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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 子宮肌瘤，目前女性較為常見的疾病。治療子宮肌瘤的方法有很多，最為常見的是介入栓塞治療。今天我們來談?wù)劷槿胨ㄈ委煂ε詰言猩a(chǎn)的影響。AJOG雜志概覽：A）為什么要進行這項研究？目的是為了評價子宮動脈栓塞治療不符合子宮肌瘤切除術(shù)條件的育齡婦女的臨床、解剖和產(chǎn)科效果。B）主要發(fā)現(xiàn)是什么？在398例接受子宮動脈栓塞治療的受試者中，有148例妊娠，109例活產(chǎn)。治療后病灶完全壞死、子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)和卵巢保護被確定為產(chǎn)科成功的主要預(yù)測因素。C）這項研究為我們所知的增加了什么認(rèn)識？子宮動脈栓塞是治療子宮肌瘤的一種有效和安全的方法，但是對于想要生育的女性來說，它的使用仍然存在爭議。這項研究增加了越來越多的研究子宮動脈栓塞對生育能力影響的文獻，因此有助于重新評估這項手術(shù)的適應(yīng)癥和對有生育愿望的婦女的局限性。摘要背景子宮動脈栓塞是治療子宮肌瘤的一種有效和安全的方法，但對于想要生育的婦女，其使用仍然存在爭議。目標(biāo)目的探討子宮動脈栓塞術(shù)治療無法行子宮肌瘤切除術(shù)的育齡婦女的臨床、解剖及產(chǎn)科效果。研究設(shè)計這是一項對398名43歲以下女性患者的回顧性隊列研究，她們在2003年至2017年間因癥狀性肌瘤和/或子宮腺肌病接受子宮動脈栓塞治療。子宮動脈栓塞是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序（保留生育能力的子宮動脈栓塞技術(shù)）進行的，如果發(fā)生危險的子宮-卵巢動脈吻合，會進行卵巢保護。在子宮動脈栓塞前后進行磁共振成像和盆腔超聲檢查。結(jié)果總的臨床成功率為91.2%（如月經(jīng)大出血、缺鐵性貧血、骨盆壓力等栓塞前癥狀的緩解），無嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮動脈栓塞一年后，我們觀察到肌瘤體積平均減少73%。其中108例（49.3%）存在危險的子宮-卵巢動脈吻合，33例（14.5%）受益于卵巢保護。我們組有148例妊娠，109例活產(chǎn)。共有74個孩子在足月出生；23人早產(chǎn)，平均35.12歲±2.78周。包括早產(chǎn)在內(nèi)，兒童的平均出生體重和出生時長均在正常范圍內(nèi)。子宮解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和卵巢保護被認(rèn)為是成功孕產(chǎn)的主要預(yù)測因素。子宮恢復(fù)也是臨床成功的主要預(yù)測因素，與較低的流產(chǎn)率有關(guān)。結(jié)論這項研究提供了398例受子宮動脈栓塞治療肌瘤女性患者詳細(xì)的臨床和孕產(chǎn)結(jié)果；它有助于確定可能會影響子宮動脈栓塞后生育的解剖和技術(shù)因素。需要進一步的對照臨床試驗來證實我們的研究結(jié)果，并重新評估這項手術(shù)的適應(yīng)癥和對有生育愿望的婦女的使用。?“保留生育能力的UAE技術(shù)”，由JP.Pelage教授描述和應(yīng)用。如有必要，輔以卵巢保護，以防止卵巢不當(dāng)栓塞，并將顆粒流重新導(dǎo)向待治療的子宮肌瘤病變（圖1和圖2）。在鎮(zhèn)靜良好的病人，右股動脈穿刺（4F），然后超選擇性插管子宮動脈。如果沒有子宮-卵巢動脈吻合（UOA），或者UOA小于供應(yīng)肌瘤的主要動脈，則通過血流將500-700um和700-900um微球注入各動脈（Merit醫(yī)療的EmboSphere）。在存在危險UOA（與供應(yīng)肌瘤的主要動脈大小相同或更大）的情況下，預(yù)先放置一個微型彈簧圈以保護卵巢（TornadoorHilal?，COOK醫(yī)療）。如果這種危險的UOA因為路徑太長和曲折而無法到達，我們直接使用較大的栓塞微球（700-900，900-1200um的Embosphere），這可能會有更高的手術(shù)失敗風(fēng)險。當(dāng)子宮肌瘤血供完全中斷，子宮動脈仍保持通透性時，子宮動脈栓塞完成。我們沒有使用任何預(yù)防性抗生素。病人住院一天。術(shù)后肌瘤和/或子宮腺肌病應(yīng)完全壞死，體積縮小，在經(jīng)過幾次月經(jīng)周期后完全或部分消失；他們平均預(yù)期在6到12個月內(nèi)獲得良好療效。圖1：卵巢保護程序的圖示子宮肌瘤由子宮動脈分支供血。卵巢由卵巢動脈供血。在一些病人中，這些動脈之間存在危險的吻合，如果沒有事先保護的話，卵巢會被用于UAE的顆粒意外栓塞。此圖顯示卵巢保護（1.b）和左子宮動脈栓塞（1.c）的過程。圖1.a：穿刺股動脈后，將導(dǎo)管插入子宮左動脈。圖1.b：在存在可接近的危險UOA的情況下，使用微導(dǎo)管將微彈簧圈放置在吻合處。卵巢仍由卵巢動脈供血。圖1.c：通過血流將微粒注入動脈，選擇性栓塞肌瘤。放置在UOA中的微線圈阻止顆粒流到達卵巢，從而防止其意外栓塞。?圖2：卵巢保護的血管造影圖像：在肌瘤栓塞前，放置一個微型線圈以保護右側(cè)卵巢并將血流重新引導(dǎo)至肌瘤。圖2.a顯示了肌瘤的豐富血管（綠色箭頭）和右側(cè)3型子宮動脈吻合（UAO）。藍色箭頭）。圖2.b顯示了卵巢保護過程中微型彈簧圈的位置（紅色箭頭）。圖2.c顯示了卵巢保護后和選擇性栓塞前的肌瘤。?結(jié)果在我們的隊列中，158名有生育意愿的婦女中有102名（65%）開始至少一次懷孕，結(jié)果134例懷孕，106例活產(chǎn)。這與兩個meta分析的數(shù)據(jù)一致，估計妊娠率分別為58.6%和50-69%。平均懷孕年齡為36.2歲與其他研究相當(dāng)或更大（分別為35.9-37.6歲和32.8-35.1歲），遠高于法國正常人群中第一個孩子的平均年齡（28.5歲）。我們在UAE后的流產(chǎn)率（17.57%）與Pron等人報道的流產(chǎn)率（16.7%）相似，遠低于文獻中常見的流產(chǎn)率，這也是UAE受到批評的主要原因之一。Torre研究的流產(chǎn)率很低（10%），部分原因可能是把子宮腺肌病列為禁忌癥和UAE后宮腔鏡系統(tǒng)性切除粘連及清除壞死殘留物，從而使妊娠從一個健康的宮腔開始。這與我們的結(jié)果一致，我們的結(jié)果顯示流產(chǎn)發(fā)生率和宮腔恢復(fù)不良之間存在顯著的相關(guān)性。我們的研究中UAE術(shù)后剖腹產(chǎn)率很高，如Pron（50%）、Mara（60%）、Pisco（61.3%）和Walker（67.5%）——而在正常人群中為21%-46.8%。部分原因可能是因為某些病人以前有疤痕，或者婦科醫(yī)生認(rèn)為栓塞和子宮肌瘤切除術(shù)一樣，是陰道分娩的危險因素，因此提前計劃剖腹產(chǎn)。我們研究組的胎盤異常率（1.7%）與Pisco的研究（1.3%）相似；低于其他研究（6.3%1-12.5%），高于正常人群（0.4%）。同樣，我們組的年齡是一個可能的混雜因素，因為35歲以后胎盤異常的發(fā)生率更高。懷孕35周前出生的8名新生兒（6.9%）體重低于2500克。在這6名患者中，有一個或多個解釋原因。我們組的平均絕經(jīng)年齡（49歲）略低于正常西方人群（51歲）。總的來說，我們患者比子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠的的研究者的肌瘤體積更大、數(shù)量更多。最近的一項隨機試驗比較了子宮肌瘤切除術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)治療多發(fā)性體積肌瘤的兩年結(jié)果。兩組間卵巢儲備功能生物標(biāo)志物水平無顯著差異；然而，目前還不可能對懷孕進行研究。本組復(fù)發(fā)率為13.8%，與文獻資料一致。這一比率略高于肌瘤切除術(shù)28例（12.2%），遠低于高強度聚焦超聲28例（54%）。臨床意義迄今為止，由于缺乏全面的研究，學(xué)術(shù)團體不建議希望生育的婦女選擇UAE。這項研究增加了越來越多的研究UAE對生育率影響的文獻。需要進一步的研究，尤其是前瞻性隊列研究和隨機對照試驗，根據(jù)解剖學(xué)和臨床參數(shù)，完善UAE的適應(yīng)癥，作為一種可能的治療選擇。作為多學(xué)科方法的一部分，與婦科醫(yī)生密切合作對于確保適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、治療和隨訪至關(guān)重要。研究意義子宮腺肌病是導(dǎo)致生育能力下降的一個因素，手術(shù)無法徹底治療，并且常常是一個排除標(biāo)準(zhǔn)，在我們治療的患者中有18%被發(fā)現(xiàn)合并子宮腺肌癥。UAE的臨床成功率為86%（表3），孕產(chǎn)成功率為53%（表6.a），可作為缺乏替代方案的患者的治療選擇。未來的研究需要研究UAE對這一特定患者群體的益處和局限性。在我們的病例中，卵巢保護被證明對生育有很強的有益作用。然而，到目前為止，這項技術(shù)只被少數(shù)從業(yè)者使用。未來的比較研究需要確認(rèn)卵巢保護在保持生育能力中的作用，擴大我們對其機制的理解，如果證明有益，則規(guī)范其使用。優(yōu)勢和不足這項研究的優(yōu)勢在于其廣泛的患者隊列，長期隨訪和詳盡的臨床，產(chǎn)科和解剖數(shù)據(jù)收集。然而，我們意識到我們的研究存在一些局限性。首先，我們的研究沒有包括一個對照組，生育率結(jié)果與基于年齡的對照組不匹配。存在選擇偏倚，因為只有57%的婦女有完整的隨訪，即698名患者中有398名在此期間接受了治療。結(jié)論這項研究提供了詳細(xì)的398例接受UAE治療的子宮肌瘤患者的臨床和孕產(chǎn)結(jié)果；它有助于確定可能會影響UAE后生育能力的解剖和技術(shù)因素。需要進一步的對照臨床試驗來證實我們的研究結(jié)果，并重新評估這項手術(shù)的適應(yīng)癥和對有生育愿望的婦女是否應(yīng)該限制。?原文：Serres-CousineO,KuijperFM,CurisE,AtashrooD,CLINICALINVESTIGATIONOFFERTILITYAFTERUTERINEARTERYEMBOLIZATION,AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2021),doi:https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.033.2022年12月16日
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