-
2018年11月08日
7020
8
9
-
楊國(guó)平主任醫(yī)師 武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，多數(shù)是由動(dòng)脈瘤突然破裂所導(dǎo)致。文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤一旦破裂，大約1/3患者會(huì)在院前死亡，約1/3患者會(huì)在院中死亡，剩下約1/3患者經(jīng)過(guò)積極治療可以存活，但其中約1/3病例會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。如何提高治愈率，降低死亡率和病殘率是當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂出血之后，我們應(yīng)該做什么？預(yù)防再次出血：動(dòng)脈瘤破裂之后，約有1/3病例可能存活下來(lái)最后住進(jìn)醫(yī)院治療，但是這些患者隨時(shí)面臨再次破裂出血致命的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在沒(méi)有手術(shù)之前，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、避免激動(dòng)和搬動(dòng)、保持大小便通暢、降低因腦壓波動(dòng)引起再出血的風(fēng)險(xiǎn)。明確出血病因：要明確出血?jiǎng)用}瘤的大小、形態(tài)、范圍等情況，需進(jìn)行特殊檢查。目前針對(duì)動(dòng)脈瘤的特殊檢查方法主要有三種：①數(shù)字減影血管造影（DSA）：是目前最準(zhǔn)確的檢查方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，②螺旋CT血管造影（CTA）和③核磁共振血管造影（MRA），檢查動(dòng)脈瘤比DSA差，較小的動(dòng)脈瘤容易漏診。選擇手術(shù)方案：目前治療動(dòng)脈瘤有兩種手術(shù)方法：①開顱夾閉術(shù)，方法是先鋸開患者顱骨，然后在顯微鏡下沿腦組織自然間隙解剖，牽開腦組織暴露動(dòng)脈瘤將其夾閉。②介入栓塞術(shù)，方法是在一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，而后在x線電視監(jiān)視下，將內(nèi)徑為2毫米的導(dǎo)引管經(jīng)主動(dòng)脈插到頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)。再通過(guò)導(dǎo)引管將內(nèi)徑為1毫米或更細(xì)的非常柔軟的微導(dǎo)管選擇性地送入到動(dòng)脈瘤內(nèi)，通過(guò)微導(dǎo)管將可脫式彈簧圈逐個(gè)填入動(dòng)脈瘤內(nèi)使之閉塞，從而達(dá)到與開顱夾閉同樣的效果。兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，介入治療具有損傷輕，痛苦小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，倍受青睞。選擇治療時(shí)機(jī)：考慮動(dòng)脈瘤再破裂因素，手術(shù)應(yīng)盡早安排，但出血后遭受損傷的腦組織病理改變會(huì)增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)外一些觀察研究發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)能使再出血造成的殘死率低于延期手術(shù)，但早期手術(shù)由于腦血管痙攣造成的殘死率則高于延期手術(shù)。早期手術(shù)可能使那些本會(huì)再出血死亡的病人生存下來(lái)，但術(shù)后又死于血管痙攣。近年來(lái)許多學(xué)者提倡Hunt分級(jí)0～2級(jí)的患者早期手術(shù)，而分級(jí)為2級(jí)CT顯示出血量較多和3級(jí)以上的患者，應(yīng)延期10-15天待分級(jí)下降病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后再手術(shù)，雖然在此期間，按照醫(yī)生的要求做到絕對(duì)臥床、避免激動(dòng)和搬動(dòng)、穩(wěn)定血壓、保持大小便通暢，可降低動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)，但動(dòng)脈瘤一旦再次破裂則后果嚴(yán)重。4～5級(jí)患者病情常迅速惡化到頻死狀態(tài)，偶有手術(shù)救治成功的病例。由此可見(jiàn)，當(dāng)患者入院后，我們應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)生配合，選擇最佳治療方案。2009年09月22日24962
4
0
-
呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的定義 人腦的表面被覆三層膜，由內(nèi)及外依次是軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，正常由無(wú)色透明的腦脊液充盈。當(dāng)腦血管發(fā)生破裂時(shí)，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即為蛛網(wǎng)膜下腔出血，英文簡(jiǎn)稱SAH。SAH的病因 SAH按病因分為外傷性和自發(fā)性。外傷性顧名思義和頭部創(chuàng)傷有關(guān)，這里不討論。自發(fā)性SAH最常見(jiàn)的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，約占75%；其次是腦血管畸形，約占5～10%；其它腦血管病包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧病（Moyamoya?。┑纫部梢砸餝AH；還有約10%的患者原因不明。SAH的臨床表現(xiàn) 病人發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，自我感覺(jué)為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，常伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)抽搐、意識(shí)不清，甚至呼吸、心跳停止，大約10～15%的病人來(lái)不及送達(dá)醫(yī)院即死亡。頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔高密度，可資診斷；出血量較少時(shí)CT可能診斷不清，有時(shí)需要做腰椎穿刺來(lái)確診。SAH的治療 SAH的治療是一項(xiàng)綜合治療，包括對(duì)癥治療和病因治療。對(duì)癥治療包括脫水藥物降顱壓、止血、鎮(zhèn)靜、止痛、防治腦血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)支持及功能康復(fù)等。病因治療是最重要的，即先了解是什么原因?qū)е碌腟AH，再給予針對(duì)性治療。明確SAH的病因可以采取MRA（核磁共振血管成像）、CTA（斷層X(jué)線掃描血管成像）等無(wú)創(chuàng)性診斷手段，但確診病因的金標(biāo)準(zhǔn)目前仍然是有創(chuàng)性的數(shù)字減影腦血管造影檢查，即所謂的DSA檢查。這種檢查需要股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管輸送入主動(dòng)脈弓，再上行進(jìn)入腦動(dòng)脈，通過(guò)導(dǎo)管向腦動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，使腦部的血管影像清晰地、動(dòng)態(tài)地顯示在X線透視屏幕上，并可截取靜態(tài)圖像洗出底片。通過(guò)DSA檢查，醫(yī)生可以明確導(dǎo)致SAH的基礎(chǔ)性腦血管病變的性質(zhì)、位置、形態(tài)和嚴(yán)重程度等，并籍此制定下一步治療方案。 如果是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起SAH，則需要急診手術(shù)“消滅”動(dòng)脈瘤。為什么一定要急診處理呢？據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤破裂性SAH的病人有20%會(huì)在第一次出血后2周內(nèi)發(fā)生再出血，一年內(nèi)的殘死率高達(dá)60～80%，因此，我們形容動(dòng)脈瘤是腦內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，盡快清除這枚不定時(shí)炸彈可以有效防止它的“再爆炸”。動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有兩種，一是開顱夾閉術(shù)，一是介入栓塞術(shù)，具體采取何種術(shù)式需要循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通定奪。 如果SAH是由腦血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療腦血管畸形。因?yàn)槟X血管畸形出血后近期再出血的幾率并不是很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)再出血率為4~18%，故可以擇期手術(shù)，不必像對(duì)待動(dòng)脈瘤那樣急診手術(shù)。腦血管畸形的手術(shù)方式同樣有開顱切除和介入栓塞兩種，直徑小于4cm的小血管畸形也可以選擇伽瑪?shù)吨委煛环N伽瑪射線立體定向放射療法。大的血管畸形很難通過(guò)介入栓塞一次根治，往往需要多次栓塞，或結(jié)合伽瑪?shù)吨委煛?如果SAH是由煙霧病引起，可考慮日后行顳肌貼敷、血管搭橋等外科治療。煙霧病最早是由日本人發(fā)現(xiàn)的，又稱Moyamoya病，是一種腦動(dòng)脈不明原因進(jìn)行性閉塞的腦血管病，因其在腦血管造影上表現(xiàn)為顱底毛細(xì)血管煙霧樣代償增生而得名。它不屬于介入治療的范圍。 有些SAH找不到病因，即腦血管造影結(jié)果是正常的，這部分患者往往呈良性病程，以后不容易再出血。但一定注意偶爾會(huì)出現(xiàn)腦血管造影結(jié)果假陰性的情況，即由于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、硬件設(shè)備不夠先進(jìn)或動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成等原因?qū)е缕髻|(zhì)性腦血管病變被漏診。 最后還是要強(qiáng)調(diào)一下動(dòng)脈瘤破裂性的SAH，它的發(fā)病率僅次于腦梗塞和高血壓腦出血，占腦血管意外的第三位。動(dòng)脈瘤破裂出血的過(guò)程是非常短暫的，是一過(guò)性的。動(dòng)脈瘤破裂后造成腦壓迅速升高，瘤內(nèi)外壓力梯度立刻達(dá)到平衡，血就不再向外流出，破裂處很快形成血栓，這就為我們盡快對(duì)幸存者進(jìn)行治療提供了機(jī)會(huì)。但是這種血栓非常不穩(wěn)定，在短期內(nèi)（2周左右）會(huì)發(fā)生溶解，造成動(dòng)脈瘤的再出血，而再出血的死亡率將成倍增加。因此，一旦明確為動(dòng)脈瘤性SAH，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。2009年09月15日52898
24
2
-
蔡增林主任醫(yī)師 蘇州科技城醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天下午專家門診，快五點(diǎn)時(shí)來(lái)了個(gè)病人，自訴剛才解大便時(shí)突覺(jué)頭痛，噴射狀嘔吐，我一聽大驚，你怎么不到急診去啊，掛專家門診干什么？趕緊讓病人躺診療床上止動(dòng)，讓家屬?gòu)?68借了擔(dān)架，我把CT申請(qǐng)單開好，雖然病人神志清，但我心里有種感覺(jué)，可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血，正好也快下班，專家門診沒(méi)病人了，我就陪著病人到CT室，電話聯(lián)系電梯。幫著把病人抬上CT掃描床，這時(shí)總共不到15分鐘，病人神志已經(jīng)不清了。 顯示器上病人的圖像出來(lái)一看，中線已經(jīng)偏了，整個(gè)后縱裂、側(cè)裂都是血，果然是蛛網(wǎng)膜下腔出血，趕緊把病人送到急診，輸上甘露醇，聯(lián)系腦外科，把病人送到腦外科病區(qū)門口，才下班回家。 估計(jì)這個(gè)病人是很難救回生命的，進(jìn)展太快，雖然只有50歲，但還是可能考慮血管瘤破裂可能，可能平時(shí)沒(méi)有癥狀，也可能平時(shí)只有輕微頭痛，生命是可貴的，要重視生命！ 注：蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血性腦血管病的一個(gè)類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室引起。 引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因，是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形。由于血管瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈交叉處，最易直接受到血流沖擊，加上血管先天性發(fā)育不良，極易破裂出血。其次為高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)腫瘤、血液病等，一般認(rèn)為30歲以前發(fā)病者，多為血管畸形，40 歲以后發(fā)病者多為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，50歲以上發(fā)病者，則往往因高血壓腦動(dòng)脈硬化及腦腫瘤引起。 蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，病前常無(wú)先兆，部分病人為活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病后可出現(xiàn)劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛。頭痛部位多位于枕部，也可為全頭痛。頭痛的程度與出血量有關(guān)。因?yàn)榇罅康难哼M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，顱內(nèi)壓增高，所以，常伴有頻繁嘔吐。同時(shí)，由于血液刺激腦膜可產(chǎn)生頸部肌肉痙攣，使頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，神經(jīng)系統(tǒng)檢查克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性，這就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的腦膜刺激征。 頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直是蛛網(wǎng)膜下腔出血的三大主癥。部分病人還可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。由于血液刺激了神經(jīng)根，也常引起神經(jīng)根刺激癥狀，如腰背疼痛等。個(gè)別患者還可出現(xiàn)小便困難及尿潴留。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血不影響腦實(shí)質(zhì)，所以，一般不引起肢體癱瘓。但當(dāng)出血位于額葉、顱底動(dòng)脈環(huán)上時(shí)，病人也可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等定位體征。給病人作腰穿檢查時(shí)，腦脊液為均勻血性，壓力增高，這對(duì)確診很有意義。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后，主要取決于出血量的多少和造成出血的原發(fā)病。一般來(lái)說(shuō)，病人經(jīng)過(guò) 2～3周的治療后，頭痛停止，腦膜刺激征逐漸減輕或消失，病情便會(huì)趨向穩(wěn)定。但當(dāng)情緒激動(dòng)、用力或過(guò)早活動(dòng)時(shí)，還可發(fā)生再出血。因此，仍需注意預(yù)防復(fù)發(fā)。病人一般要安靜休息 4～6周，保持大便通暢，避免用力咳嗽和精神刺激等，對(duì)可疑由腦動(dòng)脈瘤和血管畸形引起的患者，可待病情穩(wěn)定后，作血管造影或數(shù)字減影等檢查，一旦確診，能夠手術(shù)者，可行手術(shù)切除術(shù)，以防止再?gòu)?fù)發(fā)。 腦血管瘤，非真性腫瘤，系先天性腦血管發(fā)育異常，臨床上有多種類型，其中以動(dòng)靜脈畸形多見(jiàn)，根據(jù)畸形血管團(tuán)直徑的大小，臨床分為大、中、小型病變。本病多見(jiàn)于男性，青年多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以畸形血管破裂出血為最常見(jiàn)癥狀，部分病人以癲癇為首發(fā)癥狀；由于“盜血”現(xiàn)象，局限性腦缺血可致腦萎縮，智力減退、精神不正?？纱嬖?。如出血嚴(yán)重，出現(xiàn)腦疝，如不及時(shí)救治，?？芍滤馈?/a>2008年11月03日8086
0
0
相關(guān)科普號(hào)
趙強(qiáng)主任的健康號(hào) 301神經(jīng)外科博士
趙強(qiáng) 主任醫(yī)師
保定市第一中心醫(yī)院
神經(jīng)外一科
3065粉絲19.7萬(wàn)閱讀
賈鈺華醫(yī)生的科普號(hào)
賈鈺華 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
中醫(yī)內(nèi)科
1.2萬(wàn)粉絲933.4萬(wàn)閱讀
神經(jīng)外科 楊國(guó)平
楊國(guó)平 主任醫(yī)師
武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院
神經(jīng)外科
77粉絲8萬(wàn)閱讀