患者的前瞻性研究，該研究對(duì)127名患者行開窗EVAR術(shù)，有腹腔干動(dòng)脈上封閉區(qū)。在這項(xiàng)研究中，沒有死亡率，只有一名患者（<1%）出現(xiàn)永久性截癱。Katsargyris等人比較了連續(xù)333名患者兩個(gè)或更少血管的開窗EVAR與三個(gè)或四個(gè)血管的結(jié)果，指出更廣泛的修復(fù)手術(shù)和透視時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率、發(fā)病率和患者存活率沒有差異。雖然截癱仍然是TAAA修復(fù)最令人恐懼的并發(fā)癥，但在腹腔干上覆蓋率<5厘米的患者中，發(fā)病率為<1%。盡管如此，臨床判斷對(duì)于權(quán)衡腹腔干上覆蓋的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)和延遲治療的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，如果使用患者特定的裝置。最后，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)考慮在年輕和健康的患者中進(jìn)行。Cookt-Branch支架移植的解剖學(xué)可行性已經(jīng)在一些研究中進(jìn)行了評(píng)估，并且在結(jié)合腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈方面與TAMBE相似。Sweet等人評(píng)估了66名患者的主動(dòng)脈解剖，發(fā)現(xiàn)88%符合解剖標(biāo)準(zhǔn)。Gasper等人的一項(xiàng)后續(xù)研究分析了其在201名TAAA修復(fù)潛在候選人的更廣泛研究人群中的適用性?？傮w而言，58%的患者是單階段修復(fù)的候選人，29%的患者需要輔助手術(shù)，如頸動(dòng)脈去分支、弓置換或?qū)Ч?。與TAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆蓋至少12厘米的腹腔干上主動(dòng)脈，這可能會(huì)帶來更高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是在腎旁動(dòng)脈瘤患者中。相反，盡管TAMBE可以應(yīng)用于更廣泛的TAAA，但較短的5.5厘米腹腔干上段通過限制與近端胸主動(dòng)脈支架移植組件的重疊段而構(gòu)成了挑戰(zhàn)。關(guān)于定向分支在腎動(dòng)脈結(jié)合中是否持久存在重大爭(zhēng)論。盡管大多數(shù)專家更喜歡根據(jù)患者開窗和分支之間的解剖情況量身定制的選擇性方法，但后者為源于大主動(dòng)脈段的下行血管提供了更好的對(duì)齊的優(yōu)勢(shì)。相比之下，在狹窄的主動(dòng)脈段使用多個(gè)分支可能會(huì)因?qū)Ч懿迦牖蛑Ъ軌嚎s而變得復(fù)雜。此外，一些報(bào)告表明，與開窗（<3%）相比，分支可能與更高的腎動(dòng)脈阻塞率（5%-8%）有關(guān)。對(duì)這些研究的一個(gè)有效批評(píng)是納入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它們?nèi)菀装l(fā)生扭結(jié)，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要進(jìn)一步的臨床調(diào)查以確定VBX支架移植物的長(zhǎng)期耐久性。雖然TAMBE提供了簡(jiǎn)化程序的功能，但一些技術(shù)要點(diǎn)值得在初步經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行討論。最后，總操作時(shí)間的變化可能反映了研究人員之間經(jīng)驗(yàn)的差異。該手術(shù)在具有豐富血管內(nèi)TAAA修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的中心中在<6小時(shí)內(nèi)完成。這項(xiàng)研究旨在支持TAMBE植入手術(shù)在治療涉及內(nèi)臟分支血管的主動(dòng)脈瘤時(shí)的安全性。因此，主要限制取決于小的患者樣本和較短的隨訪間隔。任何關(guān)于更廣泛的臨床適用性和療效的概括都超出了該試驗(yàn)的范圍。需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的臨床調(diào)查和更長(zhǎng)的隨訪，以便與開放式手術(shù)修復(fù)、開窗和分支EVAR以及平行支架移植技術(shù)進(jìn)行比較。雖然TAMBE設(shè)計(jì)增加了廣泛的解剖應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但在不太廣泛的動(dòng)脈瘤中使用腹腔干上密封區(qū)仍然需要進(jìn)一步調(diào)查，以評(píng)估并發(fā)癥和脊髓損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，理想的現(xiàn)成支架移植物應(yīng)結(jié)合廣泛的解剖適用性、植入的便利性、耐用性和可復(fù)制的結(jié)果。TAMBE具有潛在的優(yōu)勢(shì)，例如引入新的預(yù)裝導(dǎo)絲系統(tǒng)和專門設(shè)計(jì)的橋接支架移植物。至關(guān)重要的是，TAMBE的結(jié)果應(yīng)繼續(xù)在正在進(jìn)行的關(guān)鍵研究中進(jìn)行分析，并將這些結(jié)果與其他患者特定裝置已經(jīng)取得的結(jié)果進(jìn)行比較。2024年02月02日56
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彭戰(zhàn)醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形是指主動(dòng)脈瓣先天性只有兩個(gè)瓣膜，是最常見的先天性主動(dòng)脈瓣畸形，在人群中的發(fā)生率約為1%，男女比例為2～3:1，一般為偶發(fā)性，但也可能是常染色體顯性遺傳。正常的主動(dòng)脈瓣共有三個(gè)瓣膜。心臟收縮時(shí)，三個(gè)瓣膜同時(shí)打開，血液由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈；心臟舒張時(shí)，三個(gè)瓣膜協(xié)同關(guān)閉，防止血液從主動(dòng)脈返流入左心室。而主動(dòng)脈瓣二瓣化加上長(zhǎng)期受到血流的不斷沖擊可導(dǎo)致瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣功能障礙，大部分表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣狹窄，還有一部分表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣脫垂引起返流?；颊呖啥嗄隂]有臨床癥狀，生活質(zhì)量亦不受影響。但隨著疾病程度的加重，一般到40歲左右，逐漸會(huì)出現(xiàn)如胸部不適、氣促、眼花、甚至眩暈、心絞痛等癥狀，嚴(yán)重可致猝死。更重要的是，由于早期無明顯癥狀，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者檢查確診時(shí)，?？珊喜⒂兄鲃?dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤影響到主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈。傳統(tǒng)心臟主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)，尤其是合并主動(dòng)脈根部瘤或者升主動(dòng)脈擴(kuò)張需進(jìn)行胸骨正中切口，切口長(zhǎng)達(dá)20厘米，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，術(shù)后病人往往需住院一周以上，多數(shù)患者需輸血，而且主動(dòng)脈瓣不論年齡，病變類型，基本都要進(jìn)行瓣膜置換。年輕患者甚至兒童都需要換上機(jī)械瓣，除了終身服用華法林；長(zhǎng)身體的孩子未來可能出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育受限。而現(xiàn)在，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于單純的主動(dòng)脈瓣疾病，不論是否合并主動(dòng)脈根部瘤或者升主動(dòng)脈擴(kuò)張，均采用微創(chuàng)心臟手術(shù)，包括胸骨上段小切口單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)、胸骨上段小切口David手術(shù)（主動(dòng)脈瓣修復(fù)成形聯(lián)合主動(dòng)脈根部替換術(shù)）、胸骨上段小切口wheat手術(shù)（主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合升主動(dòng)脈替換術(shù)）、胸骨上段小切口Bentall手術(shù)（主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合主動(dòng)脈根部替換術(shù)）、右側(cè)經(jīng)肋間主動(dòng)脈瓣修復(fù)或置換術(shù)。最近連著收治主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的患者，類型也非常全面，包括主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形重度狹窄的；主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣脫垂重度關(guān)閉不全的；主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形重度狹窄合并升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。兩個(gè)狹窄的均采用胸骨上段小切口入路進(jìn)行了瓣膜置換，一個(gè)關(guān)閉不全的采用右側(cè)腋下經(jīng)肋間入路，進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣修復(fù)。術(shù)后效果都非常好，其中修復(fù)的是40多歲的男性患者，免除了機(jī)械瓣的煩惱，術(shù)后也都恢復(fù)的很快4-5天康復(fù)出院。2023年03月27日463
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張韜主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 溫馨提示，請(qǐng)不要只聽說冬季會(huì)高發(fā)心梗和腦梗，高齡老人主動(dòng)脈綜合征和動(dòng)脈瘤破裂一晚上遇到兩三個(gè)并不稀罕??典型?案例說明：案例1：為70歲高齡老人突發(fā)暈厥伴有腹部迅速包塊，診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的腹腔大出血，箭頭→可見清晰活動(dòng)性出血灶，雖然微創(chuàng)支架可以及時(shí)修補(bǔ)破口，但大血腫壓迫腹腔腸管腎臟缺血，也是九死一生了。案例2：為73歲高齡老人突感胸背疼痛，診斷全主動(dòng)脈壁間血腫（箭頭→提示血管破裂），破裂導(dǎo)致胸腔出血積液，幸運(yùn)的是兩段支架微創(chuàng)修復(fù)，患者得以續(xù)命。??親朋好友，?春節(jié)將至，大疫臨末，珍愛血管，吉祥安康????2023年01月10日223
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年8月30日，我們今天做了一例主動(dòng)脈根部置換術(shù)（裸Bentall）患者男，43歲。因活動(dòng)后胸悶氣短3個(gè)月入院。經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部瘤，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，左室舒張期直徑83毫米，射血分?jǐn)?shù)下降為44%。術(shù)前胸部CT提示患者升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓部有散在鈣化，為了防止腦中風(fēng)，我們選擇經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈插管，右房下腔插管建立體外循環(huán)，阻斷和開放升主動(dòng)脈時(shí)臨時(shí)阻斷左頸總動(dòng)脈，防止鈣化碎片進(jìn)入腦部。完全游離主動(dòng)脈根部，將左右冠脈開口游離出來。采用裸Bentall用27號(hào)StJude帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換。手術(shù)順利，開放后主動(dòng)脈根部基本沒出血。順利關(guān)胸。Bentall術(shù)是治療主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常用方法。在我們科常規(guī)開展，每年約100例左右。2022年08月30日920
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年7月21日，成功拆除人體炸彈一枚?；颊撸?，51歲。因反復(fù)咳嗽一月到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部瘤，合并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。根部瘤直徑達(dá)76毫米，隨時(shí)有破裂，發(fā)生生命危險(xiǎn)可能。來我們醫(yī)院要求手術(shù)。今天在全麻體外循環(huán)下成功拆除人體炸彈，用27號(hào)帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換術(shù)。主動(dòng)脈瘤號(hào)稱“人體炸彈”，一旦破裂，病人會(huì)形成夾層或大出血危及生命。主動(dòng)脈瘤切除是我們科常見手術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈直徑大于55毫米時(shí)必須手術(shù)治療，直徑越大破裂的危險(xiǎn)性越高！2022年07月21日599
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 第17章 主動(dòng)脈瘤 “老王，你得了一個(gè)很危險(xiǎn)的毛病，我們叫做人體不定時(shí)炸彈，從現(xiàn)在開始，你必須一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激動(dòng)、不能大聲說話、不能屏氣、不能用力大便... …不然，你隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，想救都救不過來… …”剛做2年基層醫(yī)院醫(yī)生的小張，急匆匆地沖進(jìn)病房，拿著一張腹部B超報(bào)告對(duì)老王說道。大家可能想老王到底得啥病了，把醫(yī)生緊張成這個(gè)樣子。 其實(shí)，老王因?yàn)椴唤?jīng)意在肚子上摸到一個(gè)會(huì)跳的硬塊，于是去附近醫(yī)院做了B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個(gè)腹部的主動(dòng)脈瘤。那么，到底什么是主動(dòng)脈瘤？為何叫它“人體不定時(shí)炸彈”？得了這個(gè)病就真的有那么多“不能”嗎？ 一、一個(gè)“錯(cuò)誤”的病名 很多人從字面上把主動(dòng)脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個(gè)“瘤”是良性的還是惡性的。其實(shí)不然，主動(dòng)脈瘤并非細(xì)胞異常增生而形成的腫瘤，它實(shí)際上是某一段主動(dòng)脈上發(fā)生的管壁擴(kuò)張，由于這段動(dòng)脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動(dòng)脈瘤這么個(gè)“名不符實(shí)”的名字。這里有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張到正常主動(dòng)脈1.5倍時(shí)，就算是主動(dòng)脈瘤了。 根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置，主動(dòng)脈瘤依次稱為升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤、胸降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等等(圖1)。其中，腹主動(dòng)脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達(dá)8％。人體內(nèi)較小的動(dòng)脈也可以發(fā)生動(dòng)脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細(xì)介紹。 二、主動(dòng)脈瘤與不定時(shí)炸彈 主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。為什么呢？這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤隨著病程的進(jìn)展會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動(dòng)脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂(圖2)。我們知道，主動(dòng)脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動(dòng)脈瘤時(shí)，擴(kuò)張變薄的動(dòng)脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會(huì)因患者體內(nèi)大量快速的出血，導(dǎo)致失血性休克并迅速死亡。 因?yàn)閯?dòng)脈瘤多大會(huì)破裂、何時(shí)會(huì)破裂因人而異、難以預(yù)測(cè)，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學(xué)家阿爾伯特?愛因斯坦和李四光(圖3)先后因一場(chǎng)突發(fā)的疾病而猝然辭世，導(dǎo)致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時(shí)炸彈”——腹主動(dòng)脈瘤破裂。 三、主動(dòng)脈瘤的其他危害 破裂大出血是主動(dòng)脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動(dòng)脈瘤還可能造成局部壓迫和遠(yuǎn)處栓塞兩方面的危害。 局部壓迫 我們知道，在主動(dòng)脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當(dāng)主動(dòng)脈瘤膨大到相當(dāng)大時(shí)，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀(圖4)。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。 遠(yuǎn)處栓塞 動(dòng)脈瘤往往發(fā)生在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導(dǎo)致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流沖向遠(yuǎn)處，造成下肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應(yīng)的突發(fā)癥狀（詳見動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈硬化章節(jié)）。 需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會(huì)出現(xiàn)。 四、主動(dòng)脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群 我們知道，正常的動(dòng)脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動(dòng)脈壁的彈性就會(huì)下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動(dòng)脈逐漸膨大起來，形成動(dòng)脈瘤。血壓過高也有助于動(dòng)脈瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會(huì)引起動(dòng)脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動(dòng)脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動(dòng)脈段，尤其在腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈段，往往還同時(shí)累及髂動(dòng)脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動(dòng)脈炎等，這些因素引起的主動(dòng)脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。 五、真真假假的動(dòng)脈瘤 前面說過，“動(dòng)脈瘤”的名字“取錯(cuò)”了?？墒?，它的名字還有更讓人糾結(jié)之處，那就是動(dòng)脈瘤家族中又有真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤之分（圖5）。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實(shí)，這幾種不同動(dòng)脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。 真性動(dòng)脈瘤就是本章主要介紹的動(dòng)脈瘤，它的特點(diǎn)是動(dòng)脈壁的全層都發(fā)生了擴(kuò)張，成為瘤壁，這個(gè)瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。 而假性動(dòng)脈瘤的形成原因完全不同，它是動(dòng)脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠(yuǎn)，就被動(dòng)脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機(jī)化，成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動(dòng)脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。 至于夾層動(dòng)脈瘤，則是由于高速血流將動(dòng)脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。 然而，這幾種“大不同”的動(dòng)脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動(dòng)脈瘤指的就是真性動(dòng)脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會(huì)具體談到另兩種動(dòng)脈瘤。 六、主動(dòng)脈瘤的確診方法 主動(dòng)脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動(dòng)的腫塊（圖6），還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞癥狀，作進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血時(shí)才診斷出來。 不管何時(shí)懷疑患有主動(dòng)脈瘤，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，這是確診主動(dòng)脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)（圖7）。 七、主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動(dòng)脈瘤切除及人工血管置換術(shù)（圖8），具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動(dòng)脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動(dòng)脈吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的血流，有時(shí)，還需重建多根分支血管。 這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動(dòng)脈阻斷等因素對(duì)心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個(gè)大手術(shù)的打擊。 不幸的是，主動(dòng)脈瘤的主要襲擊對(duì)象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險(xiǎn)性大大提高。這個(gè)矛盾在該手術(shù)問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù) 尋找一種既能治愈主動(dòng)脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢(mèng)寐之求。不懈的努力終于在上世紀(jì)90年代獲得了回報(bào)，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動(dòng)脈瘤。1997年3月，長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科成功實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，并由此開始了腔內(nèi)隔絕術(shù)在我國(guó)的蓬勃發(fā)展（圖9）。 什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？ 我們知道，動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不是切除病變動(dòng)脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動(dòng)脈瘤壁被隔絕于主動(dòng)脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下（圖11），通過股動(dòng)脈導(dǎo)入合金支架-人工血管復(fù)合體（也稱移植物）（圖12），將其撐開固定于動(dòng)脈瘤兩端的正常動(dòng)脈內(nèi)壁，即可達(dá)到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮（圖13,14）。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)就是微創(chuàng)，且手術(shù)時(shí)間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動(dòng)脈，且一般不需輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。 隨著技術(shù)進(jìn)步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動(dòng)脈等重要分支的主動(dòng)脈瘤無法進(jìn)行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療（圖15），微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。 有問必答 問：主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答： 在美國(guó)，主動(dòng)脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國(guó)，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化等高危人群日益增多，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)療條件和影像學(xué)檢查水平的提高，也使主動(dòng)脈瘤的檢出率不斷升高。 問：主動(dòng)脈瘤會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會(huì)。主動(dòng)脈瘤其實(shí)不是腫瘤，只是主動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動(dòng)脈全程，所以，尚未形成動(dòng)脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動(dòng)脈瘤。 問：主動(dòng)脈瘤會(huì)自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？ 答：主動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈硬化等原因?qū)е聞?dòng)脈壁受損、擴(kuò)張而逐漸形成的，主動(dòng)脈一旦開始擴(kuò)張，其過程就是不可逆的，更不會(huì)自行消失，正可謂“開弓沒有回頭箭”。而且，根據(jù)物理學(xué)中的LAPLACE定律，動(dòng)脈瘤直徑越大，其增長(zhǎng)的速度就越快，也就是說，主動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)過程中是有一個(gè)“加速度”的?？刂苿?dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素并不能讓血管壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，目前尚無任何藥物有“減小”動(dòng)脈瘤的作用。 問：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？ 答：只有瘤體巨大且有破裂先兆的患者必須立即臥床，甚至急診手術(shù)。其他多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后認(rèn)可繼續(xù)日常生活方式，無需驚慌，到正規(guī)血管外科中心積極治療即可。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格臥床能避免動(dòng)脈瘤破裂。但是，有些情況應(yīng)該避免，比如，重體力勞動(dòng)、過分激動(dòng)、軀干部按摩甚至踩背、可能引起循環(huán)劇烈波動(dòng)的大手術(shù)等等。 問：多大的主動(dòng)脈瘤會(huì)破裂？ 答：國(guó)際上一般認(rèn)為，主動(dòng)脈瘤長(zhǎng)到4、5個(gè)厘米以上時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，或者主動(dòng)脈瘤還沒有這么大，但擴(kuò)大的速度比較快，半年增加5毫米，那么也比較危險(xiǎn)。但是，瘤體的大小并不是預(yù)測(cè)破裂與否的唯一指標(biāo)，破裂還與瘤體的形態(tài)、動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因等有關(guān)，小動(dòng)脈瘤也經(jīng)常會(huì)見到破裂的例子。 問：主動(dòng)脈瘤破裂有先兆嗎？ 答：部分病人有預(yù)兆。在主動(dòng)脈瘤將要破裂之前，病人常常會(huì)感覺到胸背部或腰腹部的疼痛、悶脹，這是一個(gè)需要引起高度重視的信號(hào)，如已知患有主動(dòng)脈瘤，應(yīng)立即趕往有條件的醫(yī)院，為手術(shù)搶救“爭(zhēng)分奪秒”。 問：主動(dòng)脈瘤破裂后血會(huì)流到哪里去？ 答：多數(shù)情況下，出血積聚在體內(nèi)，導(dǎo)致腹部膨隆等表現(xiàn)。有時(shí)，出血會(huì)破入氣管或消化道內(nèi)，導(dǎo)致突發(fā)的大量咯血或嘔血。 問：明確診斷主動(dòng)脈瘤就一定要手術(shù)嗎？ 答：并非絕對(duì)，應(yīng)該綜合考慮動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)和患者的年齡、并存病、預(yù)期壽命等多種因素。由于微創(chuàng)手術(shù)已非常成熟，高齡和高血壓、糖尿病等良性并存病，已經(jīng)完全不是手術(shù)的障礙了，故大多數(shù)患者均應(yīng)積極手術(shù)治療。但有些患者，比如瘤體很小且伴有晚期惡性腫瘤、預(yù)期壽命很短的患者，則可以考慮暫不手術(shù)。 問：主動(dòng)脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？ 答：對(duì)于瘤體較大或短期迅速增大，出現(xiàn)疼痛等破裂先兆，伴有嚴(yán)重瘤體壓迫癥狀和遠(yuǎn)端栓塞癥狀等情況，當(dāng)然應(yīng)該及早甚至急診手術(shù)。但對(duì)于小于4厘米的動(dòng)脈瘤，是否應(yīng)早期手術(shù)就見仁見智了。我們總的看法是早治比晚治好，這基于以下幾點(diǎn)：小動(dòng)脈瘤也完全可能發(fā)生破裂；動(dòng)脈瘤明顯增大后再手術(shù)，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)往往加大，手術(shù)費(fèi)用增加；患者年齡逐年增大，身體機(jī)能客觀上逐年減退，其手術(shù)耐受性也必然逐年降低；隨著技術(shù)的進(jìn)步，主動(dòng)脈瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。 問：主動(dòng)脈瘤術(shù)后需要注意什么？ 答：1.控制血壓及心率，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，尤其應(yīng)避免血壓波動(dòng)，降壓藥物不可隨意增減。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸腹或腰背部疼痛，以及其它異常癥狀時(shí)，請(qǐng)咨詢血管外科醫(yī)生，應(yīng)為主動(dòng)脈可牽涉的臟器實(shí)在太多了。4.術(shù)后3月、6月、12月，以后每年一次門診復(fù)查，行彩超或CTA等影像檢查。 問：在生活中，如何預(yù)防主動(dòng)脈瘤的發(fā)生？ 答：目前所知，沒有哪一種藥物可以預(yù)防動(dòng)脈瘤的發(fā)生。從中青年開始，就應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，有助于減少發(fā)生主動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)。應(yīng)保持良好平和的心態(tài)，脾氣“大”的人往往越容易得心血管疾病。血壓應(yīng)控制在理想的水平，適度體育鍛煉。減少飲食中膽固醇和脂肪的攝入，多吃蔬菜、水果，少吃鹽。吸煙和喝酒對(duì)主動(dòng)脈瘤有激發(fā)作用，應(yīng)戒煙，但少量引用紅酒可以軟化血管，對(duì)人體血管具有保護(hù)作用。2022年01月02日1085
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈干，它的胸腔部分直接發(fā)自心臟，由主動(dòng)脈瓣和左心室相連接，向上走行一段距離后呈拱形轉(zhuǎn)向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—頭臂干，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)頭部供血。解剖上，我們按照主動(dòng)脈的走行簡(jiǎn)單地講其分為升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈三個(gè)部分。 主動(dòng)脈瘤如何發(fā)生 當(dāng)主動(dòng)脈的血管壁發(fā)生了病變，例如彈性結(jié)締組織減少，血管壁彈力下降時(shí)，由左心室而來的巨大血流會(huì)對(duì)主動(dòng)脈的血管壁帶來強(qiáng)大的沖擊。我們的心臟每天搏動(dòng)超過10萬次，因此主動(dòng)脈壁也需要每天超過10萬次地承受來自血流的壓力。時(shí)間一長(zhǎng)，主動(dòng)脈壁的彈性會(huì)進(jìn)行性下降，主動(dòng)脈血管的直徑會(huì)逐漸增大，動(dòng)脈壁會(huì)逐漸變薄，出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)壁撕裂，內(nèi)外壁夾層甚至主動(dòng)脈破裂。主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張可以發(fā)生在主動(dòng)脈的任何位置。只要血管的某一段血管壁出現(xiàn)了較其他部分組織更為薄弱，主動(dòng)脈瘤就會(huì)發(fā)生。通常，血流沖出左心室后直接沖擊的主動(dòng)脈竇，升主動(dòng)脈根部的大彎側(cè)是整個(gè)主動(dòng)脈承受壓力最高的部分，也是主動(dòng)脈瘤最易發(fā)生的部分，當(dāng)這里的主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張以后，還有可能影響到主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉功能造成關(guān)閉不全。 主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率如何 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張?jiān)谌巳褐械陌l(fā)生比例為每10萬人中5-10例，以60歲以上男性更為常見。主動(dòng)脈瘤或是瘤樣擴(kuò)張一般并沒有即刻的生命危險(xiǎn)，但一旦由于擴(kuò)張導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁撕裂，夾層或者破裂發(fā)生，則患者的生命即如主動(dòng)脈外膜一般吹彈可破。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素 很多因素會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，最主要的因素之一是年齡，打個(gè)比方，人體內(nèi)的血管如居家的水管，隨著使用年限的增加，其彈性自然下降，造成主動(dòng)脈的擴(kuò)張和瘤樣改變。除了年齡以外，目前已知還有以下多種危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤樣改變： 高血壓 高血脂 全身性的動(dòng)脈硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸煙 外傷 家族聚集性的基因疾病 這里值得指出的是，主動(dòng)脈病變具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已經(jīng)出現(xiàn)過因主動(dòng)脈病變的人，您在就診時(shí)應(yīng)該告訴您的心臟外科醫(yī)生。 主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈瘤一般鮮有特征性的臨床表現(xiàn)，除非動(dòng)脈瘤擴(kuò)大到了一定的程度，或者動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂和夾層。一般由于動(dòng)脈瘤瘤體壓迫可能造成的癥狀主要是一些壓迫動(dòng)脈周圍組織引起的，例如胸痛，胸脹，咳嗽，氣急或者是吞咽困難。而一旦主動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂，則患者會(huì)感受到突然之間撕心裂肺的疼痛。這種疼痛難以忍受，患者是不可能忽視的。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的治療 藥物治療 對(duì)于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁彈性減弱，瘤樣擴(kuò)張的病人來說，控制血壓變得尤為重要，患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，一般建議將血壓控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至應(yīng)該控制在120/80mmHg以下，另外加用一些貝塔受體阻斷劑對(duì)心臟活動(dòng)進(jìn)行一定的抑制也有助于降低左心射血對(duì)主動(dòng)脈壁的壓力。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，他汀類的藥物對(duì)穩(wěn)定主動(dòng)脈壁上的斑塊，防止斑塊脫落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒煙 煙草對(duì)血管壁的破壞具有強(qiáng)作用。主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的患者應(yīng)該戒煙。 心臟大血管外科密切隨訪 對(duì)于所有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張的患者來說，定期的心臟外科隨訪非常非常非常重要！一般來說，對(duì)于主動(dòng)脈直徑小于5cm的單純主動(dòng)脈病變患者來說，建議繼續(xù)隨訪觀察治療。而一旦主動(dòng)脈擴(kuò)張超過了5cm，伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或者是主動(dòng)脈直徑的擴(kuò)張速度大于5mm/年，則需要外科手術(shù)置換人工血管以防止主動(dòng)脈壁破裂的發(fā)生。 作者簡(jiǎn)介 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSS Procedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。2021年04月16日2376
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 專家簡(jiǎn)介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長(zhǎng)微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。主動(dòng)脈是人體最粗大的血管，從心臟發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱下行，進(jìn)入胸腔和腹腔。沿途發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。主動(dòng)脈夾層是指由各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。主動(dòng)脈夾層是心臟外科最為危急、復(fù)雜的疾病，一旦主動(dòng)脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會(huì)因大出血而死亡，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%，可謂兇險(xiǎn)萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”，患者吳先生，69歲，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主動(dòng)脈夾層于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科行“升主動(dòng)脈及右半弓置換術(shù)”。此次因“胸痛1天”，吳先生再次就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，增強(qiáng)CT示：A型主動(dòng)脈夾層近端修復(fù)術(shù)后，主動(dòng)脈弓部巨大動(dòng)脈瘤形成，最大直徑達(dá)58.1mm。吳先生主動(dòng)脈弓部病變亟需解決，否則遠(yuǎn)期發(fā)生主動(dòng)脈夾層甚至自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于初診主動(dòng)脈弓部主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤的患者，開放直視下行“全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)”仍為臨床首選治療方案。但像吳先生這樣，以前做過升主動(dòng)脈置換手術(shù)，而后發(fā)生主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的患者，面臨著再次開胸血管置換手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)結(jié)合分支動(dòng)脈平行支架技術(shù)、體外預(yù)開窗或原位開窗技術(shù)為該類患者提供了新的選擇。華西醫(yī)院心臟大血管外科主動(dòng)脈微創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的可能性以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬果斷選擇了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)拆除體內(nèi)這一“定時(shí)炸彈”。為了最大限度降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，盡可能充分隔絕主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤，胡佳團(tuán)隊(duì)經(jīng)過反復(fù)評(píng)估患者病情和主動(dòng)脈條件，決定為患者實(shí)施“自制內(nèi)嵌式三分支支架全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”。進(jìn)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，歷時(shí)2個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后造影顯示：主體支架定位準(zhǔn)確；瘤體隔絕良好，無內(nèi)漏；弓部三分支血流通暢；遠(yuǎn)段口徑限制適度支架過度自然。整體效果滿意?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)胡佳介紹，主動(dòng)脈弓部病變是一類嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期壽命的心血管疾病。升主動(dòng)脈置換術(shù)后再發(fā)主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對(duì)于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大?？傊鲃?dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。2、復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡(jiǎn)便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國(guó)專家共識(shí)》，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對(duì)于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)。2021年04月14日1968
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