消化道出血

我國(guó)是個(gè)肝炎大國(guó)，其中乙肝患者約有1億左右，因此，肝硬化在我國(guó)的發(fā)病率較高。隨著肝硬化逐步加重，肝臟的入肝血流受阻，于是出現(xiàn)了門脈高壓；內(nèi)臟血流不能順暢流到肝臟，就通過一些側(cè)枝循環(huán)回到心臟，其中有一條路徑是經(jīng)過胃食管周圍的靜脈網(wǎng)，這些靜脈從正常情況下很細(xì)，在門脈高壓時(shí)擴(kuò)張，這就叫食管胃靜脈曲張；患者這時(shí)候同時(shí)出現(xiàn)脾臟淤血增大，并出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)；當(dāng)患者吃硬食、勞累或發(fā)生感染的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)曲張的血管破裂出血，這就是上消化道出血。當(dāng)出現(xiàn)這些嚴(yán)重癥狀時(shí)，需要立即治療。本病致嘔血量較多，多呈鮮紅色，涌吐而出，一旦發(fā)生嘔血，家屬應(yīng)立即將患者送往醫(yī)院采取急救措施，以免大量出血危及患者生命。總之，肝硬化后上消化道出血病情危及，需盡快送醫(yī)，以免延誤治療；上消化道出血從提高患者生存質(zhì)量來講預(yù)防重于治療。

都需要重視。疼痛性便血常見于內(nèi)痔，直腸息肉和直腸惡變；無痛性便血常見于膿腫或異物，外痔發(fā)炎，肛管惡變和肛裂。無論是疼痛性便血還是無痛性便血都有惡性病的可能，且長(zhǎng)期便血不處理也會(huì)引起貧血等癥狀，所以兩者均需及時(shí)處理。

61歲男性，胰腺癌晚期，突然大量嘔血，收縮壓最低50，因無法判斷出血位置（PETCT提示胃小彎側(cè)可能病變），遂急診行胃鏡檢查，結(jié)果提示十二指腸球部潰瘍，明確位置后急診介入，彈簧圈栓塞胃十二指腸動(dòng)脈，出血遂停止，血壓很快上升！

大便出血怎么辦，主要看出血的原因是什么。可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：1、如果是鮮血便，大便帶血或便后出血，考慮痔瘡引起。2、如果是膿血便伴有腹痛、消瘦等癥狀，可考慮潰瘍性結(jié)腸炎。3、腸道腫瘤引起的出血。這種情況常伴有排便習(xí)慣的改變或者是粗細(xì)的改變，需要進(jìn)一步檢查確診再制定治療方案。4、血液系統(tǒng)疾病引起的出血，常常伴有血象的異常，這種情況就需要去醫(yī)院?？圃\治。

消化道出血(GIB)是臨床常見的急癥之一,通?？捎砷L(zhǎng)期使用抗血小板藥物導(dǎo)致。隨著心血管疾病(CVD)患病率的增加，抗血小板藥物導(dǎo)致發(fā)生GIB的患者數(shù)量也隨之增加。使用抗血小板藥物的CVD患者發(fā)生GIB時(shí)，抗血小板藥物是否停用以及如何恢復(fù)使用是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本文旨在全面回顧單用阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑以及雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy,DAPT)的CVD患者發(fā)生GIB后抗血小板藥物管理的研究證據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。一、抗血小板藥物臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷、替格瑞洛以及普拉格雷)。雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy,DAPT)指的是阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑，常用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)術(shù)后或急性冠脈綜合征的患者，以降低新發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而，抗血小板藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷。其中，阿司匹林致胃腸道黏膜損傷機(jī)制包括局部和全身作用。阿司匹林呈弱酸性，直接作用于胃腸道黏膜表面造成黏膜損傷；它也可通過抑制COX-1活性，降低內(nèi)源性前列腺素的合成，減少黏膜血流量，減少黏液及碳酸氫鹽的分泌，使黏膜防御能力下降，導(dǎo)致胃腸道潰瘍和出血。P2Y12受體拮抗劑抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，使黏膜損傷修復(fù)受阻，延遲胃潰瘍的修復(fù)或誘導(dǎo)其復(fù)發(fā)，加劇胃腸黏膜損傷，從而導(dǎo)致出血。與氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛抗血栓效果更優(yōu),但出血發(fā)生率較高。此外，雖然DAPT具有協(xié)同作用，能進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生率，但其也會(huì)增加消化性潰瘍及出血風(fēng)險(xiǎn)。二、CVD患者發(fā)生GⅠB后阿司匹林的管理1、阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防CVD一級(jí)預(yù)防是指對(duì)有CVD危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和吸煙等的人群進(jìn)行預(yù)防以防止CVD發(fā)生。我國(guó)和美國(guó)心血管疾病指南不建議阿司匹林用于年齡＜40歲和＞70歲CVD人群的一級(jí)預(yù)防；40-70歲CVD人群需根據(jù)具體情況來判斷是否需要一級(jí)預(yù)防。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)指南建議，發(fā)生急性UGIB后，應(yīng)暫時(shí)停用阿司匹林；仔細(xì)重新評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可重新開始使用。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(BritishSocietyofGastroenterology,BSG)指南建議，發(fā)生急性LGIB后，可永久停用阿司匹林。2、阿司匹林用于CVD二級(jí)預(yù)防CVD二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患CVD的人群采取措施以控制疾病進(jìn)展。阿司匹林主要用于CVD的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的CVD患者發(fā)生GIB后，通常不停用阿司匹林；若需停止，應(yīng)盡快恢復(fù)。ESGE和BSG指南建議，使用阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防的CVD患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用阿司匹林。日本胃腸病學(xué)會(huì)指南建議，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生消化性潰瘍出血后，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。中國(guó)專家共識(shí)建議，有血流動(dòng)力學(xué)異?；蚍e極治療后仍出血的患者應(yīng)停用阿司匹林。亞太地區(qū)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(AsianPacifificAssociationofGastroenterologyandAsianPacifificSocietyforDigestiveEndoscopy,APAGE/APSDE)指南建議，僅在無法進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查且發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血患者需停用阿司匹林。嚴(yán)重GIB患者不得不停用阿司匹林，恢復(fù)時(shí)機(jī)：ESGE指南認(rèn)為，對(duì)于發(fā)生UGIB的患者若因任何原因中斷阿司匹林，應(yīng)盡快在3-5d內(nèi)重新使用，而對(duì)于發(fā)生LGIB的患者最好在5d內(nèi)或者在達(dá)到止血或沒有進(jìn)一步出血的情況下盡早恢復(fù)使用。韓國(guó)指南建議，在對(duì)消化性潰瘍出血進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療后盡快重新給予阿司匹林。BSG指南建議，在止血完成后立即恢復(fù)使用阿司匹林治療。APAGE/APSDE指南建議，最好在內(nèi)鏡止血治療后3-5d內(nèi)盡早恢復(fù)阿司匹林。三、CVD患者發(fā)生GⅠB后P2Y12受體拮抗劑的管理韓國(guó)指南建議單用P2Y12受體拮抗劑的CVD患者發(fā)生GIB后在內(nèi)鏡止血后應(yīng)盡快恢復(fù)使用。日本指南建議對(duì)于存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生GIB后，應(yīng)將P2Y12受體拮抗劑更換為阿司匹林。四、CVD患者發(fā)生GlB后雙聯(lián)抗血小板藥物的管理PCI支架植入的患者發(fā)生GIB應(yīng)盡量繼續(xù)使用DAPT；但對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重GIB的患者，應(yīng)考慮停用P2Y12受體拮抗劑而繼續(xù)使用阿司匹林，并在5d內(nèi)恢復(fù)P2Y12受體拮抗劑。BSG/ESGE指南建議，對(duì)于接受PCI支架植入的患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用DAPT。發(fā)生嚴(yán)重GIB，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑可停用，但應(yīng)在5d內(nèi)盡快恢復(fù)使用。其中，替格瑞洛最好在止血后3d恢復(fù)使用，而重新開始使用氯吡格雷和普拉格雷的治療可延遲至5d。中國(guó)《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（2020）》建議，對(duì)于使用DAPT的急性冠脈綜合征患者，發(fā)生輕度出血后，無需停用DAPT；發(fā)生明顯出血(血紅蛋白下降＞30g/L或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)異常)后，可先停用阿司匹林；發(fā)生危及生命的活動(dòng)性出血后，可停用所有抗血小板藥物。有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復(fù)抗血小板治療。一般在有效止血3-5d后恢復(fù)氯吡格雷，5-7d后恢復(fù)阿司匹林。對(duì)于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性UGIB患者，需持續(xù)使用PPI治療。另外，服用華法林者，若有活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥，并可使用凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭(zhēng)議。止血確切后若血栓風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡快評(píng)估重啟抗凝治療。高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。

便血一般會(huì)分為三種形態(tài)：大便帶血，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣或全為血便。我將它稱之為“便血三原色——紅、暗、黑”。1.鮮血便（紅）紅色便即為鮮血便，紅色便大多為急性出血，鮮血便一般來自肛管直腸疾病，例如：最常見的痔瘡、肛裂、直腸息肉或者直腸脫垂所致的粘膜糜爛，還有就是異物損傷直腸肛管所致（1）痔出血一般為糞便附有鮮血或便后滴血，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)有噴濺血出現(xiàn)。外痔一般無大便出血表現(xiàn)。（2）肛裂出血表現(xiàn)為排便時(shí)肛門疼痛，同時(shí)伴有便血，出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血或擦拭見血。（3）直腸低位息肉的典型癥狀為無痛性大便出血。排便時(shí)出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混。如果息肉位置高、數(shù)量多，有時(shí)血液也會(huì)與糞便相混。（4）直腸脫垂的主要癥狀為有同心圓樣腫物自肛門脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，可導(dǎo)致肛周皮膚濕疹、瘙癢。如果直腸黏膜糜爛，破潰后有血液流出。（5）異物損傷，比如棗核、雞骨頭、魚骨頭等穿破直腸肛管引發(fā)出血，若不及時(shí)處理有可能引發(fā)局部感染而致肛周膿腫或肛瘺。2.膿血便（暗）往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，例如：直腸癌、結(jié)腸癌，也可能是潰瘍性結(jié)腸炎或者結(jié)腸多發(fā)性息肉，如果出現(xiàn)大便習(xí)慣改變并伴黏液膿血便、體重減輕、貧血等情況，就要及時(shí)到醫(yī)院就診，以免進(jìn)一步延誤病情。3.柏油樣便（黑）多見于胃癌、胃潰瘍、急性糜爛性胃炎或十二指腸潰瘍出血，并會(huì)伴有嘔血、上腹痛或不適感等癥狀。4.另外像細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸套疊也會(huì)伴有膿血便或黏液血便。那么說是不是僅僅依靠疾病的常見特征來鑒別病癥就足夠了呢？并不是。不管癥狀如何明顯，在確診之前，僅僅依靠這些簡(jiǎn)單的文字表述，是不對(duì)的，一旦發(fā)現(xiàn)身體健康出現(xiàn)癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)前往醫(yī)院就醫(yī)，甄別病癥，以免延誤病情。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科李建鋒

①黑便也稱“柏油便”,出血主要出現(xiàn)在上消化道胃部與十二指腸附近。有時(shí)糞便附有黏液而發(fā)亮,類似柏油,故稱“柏油便”。②暗色便即為膿血便,指的是排出的糞便中既有膿液,也有血液,血液外觀較稀薄,有時(shí)含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便,往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥。③紅色便即為鮮血便,多為急性出血,血液流出血管外很短時(shí)間就隨糞便排出,或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血,顏色鮮紅或紫紅、暗紅,時(shí)間稍久后可以凝固成血塊。鮮血便一般來自肛管直腸疾病。④正常色便主要由隱血導(dǎo)致，常在體檢中被發(fā)現(xiàn)，患者通常表現(xiàn)出不明原因的貧血癥狀，有腸道腫瘤的可能。所以不管便血是何種顏色，要及時(shí)到醫(yī)院就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，以免延誤病情!

該患者間斷發(fā)現(xiàn)，大便表面附少量鮮血，無其它明顯不適癥狀，沒有腹痛、腹瀉等癥狀。在醫(yī)生強(qiáng)烈建議下，做了腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)的直腸癌，需要外科手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療。發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸息肉，可以直接內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除。同一個(gè)人，不同階段的病變，處理方式和預(yù)后截然不同。所以胃腸鏡篩查，早篩查、早受益！