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楊鳳主治醫(yī)師 濟南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 概述子宮內(nèi)膜增厚（Increased Endometrial Thickness）多數(shù)情況下是子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期過程中，受到雌激素的作用，進入增殖期和分泌期所出現(xiàn)的形態(tài)變化，是一種正常的生理現(xiàn)象[1]。但當體內(nèi)雌激素水平過高，會造成子宮內(nèi)膜過度增厚，則可能引發(fā)某種病理狀態(tài)，少數(shù)患者甚至可能形成子宮內(nèi)膜癌前病變。絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療也可能發(fā)生此類情況。 病因：子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是月經(jīng)周期過程中的生理性變化，也可能是過高水平雌激素作用下發(fā)生的病理性變化[1][2]。 癥狀：子宮內(nèi)膜病理性增厚患者，可能無任何明顯癥狀，也可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、下腹部脹痛[3][4]。 危害：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有生殖系統(tǒng)異常，從而導(dǎo)致不孕[4]。另有少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能進展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 就醫(yī)：如果女性在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進行檢查、確診[3]。 診斷：醫(yī)生通過仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查，可以得出診斷[2][3]。 治療：子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可不用治療，定期復(fù)診即可[3]。 日常：患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，預(yù)防發(fā)生癌變，及時處置不良反應(yīng)[4]。 預(yù)防：由于具體發(fā)病機制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚[2][3]。 癥狀子宮內(nèi)膜增厚有哪些臨床特征？ 子宮內(nèi)膜病理性增厚的臨床特征主要包括[3][4]： 部分患者可能無任何明顯癥狀； 部分患者可出現(xiàn)異常： 育齡期婦女月經(jīng)失調(diào)； 絕經(jīng)后婦女發(fā)生陰道出血； 可能伴有下腹部脹痛。 子宮內(nèi)膜增厚會引起哪些并發(fā)癥？ 不孕：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有激素水平或生殖系統(tǒng)異常而引起不孕[4]。 子宮內(nèi)膜癌：少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能屬于子宮內(nèi)膜癌前病變，若未經(jīng)及時治療可進展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 病因子宮內(nèi)膜增厚是什么原因引起的？ 子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是生理性變化也可能是病理性變化[1][2]： 生理性增厚：在月經(jīng)周期過程中，子宮內(nèi)膜隨著雌激素水平的變化而發(fā)生周期性的增殖、分泌和脫落。當進入增殖期時，就會開始逐漸增厚；處于分泌期時，子宮內(nèi)膜的厚度達到峰值。最后，子宮內(nèi)膜脫落，隨經(jīng)血一起排出體外[1]。 病理性增厚：具體致病機制尚未明確[2][3]，可能與以下因素相關(guān)： 體內(nèi)雌激素水平異常升高； 絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療。 引發(fā)子宮內(nèi)膜增厚的危險因素有哪些？ 臨床常見導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚的危險因素主要包括[3][4]： 初潮較早、絕經(jīng)較晚； 未生育； 肥胖、高血壓、糖尿??； 育齡期婦女伴有多囊卵巢綜合征； 家族病史：尤其是家人有婦科癌癥，例如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和乳腺癌。 就診哪些情況需要及時就醫(yī)？ 如果女性體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進行檢查和確診[3]。 通過專科醫(yī)生的檢查、診斷，才能明確病情； 醫(yī)生根據(jù)具體病情，制定相應(yīng)的治療方案； 若是良性病變可能無需治療。 就診科室： 婦科 醫(yī)生如何診斷子宮內(nèi)膜增厚？ 醫(yī)生通過仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢測，可以得出診斷結(jié)果[2][3]。 醫(yī)生首先要仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，了解具體的病情進展過程[3]。 婦科檢查：觀察生殖系統(tǒng)是否有異常[3]。 影像學(xué)檢查：[3]。 盆腔 B 超； 經(jīng)陰道 B 超。 宮腔鏡檢查：醫(yī)生將細長、柔軟的宮腔鏡通過患者的陰道和宮頸探入子宮。宮腔鏡可有利于醫(yī)生直接觀察子宮內(nèi)部，還能對可疑病變進行活檢[2][3]。 子宮內(nèi)膜取樣活檢：將組織樣本交由病理實驗室分析，以明確患者的病變類型[2][3]。 宮腔鏡檢查的同時進行取樣； 或開展診斷性刮宮。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ 癥狀是什么時候開始的？或病情是什么時候發(fā)現(xiàn)的？ 癥狀是持續(xù)加重還是維持不變？ 是否伴有其他婦科疾病？正在采用什么方案治療？ 有什么情況會導(dǎo)致癥狀加劇？ 在什么情況下，會感覺癥狀有所好轉(zhuǎn)？ 家庭成員中是否有婦科癌癥患者？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ 是什么原因造成子宮內(nèi)膜增厚？ 需要做哪些檢測可以確診？ 推薦采用什么方案進行治療？ 治療過程中會有什么風(fēng)險和副作用？ 是否需要進行手術(shù)（或藥物）治療？ 治療后是否還會復(fù)發(fā)？ 子宮內(nèi)膜增厚是否可能癌變？ 今后需要注意哪些事項？ 治療子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可能無需治療，定期復(fù)診即可[3]。 如何治療子宮內(nèi)膜增厚？ 口服或局部給藥治療：治療 3～6 個月，超過 80% 的患者可以恢復(fù)正常[4]。 藥物：口服孕激素，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。 復(fù)診安排[4] 每 6 個月復(fù)診一次。 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達到陰性，此后可以無需復(fù)診。 伴有各種臨床高危因素的患者（醫(yī)生會告知），連續(xù) 2 次陰性后，可以調(diào)整為每年復(fù)診 1 次。 癌前病變[4] 無生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選全子宮切除術(shù)； 推薦同時進行雙側(cè)附件切除術(shù)，可減少今后其他部位癌變的風(fēng)險。 有生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選大劑量孕激素治療； 如果療程結(jié)束時，病灶持續(xù)存在或進展，應(yīng)進行手術(shù)治療； 如果發(fā)現(xiàn)癌變病灶，需立刻切除子宮和雙側(cè)附件。 復(fù)診安排[1]： 每 3 個月復(fù)診一次，根據(jù)病情調(diào)整用藥方案； 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達到陰性，此后可以每 6～12 個月復(fù)診一次。 子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變[3] 對于沒有明顯癥狀的絕經(jīng)后患者，可以觀察等待，并密切監(jiān)測病情變化趨勢。 若有明顯癥狀或患者有強烈治療意愿，可施行刮宮術(shù)。 預(yù)防患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，預(yù)防發(fā)生癌變，及時處置不良反應(yīng)[4]。 患者需長期用藥，必須遵照醫(yī)生處方，不得擅自減量、停藥或加量。 希望保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌前病變患者，務(wù)必積極治療，定期復(fù)診。 堅持按時按量用藥； 定期復(fù)診，以便于醫(yī)生監(jiān)測病情，適時調(diào)整用藥方案，確保療效。 對于長期大劑量使用孕激素者，還需監(jiān)測不良反應(yīng)情況，醫(yī)生需及時進行處置。 子宮內(nèi)膜增厚患者，無論在治療期間還是治療結(jié)束后，都不要擅自服用營養(yǎng)品或保健品，以免其中含有雌激素成分，造成不良后果。 由于具體發(fā)病機制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚2020年05月20日
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趙洪波主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 什么是曼月樂環(huán)？ 曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，LNG-IUS）是一種帶有孕激素的宮內(nèi)避孕環(huán)，放入宮腔后，可以每天釋放20ug的孕激素，但孕激素僅作用與子宮局部，少量進入血液，兼有有避孕和治療作用，一次放置，可持續(xù)作用5年，它的好處不少呢！ 一、 曼月樂環(huán)有什么好處呢？ 1. 月經(jīng)量多，痛經(jīng)女性可以考慮放置，曼月樂環(huán)的孕激素可以使子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)量明顯減少并緩解經(jīng)期痛的問題。 疑問：“月經(jīng)是排毒的，不來月經(jīng)是不是毒排不出了，呀，我會長痘痘，會卵巢早衰，會失去女人的魅力，提前衰老....” 這是錯誤的觀念，曼月樂只是抑制子宮內(nèi)膜生長，內(nèi)膜不厚，月經(jīng)量自然就少了，就不痛了。這是可逆的，拿了環(huán)以后，月經(jīng)會恢復(fù)。曼月樂不影響卵巢功能，不會引起提前絕經(jīng)。 2. 一定程度上預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜息肉可引起月經(jīng)增多，且有癌變風(fēng)險，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)可以有效摘除，但息肉極易復(fù)發(fā)。放置曼月樂環(huán)可以一定程度的預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。 3.對子宮內(nèi)膜病變（單純性增生、復(fù)雜性增生等等），曼月樂也有一定的保護作用，不過安裝前，要醫(yī)院就診檢查，放環(huán)期間也要定期監(jiān)測彩超哦。 如果你被痛經(jīng)、月經(jīng)量多影響正常生活，可考慮醫(yī)院計劃生育門診就診，咨詢放環(huán)事宜。2019年10月18日14837
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邱海峰副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 婦科 子宮內(nèi)膜增生癥是跟體內(nèi)的雌激素就是異常的升高是密切相關(guān)的，所以說在生活方面，或者在預(yù)防方面呃，首先就是要預(yù)防這種過度的雌激素暴露啊，比如說肥胖的病人要適當?shù)臏p肥啊，比如說其他的激素呃升高的腫瘤或者其他哪怕是良性疾病，也要進行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，還有一些現(xiàn)在認為吃一些這個豆類或者說吃一些其他的像雞肉啊，這種可能使用這個激素飼養(yǎng)的這種動物的肉類，有時候也會出現(xiàn)這種這個內(nèi)膜增生啊，不過出血情況，還有一種就是比較常見的，現(xiàn)在年輕女性使用的化妝品里邊兒普遍含有一定量的激素，有些就是雌激素的成分或類似于雌激素的作用，這種藥呃，盡量少用，或者盡量避免用這樣會對一個子宮內(nèi)膜增生癥起到一個比較好的預(yù)防作用。2019年09月30日4544
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 在工作中經(jīng)常非常遺憾地遇到這種情況，病人一兩年前得了子宮內(nèi)膜單純性增生，明明嚴格按醫(yī)生的醫(yī)囑治療好了，結(jié)果停止治療沒到半年一年，又出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，刮宮又是子宮內(nèi)膜單純性增生，甚至有的進展為復(fù)雜或者不典型性增生。還有的病人一坐到診臺前就開始抱怨，這個子宮內(nèi)膜增生，都刮了四五回了，怎么還是不好。 為什么會發(fā)生這些情況呢？子宮內(nèi)膜增生癥真的這么難治嗎？其實大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生癥并不難治療，關(guān)鍵問題不是治療，而是預(yù)防。上面提到的這些病人，其實在嚴格按照醫(yī)囑進行正規(guī)治療后，90%以上都能夠治愈。但問題是，正如我們以前曾經(jīng)提到過的，子宮內(nèi)膜增生癥的病因并不在子宮內(nèi)膜本身，而在于卵巢功能失調(diào)，是由于卵巢長期不排卵，只有雌激素分泌沒有孕激素分泌，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受到長期的雌激素刺激而缺少有效的孕激素拮抗，才造成子宮內(nèi)膜異常增生。而臨床上對子宮內(nèi)膜增生癥的治療只是給予足量的孕激素讓異常增生的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜。請大家注意，我們只治療了子宮內(nèi)膜，但是，造成內(nèi)膜增生的卵巢功能失調(diào)卻沒有處理。這就很好解釋為什么很多病人在子宮內(nèi)膜增生癥治療好停藥以后，如果不給予預(yù)防措施，很快內(nèi)膜又會故態(tài)重萌，再次發(fā)生內(nèi)膜增生性病變了。 那么，如何預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥呢？一般，在子宮內(nèi)膜增生癥得到有效治療后，就應(yīng)當啟動預(yù)防程序。有生育要求的婦女 對于有生育要求的婦女，促進卵巢有效排卵就是最好的預(yù)防措施。建議到生殖內(nèi)分泌科就診，接受輔助生育治療，例如促排卵治療等。因為這些婦女卵巢功能異常，不能有效自發(fā)排卵，才會導(dǎo)致內(nèi)膜病變，所以，即使內(nèi)膜病變治療好，如果不采取有效措施促使卵巢排卵，卵巢通常還是不會自行排卵，靠自己自然受孕的幾率非常小。沒有生育要求的婦女 對于沒有生育要求的婦女，預(yù)防措施是保證有效的孕激素對內(nèi)膜的保護?？梢杂幸韵乱恍┐胧┕┗颊吒鶕?jù)自己的情況進行選擇：周期性口服避孕藥，如媽富隆。 周期性口服避孕藥的好處在于可以保證規(guī)則的月經(jīng)來潮，讓子宮內(nèi)膜規(guī)則剝脫，起到有效保護的作用。同時，口服避孕藥可抑制卵巢排卵，一來可以有效地避孕，二來讓卵巢得到充分的休息，期望使用3-6周期后停藥，卵巢功能能夠恢復(fù)，重新排卵。缺點在于每個月經(jīng)周期都要連續(xù)21天服用，比較麻煩。部分病人服藥后胃口大開，體重增加。另外，對于有心腦血管疾病、吸煙、乳腺疾病、血栓形成傾向等問題的患者不適合服用。有子宮肌瘤的患者，一般口服避孕藥對肌瘤沒有太大影響，但應(yīng)當嚴密隨訪。 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂環(huán)）。曼月樂含有緩釋左炔諾孕酮，后者是高效孕激素。放置在子宮內(nèi)，藥物緩釋五年，使子宮內(nèi)膜可逆性地高度萎縮起到有效的保護子宮內(nèi)膜的作用，放置期間月經(jīng)不來潮或者僅有點滴出血，尤其適用于有痛經(jīng)的患者。好處在于局部使用，方便安全。缺點在于比較貴，有些病人因為宮腔形態(tài)不合適或者大量陰道出血等情況放置失敗取出來的話，一千多元就浪費了。孕激素后半周期治療。在月經(jīng)后半周期服用孕激素10天，和子宮內(nèi)膜單純性增生孕激素治療的方法是一樣的。優(yōu)缺點和口服避孕藥相似，但不抑制卵巢排卵。 子宮內(nèi)膜去除術(shù)。比較激進的治療方法，就是在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜功能層，術(shù)后無月經(jīng)來潮，同時將不可逆地喪失生育功能。適用于沒有生育要求，不適合或者不希望服用藥物預(yù)防的患者。但需注意內(nèi)膜去除術(shù)可能一次不能把所有的內(nèi)膜功能層全部切除，術(shù)后可能仍有部分內(nèi)膜生長，月經(jīng)來潮，需再次手術(shù)或嚴密隨訪。 嚴密隨訪觀察。部分病人因為有各種合并癥或者其他一些自身原因不愿采用上面任何一種預(yù)防措施。在這種情況下，就要求患者嚴密觀察自己的月經(jīng)情況，如果超過正常月經(jīng)周期仍無月經(jīng)來潮，或者月經(jīng)量時多時少，月經(jīng)周期時長時短都提示有異常，都要及時到醫(yī)院就診。預(yù)防持續(xù)時間 目前對于究竟要采取多長時間的預(yù)防措施沒有明確的共識。除了曼月樂環(huán)可以放置五年外，一般建議口服避孕藥或者孕激素后半周期治療至少持續(xù)3-6月。由于口服避孕藥的安全性被廣泛認可，可以持續(xù)服用更長時間。停止預(yù)防措施后，患者也需要嚴密觀察自己的月經(jīng)情況，就像上面所講到的，如果超過正常月經(jīng)周期仍無月經(jīng)來潮，或者月經(jīng)量時多時少，月經(jīng)周期時長時短都提示有異常，都要及時到醫(yī)院就診。如果患者在圍絕經(jīng)期發(fā)病，治療結(jié)束后，單用孕激素治療后月經(jīng)仍不來潮，說明已基本進入絕經(jīng)狀態(tài)，這種情況下就可以嚴密隨訪，不需再服用藥物預(yù)防了。2014年02月14日56006
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