消化道出血

10．大便下血（四）阜城杜××，年四十五歲，得大便下血證。病因因勞心過度，每大便時(shí)下血，服藥治愈。因有事還籍，值夏季暑熱過甚，又復(fù)勞心過度，舊證復(fù)發(fā)，屢治不愈。遂來津入西醫(yī)院治療，西醫(yī)為其血在便后，謂系內(nèi)痔，服藥血仍不止，因轉(zhuǎn)而求治于愚。證候血隨便下，且所下甚多，然不覺疼墜，心中發(fā)熱懶食，其脈左部弦長，右部洪滑。診斷此因勞心生內(nèi)熱而牽動(dòng)肝經(jīng)所寄相火，致肝不藏血而兼與溽暑之熱相并，所以血妄行也。宜治以清心涼肝兼消暑熱之劑，而少以培補(bǔ)脾胃之藥佐之。處方生懷地黃（一兩）白頭翁（五錢）龍眼肉（五錢）生懷山藥（五錢）知母（四錢）秦皮（三錢）黃柏（二錢）龍膽草（二錢）甘草（二錢）共煎湯一大盅，溫服。復(fù)診上方煎服一劑，血已不見，服至兩劑，少腹覺微涼。再診其脈，弦長與洪滑之象皆減退，遂為開半清半補(bǔ)之方以善其后。處方生懷山藥（一兩）熟懷地黃（八錢）凈萸肉（五錢）龍眼肉（五錢）白頭翁（五錢）秦皮（三錢）生杭芍（三錢）地骨皮（三錢）甘草（二錢）共煎湯一大盅，溫服。效果將藥煎服一劑后，食欲頓開，腹已不疼，俾即原方多服數(shù)劑，下血病當(dāng)可除根。

棕櫚炭【藥用】本品為棕櫚科植物棕櫚的基部纖維狀檡莖炭化而成?！拘晕杜c歸經(jīng)】苦、澀，平。入肺、肝、大腸經(jīng)。【功效】收澀止血。【臨床應(yīng)用】用于咯血、衄血、崩漏、便血等癥本品澀可收斂，固有收澀止血的功效，在臨床上用至咯血、衄血、便血等癥，常與側(cè)柏葉、血余炭、仙鶴草等同用。【處方用名】棕櫚炭、陳棕炭（斷用）【一般用量與用法】一錢至三錢，煎服。或入丸、散劑吞服，每次用量為三分至五分。【方劑舉例】黑散子（《直指方》）棕櫚炭、血余炭、來年蓮蓬。治鼻衄。

槐花【藥用】本品為豆科植物槐樹的花蕾?！拘晕杜c歸經(jīng)】苦，微寒。入肝、大腸經(jīng)?！竟πА繘鲅寡?。【臨床應(yīng)用】用于便血、血痢、痣血、崩漏、咯血、衄血等癥。槐花主要用于出血屬于血熱的病癥。本品善治下部出血，多用于便血、痣血等癥，常配合地榆等藥同用。如仙鶴草、白茅根、側(cè)柏葉等配伍，還可用至咯血、衄血等癥?！咎幏接妹炕被ㄌ俊⒒泵滋浚ǔ唇购?，用以止血）。、生槐花、生槐米（現(xiàn)多用于高血壓）?！疽话阌昧颗c用法】三錢至五錢，煎服。【附藥】槐角：一稱槐實(shí)。系槐樹的果實(shí)。性味功效與槐樹相似，主要用于便血與痔瘡出血，一般用量為三錢至五錢。【方劑舉例】槐花散（《沉氏尊生》）槐花、阿膠、當(dāng)歸、地榆、生地、白芍、黃芩、枳殼、升麻、防風(fēng)、側(cè)柏葉。治吐血便血。

我國是個(gè)肝炎大國，其中乙肝患者約有1億左右，因此，肝硬化在我國的發(fā)病率較高。隨著肝硬化逐步加重，肝臟的入肝血流受阻，于是出現(xiàn)了門脈高壓；內(nèi)臟血流不能順暢流到肝臟，就通過一些側(cè)枝循環(huán)回到心臟，其中有一條路徑是經(jīng)過胃食管周圍的靜脈網(wǎng)，這些靜脈從正常情況下很細(xì)，在門脈高壓時(shí)擴(kuò)張，這就叫食管胃靜脈曲張；患者這時(shí)候同時(shí)出現(xiàn)脾臟淤血增大，并出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)；當(dāng)患者吃硬食、勞累或發(fā)生感染的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)曲張的血管破裂出血，這就是上消化道出血。當(dāng)出現(xiàn)這些嚴(yán)重癥狀時(shí)，需要立即治療。本病致嘔血量較多，多呈鮮紅色，涌吐而出，一旦發(fā)生嘔血，家屬應(yīng)立即將患者送往醫(yī)院采取急救措施，以免大量出血危及患者生命?？傊?，肝硬化后上消化道出血病情危及，需盡快送醫(yī)，以免延誤治療；上消化道出血從提高患者生存質(zhì)量來講預(yù)防重于治療。

都需要重視。疼痛性便血常見于內(nèi)痔，直腸息肉和直腸惡變；無痛性便血常見于膿腫或異物，外痔發(fā)炎，肛管惡變和肛裂。無論是疼痛性便血還是無痛性便血都有惡性病的可能，且長期便血不處理也會(huì)引起貧血等癥狀，所以兩者均需及時(shí)處理。

61歲男性，胰腺癌晚期，突然大量嘔血，收縮壓最低50，因無法判斷出血位置（PETCT提示胃小彎側(cè)可能病變），遂急診行胃鏡檢查，結(jié)果提示十二指腸球部潰瘍，明確位置后急診介入，彈簧圈栓塞胃十二指腸動(dòng)脈，出血遂停止，血壓很快上升！

大便出血怎么辦，主要看出血的原因是什么?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行分析：1、如果是鮮血便，大便帶血或便后出血，考慮痔瘡引起。2、如果是膿血便伴有腹痛、消瘦等癥狀，可考慮潰瘍性結(jié)腸炎。3、腸道腫瘤引起的出血。這種情況常伴有排便習(xí)慣的改變或者是粗細(xì)的改變，需要進(jìn)一步檢查確診再制定治療方案。4、血液系統(tǒng)疾病引起的出血，常常伴有血象的異常，這種情況就需要去醫(yī)院?？圃\治。

消化道出血(GIB)是臨床常見的急癥之一,通常可由長期使用抗血小板藥物導(dǎo)致。隨著心血管疾病(CVD)患病率的增加，抗血小板藥物導(dǎo)致發(fā)生GIB的患者數(shù)量也隨之增加。使用抗血小板藥物的CVD患者發(fā)生GIB時(shí)，抗血小板藥物是否停用以及如何恢復(fù)使用是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本文旨在全面回顧單用阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑以及雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy,DAPT)的CVD患者發(fā)生GIB后抗血小板藥物管理的研究證據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。一、抗血小板藥物臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷、替格瑞洛以及普拉格雷)。雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy,DAPT)指的是阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑，常用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)術(shù)后或急性冠脈綜合征的患者，以降低新發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而，抗血小板藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷。其中，阿司匹林致胃腸道黏膜損傷機(jī)制包括局部和全身作用。阿司匹林呈弱酸性，直接作用于胃腸道黏膜表面造成黏膜損傷；它也可通過抑制COX-1活性，降低內(nèi)源性前列腺素的合成，減少黏膜血流量，減少黏液及碳酸氫鹽的分泌，使黏膜防御能力下降，導(dǎo)致胃腸道潰瘍和出血。P2Y12受體拮抗劑抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長因子，使黏膜損傷修復(fù)受阻，延遲胃潰瘍的修復(fù)或誘導(dǎo)其復(fù)發(fā)，加劇胃腸黏膜損傷，從而導(dǎo)致出血。與氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛抗血栓效果更優(yōu),但出血發(fā)生率較高。此外，雖然DAPT具有協(xié)同作用，能進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生率，但其也會(huì)增加消化性潰瘍及出血風(fēng)險(xiǎn)。二、CVD患者發(fā)生GⅠB后阿司匹林的管理1、阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防CVD一級(jí)預(yù)防是指對(duì)有CVD危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和吸煙等的人群進(jìn)行預(yù)防以防止CVD發(fā)生。我國和美國心血管疾病指南不建議阿司匹林用于年齡＜40歲和＞70歲CVD人群的一級(jí)預(yù)防；40-70歲CVD人群需根據(jù)具體情況來判斷是否需要一級(jí)預(yù)防。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)指南建議，發(fā)生急性UGIB后，應(yīng)暫時(shí)停用阿司匹林；仔細(xì)重新評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可重新開始使用。英國胃腸病學(xué)會(huì)(BritishSocietyofGastroenterology,BSG)指南建議，發(fā)生急性LGIB后，可永久停用阿司匹林。2、阿司匹林用于CVD二級(jí)預(yù)防CVD二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患CVD的人群采取措施以控制疾病進(jìn)展。阿司匹林主要用于CVD的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的CVD患者發(fā)生GIB后，通常不停用阿司匹林；若需停止，應(yīng)盡快恢復(fù)。ESGE和BSG指南建議，使用阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防的CVD患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用阿司匹林。日本胃腸病學(xué)會(huì)指南建議，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生消化性潰瘍出血后，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。中國專家共識(shí)建議，有血流動(dòng)力學(xué)異常或積極治療后仍出血的患者應(yīng)停用阿司匹林。亞太地區(qū)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(AsianPacifificAssociationofGastroenterologyandAsianPacifificSocietyforDigestiveEndoscopy,APAGE/APSDE)指南建議，僅在無法進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查且發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血患者需停用阿司匹林。嚴(yán)重GIB患者不得不停用阿司匹林，恢復(fù)時(shí)機(jī)：ESGE指南認(rèn)為，對(duì)于發(fā)生UGIB的患者若因任何原因中斷阿司匹林，應(yīng)盡快在3-5d內(nèi)重新使用，而對(duì)于發(fā)生LGIB的患者最好在5d內(nèi)或者在達(dá)到止血或沒有進(jìn)一步出血的情況下盡早恢復(fù)使用。韓國指南建議，在對(duì)消化性潰瘍出血進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療后盡快重新給予阿司匹林。BSG指南建議，在止血完成后立即恢復(fù)使用阿司匹林治療。APAGE/APSDE指南建議，最好在內(nèi)鏡止血治療后3-5d內(nèi)盡早恢復(fù)阿司匹林。三、CVD患者發(fā)生GⅠB后P2Y12受體拮抗劑的管理韓國指南建議單用P2Y12受體拮抗劑的CVD患者發(fā)生GIB后在內(nèi)鏡止血后應(yīng)盡快恢復(fù)使用。日本指南建議對(duì)于存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生GIB后，應(yīng)將P2Y12受體拮抗劑更換為阿司匹林。四、CVD患者發(fā)生GlB后雙聯(lián)抗血小板藥物的管理PCI支架植入的患者發(fā)生GIB應(yīng)盡量繼續(xù)使用DAPT；但對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重GIB的患者，應(yīng)考慮停用P2Y12受體拮抗劑而繼續(xù)使用阿司匹林，并在5d內(nèi)恢復(fù)P2Y12受體拮抗劑。BSG/ESGE指南建議，對(duì)于接受PCI支架植入的患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用DAPT。發(fā)生嚴(yán)重GIB，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑可停用，但應(yīng)在5d內(nèi)盡快恢復(fù)使用。其中，替格瑞洛最好在止血后3d恢復(fù)使用，而重新開始使用氯吡格雷和普拉格雷的治療可延遲至5d。中國《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（2020）》建議，對(duì)于使用DAPT的急性冠脈綜合征患者，發(fā)生輕度出血后，無需停用DAPT；發(fā)生明顯出血(血紅蛋白下降＞30g/L或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)異常)后，可先停用阿司匹林；發(fā)生危及生命的活動(dòng)性出血后，可停用所有抗血小板藥物。有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復(fù)抗血小板治療。一般在有效止血3-5d后恢復(fù)氯吡格雷，5-7d后恢復(fù)阿司匹林。對(duì)于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性UGIB患者，需持續(xù)使用PPI治療。另外，服用華法林者，若有活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥，并可使用凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭議。止血確切后若血栓風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡快評(píng)估重啟抗凝治療。高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。