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楊鳳主治醫(yī)師 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 概述子宮內(nèi)膜增厚（Increased Endometrial Thickness）多數(shù)情況下是子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期過(guò)程中，受到雌激素的作用，進(jìn)入增殖期和分泌期所出現(xiàn)的形態(tài)變化，是一種正常的生理現(xiàn)象[1]。但當(dāng)體內(nèi)雌激素水平過(guò)高，會(huì)造成子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚，則可能引發(fā)某種病理狀態(tài)，少數(shù)患者甚至可能形成子宮內(nèi)膜癌前病變。絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療也可能發(fā)生此類(lèi)情況。 病因：子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是月經(jīng)周期過(guò)程中的生理性變化，也可能是過(guò)高水平雌激素作用下發(fā)生的病理性變化[1][2]。 癥狀：子宮內(nèi)膜病理性增厚患者，可能無(wú)任何明顯癥狀，也可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、下腹部脹痛[3][4]。 危害：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有生殖系統(tǒng)異常，從而導(dǎo)致不孕[4]。另有少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 就醫(yī)：如果女性在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進(jìn)行檢查、確診[3]。 診斷：醫(yī)生通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查，可以得出診斷[2][3]。 治療：子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無(wú)癥狀者可不用治療，定期復(fù)診即可[3]。 日常：患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)，預(yù)防發(fā)生癌變，及時(shí)處置不良反應(yīng)[4]。 預(yù)防：由于具體發(fā)病機(jī)制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚[2][3]。 癥狀子宮內(nèi)膜增厚有哪些臨床特征？ 子宮內(nèi)膜病理性增厚的臨床特征主要包括[3][4]： 部分患者可能無(wú)任何明顯癥狀； 部分患者可出現(xiàn)異常： 育齡期婦女月經(jīng)失調(diào)； 絕經(jīng)后婦女發(fā)生陰道出血； 可能伴有下腹部脹痛。 子宮內(nèi)膜增厚會(huì)引起哪些并發(fā)癥？ 不孕：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有激素水平或生殖系統(tǒng)異常而引起不孕[4]。 子宮內(nèi)膜癌：少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能屬于子宮內(nèi)膜癌前病變，若未經(jīng)及時(shí)治療可進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 病因子宮內(nèi)膜增厚是什么原因引起的？ 子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是生理性變化也可能是病理性變化[1][2]： 生理性增厚：在月經(jīng)周期過(guò)程中，子宮內(nèi)膜隨著雌激素水平的變化而發(fā)生周期性的增殖、分泌和脫落。當(dāng)進(jìn)入增殖期時(shí)，就會(huì)開(kāi)始逐漸增厚；處于分泌期時(shí)，子宮內(nèi)膜的厚度達(dá)到峰值。最后，子宮內(nèi)膜脫落，隨經(jīng)血一起排出體外[1]。 病理性增厚：具體致病機(jī)制尚未明確[2][3]，可能與以下因素相關(guān)： 體內(nèi)雌激素水平異常升高； 絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療。 引發(fā)子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素有哪些？ 臨床常見(jiàn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素主要包括[3][4]： 初潮較早、絕經(jīng)較晚； 未生育； 肥胖、高血壓、糖尿??； 育齡期婦女伴有多囊卵巢綜合征； 家族病史：尤其是家人有婦科癌癥，例如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和乳腺癌。 就診哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)？ 如果女性體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進(jìn)行檢查和確診[3]。 通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生的檢查、診斷，才能明確病情； 醫(yī)生根據(jù)具體病情，制定相應(yīng)的治療方案； 若是良性病變可能無(wú)需治療。 就診科室： 婦科 醫(yī)生如何診斷子宮內(nèi)膜增厚？ 醫(yī)生通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢測(cè)，可以得出診斷結(jié)果[2][3]。 醫(yī)生首先要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的癥狀和病史，觀察體征，了解具體的病情進(jìn)展過(guò)程[3]。 婦科檢查：觀察生殖系統(tǒng)是否有異常[3]。 影像學(xué)檢查：[3]。 盆腔 B 超； 經(jīng)陰道 B 超。 宮腔鏡檢查：醫(yī)生將細(xì)長(zhǎng)、柔軟的宮腔鏡通過(guò)患者的陰道和宮頸探入子宮。宮腔鏡可有利于醫(yī)生直接觀察子宮內(nèi)部，還能對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢[2][3]。 子宮內(nèi)膜取樣活檢：將組織樣本交由病理實(shí)驗(yàn)室分析，以明確患者的病變類(lèi)型[2][3]。 宮腔鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行取樣； 或開(kāi)展診斷性刮宮。 醫(yī)生可能詢(xún)問(wèn)患者哪些問(wèn)題？ 癥狀是什么時(shí)候開(kāi)始的？或病情是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的？ 癥狀是持續(xù)加重還是維持不變？ 是否伴有其他婦科疾??？正在采用什么方案治療？ 有什么情況會(huì)導(dǎo)致癥狀加劇？ 在什么情況下，會(huì)感覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)？ 家庭成員中是否有婦科癌癥患者？ 患者可以咨詢(xún)醫(yī)生哪些問(wèn)題？ 是什么原因造成子宮內(nèi)膜增厚？ 需要做哪些檢測(cè)可以確診？ 推薦采用什么方案進(jìn)行治療？ 治療過(guò)程中會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)和副作用？ 是否需要進(jìn)行手術(shù)（或藥物）治療？ 治療后是否還會(huì)復(fù)發(fā)？ 子宮內(nèi)膜增厚是否可能癌變？ 今后需要注意哪些事項(xiàng)？ 治療子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無(wú)癥狀者可能無(wú)需治療，定期復(fù)診即可[3]。 如何治療子宮內(nèi)膜增厚？ 口服或局部給藥治療：治療 3～6 個(gè)月，超過(guò) 80% 的患者可以恢復(fù)正常[4]。 藥物：口服孕激素，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。 復(fù)診安排[4] 每 6 個(gè)月復(fù)診一次。 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達(dá)到陰性，此后可以無(wú)需復(fù)診。 伴有各種臨床高危因素的患者（醫(yī)生會(huì)告知），連續(xù) 2 次陰性后，可以調(diào)整為每年復(fù)診 1 次。 癌前病變[4] 無(wú)生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選全子宮切除術(shù)； 推薦同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)附件切除術(shù)，可減少今后其他部位癌變的風(fēng)險(xiǎn)。 有生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選大劑量孕激素治療； 如果療程結(jié)束時(shí)，病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療； 如果發(fā)現(xiàn)癌變病灶，需立刻切除子宮和雙側(cè)附件。 復(fù)診安排[1]： 每 3 個(gè)月復(fù)診一次，根據(jù)病情調(diào)整用藥方案； 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達(dá)到陰性，此后可以每 6～12 個(gè)月復(fù)診一次。 子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變[3] 對(duì)于沒(méi)有明顯癥狀的絕經(jīng)后患者，可以觀察等待，并密切監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)。 若有明顯癥狀或患者有強(qiáng)烈治療意愿，可施行刮宮術(shù)。 預(yù)防患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)，預(yù)防發(fā)生癌變，及時(shí)處置不良反應(yīng)[4]。 患者需長(zhǎng)期用藥，必須遵照醫(yī)生處方，不得擅自減量、停藥或加量。 希望保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌前病變患者，務(wù)必積極治療，定期復(fù)診。 堅(jiān)持按時(shí)按量用藥； 定期復(fù)診，以便于醫(yī)生監(jiān)測(cè)病情，適時(shí)調(diào)整用藥方案，確保療效。 對(duì)于長(zhǎng)期大劑量使用孕激素者，還需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)情況，醫(yī)生需及時(shí)進(jìn)行處置。 子宮內(nèi)膜增厚患者，無(wú)論在治療期間還是治療結(jié)束后，都不要擅自服用營(yíng)養(yǎng)品或保健品，以免其中含有雌激素成分，造成不良后果。 由于具體發(fā)病機(jī)制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚2020年05月20日
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趙洪波主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 什么是曼月樂(lè)環(huán)？ 曼月樂(lè)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，LNG-IUS）是一種帶有孕激素的宮內(nèi)避孕環(huán)，放入宮腔后，可以每天釋放20ug的孕激素，但孕激素僅作用與子宮局部，少量進(jìn)入血液，兼有有避孕和治療作用，一次放置，可持續(xù)作用5年，它的好處不少呢！ 一、 曼月樂(lè)環(huán)有什么好處呢？ 1. 月經(jīng)量多，痛經(jīng)女性可以考慮放置，曼月樂(lè)環(huán)的孕激素可以使子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)量明顯減少并緩解經(jīng)期痛的問(wèn)題。 疑問(wèn)：“月經(jīng)是排毒的，不來(lái)月經(jīng)是不是毒排不出了，呀，我會(huì)長(zhǎng)痘痘，會(huì)卵巢早衰，會(huì)失去女人的魅力，提前衰老....” 這是錯(cuò)誤的觀念，曼月樂(lè)只是抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，內(nèi)膜不厚，月經(jīng)量自然就少了，就不痛了。這是可逆的，拿了環(huán)以后，月經(jīng)會(huì)恢復(fù)。曼月樂(lè)不影響卵巢功能，不會(huì)引起提前絕經(jīng)。 2. 一定程度上預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜息肉可引起月經(jīng)增多，且有癌變風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)可以有效摘除，但息肉極易復(fù)發(fā)。放置曼月樂(lè)環(huán)可以一定程度的預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。 3.對(duì)子宮內(nèi)膜病變（單純性增生、復(fù)雜性增生等等），曼月樂(lè)也有一定的保護(hù)作用，不過(guò)安裝前，要醫(yī)院就診檢查，放環(huán)期間也要定期監(jiān)測(cè)彩超哦。 如果你被痛經(jīng)、月經(jīng)量多影響正常生活，可考慮醫(yī)院計(jì)劃生育門(mén)診就診，咨詢(xún)放環(huán)事宜。2019年10月18日14897
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邱海峰副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 婦科 子宮內(nèi)膜增生癥是跟體內(nèi)的雌激素就是異常的升高是密切相關(guān)的，所以說(shuō)在生活方面，或者在預(yù)防方面呃，首先就是要預(yù)防這種過(guò)度的雌激素暴露啊，比如說(shuō)肥胖的病人要適當(dāng)?shù)臏p肥啊，比如說(shuō)其他的激素呃升高的腫瘤或者其他哪怕是良性疾病，也要進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，還有一些現(xiàn)在認(rèn)為吃一些這個(gè)豆類(lèi)或者說(shuō)吃一些其他的像雞肉啊，這種可能使用這個(gè)激素飼養(yǎng)的這種動(dòng)物的肉類(lèi)，有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)這種這個(gè)內(nèi)膜增生啊，不過(guò)出血情況，還有一種就是比較常見(jiàn)的，現(xiàn)在年輕女性使用的化妝品里邊兒普遍含有一定量的激素，有些就是雌激素的成分或類(lèi)似于雌激素的作用，這種藥呃，盡量少用，或者盡量避免用這樣會(huì)對(duì)一個(gè)子宮內(nèi)膜增生癥起到一個(gè)比較好的預(yù)防作用。2019年09月30日4544
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 在工作中經(jīng)常非常遺憾地遇到這種情況，病人一兩年前得了子宮內(nèi)膜單純性增生，明明嚴(yán)格按醫(yī)生的醫(yī)囑治療好了，結(jié)果停止治療沒(méi)到半年一年，又出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，刮宮又是子宮內(nèi)膜單純性增生，甚至有的進(jìn)展為復(fù)雜或者不典型性增生。還有的病人一坐到診臺(tái)前就開(kāi)始抱怨，這個(gè)子宮內(nèi)膜增生，都刮了四五回了，怎么還是不好。 為什么會(huì)發(fā)生這些情況呢？子宮內(nèi)膜增生癥真的這么難治嗎？其實(shí)大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生癥并不難治療，關(guān)鍵問(wèn)題不是治療，而是預(yù)防。上面提到的這些病人，其實(shí)在嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行正規(guī)治療后，90%以上都能夠治愈。但問(wèn)題是，正如我們以前曾經(jīng)提到過(guò)的，子宮內(nèi)膜增生癥的病因并不在子宮內(nèi)膜本身，而在于卵巢功能失調(diào)，是由于卵巢長(zhǎng)期不排卵，只有雌激素分泌沒(méi)有孕激素分泌，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受到長(zhǎng)期的雌激素刺激而缺少有效的孕激素拮抗，才造成子宮內(nèi)膜異常增生。而臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜增生癥的治療只是給予足量的孕激素讓異常增生的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜。請(qǐng)大家注意，我們只治療了子宮內(nèi)膜，但是，造成內(nèi)膜增生的卵巢功能失調(diào)卻沒(méi)有處理。這就很好解釋為什么很多病人在子宮內(nèi)膜增生癥治療好停藥以后，如果不給予預(yù)防措施，很快內(nèi)膜又會(huì)故態(tài)重萌，再次發(fā)生內(nèi)膜增生性病變了。 那么，如何預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥呢？一般，在子宮內(nèi)膜增生癥得到有效治療后，就應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)預(yù)防程序。有生育要求的婦女 對(duì)于有生育要求的婦女，促進(jìn)卵巢有效排卵就是最好的預(yù)防措施。建議到生殖內(nèi)分泌科就診，接受輔助生育治療，例如促排卵治療等。因?yàn)檫@些婦女卵巢功能異常，不能有效自發(fā)排卵，才會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜病變，所以，即使內(nèi)膜病變治療好，如果不采取有效措施促使卵巢排卵，卵巢通常還是不會(huì)自行排卵，靠自己自然受孕的幾率非常小。沒(méi)有生育要求的婦女 對(duì)于沒(méi)有生育要求的婦女，預(yù)防措施是保證有效的孕激素對(duì)內(nèi)膜的保護(hù)?？梢杂幸韵乱恍┐胧┕┗颊吒鶕?jù)自己的情況進(jìn)行選擇：周期性口服避孕藥，如媽富隆。 周期性口服避孕藥的好處在于可以保證規(guī)則的月經(jīng)來(lái)潮，讓子宮內(nèi)膜規(guī)則剝脫，起到有效保護(hù)的作用。同時(shí)，口服避孕藥可抑制卵巢排卵，一來(lái)可以有效地避孕，二來(lái)讓卵巢得到充分的休息，期望使用3-6周期后停藥，卵巢功能能夠恢復(fù)，重新排卵。缺點(diǎn)在于每個(gè)月經(jīng)周期都要連續(xù)21天服用，比較麻煩。部分病人服藥后胃口大開(kāi)，體重增加。另外，對(duì)于有心腦血管疾病、吸煙、乳腺疾病、血栓形成傾向等問(wèn)題的患者不適合服用。有子宮肌瘤的患者，一般口服避孕藥對(duì)肌瘤沒(méi)有太大影響，但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)。 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)環(huán)）。曼月樂(lè)含有緩釋左炔諾孕酮，后者是高效孕激素。放置在子宮內(nèi)，藥物緩釋五年，使子宮內(nèi)膜可逆性地高度萎縮起到有效的保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，放置期間月經(jīng)不來(lái)潮或者僅有點(diǎn)滴出血，尤其適用于有痛經(jīng)的患者。好處在于局部使用，方便安全。缺點(diǎn)在于比較貴，有些病人因?yàn)閷m腔形態(tài)不合適或者大量陰道出血等情況放置失敗取出來(lái)的話(huà)，一千多元就浪費(fèi)了。孕激素后半周期治療。在月經(jīng)后半周期服用孕激素10天，和子宮內(nèi)膜單純性增生孕激素治療的方法是一樣的。優(yōu)缺點(diǎn)和口服避孕藥相似，但不抑制卵巢排卵。 子宮內(nèi)膜去除術(shù)。比較激進(jìn)的治療方法，就是在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜功能層，術(shù)后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，同時(shí)將不可逆地喪失生育功能。適用于沒(méi)有生育要求，不適合或者不希望服用藥物預(yù)防的患者。但需注意內(nèi)膜去除術(shù)可能一次不能把所有的內(nèi)膜功能層全部切除，術(shù)后可能仍有部分內(nèi)膜生長(zhǎng)，月經(jīng)來(lái)潮，需再次手術(shù)或嚴(yán)密隨訪(fǎng)。 嚴(yán)密隨訪(fǎng)觀察。部分病人因?yàn)橛懈鞣N合并癥或者其他一些自身原因不愿采用上面任何一種預(yù)防措施。在這種情況下，就要求患者嚴(yán)密觀察自己的月經(jīng)情況，如果超過(guò)正常月經(jīng)周期仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，或者月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，月經(jīng)周期時(shí)長(zhǎng)時(shí)短都提示有異常，都要及時(shí)到醫(yī)院就診。預(yù)防持續(xù)時(shí)間 目前對(duì)于究竟要采取多長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防措施沒(méi)有明確的共識(shí)。除了曼月樂(lè)環(huán)可以放置五年外，一般建議口服避孕藥或者孕激素后半周期治療至少持續(xù)3-6月。由于口服避孕藥的安全性被廣泛認(rèn)可，可以持續(xù)服用更長(zhǎng)時(shí)間。停止預(yù)防措施后，患者也需要嚴(yán)密觀察自己的月經(jīng)情況，就像上面所講到的，如果超過(guò)正常月經(jīng)周期仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，或者月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，月經(jīng)周期時(shí)長(zhǎng)時(shí)短都提示有異常，都要及時(shí)到醫(yī)院就診。如果患者在圍絕經(jīng)期發(fā)病，治療結(jié)束后，單用孕激素治療后月經(jīng)仍不來(lái)潮，說(shuō)明已基本進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)，這種情況下就可以嚴(yán)密隨訪(fǎng)，不需再服用藥物預(yù)防了。2014年02月14日56022
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