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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 看。 子宮內(nèi)膜1.5停藥一個月不一定要停藥，就是說大家很多患者在這里問子宮內(nèi)膜增厚的問題啊，子宮內(nèi)膜增厚要不下次我專門針對這個再講一期吧，就子宮內(nèi)膜增厚，其實我們很多時候擔(dān)心的到底是什么，我們不是擔(dān)心子宮內(nèi)膜增厚，我們擔(dān)心的是子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，單純的子宮內(nèi)膜增厚就增厚好了啊，來月經(jīng)就來月經(jīng)好了啊，只要你這次月經(jīng)的量不會多到讓你出現(xiàn)一個明顯的貧血的這個癥狀。 就沒事，至少在腫瘤科醫(yī)生眼中不是太大的事兒啊，那我們很擔(dān)心的就是子宮內(nèi)膜增厚導(dǎo)致的癌變，如果她不會癌變，她定期還會來月經(jīng)，定期還會剝脫，就不用太過于擔(dān)憂子宮內(nèi)膜增厚的這個問題，好吧。 150毫克的阿貝。去年。2023年06月07日60
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(12)：1195-1200DOI：10.19538/j.fk2022120111【引用本文】中國醫(yī)藥教育協(xié)會.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長期管理中國專家共識（2022年版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(12)：1195-1200.作者：中國醫(yī)藥教育協(xié)會基金項目：國家自然科學(xué)基金（81872123）通訊作者：馬曉欣，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004，電子信箱：maxx@sj-hospital.org；郁琦，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730，電子信箱：yuqimd@163.com執(zhí)筆專家：馬曉欣（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；郁琦（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；向陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張國楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；俞梅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）參與共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳蕾（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心）；陳蓉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；程文?。暇┐髮W(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；顧佳暉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；郭藝紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；黃艷紅（西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院）；李佩玲（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；劉崇東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）；馬曉欣（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；石玉華（廣東省人民醫(yī)院）；孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；王軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；吳潔（江蘇省婦幼保健院）；向陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；許孝鳳（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；俞梅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；郁琦（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；張國楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張學(xué)紅（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；甄璟然（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；朱穎軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）的發(fā)病率隨年齡增長而升高。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期是子宮內(nèi)膜增生的高發(fā)時期，在此時期如對子宮內(nèi)膜增生實施不規(guī)范的治療與管理，則有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。子宮內(nèi)膜增生作為可能伴隨女性終身的慢性疾病，長期管理對于降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防惡變、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。為規(guī)范診療，我國已發(fā)布“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識”及“中國子宮內(nèi)膜增生管理指南”，但尚缺乏絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長期管理的共識或指南。因此，為幫助我國醫(yī)務(wù)工作者更好地為該人群提供全面、連續(xù)、主動的管理方案，中國醫(yī)藥教育協(xié)會組織有關(guān)專家制定了本共識。本共識推薦級別及其代表意義見表1。1背景子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜增生性疾病，包括腺體結(jié)構(gòu)的改變（大小和形態(tài)）及腺體/間質(zhì)比＞1∶1，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多［1］。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH），指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性增生。（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrialatypicalhyperplasia，AH）或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrialintraepithelialneoplasia，EIN），是指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性。需要指出的是，在以往的子宮內(nèi)膜組織學(xué)名詞中，存在“增生期子宮內(nèi)膜”這樣的名稱，至今仍在很多醫(yī)院中沿用，由于易與“子宮內(nèi)膜增生”相混淆，應(yīng)改為正確的名詞，即“增殖期子宮內(nèi)膜”。絕經(jīng)過渡期一般指相鄰月經(jīng)周期長度的變化≥7d，且10個月之內(nèi)出現(xiàn)2次，直至最后1次月經(jīng)；圍絕經(jīng)期則是起點與絕經(jīng)過渡期相同，終點到最后1次月經(jīng)之后1年。但這兩個概念只能回顧性區(qū)分，臨床上不需過分強(qiáng)調(diào)，這一階段包括了從接近絕經(jīng)到出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)變化和卵巢功能衰退等其他臨床表現(xiàn)［3］。絕經(jīng)后期是指最后1次月經(jīng)之后一直到生命終止。有研究顯示，子宮內(nèi)膜增生約50%發(fā)生在絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期［4］。在無癥狀的絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女中，EH的發(fā)生率約為5%，AH的發(fā)生率約為1%［5］。在有異常出血的絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女中，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率可高達(dá)10%［6］。因此，關(guān)注絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期異常子宮出血、及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮內(nèi)膜增生是預(yù)防疾病進(jìn)展、患者長期獲益的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜增生常見的危險因素包括月經(jīng)及生育因素（月經(jīng)初潮過早、絕經(jīng)晚、長期無排卵、多囊卵巢綜合征、未育或不孕等）、醫(yī)源性因素（如無拮抗的外源性雌激素治療或應(yīng)用他莫昔芬）、內(nèi)科合并癥（如肥胖、糖尿病、高血壓）、遺傳因素（如Lynch綜合征）、分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤）［1，7-8］。不同類型的子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不同，其中AH/EIN是癌前病變，而EH并不屬于癌前病變。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期女性子宮內(nèi)膜長期暴露于無孕激素拮抗的雌激素狀態(tài)，會增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險：EH長期暴露于無孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加3~4倍，暴露超過10年則增加10倍以上；而AH/EIN長期暴露于無孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加14~45倍［2，9］。EH發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為1%~3%［9］，自然轉(zhuǎn)歸率為75%~100%，而AH/EIN進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險高達(dá)25%~33%［9］。因此，對于兩種不同的子宮內(nèi)膜增生，處理的方法和原則有所不同。2絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)及診斷異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變以及經(jīng)間期出血；絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或僅超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚。對于絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期具有子宮內(nèi)膜增生高危因素的女性，應(yīng)進(jìn)行針對性的評估，識別和監(jiān)測可能存在的危險因素，定期篩查并采取措施，降低有害暴露的水平，增加抵抗疾病的能力。積極治療代謝性疾病，教育患者了解肥胖與子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)系，鼓勵患者減重，可通過調(diào)整生活方式（如體力活動增加、減少久坐等）以及應(yīng)用藥物（如二甲雙胍等）方式，有效控制體重，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生或至少推遲其發(fā)生。經(jīng)陰道超聲（transvaginalultrasound，TVS）是評估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學(xué)方法（推薦級別：2A類）。超聲發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加有關(guān)［10-11］。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）有助于鑒別浸潤性癌，具有評估子宮內(nèi)膜增生和其他子宮內(nèi)膜病變的潛力［12］?？梢勺訉m內(nèi)膜病變都應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷，可通過宮腔鏡下定位活檢（推薦級別：2A類）或診斷性刮宮（推薦級別：2A類）行組織病理學(xué)檢查。因診斷性刮宮的定位不夠準(zhǔn)確，故推薦首選宮腔鏡下定位活檢，可通過控制膨?qū)m壓力在80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下來避免宮腔鏡膨?qū)m造成癌細(xì)胞的擴(kuò)散［13］。3絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的長期管理3.1絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的藥物治療3.1.1絕經(jīng)過渡期EH的藥物治療EH患者進(jìn)展為惡性腫瘤的風(fēng)險低于5%［14］，藥物治療是首選的治療方式，約89%~96%的EH患者可以通過藥物治療逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜［15］。首選孕激素治療，包括口服孕激素和放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。對于圍絕經(jīng)期無生育要求患者，首選使用LNG-IUS治療及長期管理（推薦級別：2A類）。絕經(jīng)過渡期EH患者中應(yīng)用LNG-IUS比其他年齡組的患者獲益更多，且僅作用于子宮局部，全身副反應(yīng)少，推薦為治療子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的首選方案；對于仍希望保留生育能力的患者，也推薦將LNG-IUS作為一線治療方案［7，16］。一項研究表明，絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜不伴不典型增生患者經(jīng)過12個月的隨訪，使用醋酸炔諾酮組（n=61）的逆轉(zhuǎn)率僅為55.7%，而LNG-IUS組（n=59）的逆轉(zhuǎn)率為88.1%，明顯高于醋酸炔諾酮組［17］?？诜屑に匕ㄟB續(xù)治療和月經(jīng)后半周期治療，這兩種方案治療EH的完全緩解率相似［18-19］。連續(xù)治療為每天服用藥物；周期治療是指從月經(jīng)周期第11~16天開始用藥，每個周期用藥時長為12~14d。連續(xù)治療和周期治療的每日藥物劑量及治療周期數(shù)相同。具體方案包括：醋酸甲羥孕酮10~20mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮20mg/d；炔諾酮15mg/d［9］。3.1.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的藥物治療由于25%~33%的AH/EIN患者有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險［9］，故絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜不典型增生的患者，推薦行全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（bilateralsalpingo-oophorectomy，BSO）［20］。對于有強(qiáng)烈生育需求并已咨詢生殖及遺傳學(xué)專家排除了其他不孕因素、年齡小于45歲或醫(yī)學(xué)上不適宜手術(shù)的患者，可以考慮保留子宮（推薦級別：2B類）。但需充分告知風(fēng)險：包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤風(fēng)險（60%）、高于Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌（2%）、合并卵巢癌（4%）和死亡（0.5%）的風(fēng)險［21］。由于AH/EIN的惡變率較高，故在手術(shù)或藥物治療前建議行病理學(xué)會診、MRI聯(lián)合CT的評估以及血清癌抗原125（cancerantigen125，CA125）的檢測，排除是否有癌變、癌的肌層浸潤和子宮外已有的轉(zhuǎn)移。對于一般條件較差而暫不適合手術(shù)者，藥物治療的目標(biāo)是穩(wěn)定疾病和預(yù)防癌癥。保守治療的選擇包括高效孕激素（口服或局部用藥）、芳香化酶抑制劑或促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasinghormoneagonists，GnRH-a）。即使在沒有代謝綜合征的情況下，二甲雙胍也可以協(xié)同增加治療效果（推薦級別：2B類）［21］。推薦使用LNG-IUS作為一線治療，口服高效孕激素作為次佳選擇。與口服孕激素相比，LNG-IUS治療完全緩解率更高，復(fù)發(fā)率更低（推薦級別：2A類）［21-25］。對于宮腔較大或單獨(dú)使用LNG-IUS無法達(dá)到理想治療效果的患者，建議全身治療，如口服高效孕激素或GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療［26-27］。GnRH-a也可單獨(dú)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜不典型增生，或聯(lián)合LNG-IUS或芳香化酶抑制劑使用，尤其適用于使用高效孕激素有相對禁忌的患者，如肥胖和代謝綜合征者［28］。藥物治療過程中需要定期隨訪，進(jìn)行查體并監(jiān)測影像學(xué)和生化指標(biāo)的變化。長期口服孕激素有可能導(dǎo)致體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道流血、肝腎功能受損、皮膚改變、卵巢囊腫及血栓的風(fēng)險［29］。治療期間應(yīng)考慮實施生活方式干預(yù)及藥物治療，積極去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的危險因素，如肥胖、胰島素抵抗等［28］。因有疾病復(fù)發(fā)和生育能力低下的風(fēng)險，對于有生育需求的AH/EIN患者，建議盡早就診生殖內(nèi)分泌科［21］。有研究比較了接受子宮切除術(shù)和為保留生育能力而延遲子宮切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)二者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［30］。治療不孕癥也不增加AH/EIN的復(fù)發(fā)率［31］。原則上，AH/EIN復(fù)發(fā)后可再次進(jìn)行藥物保守治療［32］，但鑒于疾病高復(fù)發(fā)風(fēng)險，對于無生育要求或已完成生育者，推薦切除子宮（推薦級別：2B類）［15，21］。3.2絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的手術(shù)治療3.2.1絕經(jīng)過渡期EH的手術(shù)治療對藥物治療有禁忌或不耐受、隨訪不便、依從性較差、治療后仍有持續(xù)異常子宮出血、完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)或子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險較高者，如連續(xù)藥物保守治療超過12個月未達(dá)完全緩解，或治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展，建議行全子宮切除術(shù)［30-31］。不推薦行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，因其難以達(dá)到完全和持久的子宮內(nèi)膜毀損，且可能造成宮腔廣泛粘連，導(dǎo)致無法及時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)展，延誤治療［9］。子宮切除時建議同時切除雙側(cè)輸卵管，可以降低卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌的發(fā)生率［33］。是否切除卵巢需根據(jù)患者意愿、年齡和病情共同決定。原則上，絕經(jīng)前患者應(yīng)該考慮保留卵巢，絕經(jīng)后患者不建議保留卵巢［15］。3.2.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的手術(shù)治療AH/EIN發(fā)展為惡性腫瘤或并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險很高，觀察性研究表明，在子宮內(nèi)膜不典型增生的子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中，高達(dá)60%的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了潛在的癌變［34-39］，所以通常建議絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的患者除全子宮切除術(shù)外同時接受BSO［40］。但對于較年輕的絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)充分討論卵巢切除的利弊，針對患者的具體情況進(jìn)行個體化治療，亦可保留卵巢，行全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（推薦級別：2A類）［9，15］。為避免惡性腫瘤可能及病灶擴(kuò)散，應(yīng)避免行次全子宮切除術(shù)及子宮分碎術(shù)。術(shù)前建議行病理學(xué)會診、MRI聯(lián)合CT的評估，排除是否有癌變，以確定手術(shù)范圍（詳見“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識”）。超聲提示子宮內(nèi)膜血流信號較豐富或術(shù)前提示“AH/EIN不除外惡變”時，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加，術(shù)中可進(jìn)行冰凍病理檢查［41］，但要考慮到冰凍病理的不確定性。4絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的隨訪管理4.1絕經(jīng)過渡期EH的隨訪管理口服孕激素治療應(yīng)至少3~6個月，LNG-IUS則可長期使用、定期更換。治療期間建議每6個月行超聲和子宮內(nèi)膜病理檢查以評估治療效果［42］。建議在停止治療后至少持續(xù)2年定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣［43］，鑒于發(fā)表的數(shù)據(jù)有限，臨床隨訪的最佳時間尚不確定，現(xiàn)有的觀察性研究支持每6個月和至少2次子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)陰性以確認(rèn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常［43-44］。如藥物治療6個月子宮內(nèi)膜仍未實現(xiàn)完全緩解，可根據(jù)個體情況決定是否繼續(xù)當(dāng)前治療［33］。治療達(dá)12個月及以上，子宮內(nèi)膜增生仍無逆轉(zhuǎn)或病變有進(jìn)展者，按不典型增生管理流程進(jìn)行管理，改變治療方式［15］。研究證明，接受孕激素治療的患者和體重指數(shù)（BMI）≥35的患者復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)延長這些患者的隨訪管理時間［44-45］，建議每6個月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢，連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢陰性后，仍應(yīng)考慮長期隨訪，每年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢。需注意，影像學(xué)結(jié)果不能代替病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)2次及以上陰性且無復(fù)發(fā)高危因素者，每6~12個月1次TVS檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜；子宮內(nèi)膜活檢2次及以上陰性，但合并有復(fù)發(fā)高危因素者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，優(yōu)先建議放置LNG-IUS，之后仍然每6~12個月1次TVS檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜［9，15］。隨訪和監(jiān)測過程中如出現(xiàn)異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）或子宮腔異?；芈暎瑧?yīng)及時行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢病理學(xué)檢查，以排除疾病復(fù)發(fā)可能［15］。EH治療完全緩解后應(yīng)予長期隨訪，建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評估、體格檢查和超聲檢查等，必要時進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織病理評估。但隨訪時間應(yīng)因人而異，要考慮到癌癥基線風(fēng)險、合并癥、異常出血的存在和治療因素，如反應(yīng)、耐受性和依從性，以及患者的意愿。同時應(yīng)予以長期有效的措施以預(yù)防復(fù)發(fā)［20］，教育患者調(diào)整生活方式以去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理的范圍，亦可考慮放置LNG-IUS長期保護(hù)子宮內(nèi)膜。4.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的隨訪管理對于手術(shù)治療的患者，術(shù)后建議每年進(jìn)行婦科檢查。對于保留卵巢的患者，建議每年行TVS檢查和CA125水平檢測［9］。對于選擇藥物治療的患者，應(yīng)每3個月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜監(jiān)測，推薦宮腔鏡檢查同時行子宮內(nèi)膜定位活檢［3］，直至獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，視為完全緩解（completeremission，CR）或治愈（推薦級別：2A類），可轉(zhuǎn)入促生育治療，同時參照子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的方案進(jìn)行長期管理［15］。治療時間越長，完全緩解率越高?；颊咄Ｖ怪委熀蟮?年內(nèi)是疾病復(fù)發(fā)的高峰期，建議每6個月進(jìn)行1次隨診，持續(xù)2年，之后每年1次，直到去除危險因素或行聯(lián)合BSO的全子宮切除術(shù)［44-45］。隨訪期間可同時行TVS、MRI等以排除疾病是否進(jìn)展。如藥物治療12個月后增生未能消退、治療或隨訪期間出現(xiàn)病情進(jìn)展、在完成孕激素治療后復(fù)發(fā)、治療過程中依然出現(xiàn)異常子宮出血、或拒絕子宮內(nèi)膜監(jiān)測或藥物治療者，建議行手術(shù)治療。5絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的管理5.1絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的篩查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增生的原因復(fù)雜，目前尚不完全明了，其中肥胖女性周圍脂肪組織合成雌激素增加進(jìn)而刺激子宮內(nèi)膜可能是主要原因，且隨著年齡增大，雌激素受體陰性的女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率也會逐漸增加，其原因尚不明確［46］。絕經(jīng)后女性陰道流血與子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險增加有關(guān)，約90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道流血癥狀。但絕經(jīng)后陰道流血需要排除老年性陰道炎、卵巢功能性腫瘤等原因造成的出血，進(jìn)行婦科檢查可以明確出血是否來自宮腔。此外，在絕經(jīng)早期，可見偶發(fā)卵泡生長甚至排卵，伴雌激素水平一過性上升，不同于肥胖患者的長期低強(qiáng)度雌激素水平，應(yīng)注意有無雌激素水平一過性升高的伴隨跡象（如一過性絕經(jīng)相關(guān)癥狀的消失和一過性乳房脹痛等），此時行TVS檢查可見卵巢有卵泡或黃體，雌激素水平也有一過性升高，出血結(jié)束后子宮內(nèi)膜厚度可迅速恢復(fù)正常。對于正在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療（menopausalhormonetherapy，MHT）且伴有非預(yù)期陰道流血的患者的處理，詳見“中國絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南”［46］。5.2絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的治療絕經(jīng)后陰道流血的患者如果子宮內(nèi)膜較厚，應(yīng)及時行宮腔鏡檢查并取活檢，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行下一步治療。絕經(jīng)后患者由于合并癥多，手術(shù)風(fēng)險增加，恢復(fù)較慢［47］，故對于EH患者可以選擇藥物治療。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療絕經(jīng)后患者有效率高達(dá)90.4%，推薦使用LNG-IUS作為長期管理方案［47］。有以下情況者建議手術(shù)治療：（1）隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療者。（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生患者。（3）治療12個月子宮內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)者。（4）持續(xù)的異常子宮出血者。（5）不能定期隨訪或治療依從性差者。推薦手術(shù)方法為全子宮切除術(shù)，可同時預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管和卵巢［14，17］。對于絕經(jīng)后AH/EIN患者，首選治療方案為全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)［17］，同時術(shù)前建議行病理學(xué)會診、MRI聯(lián)合CT的評估，排除是否有癌變，以確定手術(shù)范圍。不能耐受手術(shù)的患者可選擇藥物治療，治療方法參考圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜不典型增生的治療。研究顯示，規(guī)范的絕經(jīng)激素治療對子宮內(nèi)膜厚度及患癌風(fēng)險均無顯著影響，但使用他莫昔芬的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，使用替勃龍的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜萎縮會延緩。因此，對使用激素及激素類似物的患者決定是否活檢的子宮內(nèi)膜厚度界值應(yīng)適當(dāng)放寬［18］。5.3絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的隨訪對于未進(jìn)行MHT，絕經(jīng)后陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生病史的婦女，應(yīng)該進(jìn)行長期監(jiān)測［33，48］。絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血的婦女，在明確出血來自宮腔，初步檢查除外偶發(fā)排卵的可能性之后，即應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜采樣篩查，即使子宮內(nèi)膜病理正常，也應(yīng)隨訪［15，49］。對子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，尤其是年齡大、絕經(jīng)時間長者，即使病理結(jié)果無癌前病變及癌變，也應(yīng)加強(qiáng)隨訪，定期復(fù)查［47］。手術(shù)治療后的患者應(yīng)每6~12個月進(jìn)行1次婦科檢查和TVS檢查。超聲測定子宮內(nèi)膜厚度可以提示子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，一項大樣本研究顯示，陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，其癌癥風(fēng)險約為7.3%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，則癌癥風(fēng)險約為0.07%。而在沒有陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞11mm，其癌癥風(fēng)險約為6.7%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤11mm，其癌癥風(fēng)險僅為0.002%［49］。6絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的患者教育絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，同時存在患者認(rèn)知度低，導(dǎo)致診斷治療延后的問題。因此，需要進(jìn)行個體化、長期的心理和生理全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療［50］。子宮內(nèi)膜增生的管理目前缺乏長期隨訪機(jī)制，患者教育對于提高藥物使用依從性和提高緩解率、降低復(fù)發(fā)率均非常重要（推薦級別：2B類），長期隨訪有利于開展臨床研究，提供更高級別的證據(jù)?；颊呓逃龖?yīng)以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與。應(yīng)在以下幾方面對患者提供健康教育：（1）識別子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)。（2）相關(guān)疾病危害的預(yù)防與處理。（3）了解常用藥物的作用及不良反應(yīng)。（4）手術(shù)相關(guān)健康教育。（5）協(xié)助識別焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立社會支持系統(tǒng)。子宮內(nèi)膜增生逐漸被視為一種慢性疾病，需要進(jìn)行長期管理，通過健康教育提高患者的認(rèn)知水平和依從性，從而促進(jìn)患者的長期管理水平［51］。同時與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來，可以消除不良情緒，有效改善患者的身心健康。7結(jié)語絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期作為女性的特殊時期，存在其本身特有的屬性。絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險增高，且由于接近絕經(jīng)期，患者多無生育要求［52］。而絕經(jīng)后出血，尤其伴有子宮內(nèi)膜增生的絕經(jīng)后出血更應(yīng)引起重視，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增加。因這兩個時期女性生理及心理狀態(tài)的特殊變化，以及患者重視度和配合度不足，用藥持續(xù)性差，從而使子宮內(nèi)膜病變的檢出率降低，也影響了患者的隨訪率，增加了反復(fù)出血、貧血，甚至病變持續(xù)及進(jìn)展的概率。因此，積極、綜合、長期的疾病和患者管理尤為重要，應(yīng)讓患者積極按醫(yī)囑長期用藥管理，并定期進(jìn)行隨訪，避免病情加重或惡變，提高生活質(zhì)量。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻(xiàn)［1］SandersonPA，CritchleyHO，WilliamsAR，etal.Newconceptsforanoldproblem：thediagnosisofendometrialhyperplasia［J］.HumReprodUpdate，2017，23（2）：232-254.［2］WHOClassificationoftumoursEditorialBoard.FemaleGenitalTumours.WHOClassificationofTumours，5thedition，vol.4［M］.Lyon：IARCPress，2020：8.［3］HarlowSD，GassM，HallJE，etal.ExecutivesummaryoftheStagesofReproductiveAgingWorkshop+10：addressingtheunfinishedagendaofstagingreproductiveaging［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（4）：1159-1168.［4］張寧寧，趙成志，楊清.宮腔鏡子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)與內(nèi)膜電切術(shù)治療圍絕經(jīng)期功血療效比較研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：342-345.［5］G?lK，Sara?o[g]luF，EkiciA，etal.Endometrialpatternsandendocrinologiccharacteristicsofasymptomaticmenopausalwomen［J］.GynecolEndocrinol，2001，15（1）：63-67.［6］AshSJ，F(xiàn)arrellSA，F(xiàn)lowerdewG.EndometrialbiopsyinDUB［J］.JReprodMed，1996，41（12）：892-896.［7］JooJK，ShinJH，LeeJR，etal.Levonorgestrel-ReleasingIntrauterineSystemUseinPerimenopausalWomen［J］.JMenopausalMed，2021，27（2）：49-57.［8］DohertyMT，SanniOB，ColemanHG，etal.Concurrentandfutureriskofendometrialcancerinwomenwithendometrialhyperplasia：Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.PLoSOne，2020，15（4）：e0232231.［9］李雷，陳曉軍，崔滿華，等.中國子宮內(nèi)膜增生管理指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2022，57（8）：566-574.［10］VanDenBoschT，VerbakelJY，ValentinL，etal.TypicalultrasoundfeaturesofvariousendometrialpathologiesdescribedusingInternationalEndometrialTumorAnalysis（IETA）terminologyinwomenwithabnormaluterinebleeding［J］.UltrasoundObstetGynecol，2021，57（1）：164-172.［11］ClarkeMA，LongBJ，ShermanME，etal.Riskassessmentofendometrialcancerandendometrialintraepithelialneoplasiainwomenwithabnormalbleedingandimplicationsforclinicalmanagementalgorithms［J］.AmJObstetGynecol，2020，223（4）：549.［12］BakirB，SanliS，BakirVL，etal.RoleofdiffusionweightedMRIinthedifferentialdiagnosisofendometrialcancer，polyp，hyperplasia，andphysiologicalthickening［J］.ClinImaging，2017，41：86-94.［13］KellyRA，ContosGT，WalkerCA，etal.HysteroscopicMorcellationinEndometrialCancerDiagnosis：IncreasedRisk?［J］.JMinimInvasiveGynecol，2021，28（9）：1625-1632.［14］JrLJ，ShermanME，RushBB，etal.Absoluteriskofendometrialcarcinomaduring20-yearfollow-upa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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 我曾發(fā)表過一篇有關(guān)子宮內(nèi)膜薄的文章，誰知隨后鋪天蓋地而來的竟是子宮內(nèi)膜“厚”的問題：“我的子宮內(nèi)膜14mm，是不是太“厚”了？”“我月經(jīng)干凈后子宮內(nèi)膜7mm，是不是不正常?。俊庇械娜艘驗樽訉m內(nèi)膜“厚”不敢懷孕，反復(fù)用各種藥物“治療”，甚至有的人因為子宮內(nèi)膜“厚”做了多次宮腔鏡，結(jié)果還是“厚”。真沒想到，怎么會有這么多人糾結(jié)子宮內(nèi)膜“厚”的問題呢？于是，我覺得非常有必要寫這篇文章。在這篇文章中，主要討論三個問題。第一個問題：子宮內(nèi)膜多“厚”才算“厚”？要討論這個問題，首先要知道子宮內(nèi)膜厚度的正常范圍是多少。有報道，正常子宮內(nèi)膜厚度為：月經(jīng)期約為1~4mm；早卵泡期約為4~8mm；晚卵泡期約為8~14mm；分泌期約為7~14mm。絕經(jīng)后一般子宮內(nèi)膜小于5mm。從以上結(jié)果可以看出，子宮內(nèi)膜的厚度是隨著月經(jīng)周期的變化而變化的。每個人的子宮內(nèi)膜厚度是有差異的。子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到14mm是正常的。那么，大于14mm是不是一定有問題呢？也不一定。這不是做數(shù)學(xué)題，多一點少一點就不正常。這個問題我后面還會提到。第二個問題：子宮內(nèi)膜“厚”會影響懷孕嗎？一項回顧性研究分析了HCG日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率的關(guān)系，結(jié)論是：內(nèi)膜小于8mm，臨床妊娠率為23%，自然流產(chǎn)率為26.7%，宮外孕率為10%；內(nèi)膜在8~11mm之間，臨床妊娠率為37.2%，自然流產(chǎn)率23.8%，宮外孕率為4.3%；內(nèi)膜在11~15mm之間，臨床妊娠率為46.2%，自然流產(chǎn)率為19.9%，宮外孕率為2.1%；內(nèi)膜＞15mm，臨床妊娠率為53.3%，自然流產(chǎn)率為17.5%，宮外孕率為2.2%。由此可見，單純子宮內(nèi)膜“厚”并不影響懷孕。而且，隨著子宮內(nèi)膜增厚，臨床妊娠率增加，自然流產(chǎn)率下降，宮外孕率下降。子宮內(nèi)膜大于14mm也是可以懷孕的。看到這里，你還會糾結(jié)子宮內(nèi)膜“厚”而影響懷孕嗎？第三個問題：子宮內(nèi)膜“厚”一定會有子宮內(nèi)膜病變嗎？子宮內(nèi)膜病變主要有子宮內(nèi)膜增生（包括沒有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生，和子宮內(nèi)膜不典型增生）以及子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜病變中大多數(shù)人會有子宮內(nèi)膜增厚，但不是所有子宮內(nèi)膜“厚”就一定會有子宮內(nèi)膜病變。那么，什么樣的子宮內(nèi)膜“厚”才考慮會有子宮內(nèi)膜病變呢？從子宮內(nèi)膜厚度來說，沒有統(tǒng)一規(guī)定。除了子宮內(nèi)膜厚度以外，還要看子宮內(nèi)膜的形態(tài)（B超往往會提示回聲增強(qiáng)、多個小無回聲或回聲雜亂等）。另外還有一個非常重要的臨床證據(jù)，那就是有沒有不規(guī)則陰道出血。當(dāng)然，不是所有不規(guī)則出血都會有子宮內(nèi)膜病變。如果伴有不規(guī)則陰道出血并用孕激素治療無效，高度懷疑子宮內(nèi)膜病變，需做宮腔鏡或診刮送病理做最后的診斷?？傊?，單純子宮內(nèi)膜“厚”，月經(jīng)周期正常，B超顯示內(nèi)膜形態(tài)正常，沒有不規(guī)則出血，或者即使有不規(guī)則陰道出血用孕激素治療可以控制出血，基本上不必糾結(jié)子宮內(nèi)膜“厚”的問題。如果臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜病變，需做宮腔鏡或診刮送病理做最后的診斷。如果病理已排除子宮內(nèi)膜病變，沒必要因為子宮內(nèi)膜“厚”而反復(fù)做宮腔鏡或診刮，有生育要求就盡快懷孕吧。2023年03月15日2677
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李華主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 婦科 何謂子宮內(nèi)膜增生？雖然非醫(yī)學(xué)人士對于這個名詞比較陌生，但是它的臨床表現(xiàn)卻是為大家非常熟知的──異常子宮出血！正常女性多是有規(guī)律性的生理周期，而異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是指來自子宮腔的異常出血，與正常的月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期時間、出血量不相符。那為什么會這樣呢？原因分為九大類，包括子宮內(nèi)膜息肉等等。今天我們重點關(guān)注一下其中的子宮內(nèi)膜增生，它的出血常常表現(xiàn)為時間長短不一，量可多可少，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致貧血。子宮內(nèi)膜增生是非生理性的子宮內(nèi)膜的異常增殖，主要是由于無孕酮拮抗的雌激素長期刺激導(dǎo)致的。大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是可以逆轉(zhuǎn)的，或保持在良性狀態(tài)，少數(shù)病例是有癌變傾向的，需要警惕。根據(jù)體內(nèi)雌激素水平的高低和持續(xù)作用時間長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)不同程度的增生性變化。以前，根據(jù)增生程度分為簡單性增生、復(fù)雜性增生和不典型性增生，這是大家所熟悉的。2014年WHO將子宮內(nèi)膜增生劃分為兩類：無不典型的子宮內(nèi)膜增生：指內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例高于增殖期內(nèi)膜，但無明顯的細(xì)胞不典型。包括既往的單純型增生和復(fù)雜型增生。這類發(fā)生內(nèi)膜癌風(fēng)險極低，不到5%。子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜增生伴有細(xì)胞不典型，屬于癌前病變。這類發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險較高，其中重度不典型增生的癌變率高達(dá)30-50%。所有異常子宮出血均需就醫(yī)，是輔以藥物治療還是手術(shù)，我們會根據(jù)患者的病理分類、年齡、對生育的要求，以及身體健康情況等來決定。大家可以安心的是，子宮內(nèi)膜增生規(guī)范治療的預(yù)后均較好。及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，及早干預(yù)，可以阻斷癌癥的發(fā)生。李華教授：北京朝陽醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師2023年03月12日499
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2022年11月28日74
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