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樊慶榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 蛛網(wǎng)膜下腔出血為什么要做腰椎穿刺腰大池引流治療？蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種原因所致血液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血積存將可能導(dǎo)致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長(zhǎng)時(shí)間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腰椎穿刺腰大池引流術(shù)是一項(xiàng)有效的治療措施。具有以下優(yōu)點(diǎn)： 1、減輕腦血管的痙攣和腦水腫。 2、減少血液中分解的毒性物質(zhì)對(duì)腦神經(jīng)組織的損害。 3、減輕頭痛、頭暈等臨床癥狀，從而減輕病人痛苦。 4、可防治蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少傷后腦積水、硬膜下積液等后遺癥。 5、減少傷后癲癇的發(fā)病率。 明確顱內(nèi)壓的高低和蛛網(wǎng)膜下腔的出血程度，指導(dǎo)臨床用藥。操作時(shí)機(jī)與方法：在傷后2～3天病情趨向穩(wěn)定后，行腰椎穿刺腰大池持續(xù)引流至腦脊液清亮?？纱龠M(jìn)出血吸收，有利于病情快速恢復(fù)。 擅長(zhǎng)：顱腦損傷，腦血管及脊髓血管疾病，顱內(nèi)腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤。2019年11月01日
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冼華瑋主治醫(yī)師 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 癥狀體征1.急性期表現(xiàn)各年齡組均有發(fā)病，30～40歲青壯年多見(jiàn)，也有的報(bào)道80%的發(fā)病年齡在30～69歲。男性稍多于女性，秋季及冬初發(fā)病率較高。發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)或用力病史，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。發(fā)病時(shí)，90%患者為突然起病，少數(shù)起病緩慢。主要的臨床表現(xiàn)是在情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒、性交等情況下發(fā)病，主要表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，檢查有腦膜刺激征陽(yáng)性，腦CT掃描有出血表現(xiàn)，腰穿有均勻一致血性腦脊液。癥狀的輕重取決于病變的部位、出血量的多少，并且與發(fā)病年齡有關(guān)。(1)前驅(qū)期癥狀：少數(shù)患者發(fā)病前2周內(nèi)有頭痛、頭暈、視力改變或頸項(xiàng)強(qiáng)直，這些表現(xiàn)可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血的前驅(qū)癥狀。其產(chǎn)生與動(dòng)脈瘤擴(kuò)大壓迫刺激鄰近組織，或動(dòng)脈瘤微量出血有關(guān)。一般年輕人比老人更多見(jiàn)，常被臨床誤診為偏頭痛或頸椎病。從前驅(qū)癥狀到發(fā)生大出血的間隔期約2～3周，約半數(shù)前驅(qū)癥狀是由反復(fù)的小量滲血引起，外滲的血液可以圍繞血管壁或瘤壁引起一些纖維化的粘連反應(yīng)，起到止血作用。(2)頭痛與嘔吐：是本病常見(jiàn)而重要的癥狀，患者從突然劇烈難以忍受的頭痛開(kāi)始，常伴有嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。頭痛分布于前額、后枕或整個(gè)頭部，并可放射至枕后、頸部、肩部、背部、腰部及兩腿等，并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重，頭痛持續(xù)時(shí)間一般1～2周，以后逐漸減輕或消失。少數(shù)患者僅表現(xiàn)頭昏或眩暈而無(wú)頭痛。開(kāi)始頭痛的部位有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側(cè)痛)、后頭痛表示后顱窩病變。頭痛的發(fā)生率各家報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)告為68%～100%。中青年頭痛嚴(yán)重，老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生率低，這是因?yàn)槔夏耆四X實(shí)質(zhì)多有萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔多有擴(kuò)大，疼痛敏感組織如血管、神經(jīng)、腦膜有不同程度的退化，感知與反應(yīng)多較遲鈍、疼痛閾增高。頭痛重者伴有惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐，系顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，少數(shù)患者嘔吐咖啡樣液體，提示應(yīng)激性潰瘍出血，預(yù)后不良。少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。(3)意識(shí)及精神障礙：多數(shù)患者在發(fā)病后立即出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，少數(shù)患者在起病數(shù)小時(shí)發(fā)生。意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間與出血部位及量、腦損害的程度有關(guān)。老年患者意識(shí)障礙發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道50歲以上患者出現(xiàn)意識(shí)障礙占32%～63%，可能主要是由于老年人有腦動(dòng)脈硬化，腦細(xì)胞功能減退，一旦顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高時(shí)更易導(dǎo)致腦血管痙攣，腦組織缺氧水腫，容易引起腦功能障礙。部分患者神志清醒，但有表情較淡漠、畏光、怕驚、譫妄、幻覺(jué)、妄想、躁動(dòng)等精神癥狀，多由于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈附近的動(dòng)脈瘤破裂出血所致，危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(4)頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征：是本病的主要陽(yáng)性體征。頸項(xiàng)強(qiáng)直是由于支配頸肌群的頸叢神經(jīng)受到血液的刺激引起頸部的伸屈肌群處于痙攣狀態(tài)并伴有疼痛。而陽(yáng)性的克氏征、布氏征則是由于相應(yīng)支配的神經(jīng)根受到血液的刺激所引起。腦膜刺激征下對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血有重要的診斷價(jià)值。起病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。腦膜刺激征的強(qiáng)度取決于出血的多少、位置和年齡，表現(xiàn)為頸部肌肉(尤其是伸肌)發(fā)生痙攣、頸部僵直，或被動(dòng)屈曲頸部時(shí)有阻抗，下頦不能貼近胸部。程度可有輕有重，嚴(yán)重時(shí)不能屈曲頸部，甚至呈角弓反張。據(jù)報(bào)道布氏征的發(fā)生率為66%～100%，克氏征出現(xiàn)率35%～60%，多在起病后3～4周消失。60歲以上的老年人，腦膜刺激征不明顯，但意識(shí)障礙卻較重，應(yīng)引起注意。(5)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神經(jīng)系統(tǒng)定位體征分為兩種，即早期定位體征和晚期定位體征。①早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：是指出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的體征，常提示外側(cè)裂中的大腦中動(dòng)脈破裂，血液流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)可有眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、輕偏癱、四肢癱，偏身感覺(jué)障礙等。肢體癱瘓是由于出血量較大或血腫壓迫腦組織或血管痙攣甚至腦梗死所致。其體征出現(xiàn)在發(fā)病的初期，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，隨著病情的好轉(zhuǎn)，癱瘓亦逐步好轉(zhuǎn)。②晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：是指發(fā)生于出血3天以后，一般在4天～3周左右，最常見(jiàn)于出血后第5～10天之內(nèi)，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)也有達(dá)數(shù)月之久，常提示為腦血管痙攣所致。(6)眼底改變：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可有在視盤(pán)周圍、視網(wǎng)膜前的玻璃體下出血。可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)，從靠近中央靜脈的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜前間隙向他處擴(kuò)散，外形可呈片狀、條紋狀、斑點(diǎn)狀或火焰狀。視網(wǎng)膜前出血后，緊接著可以發(fā)生玻璃體局限性或普遍性出血，引起視力模糊或黑矇。這些體征是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)之一。這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前擴(kuò)散，充滿了視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔。因而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，此時(shí)供應(yīng)視網(wǎng)膜的動(dòng)脈血液并未減少，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈及毛細(xì)血管發(fā)生破裂而出血。出血最早可在起病后1h內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生，約2周內(nèi)吸收。有20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于顱內(nèi)壓增高，眼動(dòng)脈回流受阻，可產(chǎn)生一側(cè)或雙側(cè)視盤(pán)水腫、靜脈充血，發(fā)生時(shí)間可在起病后幾小時(shí)，一般在幾天內(nèi)，個(gè)別數(shù)周內(nèi)，約3～4周才能消失。視盤(pán)水腫的程度通常在1～2天，偶爾可達(dá)3天，是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，視網(wǎng)膜靜脈常有淤血表現(xiàn)。(7)癲癇發(fā)作：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的繼發(fā)癲癇發(fā)作發(fā)病率為9%～20%。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作與其出血量、腦組織直接受損部位、程度和范圍密切相關(guān)?？捎卸喾N表現(xiàn)形式的發(fā)作，如全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、復(fù)雜部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇常見(jiàn)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，且多數(shù)為出血量較多，出血范圍較大，血液遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，血液層厚，甚至部分腦室及基底池也有積血者，而復(fù)雜部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作和簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作則相對(duì)較少見(jiàn)，且出血量較少，出血范圍亦較小。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作多發(fā)生在發(fā)病早期，尤以發(fā)病當(dāng)時(shí)最為常見(jiàn)，部分患者以癲癇為首發(fā)癥狀，且短期內(nèi)(1～3天)頻繁發(fā)作，過(guò)后則再無(wú)癲癇發(fā)作，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期(2周后)癲癇發(fā)作者相對(duì)較少。(8)腦神經(jīng)障礙：腦神經(jīng)障礙有定位體征。最常見(jiàn)的是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤常伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視野缺損，頭痛部位多限于眼球、眼眶或同側(cè)前額；較大的動(dòng)脈瘤更易引起頭痛和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。其次面神經(jīng)、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等。(9)腰腿疼：可因腦或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血血液流入椎管，刺激神經(jīng)根所致。臨床上所見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血多數(shù)是腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，而脊髓型蛛網(wǎng)膜下腔出血極少見(jiàn)，故臨床醫(yī)師常不容易考慮到該病。脊髓型蛛網(wǎng)膜下腔出血因早期未侵犯腦膜，無(wú)明顯頭痛，僅因血液刺激脊神經(jīng)根，臨床主要表現(xiàn)為腰背痛及下肢牽拉痛，行走困難。而“椎間盤(pán)突出”、“坐骨神經(jīng)痛”亦可出現(xiàn)上述癥狀，故易誤診。綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者癥狀、體征均不明顯，且消失快，恢復(fù)完全。重者可有中樞性高熱、迅速昏迷、出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直，甚至死亡。2.繼發(fā)性表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療后可完全恢復(fù)健康，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但部分患者可有再次出血、繼發(fā)腦血管痙攣、急性腦積水或正常壓力性腦積水等。(1)再出血：再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要死亡原因之一。①發(fā)病率為11%～15.3%，再出血的發(fā)生時(shí)間，國(guó)內(nèi)報(bào)道50%發(fā)生在2周內(nèi)，81%發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)。②臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療病情穩(wěn)定的情況下，突然劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐或意識(shí)障礙及腦膜刺激征明顯加重，或出現(xiàn)新癥狀和體征者常首先考慮為再出血。腦CT掃描在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)可見(jiàn)新鮮高密度影，腰穿腦脊液為新鮮血、紅細(xì)胞增多或大量的紅細(xì)胞。③常見(jiàn)誘因有：頭痛劇烈，影響休息以及焦慮不安、血壓波動(dòng)明顯,或經(jīng)治療后頭痛緩解，過(guò)早下床活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏等，使尚未修復(fù)好的血管破裂再出血；臥床休息，腸蠕動(dòng)減少或不習(xí)慣床上排便而導(dǎo)致便秘，用力排便而致再出血；親友探視過(guò)多或有使情緒激動(dòng)的因素、血壓驟增亦可致再出血。(2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導(dǎo)致腦梗死，成為致死和致殘的主要原因。關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床病情惡化的原因，有些作者報(bào)道認(rèn)為顱內(nèi)壓增高不是惟一的主要原因，他們研究中發(fā)現(xiàn)，血壓降至正常，但仍不能防止意識(shí)的進(jìn)行性惡化，腦血管痙攣的患者中兒茶酚氨濃度增高，說(shuō)明交感神經(jīng)活性的亢進(jìn)導(dǎo)致腦血管痙攣和臨床情況的惡化。①發(fā)生率：蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣發(fā)生率高達(dá)30%～90%。有意識(shí)障礙的患者腦血管痙攣發(fā)生率更高。有報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血管痙攣發(fā)生率為47%，而腦外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率僅為6.4%。②發(fā)生時(shí)間：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管痙攣具有兩期：即急性血管痙攣和遲發(fā)性血管痙攣。急性血管痙攣：在蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，多在24h內(nèi)緩解，國(guó)外學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)向動(dòng)物頸部蛛網(wǎng)膜下腔注入新鮮血液時(shí)，即出現(xiàn)Willis動(dòng)脈環(huán)及其分支的急性雙側(cè)彌漫性血管痙攣。3min內(nèi)痙攣?zhàn)顬槊黠@，多數(shù)持續(xù)在30min以內(nèi)，少數(shù)可達(dá)數(shù)小時(shí)之久。并且第2次出血所引起的腦血管痙攣，常常比第1次更強(qiáng)烈而持久。遲發(fā)性血管痙攣：多在蛛網(wǎng)膜下腔出血3天后發(fā)生，最常見(jiàn)于出血后第5～10天，一般在4天～3周，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個(gè)月內(nèi)血管管徑恢復(fù)正常，少數(shù)也有達(dá)數(shù)月之久。③發(fā)生部位：蛛網(wǎng)膜下腔出血后之腦血管痙攣可發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈的各個(gè)部位，但以Willis環(huán)動(dòng)脈及其分支最為常見(jiàn)。過(guò)去認(rèn)為腦血管痙攣主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，隨著MRA、DSA的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈的腦血管痙攣也不少見(jiàn)。血管痙攣范圍與動(dòng)脈瘤部位有密切關(guān)系。常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤部位有前交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈瘤、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。④臨床表現(xiàn)：腦血管痙攣致腦缺血梗死的臨床表現(xiàn)主要有：蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀經(jīng)治療或休息好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重；意識(shí)障礙與腦血管痙攣關(guān)系密切，意識(shí)障礙逐漸加重或?yàn)榛杳浴逍选倩杳缘牟〕?；出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；出現(xiàn)頭痛加重等顱內(nèi)壓升高癥狀；腰穿證實(shí)無(wú)新鮮出血；腦CT掃描沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新鮮出血高密度影。多數(shù)患者表現(xiàn)病情發(fā)展緩慢，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天逐漸出現(xiàn)較重神經(jīng)障礙體征，可伴或不伴有意識(shí)變化，極少數(shù)患者亦可急性起病，迅速發(fā)展。(3)腦積水：蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水發(fā)生率在20%左右。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生的時(shí)間可分為急性和慢性。急性腦積水是指在蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周內(nèi)發(fā)生，較常見(jiàn)；慢性腦積水則指蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周以后形成。有時(shí)甚至在半年后出現(xiàn)。正常顱壓腦積水是其中的一種類型。按腦積水的類型可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，兩者均可見(jiàn)于急性腦積水，而慢性腦積水則多為交通性腦積水。用藥治療1.內(nèi)科治療(1)一般處理：SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，需審慎降壓至160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即可。頭痛時(shí)可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥常見(jiàn)，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。(2)SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。(3)預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30min內(nèi)滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h；之后24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周；腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注，2次/d，或促凝血藥(立止血)、維生素K3等，但止血藥應(yīng)用仍有爭(zhēng)論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，連用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h內(nèi)緩慢靜脈滴注，7～14天為一療程?？蓽p少動(dòng)脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察。2.手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。(1)動(dòng)脈瘤：破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hunt和Hess分級(jí)法(表2)對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判定預(yù)后有益。完全清醒(Hunt分?jǐn)?shù)I、Ⅱ級(jí))或輕度意識(shí)模糊(Ⅲ級(jí))患者手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸，昏睡(Ⅳ級(jí))或昏迷(V級(jí))患者似乎不能獲益。手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議，目前證據(jù)支持早期(出血后2天)手術(shù)，可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)期，并允許用擴(kuò)容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化，年輕的、有動(dòng)脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者適宜手術(shù)，無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤患者適合保守治療。血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤。(2)動(dòng)靜脈畸形：力爭(zhēng)全切除是最合理的，也可采用供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。由于動(dòng)靜脈畸形早期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤，手術(shù)可擇期進(jìn)行。2019年10月19日2694
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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血開(kāi)顱術(shù)后腦積水，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)效果相對(duì)較差。如果腦脊液檢查蛋白含量較高，直接行腦脊液分流手術(shù)的話，術(shù)后分流管堵塞的幾率很高。建議先腦脊液外引流一段時(shí)間，待腦脊液蛋白降下來(lái)后再看是否能去掉外引流，決定下一步治療。腦脊液蛋白高直接分流容易發(fā)生術(shù)后分流管堵塞，手術(shù)無(wú)效。外引流感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，兩種方案各有利弊，需根據(jù)多方面水平、條件綜合評(píng)估。腦積水嚴(yán)重且腦脊液蛋白高的情況下，分流手術(shù)容易因堵塞而無(wú)效，內(nèi)鏡造瘺手術(shù)也有堵塞的可能，先把腦積水引到體外觀察是較好的辦法，但是并不是所有醫(yī)院都具有良好的避免感染的條件，外引流感染的風(fēng)險(xiǎn)要比內(nèi)引流（腦室腹腔分流手術(shù)）大。腦積水的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，也就是根據(jù)積水的原因、類型及程度選擇不同的治療方法，多數(shù)需手術(shù)治療，可選擇腦室-腹腔分流術(shù)，但術(shù)后容易并發(fā)分流不足、分流過(guò)度、分流管梗阻及感染等，并且需要終身帶管；有條件的也可在內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。2019年09月04日2681
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張誠(chéng)副主任醫(yī)師 自貢市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 蛛網(wǎng)膜下腔是在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間的一個(gè)寬大的間隙，腔內(nèi)含有腦脊液。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能導(dǎo)致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長(zhǎng)時(shí)間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腦脊液為無(wú)色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的腦損傷有哪些？ 1、出血后血液凝固、血紅蛋白沉積，出現(xiàn)腦積水和腦室擴(kuò)張； 2、出血釋放的各種炎癥物質(zhì)引起腦膜炎，腦脊液增多使顱內(nèi)壓增高； 3、出血釋放的血管活性物質(zhì)和組織胺刺激血管和腦膜，引起血管痙攣； 4、使細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 3、 為什么要做腰椎穿刺治療？ 一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液內(nèi)勢(shì)必會(huì)有血液細(xì)胞，因此除了影像學(xué)檢查外，通過(guò)腰椎穿刺檢查腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血比較準(zhǔn)確的方法。做腰椎穿刺的主要目的為： 1、診斷病情。通過(guò)查看腦脊液的常規(guī)和生化報(bào)告，了解腦脊液的情況和變化，從而判斷顱內(nèi)病情。 2、治療疾病。通過(guò)于因腦脊液壓力過(guò)高的放液（減壓）和引流血性腦脊液，從而減輕腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生。包括： （1）減輕腦血管的痙攣和腦水腫； （2）減少血液中分解的毒性物質(zhì)對(duì)腦神經(jīng)組織的損害； （3）引流顱內(nèi)腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，加快頭痛、頭暈等臨床癥狀的緩解，從而減輕病人痛苦； （4）避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少上后腦積水、硬膜下積液等后遺癥； （5）減少傷后癲癇的發(fā)病率。 腰椎穿刺術(shù)一般在第3～4或第4～5腰椎間進(jìn)行，此處不可能傷至脊髓，長(zhǎng)的馬尾神經(jīng)根游動(dòng)于腦脊液內(nèi)，也不易刺傷，是腰穿的安全部位。 四、哪些情況下不適宜采用腰椎穿刺治療？ 1、局部皮膚、軟組織、骨有炎癥時(shí)不可穿刺； 2、顱內(nèi)明顯壓力增高有腦疝跡象者不能穿刺； 3、病情危重處于休克或?yàn)l于休克者不能穿刺； 4、有脊髓壓迫癥狀病、脊髓功能已處于完全消失的臨界狀態(tài)不可穿刺。2019年06月14日9552
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2019年03月28日2862
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是由各種病因所致的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此外，臨床還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。既往治療蛛網(wǎng)膜下腔出血多為保守治療，如血量較多，采用腰穿置換血性腦脊液，但腰穿需反復(fù)進(jìn)行，且腦脊液引流量有限，難以快速清除腦脊液內(nèi)的積血，導(dǎo)致治療的煩瑣，同時(shí)增加了病人的痛苦。采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，大大增加了引流置換的腦脊液量，從而加快了蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度，明顯減少了蛛網(wǎng)膜下腔血液量及腦脊液內(nèi)血性物濃度，可以迅速減輕頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，同時(shí)可以大大減少蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)并發(fā)癥，降低患者的致死、致殘率。 在臨床實(shí)踐過(guò)程并不是所有的患者均行腰大池引流，主要是依據(jù)患者下腔出血量而定，同事需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況不是每一位病人都有經(jīng)濟(jì)實(shí)力留置腰大池引流管，對(duì)于經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難者，就只能是腰穿置換血性腦脊液，也能達(dá)到最終的目的。 兩者各有利弊，腰大池置管引流的主要風(fēng)險(xiǎn)是逆行感染，其次部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根痛，引流不通暢（堵管），引流量控制不理想，引流管斷裂殘留體內(nèi)等；反復(fù)腰穿相對(duì)來(lái)說(shuō)更為安全，但是反復(fù)的穿刺會(huì)加重患者的痛苦。兩者的選擇上我覺(jué)得應(yīng)該視情況而定，對(duì)于重癥的顱內(nèi)感染腰大池置管則為首選，腰大池置管持續(xù)引流是外科治療感染的原則，同時(shí)避免了長(zhǎng)期治療過(guò)程中反復(fù)穿刺所造成的醫(yī)源性損傷，定期更換敷料及引流袋，注意無(wú)菌操作，每日送腦脊液常規(guī)生化培養(yǎng)，聯(lián)合鞘內(nèi)給藥療效還是值得肯定的。如果護(hù)理得當(dāng)一般很少會(huì)發(fā)生逆行感染，但是最好半個(gè)月能更換一次引流管。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月02日9987
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陳志主任醫(yī)師 西南醫(yī)院 神經(jīng)外科 2012版美國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南首先強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作的治療理念，要求動(dòng)脈瘤治療方案的制定需要有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情及動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定； 其次，建議對(duì)于血管內(nèi)治療及外科開(kāi)顱手術(shù)均合適的動(dòng)脈瘤患者，首先考慮血管內(nèi)介入治療。2013顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)推薦：（1）發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤均應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；（3）對(duì)于直徑≥5 mm的無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)。如動(dòng)脈瘤直徑<5 mm應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，對(duì)于伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)，預(yù)期壽命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝、抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)；（4）未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議其動(dòng)態(tài)隨訪，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變，建議進(jìn)行干預(yù)；（5）由于患有未破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征，采取更加積極的治療策略；（6）動(dòng)脈瘤的治療方案(夾閉或介入），應(yīng)依據(jù)患者特點(diǎn)和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)等多因素考慮后制定；（7）對(duì)于從技術(shù)上既可以開(kāi)顱夾閉又可行介入治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療；（8）后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發(fā)性aSAH評(píng)分較低（WFNS分級(jí)Ⅴ/Ⅵ）患者以及處于腦血管痙攣期患者應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療。2014年12月31日4189
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郭慶雷副主任醫(yī)師 威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床工作中，我們對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人、顱內(nèi)感染病人、腦室少量出血的病人甚至腦脊液漏病人往往給予腰大池引流。引流血性、炎性腦脊液，以利漏口的閉合，甚至對(duì)部分交通性腦積水暫時(shí)降低顱內(nèi)壓均有較好的療效。可是有時(shí)我們會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)我們拔出引流后，部分患者會(huì)產(chǎn)生急性腦積水，導(dǎo)致患者短期內(nèi)癥狀惡化。需要行腦室腹腔分流術(shù)。 當(dāng)然，以上疾病均可導(dǎo)致腦積水。我們也需反思腰大池引流在給予我們治療上的一種手段的同時(shí)，是否對(duì)腦積水的產(chǎn)生起到了一種促進(jìn)作用。 首先，腰大池引流破壞了正常的腦脊液循環(huán)通路。我們知道，腦脊液的循環(huán)通路：腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生 腦脊液，通過(guò)室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室病側(cè)孔、正中孔流到蛛網(wǎng)膜下腔，然后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒（絨毛)進(jìn)入 靜脈系統(tǒng)。當(dāng)我們置入腰大池引流后是否減少或阻斷了流入靜脈系統(tǒng)的循環(huán)，我們的引流袋的高度調(diào)到多高才不能阻斷這種循環(huán)。我們還需進(jìn)一步探索。 其次，腦脊液中有尿激酶，能夠溶解蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血后的血凝塊，當(dāng)我們把部分腦脊液引流出后是否影響對(duì)這些出血成分的降解。 第三，我們?nèi)绻岩鞴芊乐玫臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，那么會(huì)建立一種腦脊液循環(huán)的依賴式通道。一旦拔除引流管，會(huì)導(dǎo)致腦積水。自己的觀點(diǎn)，僅是一點(diǎn)體會(huì)。2013年11月25日4186
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夏化文副主任醫(yī)師 邯鄲市第一醫(yī)院 介入外科 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～20/10萬(wàn)，常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。 一、診斷 （一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。 1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。 2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 4、臨床分級(jí) （1）一般采用Hunt和Hess分級(jí)法（表1）對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。表1 Hunt和Hess分級(jí)法分類標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2 WFNS分級(jí)法（1988年）分級(jí)GCS運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)15無(wú)Ⅱ級(jí)14～13無(wú)Ⅲ級(jí)14～13有局灶癥狀Ⅳ級(jí)12～7有或無(wú)Ⅴ級(jí)6～3有或無(wú) 5、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。 （二）輔助檢查 1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見(jiàn)外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。 3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。 二、治療 （一）一般處理及對(duì)癥治療 1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。 2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。 3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。 （二）防治再出血 1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。 3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。 4、外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。 （三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。 2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。 3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來(lái)即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。 （四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。 2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。 （五）病變血管的處理 1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無(wú)需開(kāi)顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。 2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤ Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。 3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。 建 議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。 （2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。 （3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無(wú)出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。 （4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。 （5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。 （6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來(lái)考慮選用血管內(nèi)介入治療、開(kāi)顱手術(shù)或放射外科等治療。點(diǎn)評(píng)：腦動(dòng)脈瘤破裂死亡率近70%。是臨床最危重疾病之一，僅保守治療死亡率仍在50%以上，因此有條件的醫(yī)院和患者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療（介入栓塞或開(kāi)顱夾閉）。手術(shù)治療成功率在95%以上。介入栓塞配合規(guī)范住院治療，絕大多數(shù)患者可以痊愈！（90%以上）。介入手術(shù)并發(fā)癥在10%左右，主要包括栓塞不成功或復(fù)發(fā)、血栓形成或腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、彈簧圈移位等等，多數(shù)可以糾正或恢復(fù)。介入手術(shù)死亡率僅1%左右。2013年02月10日14653
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是出血量較大者，大部分原因是腦動(dòng)脈瘤破裂引起的，應(yīng)盡快明確診斷、手術(shù)治療。2、部分患者自主呼吸不佳，是腦干功能嚴(yán)重受損的標(biāo)志，是腦死亡的先兆，與出血量大、繼發(fā)性腦血管痙攣、繼發(fā)性腦積水等多重因素有關(guān)。自主呼吸恢復(fù)，說(shuō)明腦干功能有所恢復(fù)，是好轉(zhuǎn)的征象，但隨時(shí)可能因再出血、腦血管痙攣加重等因素而惡化。有些患者隨著出血吸收，甚至能夠完全恢復(fù)正常，但仍然需要盡快明確出血原因，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤必須手術(shù)治療，不要抱僥幸心理。3、如果血壓、自主呼吸、心跳都穩(wěn)定，原則上應(yīng)該盡快行腦血管造影（DSA）或CT血管成像（CTA）明確診斷，如果患者躁動(dòng)、不配合，則在氣管插管麻醉下行腦血管造影檢查。發(fā)熱、昏迷不是腦血管造影和進(jìn)一步手術(shù)治療的禁忌癥。如果腦血管造影證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤破裂，則應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的解剖特點(diǎn)選擇手術(shù)方案（是開(kāi)顱夾閉還是介入栓塞），行急診手術(shù)治療。術(shù)后再行其它對(duì)癥處理，必要時(shí)采取氣管切開(kāi)、腦室穿刺外引流、腰穿等有創(chuàng)措施。動(dòng)脈瘤破裂出血的治療是一項(xiàng)綜合治療，需要系統(tǒng)甚至漫長(zhǎng)的分階段（急性期、圍手術(shù)期、慢性期、恢復(fù)期）治療過(guò)程，整個(gè)治療的基礎(chǔ)、前提或者說(shuō)關(guān)鍵，是盡快手術(shù)清除動(dòng)脈瘤這個(gè)“不定時(shí)炸彈”！但患者家屬也一定要有心理準(zhǔn)備，由于病情的危重性、不確定性和腦血管手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，積極的干預(yù)性治療并不一定換來(lái)滿意的結(jié)果。4、由于患者個(gè)體差異較大，所以上述原則不一定適用于每個(gè)患者，所以我往往強(qiáng)烈建議患者家屬多多跟主管醫(yī)生溝通，他們最了解病情，會(huì)給予合理建議和個(gè)體化處理，如果他們認(rèn)為沒(méi)有能力診治該種疾病，也會(huì)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，或建議在患者病情允許的前提下盡快轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院繼續(xù)診治。千里之外的專家的網(wǎng)上答復(fù)是替代不了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對(duì)面診治的！很多患者家屬在患者正處于病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的最危險(xiǎn)的急性期網(wǎng)上求助或?qū)で缶W(wǎng)上討論、建議，往往很難得到切合實(shí)際的有價(jià)值的信息或反饋。我非常理解兒女的孝心、親人的焦慮，但有病亂投醫(yī)的心態(tài)是不對(duì)的，上級(jí)醫(yī)院的專家再權(quán)威，他看不到患者就無(wú)法給出細(xì)節(jié)化的治療方案，何況急性期治療方案還要根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整，所以一定要依靠和信任當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生！每個(gè)患者入院后接受的治療方案是由科室團(tuán)隊(duì)制定的，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行、協(xié)調(diào)。外行人可能不清楚，其實(shí)醫(yī)療制度包括三級(jí)查房、疑難重癥病例討論、術(shù)前討論、會(huì)診等制度都是非常規(guī)范和嚴(yán)格的，也就是說(shuō)每個(gè)患者身后不是一個(gè)醫(yī)生個(gè)體，而是一個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2012年12月09日
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