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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 我之前在《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會(huì)自動(dòng)消失或再出現(xiàn)嗎？》等文章里提到，B超受檢查者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的影響較大，主觀性較強(qiáng)。門診有些患者，拿著幾家正規(guī)醫(yī)院檢查的結(jié)論不一致的B超報(bào)告，一臉困惑。這種不一致可能不僅僅結(jié)節(jié)的尺寸、位置、小結(jié)節(jié)的有無不一致，甚至同一結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)也不一致。比如：邊界清晰但形態(tài)不規(guī)則的1cm結(jié)節(jié)，可能給出的BI-RADS級(jí)別為2-4級(jí)都有可能，甚至有的B超醫(yī)生寫的是3-4a級(jí)。而且這些檢查可能是短時(shí)間內(nèi)做的，不能認(rèn)為是病變?cè)诎l(fā)展變化導(dǎo)致的不一致。這時(shí)候該聽誰的？只有一個(gè)分級(jí)是絕對(duì)真理，寫別的級(jí)別的B超醫(yī)生肯定錯(cuò)了嗎？？分級(jí)本來就是每個(gè)B超醫(yī)生根據(jù)腫塊的大小、邊界形態(tài)等因素給出的癌風(fēng)險(xiǎn)的綜合印象，不存在誰絕對(duì)的對(duì)或錯(cuò)。我在《解讀乳腺BI-RADS系列之三---分級(jí)的主觀性》里把這個(gè)比喻成跳水等表演類體育項(xiàng)目的裁判打分，具有比較大的主觀性，所以需要很多裁判打分，去掉最低分和最高分后，計(jì)算剩余分值的平均值。面對(duì)這種情況，乳腺科醫(yī)生還要有綜合判斷能力。這種綜合能力不是簡單的“去掉一個(gè)最高分，去掉一個(gè)最低分，然后取平均數(shù)”，畢竟不大會(huì)有患者做五或七次B超的。而且如果最終算出來的平均數(shù)BI-RADS?3.24級(jí)，出現(xiàn)了非整數(shù)的分級(jí)就滑稽了。這個(gè)時(shí)候可以采取少數(shù)服從多數(shù)，或平均值四舍五入得到整數(shù)的做法，得到一個(gè)綜合后的分級(jí)。如果臨床醫(yī)生對(duì)于B超上的文字描述或B超影像(有的報(bào)告有)有自己的觀點(diǎn)，不凡把自己也作為評(píng)委之一，給出自己的打分，將其納入最終的綜合分級(jí)。另外，同一患者的某個(gè)特定病灶，在B超鉬靶磁共振三者的BI-RADS分級(jí)也不一致。乳腺科醫(yī)生也要有綜合這些報(bào)告的能力，最終給出兼顧三大影像檢查報(bào)告后的綜合分級(jí)。此時(shí)尤其需要關(guān)注到三大影像技術(shù)在觀察不同病灶種類時(shí)，具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。觀察結(jié)節(jié)和囊腫：磁共振略強(qiáng)于B超，二者遠(yuǎn)強(qiáng)于鉬靶，TOMO鉬靶比傳統(tǒng)鉬靶稍好；觀察鈣化區(qū)域：鉬靶遠(yuǎn)強(qiáng)于B超和磁共振；觀察結(jié)構(gòu)扭曲：鉬靶磁共振優(yōu)于B超。觀察病灶血供：磁共振優(yōu)于B超，明顯優(yōu)于鉬靶。因此，觀察不同的病灶給出綜合分級(jí)時(shí)，三者的BI-RADS分級(jí)的權(quán)重不一樣。如鉬靶顯示左乳外上4c鈣化灶，磁共振顯示該區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂3級(jí)，B超顯示2級(jí)結(jié)節(jié)狀增生。由于鉬靶特別擅長看鈣化，綜合后該區(qū)可以給出4b的癌風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。如某患者鉬靶顯示有人內(nèi)側(cè)4b級(jí)致密影，但B超未見結(jié)節(jié)，只有2級(jí)乳腺增生，磁共振顯示3級(jí)結(jié)節(jié)。觀察結(jié)節(jié)時(shí)磁共振和B超報(bào)告的權(quán)重遠(yuǎn)大于鉬靶，最終的分級(jí)可認(rèn)為是3級(jí)。需要摒棄一種觀點(diǎn)：認(rèn)為磁共振是三者中的“扛把子”，B超鉬靶結(jié)論與其不一致的時(shí)候，磁共振說了算。至少磁共振在看鈣化時(shí)并不優(yōu)于鉬靶。如果臨床醫(yī)生讀4a(癌風(fēng)險(xiǎn)2-10%)的鉬靶鈣化灶的膠片，覺得癌風(fēng)險(xiǎn)大概只有2%左右。鑒于鈣化灶活檢創(chuàng)傷較大，可以加做磁共振決定是否活檢。如果磁共振示該區(qū)域是2級(jí)的乳腺增生或3級(jí)結(jié)構(gòu)紊亂?？梢跃C合權(quán)衡后得出該區(qū)域癌風(fēng)險(xiǎn)為3級(jí)，暫不鈣化灶活檢，但需要密切的鉬靶隨訪。如果鉬靶的鈣化灶示4b級(jí)別，我認(rèn)為不論磁共振顯示的分級(jí)是多少，都最好活檢。在磁共振擅長的領(lǐng)域如結(jié)節(jié)，其所給出的BI-RADS分級(jí)在綜合評(píng)分時(shí)權(quán)重較大。磁共振或鉬靶檢查時(shí)，操作機(jī)器的醫(yī)生和讀片醫(yī)生不是同一人，因此主觀性較B超稍弱。但也存在不同讀片醫(yī)生對(duì)同一張磁共振或鉬靶膠片的判斷結(jié)論不一致，公說公有理婆說婆有理。放射科疑難讀片會(huì)診時(shí)有這樣的場景。鉬靶和磁共振由于輻射傷害和注射造影劑價(jià)格較貴，不像B超那樣可以短時(shí)間內(nèi)頻繁檢查。因此幾乎不存在患者短時(shí)間內(nèi)，拿著各個(gè)醫(yī)院的鉬靶/磁共振報(bào)告和膠片，來找臨床醫(yī)生就診的情況。因此，也不大需要乳腺臨床醫(yī)生充當(dāng)各個(gè)醫(yī)院鉬靶/磁共振BI-RADS分級(jí)結(jié)論的裁判。2022年08月02日
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張旭主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心 來看第二個(gè)問題。 呃，呃，這名朋友是K叉叉叉四啊，呃，他的提問是乳腺結(jié)節(jié)，近兩年幾次檢查都是在八到九毫米左右，最近一次檢查大小沒有變形，臟變?yōu)椴灰?guī)則分頁，有血流，呃，首先，呃，呃，謝謝你的提問，我想問的是你這個(gè)雖然大小沒有變化，那么。 它的形態(tài)有變化的話，是不是和你的月經(jīng)有一定的關(guān)系呢？呃，像我剛剛的一個(gè)小講課中也提到了，我們?nèi)橄俚哪[塊確實(shí)是處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程中的，如果我們?cè)谠陆?jīng)前或者月經(jīng)期間做檢查的話，呃，我們的腫塊的形狀很可能就是看起來不規(guī)則，分頁有血流，我覺得這個(gè)還是需要綜合去看的，而且我們也要看一下你的報(bào)告里面乳腺腫塊的分級(jí)如何。 呃，我覺得可能需要綜合的，呃，醫(yī)生的判斷才能夠做，嗯。 下一步的一個(gè)決定吧，好，謝謝。 好，下一個(gè)問題證明患者是？2022年07月19日433
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何勁松主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 乳腺、甲狀腺外科 1、乳房結(jié)節(jié)，如何鑒別良與惡？一般來講，良性結(jié)節(jié)大多數(shù)是增生性纖維結(jié)節(jié)或者囊性病變；惡性結(jié)節(jié)也就是乳腺的惡性腫瘤，惡性腫瘤相對(duì)比較硬，活動(dòng)度差，不伴有疼痛；良性結(jié)節(jié)則大部分多發(fā)，質(zhì)地比較韌，活動(dòng)度比較好，摸起來有一種“滾動(dòng)”的感覺。但也有乳腺癌的首發(fā)癥狀是疼痛，所以對(duì)于普通大眾來講，單憑自己區(qū)分良惡性非常困難，還是需要到正規(guī)醫(yī)院請(qǐng)乳腺?？漆t(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。從患者的年齡、家族史、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)形態(tài)、生長速度、結(jié)節(jié)血流信號(hào)、彈性評(píng)分等進(jìn)行初步判斷，必要時(shí)會(huì)建議患者進(jìn)行乳腺鉬靶檢查、核磁共振等影像學(xué)檢查，甚至是導(dǎo)管鏡檢查、穿刺活檢等以進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。?2、乳腺癌轉(zhuǎn)移了怎么辦？乳腺癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也就是擴(kuò)散了，進(jìn)展為晚期乳腺癌。一部分患者在進(jìn)展為晚期乳腺癌后，感到很絕望，其實(shí)完全沒有必要。只要在出現(xiàn)問題后，積極配合醫(yī)生開展治療，采取包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多種措施，很多患者也可以達(dá)到臨床治愈，長期生存。?3、晚期乳腺癌治療是否可以既有療效又有生活質(zhì)量晚期乳腺癌目前雖然難以治愈，但通過優(yōu)化治療模式、提高創(chuàng)新藥物可及性等，可以幫助患者緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量，并進(jìn)一步延長生存時(shí)間。而近年來，隨著晚期乳腺癌靶向治療的不斷突破，新增了多種新型治療藥物，如氟維司群、CDK4/6抑制劑等，使得治療策略更優(yōu)化。所以，晚期乳腺癌不等于沒希望，有很多新藥物新方法可以嘗試，只要控制好腫瘤，也可以長期帶瘤生存，提高生活質(zhì)量。?2022年06月17日2027
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 乳腺結(jié)節(jié)是年輕女性的常見病和多發(fā)病，有單發(fā)、多發(fā)，乳腺結(jié)節(jié)到底是如何產(chǎn)生的呢？哪些人群是乳腺結(jié)節(jié)的高危人群？如何判斷乳腺結(jié)節(jié)是良性的還是惡性的？患上乳腺結(jié)節(jié)，到底該怎么治療？常常困擾著廣大年輕女性。一.乳腺結(jié)節(jié)乳腺病變是女性的常見病、多發(fā)病，其中乳腺結(jié)節(jié)最為多見，乳腺結(jié)節(jié)也稱為乳腺腫瘤，分為良性和惡性，可多發(fā)也可以單發(fā)，良性主要有乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、炎癥腫塊及惡性的乳腺癌。導(dǎo)致乳腺結(jié)節(jié)的因素比較復(fù)雜，良性結(jié)節(jié)如治療不及時(shí)或治療當(dāng)，就可能發(fā)生癌變，隨時(shí)影響生命健康。二.乳腺結(jié)節(jié)的危害1、周期性乳房疼痛一般而言，有乳腺結(jié)節(jié)的女性會(huì)伴隨著乳房疼痛以及乳房腫塊，而且疼痛會(huì)隨著月經(jīng)周期而發(fā)生一定的變化。經(jīng)前疼痛逐漸加大，經(jīng)后緩解不明顯或不緩解，最終可形成持續(xù)性的疼痛。乳房腫塊的出現(xiàn)，使得按壓乳房是還會(huì)有疼痛感。而情緒的變化如緊張、發(fā)怒等，工作、生活習(xí)慣的改變，甚至天氣的變化等都會(huì)在一定的程度上加重乳房疼痛。2、情緒改變?cè)缙诘娜橄俳Y(jié)節(jié)患者由于過于的擔(dān)心癌變，則容易引起精神上的恐慌，造成情緒上的易怒、緊張、不安等，而已經(jīng)切除了部分乳房的患者，面對(duì)殘缺的乳房，就容易造成自卑的心理，甚至還有可能發(fā)生抑郁。3、癌變所謂的乳腺結(jié)節(jié)其實(shí)也就是乳腺囊性增生，或乳腺腺瘤，此病要是不及時(shí)采取有效的治療措施的話，1%-2%的患者可引發(fā)乳腺癌，危害女性患者的生命。不可否認(rèn)，乳腺結(jié)節(jié)是有癌變的可能，但并所有的乳腺結(jié)節(jié)都會(huì)陷入癌變的泥潭里，患者要做的就只有早發(fā)現(xiàn)、早治療。三.怎樣鑒別乳腺結(jié)節(jié)的良惡性？1、乳腺鉬靶X線檢查在乳腺鉬靶片上，良性結(jié)節(jié)一般邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，惡性結(jié)節(jié)一般邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見毛刺或伴分葉，有時(shí)結(jié)節(jié)外可見“水腫帶”，對(duì)病灶內(nèi)的簇狀鈣化顯示較好。2、彩色多普勒超聲檢查超聲檢查，可清楚顯示乳腺組織內(nèi)較小病灶，并可對(duì)腫塊較完善地定性、定位。常能檢察出醫(yī)師不能捫及的深部結(jié)節(jié)；可探及包膜回聲，多表現(xiàn)為低、中回聲；良性腫瘤回聲均勻，惡性腫瘤回聲一般不均，并可顯示血流分布。3、影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮乳腺腫塊穿刺活檢術(shù)通過吸取、切割病變部位的液體、細(xì)胞或組織對(duì)乳腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性、囊性或炎癥性疾病進(jìn)行明確病理診斷。一般在超聲、鉬靶、MRI引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)，穿刺活檢病理一般認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。四.乳腺結(jié)節(jié)的治療局麻下，開刀手術(shù)是一個(gè)非常傳統(tǒng)，療效確切的方式，但是隨著科技的進(jìn)步，消融治療有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，切口僅有1mm，也稱為針式手術(shù)，通過消融針穿刺到達(dá)乳腺結(jié)節(jié)處，局部加熱破壞結(jié)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到治療腫瘤的目的，該方法屬于超微創(chuàng)手術(shù)。至于如何選擇手術(shù)方式，主要看患者的病情是否適合，另一方面還要看醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和條件。五.乳腺結(jié)節(jié)消融術(shù)優(yōu)點(diǎn)1、不開刀，針式手術(shù)，乳房美觀不留疤痕超聲引導(dǎo)下，不損傷正常腺體進(jìn)行超微介入，無需開刀，輕松去除病灶組織，創(chuàng)口如針孔大小（1mm），愈合速度快，無需擔(dān)心留下疤痕，保留乳房美觀外形。2、一次手術(shù)，僅需15分鐘整個(gè)治療過程，一般2cm內(nèi)的乳腺纖維瘤，只需15分鐘，一次治療，不僅方便，更讓患者放心安心。術(shù)后2小時(shí)即可下床活動(dòng)。3、局麻，更安全，無痛苦局麻下，全程無痛苦，不會(huì)對(duì)原有腺體組織造成損傷。手術(shù)全程，患者在清醒的狀態(tài)下完成，避免了傳統(tǒng)手術(shù)全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。4、手術(shù)徹底，不易復(fù)發(fā)超聲引導(dǎo)下消融術(shù)，能夠徹底消融、滅活乳腺纖維瘤組織，完全保留局部腺體器官，避免了傳統(tǒng)手術(shù)后患者還要配合藥物鞏固治療的弊端，更大大提高了患者的生活品質(zhì)，在短時(shí)間內(nèi)就可以恢復(fù)正常工作和生活。2022年06月10日527
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鄧賀然副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 乳腺腫瘤中心 那我們?cè)倏纯聪乱粋€(gè)問題啊，下一個(gè)問題是40歲的一個(gè)B超，他說是男性結(jié)節(jié)二到三類，但是如果鉬靶是的話，4a類，這個(gè)這個(gè)磁磁共振是三類，去年的檢查跟今年的檢查是一樣的，要不要穿刺。 這個(gè)如果是要穿刺的話，這個(gè)只能是在B超哦，或這個(gè)只能是建議你是去木馬引導(dǎo)下的一個(gè)穿刺，那如果沒有變化的話，可能就可以先觀察，那如果你實(shí)在擔(dān)心的話，可以去咨詢，像我們中心是有這一個(gè)鉬靶引導(dǎo)下的這一個(gè)鈣化創(chuàng)刺這個(gè)項(xiàng)目的，可以找我們的這一個(gè)啊，診斷科去咨詢一下。 啊，如果是他們認(rèn)為看過這個(gè)簇狀帶塊，還是有必要要穿刺的，那還是可以穿刺一下。2022年05月25日379
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趙建國主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 俗話說：“十個(gè)女性體檢，九個(gè)乳腺結(jié)節(jié)”發(fā)現(xiàn)自己得了乳腺結(jié)節(jié)，很多小仙女都非常擔(dān)憂：“是不是就是乳腺癌了？”、“是不是必須手術(shù)切除？切了會(huì)不會(huì)再長？”……“乳”此重要的問題，我們“乳”何正確面對(duì)？今天我們就一起全方位了解一下乳腺結(jié)節(jié)。一、什么是乳腺結(jié)節(jié)？乳腺結(jié)節(jié)其實(shí)并不是一種疾病，而是一種體征。更直觀的說：乳腺長了個(gè)東西，這個(gè)東西可能是乳腺增生、乳腺囊腫、乳腺纖維瘤等良性腫瘤，也可能是乳腺癌這樣的惡性腫瘤。臨床上大部分的乳腺結(jié)節(jié)都是良性的，只有少部分指向了惡性病變。所以發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)并不用太過擔(dān)心，重要的是分辨良性還是惡性。二、如何判斷乳腺結(jié)節(jié)是否為惡性？乳腺結(jié)節(jié)就像人的臉，各有各的特點(diǎn)，醫(yī)生對(duì)他們抽絲剝繭，判斷出“良民”和“壞蛋”，再對(duì)“壞蛋”重拳出擊。臨床上一般會(huì)采用影像學(xué)方法來對(duì)結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，包括乳腺彩超、乳腺鉬靶及乳腺磁共振等方式。拿到檢查報(bào)告后，看見“乳腺結(jié)節(jié)”先別慌，先找到BI-RADS對(duì)應(yīng)的數(shù)字來判斷結(jié)節(jié)發(fā)生何種程度的病變：BI-RADS共分為六級(jí)，當(dāng)結(jié)節(jié)分級(jí)為四級(jí)時(shí)，大家就要警惕了。四級(jí)及以上結(jié)節(jié)常常提示惡性的可能性大，需要咨詢醫(yī)生是否進(jìn)一步檢查或處理。對(duì)于六級(jí)的結(jié)節(jié)，它一般指的是穿刺或者活檢已經(jīng)證實(shí)了的乳腺惡性腫瘤。雖然大部分乳腺結(jié)節(jié)是“溫和”的，但對(duì)于我們的身體來說它始終是不速之客，那么它究竟是如何找上我們的呢？三、乳腺為何出現(xiàn)“結(jié)節(jié)”？激素水平、環(huán)境因素、基因突變等都可能是乳腺結(jié)節(jié)的誘因。對(duì)女性來說，大多乳腺疾病都與心情不無關(guān)系。說女性的乳房就是她真實(shí)的心情一點(diǎn)也不夸張。長期生氣、心情壓抑等不良情緒，會(huì)讓乳房里形成結(jié)節(jié)、腫物等病灶。這就像壞情緒擠成一團(tuán)，有的大、有的小，有的就安安靜靜的呆在一處不動(dòng)、而有的四處游走感染更多。需要注意的是，男性也有乳腺，只不過其乳頭導(dǎo)管腺泡的沒有充分發(fā)育，所以男人可能得乳腺結(jié)節(jié)！專家提示：無論男女，乳腺出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)、進(jìn)行性增大，要盡快就醫(yī)；家族有乳腺癌患者的為高危人群，如出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)的，也應(yīng)盡早去醫(yī)院檢查。四、乳腺結(jié)節(jié)能預(yù)防嗎？很遺憾，目前沒有足夠的科學(xué)證據(jù)證明某一種方法可以阻止乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)展。但是預(yù)防乳腺癌還是可行的：①改善不良生活方式。●注意低碳低熱飲食，增加蔬果攝入，避免高熱量加工食品；●每周進(jìn)行3-5次，每次30-60分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)?！窠錈?，遠(yuǎn)離二手煙；限制飲酒?！褚?guī)律作息。②保持樂觀心態(tài)，避免不良情緒。③遠(yuǎn)離電離輻射、化學(xué)污染等不良環(huán)境。④注意生殖健康，在合適的年齡結(jié)婚生育，避免多次流產(chǎn)，生育后盡量母乳喂養(yǎng)。⑤避免超重或肥胖（BMI值在18.5-24kg/m2之間，腰圍≤80cm）⑥盡早進(jìn)行乳腺癌危險(xiǎn)因素篩查，高危人群定期進(jìn)行乳腺癌專項(xiàng)篩查。了解了乳腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)后，希望大家都可以坦然面對(duì)，不再糾結(jié)，畢竟良好的情緒也是預(yù)防乳腺癌的方法之一。2022年05月04日831
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何立麗副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肝炎門診 乳腺結(jié)節(jié)檢查你做對(duì)了嗎？很多人一看到乳腺結(jié)節(jié)都會(huì)緊張焦慮，先不要慌，也不要隨意診斷是良性還是惡性，根據(jù)醫(yī)生的建議做檢查。今天就說說乳腺結(jié)節(jié)能做的檢查都有哪些？一、乳腺超聲檢查適用于任何年齡，有助于判斷腫塊或結(jié)節(jié)病灶的性質(zhì)，如囊性、實(shí)性、增生性，并能大致判斷腫瘤的良惡性。二、乳腺鉬靶X線有助于鑒別良惡性病變及早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，是一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查的推薦檢查項(xiàng)目。三、乳腺磁共振能快速獲得乳房內(nèi)部結(jié)構(gòu)的高精確度圖像，其靈敏度高于超聲與木板，并用于評(píng)估病灶性質(zhì)。 確定病變范圍你知道了嗎？還有什么不懂的可以告訴我。2022年04月29日363
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 ??B超發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊、占位)是很常見的問題。結(jié)節(jié)是否手術(shù)，首先需要參考患者的BI-RADS分級(jí)結(jié)果，其次要綜合考慮腫瘤隨訪危險(xiǎn)因素和手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪觀察(見《三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》)。妊娠是結(jié)節(jié)隨訪的危險(xiǎn)因素，一般是建議手術(shù)活檢的。這里專門深入談?wù)勥@個(gè)問題。4級(jí)以上結(jié)節(jié)不論是否妊娠，一般都建議活檢，這里不討論。一、妊娠期體內(nèi)激素水平的變化????妊娠后，胎盤取代卵巢成為分泌激素的主角，包括雌激素、孕激素都會(huì)飆升至非妊娠狀態(tài)下的幾十倍甚至近百倍，持續(xù)整個(gè)孕期；另外催乳素也會(huì)明顯升高，孕周越多，催乳素水平越高。二、妊娠期對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的影響???影響分四種：結(jié)節(jié)變多、變大、變壞、惡化。???變多：在高水平的女性激素刺激下，乳腺可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，或原有結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)更多的新結(jié)節(jié)。這對(duì)于原本是乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，其乳腺有長結(jié)節(jié)的“素質(zhì)”者，更是如此。???變大：孕前乳腺內(nèi)已有結(jié)節(jié)，大多數(shù)妊娠期都會(huì)增大，其中大部分是輕度增大；小部分是可以長到巨大，甚至皮膚繃緊發(fā)亮，疼痛嚴(yán)重?zé)o法睡眠。???變壞：3級(jí)結(jié)節(jié)本身有0-2%的惡性風(fēng)險(xiǎn)，最常見的良性病變，如纖維腺瘤，乳頭狀瘤都有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)。在長達(dá)10月的高水平激素刺激下，惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增大。???惡化：這主要是針對(duì)那0-2%風(fēng)險(xiǎn)的惡性可能，乳腺癌在妊娠期激素的刺激下一般都會(huì)加速生長促進(jìn)轉(zhuǎn)移，即便是雌激素受體ER和孕激素受體PR陰性的癌細(xì)胞，也會(huì)受到刺激惡化。三、對(duì)結(jié)節(jié)的對(duì)策???⑴、首選的建議肯定是孕前手術(shù)活檢。皮之不存毛將焉附，讓結(jié)節(jié)消失，那么上述變大、變壞、惡化三個(gè)影響就不存在了。對(duì)于多發(fā)3級(jí)結(jié)節(jié)，非妊娠期時(shí)的活檢原則，大多采取“抓大放小”等原則選擇性活檢，小結(jié)節(jié)基本上是隨訪復(fù)查B超就可以了。但妊娠前的結(jié)節(jié)活檢原則是“應(yīng)檢盡檢”，可能的話把所有結(jié)節(jié)都切除，實(shí)在做不到也要使留下的結(jié)節(jié)盡可能小盡可能少。???⑵、術(shù)后無結(jié)節(jié)乳腺，孕期也要定期復(fù)查B超，尤其是本來結(jié)節(jié)術(shù)多發(fā)的患者。因?yàn)樵星笆中g(shù)活檢并不能解決解決“變多”的問題。一般2-4個(gè)月復(fù)查B超，多發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后者，最好2月間隔復(fù)查B超。如出現(xiàn)結(jié)節(jié)，參照下一條建議。???⑶、對(duì)于不手術(shù)或結(jié)節(jié)切不完的患者，自愿的或被迫的帶著結(jié)節(jié)懷孕者，孕期的結(jié)節(jié)變大、變壞、惡化的影響就必須承受。一般來說大結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)比小結(jié)節(jié)要高。建議每2月就要復(fù)查B超。如果很不巧出現(xiàn)了最不愿意看到的兩種情況：結(jié)節(jié)長到巨大、結(jié)節(jié)變壞或惡化。前者建議結(jié)節(jié)盡量選擇孕中期傳統(tǒng)手術(shù)活檢，比孕早期導(dǎo)致畸形的風(fēng)險(xiǎn)低，比孕晚期引起流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)低。但這兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)都是存在的。???如B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變壞或惡化的征象，不論是孕期的什么時(shí)候，都建議及時(shí)穿刺活檢，創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)活檢要小得多，引起流產(chǎn)和畸形風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。更主要的是比起乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就顯得不重要了。一旦穿刺證實(shí)為癌，按妊娠期乳腺癌的診療原則處理。如是良性，繼續(xù)每2月復(fù)查B超。三、是否需要放棄哺乳???妊娠結(jié)束后就面臨著結(jié)節(jié)立刻活檢還是哺乳？不可能在哺乳期手術(shù)的。妊娠結(jié)束后體內(nèi)雌孕激素水平很快降低至正常，但泌乳素水平接下來會(huì)更加升高，進(jìn)入哺乳狀態(tài)。泌乳素對(duì)結(jié)節(jié)的刺激作用明顯弱于雌孕激素。???孕期出現(xiàn)或孕前就存在的結(jié)節(jié)，分娩前的B超檢查如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)還是BI-RADS3級(jí)，且孕期增大的速度和幅度不大，沒有明顯惡性跡象。可以在哺乳期繼續(xù)定期B超復(fù)查，至結(jié)束哺乳再?zèng)Q定是否手術(shù)活檢。否則需果斷放棄哺乳，及時(shí)活檢。2022年04月11日1169
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 B超是乳腺主要的檢查和體檢工具之一,發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊、占位)是乳腺?？坪艹Ｒ姷膯栴}，一般來說,B超醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)是否規(guī)則、內(nèi)部回聲是否均勻、邊界是否清晰、血供是否豐富等信息，綜合考慮得出該結(jié)節(jié)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)程度，并用BI-RADS分類(分級(jí))來表示。臨床醫(yī)生根據(jù)分級(jí)信息，結(jié)合患者其它的因素，綜合判斷是否建議患者活檢。詳見我的文章《三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》等。???有些患者不滿足看B超報(bào)告的結(jié)論部分，會(huì)逐字逐句閱讀B超的描述部分，看到諸如“不規(guī)則”或“血流”等字眼就大為緊張，認(rèn)為自己得乳腺癌了。我在《B超顯示乳腺腫塊不規(guī)則或有血流是癌嗎？》里詳細(xì)講解過這種情況，單個(gè)的這類字眼并不能得出就是乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高的結(jié)論，建議患者相信B超醫(yī)生的BI-RADS分級(jí)結(jié)論。???臨床上還可以看到一種情況：B超報(bào)告上結(jié)節(jié)的描述“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”等特征。似乎所有的乳腺癌的特征都具備，五毒俱全了。但B超醫(yī)生依然寫B(tài)I-RADS3級(jí)，有的還追加一句：乳腺病不除外。這是咋回事？草書還是涂鴉？???拿書法來比喻：大多數(shù)人不懂書法，看到一幅名家的草書，覺得歪歪扭扭的不知道好在哪里；看到小朋友練毛筆字的涂鴉也是歪歪扭扭，但卻知道這肯定不好。并不是真懂行，而是認(rèn)為小孩子一定寫的是不好的，書法家嘛總歸是好的。有點(diǎn)“皇帝的新裝”不懂不能露怯的心態(tài)。??B超發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)中，乳腺癌確實(shí)幾乎都具有“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”的特征(但也不是全部，個(gè)別低度惡性乳腺癌外表很“老實(shí)”)。但小葉增生嚴(yán)重部分呈結(jié)節(jié)狀外觀的，尤其是伴有局部輕微炎癥者，也常有這些特征；甚至有些罕見的纖維腺瘤尤其位于乳暈區(qū)域者，也可能這樣；等等。所以當(dāng)B超醫(yī)生看到這些特征的圖像，就要區(qū)分到底像乳腺癌還不像乳腺癌？到底是草書還是涂鴉？因?yàn)锽超醫(yī)生“懂行”，患者依然可以相信B超報(bào)告上的BI-RADS分級(jí)結(jié)論。如何區(qū)分草書和涂鴉？???門診上我這么告知后，患者一般就松口氣放心了。但有的患者對(duì)自己特別關(guān)心或求知欲比較強(qiáng)烈，很想知道如何區(qū)分草書和涂鴉嗎。大概這就是久病成良醫(yī)的途徑吧。???這絕對(duì)不是兩句話說的清楚的。粗略說一些吧：良性病變雖然可以“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”的特征。但多橫向生長，不大會(huì)豎立在乳腺里；形態(tài)可以不規(guī)則但比較柔和；邊界可以不清晰但界限內(nèi)的漸變比較自然；有血流不會(huì)很豐富；一般不會(huì)有外周毛刺。等等。而且也是要綜合這些特征才能得出結(jié)論。還有些沒法言語表述，只能說是大量病例檢查下來，積累經(jīng)驗(yàn)后的感覺。用“專業(yè)”的話就是：看起來不舒服，或看起來適宜。鑒寶大會(huì)專家也有走眼的???有經(jīng)驗(yàn)的乳腺B超醫(yī)生是非?！皡柡Α钡?，判斷結(jié)節(jié)好壞的能力說八九不離十都低了，絕對(duì)不止90%的準(zhǔn)確率。但能說萬無一失嗎？當(dāng)然不可以。B超不是顯微鏡，B超醫(yī)生也不是神。如果那么精準(zhǔn)，還要BI-RADS分級(jí)系統(tǒng)干什么呢？直接報(bào)告上打是不是乳腺癌，達(dá)到活檢病理診斷的水平了。鑒寶大會(huì)專家也有走眼的，偶爾會(huì)誤砸了真寶貝。即便如此，這些專家依然比普通人懂行的多。讓普通人去鑒別，估計(jì)砸真寶貝的比例比假寶貝還要高。???臨床醫(yī)生拿到報(bào)告后也不會(huì)迷信B超報(bào)告，還是要結(jié)合病史、體格檢查等等，做綜合判斷?？偨Y(jié)一下???B超報(bào)告上結(jié)節(jié)的描述“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”等特征?？赡苁侨橄侔部赡苁橇夹约膊?。相信B超醫(yī)生BI-RADS分級(jí)結(jié)論。再由臨床醫(yī)生結(jié)合患者的其他信息，綜合判斷做后續(xù)的決策，是隨訪、進(jìn)一步檢查或手術(shù)活檢。2022年04月10日2492
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