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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 今天是一位什么手術(shù)的患者呢？我們平時(shí)說(shuō)的不一樣的，腰腿痛，不是所有的腰痛腿痛都是椎間盤(pán)突癥，這位患者大家在核磁上在23這個(gè)水平面上有一個(gè)增強(qiáng)信號(hào)，比較均勻的椎管的一個(gè)占位，考慮是一個(gè)良性的神經(jīng)鞘瘤，在冠狀位上，它位于馬尾神經(jīng)中間，大概體積的話(huà)有2cm×1.5cm，這是軸位上增強(qiáng)了信號(hào)，它把馬尾神經(jīng)壓到了腹側(cè)，瘤子切完之后大家看一下，特別像一顆小珍珠，讀數(shù)很順利，給完整的切除了。2024年02月27日
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彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 中西醫(yī)結(jié)合科 大夫我腰疼，帶著我這條腿都疼，還麻。原來(lái)看過(guò)照片子說(shuō)腰椎間盤(pán)突出，這病也治不好，能打一針嗎？大夫我腰痛，估計(jì)就是受涼了，給我開(kāi)點(diǎn)祛風(fēng)濕的膏藥吧。大夫我腰疼，干點(diǎn)活就腰疼，彎腰費(fèi)勁，都說(shuō)是腰肌勞損，這病也治不了，給我開(kāi)點(diǎn)止痛藥吧。大夫我腰疼，早期彎腰洗臉一會(huì)兒就疼，開(kāi)車(chē)或者坐會(huì)兒都疼，活動(dòng)活動(dòng)又好點(diǎn)兒，不知道怎么回事，時(shí)好時(shí)壞的，烤烤電（一種物理治療）吧。??出門(mén)診時(shí)經(jīng)常碰到上面對(duì)話(huà)中的患者，他們看似都對(duì)自己的病很了解，但真的是這樣嗎？??引起腰疼的情況有很多，比如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)突出、腰部腫瘤，泌尿系疾病以及婦科疾病等等都會(huì)引起腰部疼痛。他們大多癥狀相似，但也有不同。需要一一鑒別。因此提醒大家如果出現(xiàn)腰疼的情況，應(yīng)該去醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查。今天我們就來(lái)說(shuō)一下“椎間盤(pán)源性腰痛”，從名字不難看出它是一種跟腰椎間盤(pán)相關(guān)的一種腰痛，但往往臨床上常被忽視。因?yàn)槎鄶?shù)椎間盤(pán)突出不典型，常常以腰肌勞損及腰椎小關(guān)節(jié)病處理，臨床療效不佳。??椎間盤(pán)源性腰痛是在臨床上極為常見(jiàn)的多發(fā)病，指一個(gè)或多個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)疼痛所引起的腰痛，疼痛常在坐位時(shí)加劇，疼痛主要位于下腰部，有時(shí)也有向下肢放散痛的表現(xiàn)。好發(fā)人群：久坐不動(dòng)者，例如出租車(chē)司機(jī)、辦公室文員等。長(zhǎng)時(shí)間站立人群，例如老師、臨床護(hù)士等。劇烈體力活動(dòng)工作者，例如工地工人等。誘發(fā)因素長(zhǎng)期勞動(dòng)或久坐久站患者在勞累或長(zhǎng)時(shí)間站立后，椎間盤(pán)內(nèi)的壓力增高后，可以進(jìn)一步刺激腰椎間盤(pán)纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢，引起腰痛。腰部受涼受涼后，使神經(jīng)末梢對(duì)不良刺激的敏感性增高，引起腰痛。外傷史患者常有明確的外傷史(可能有意外的承重、轉(zhuǎn)腰或跌倒時(shí)臀部著地受傷史)。典型癥狀及體征腰痛為主，久坐加重。1.脊柱或椎旁肌肉壓痛不明確，可能存在椎旁肌肉痙攣。2.腰椎各向活動(dòng)時(shí)疼痛，并且活動(dòng)范圍因腰痛而受限。3.無(wú)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)：無(wú)明顯下肢疼痛及麻木。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。5.反復(fù)發(fā)作。輔助檢查X片、CT、MR，有條件的行椎間盤(pán)造影。對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛單從病史癥狀和體征是很難做出明確診斷的，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)以椎間盤(pán)造影術(shù)和磁共振為主，CT和X片為輔助檢查。腰椎磁共振可清晰顯示間盤(pán)組織后突，壓迫硬脊膜囊和脊髓的情況，以及有無(wú)靜脈回流受阻、受壓，局部脊髓內(nèi)有無(wú)囊性病變等情況，多數(shù)可見(jiàn)椎間盤(pán)后緣水腫信號(hào)。腰椎磁共振檢查在椎間盤(pán)源性腰痛中較為重要，但不是唯一的檢查手段。同一病人同一節(jié)段CT及MR的區(qū)別：CT閱片可見(jiàn)輕度膨出；但核磁顯示腰4/5椎間盤(pán)突出，T2加權(quán)像可見(jiàn)纖維環(huán)水腫。椎間盤(pán)造影椎間盤(pán)造影術(shù)和造影過(guò)程中疼痛誘發(fā)陽(yáng)性是診斷椎間盤(pán)源性腰痛有效的手段，準(zhǔn)確的疼痛復(fù)制是可靠指征。治療：首先選擇保守治療，臥床休息，結(jié)合手法推拿。藥物治療1.NSAIDs是常用的鎮(zhèn)痛藥，常見(jiàn)的副作用包括胃潰瘍、出血等消化系統(tǒng)并發(fā)癥，選擇性COX-2抑制劑能減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.肌松藥多用于急性腰痛，建議短期使用。3.阿片類(lèi)作用時(shí)間短并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用。4.甾體類(lèi)激素藥物盡量不用或少用，可造成骨質(zhì)疏松和骨壞死，增加感染的機(jī)會(huì)。特別提醒：因?yàn)楹舜偶白甸g盤(pán)造影預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，且腰椎間盤(pán)CT往往顯示突出不大，患者多數(shù)腰痛為主，不能引起重視。因腰痛經(jīng)保守治療后得不到明顯的改善或極易復(fù)發(fā)，我們疼痛科還有微創(chuàng)介入手術(shù)治療。小小微創(chuàng)解決椎間盤(pán)源性腰痛。疼痛科的微創(chuàng)技術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可預(yù)約日間手術(shù)不住院。1．膠原酶溶解術(shù)人體椎間盤(pán)的主要組分就是膠原組織，利用膠原酶對(duì)膠原分子的特異溶解性，通過(guò)將膠原酶注射到椎間盤(pán)突出部位，使突出物中的膠原組分被破壞、溶解，可以達(dá)到使突出物變小、消失，從而解除神經(jīng)壓迫、改善臨床癥狀的目的。2.經(jīng)皮穿刺低溫等離子腰椎間盤(pán)減壓術(shù)利用等離子刀頭的等離子效應(yīng)能量使病變的髓核內(nèi)熱凝及皺縮，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，減輕纖維環(huán)炎癥及水腫，緩解和消除對(duì)脊神經(jīng)的刺激而達(dá)到治療的目的。?3.臭氧溶核術(shù)該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤(pán)內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達(dá)到使椎間盤(pán)減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強(qiáng)大的氧化功能，達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4.?小切口（約0.8cm）內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)利用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，小切口在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，利用鉗夾切割取出部分髓核，從而降低盤(pán)內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫。?5．亦可行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤(pán)手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤(pán)髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。預(yù)后??椎間盤(pán)源性腰痛經(jīng)過(guò)積極治療，一般預(yù)后良好。如果治療措施不當(dāng)，特別是開(kāi)放性手術(shù)后疼痛沒(méi)有得到緩解，有報(bào)道指出接下來(lái)的治療不僅變得困難而且5～10年后會(huì)相繼出現(xiàn)腰椎問(wèn)題，所以應(yīng)高度警惕。預(yù)防措施??總的原則是盡可能避免或減少?gòu)澭途米?.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免久坐不動(dòng)，建議將體重指數(shù)控制在24左右。2.糾正不正確的生活習(xí)慣：久坐、錯(cuò)誤坐姿等都可造成腰痛，可選擇帶靠背的椅子，身體后方可以墊腰枕，避免長(zhǎng)期平臥看電視、看書(shū)，長(zhǎng)期彎腰洗漱、洗衣服等。3.腰背部肌肉鍛煉：加強(qiáng)腰背部肌肉力量，平時(shí)通過(guò)小燕飛、平板支撐等鍛煉方法，加強(qiáng)腰背部肌肉力量，從而減少腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的發(fā)病率。?????????????????2024年02月02日317
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王超副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科 腰痛是不是就是腎虛？腰痛是不是就是腰椎間盤(pán)突出了？這是王醫(yī)生在門(mén)診上經(jīng)常被患者問(wèn)及的問(wèn)題。其實(shí)，腰痛是個(gè)非常常見(jiàn)的患者就診癥狀。通常，學(xué)術(shù)界將腰痛定義為疼痛和不適局限于肋緣以下和臀線(xiàn)以上，伴有或沒(méi)有腿痛。最常見(jiàn)的腰痛形式是“非特異性腰痛”，定義為“不歸因于可識(shí)別的、已知的特異性病理的腰痛”。根據(jù)病程長(zhǎng)短，分為三期：急性（＜6周）、亞急性（6-12周）和慢性腰痛（超過(guò)12周）。持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月即為慢性腰痛，超過(guò)80%的醫(yī)療保健費(fèi)用于慢性下背痛。目前，腰痛已成為患者第五大最常見(jiàn)的就診原因，成人一生患病率可高達(dá)84%。腰痛是全球生產(chǎn)力損失的首要原因，也是126個(gè)國(guó)家健康壽命損失年的頭號(hào)原因。腰痛患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，7-10歲兒童患病率為1%-6%，青少年患病率為18%，40-69歲人群患病率最高，為28%-42%。腰痛也是一個(gè)可能有多個(gè)診斷的非特異性癥狀。許多其他系統(tǒng)疾病可表現(xiàn)為腰痛，比如消化系統(tǒng)疾?。懩已?、消化性潰瘍、胰腺疾病等），這種腰痛的特點(diǎn)是常伴反酸、噯氣、上腹痛；也可能是泌尿-生殖系統(tǒng)疾病（泌尿系結(jié)石、腎炎、膀胱炎、女性盆腔炎、男性前列腺炎等），特點(diǎn)是常伴尿路刺激癥狀、女性月經(jīng)異常、痛經(jīng)等；也有可能是原發(fā)性/繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、孕期及產(chǎn)后腰痛（孕中后期腹部增大導(dǎo)致腰曲增大、腰背部肌肉緊張；產(chǎn)后韌帶松弛、肌肉痙攣）等原因，當(dāng)然也有容易誤診的其他情況，比如帶狀皰疹病毒感染，有些病人表現(xiàn)出類(lèi)似腰椎間盤(pán)突出癥的一側(cè)腰痛和沿神經(jīng)根分布的下肢放射痛，這種疼痛在皮膚出疹之前更加具有迷惑性。而所謂的“腎虛”是一個(gè)中醫(yī)概念，還是建議大家對(duì)照上面的癥狀進(jìn)行自查，如不易分辨，請(qǐng)前往醫(yī)院相關(guān)科室讓專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)然，即使是腰部本身原因造成的腰痛，除了上面講到的非特異性腰痛，也不能給自己簡(jiǎn)單粗暴地對(duì)號(hào)入座為“腰椎間盤(pán)突出”。因?yàn)槌搜甸g盤(pán)突出，還有很多常見(jiàn)的腰椎疾患可以導(dǎo)致腰痛，下面介紹幾種疾病和各自特點(diǎn)，供大家鑒別所需。①腰椎退行性疾?。哼@是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，包括了臨床常見(jiàn)的腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退變性腰椎側(cè)彎等，都可以因腰椎不穩(wěn)等各種機(jī)制造成腰痛，特點(diǎn)是中老年多見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重者可有神經(jīng)壓迫而導(dǎo)致下肢放射痛。②腰椎峽部裂：隨著檢查手段的普及，這一疾病在很多年輕人甚至十幾歲的青少年都經(jīng)常見(jiàn)到。患者表現(xiàn)為間歇發(fā)作的腰痛，難以久站、彎腰負(fù)重，癥狀反復(fù)，可合并腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出等并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。③骨質(zhì)疏松性壓縮骨折：老年女性多見(jiàn)，部分病人沒(méi)有明顯外傷，或者因?yàn)闃O為輕微的動(dòng)作，如咳嗽、排便等加重，特點(diǎn)是改變體位明顯加重，但多不影響日常走路，可合并腹部脹痛不適、便秘等交感神經(jīng)刺激表現(xiàn)。④原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤：原發(fā)腫瘤中的某些腫瘤（如骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤）好發(fā)于年輕人，而轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)于中老年人，疼痛特點(diǎn)是夜間痛明顯，部分疾病（骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤）對(duì)消炎止痛藥有反應(yīng)，但轉(zhuǎn)移瘤對(duì)普通消炎止痛藥反應(yīng)不佳。⑤強(qiáng)直性脊柱炎：好發(fā)于青年人，男性多見(jiàn)，腰痛特點(diǎn)是休息不減輕，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)晨僵（即晨起脊柱僵硬感）。疾病早期一般無(wú)明顯活動(dòng)受限，后期可出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直，脊柱活動(dòng)度明顯受限。⑥脊柱感染：包括脊柱結(jié)核、布氏桿菌病及其他非特異性化膿性脊柱炎，可伴或不伴發(fā)熱，一般伴有明顯的活動(dòng)受限，患者不敢彎腰拾物。對(duì)于不典型病例，需要完善血液檢查和磁共振檢查以明確診斷。???需要強(qiáng)調(diào)，臨床見(jiàn)到的腰痛就診患者表現(xiàn)千變?nèi)f化，以上僅供讀者參考，如短期無(wú)法自行改善的腰痛請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以免延誤診療。2024年01月16日169
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 椎間盤(pán)源性腰痛或稱(chēng)椎間盤(pán)內(nèi)紊亂，是指源于腰椎間盤(pán)病變本身的疼痛，不包括椎間盤(pán)病變?cè)斐傻南噜徑M織的疼痛。疼痛涉及到腰臀部，常伴有麻木，但不沿神經(jīng)放射，無(wú)按皮節(jié)分布的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。椎間盤(pán)源性腰痛可能是慢性腰痛的常見(jiàn)原因之一。此概念于1979年由英國(guó)學(xué)者Park最初描述，美國(guó)學(xué)者M(jìn)ilette和McCarron等于1987年經(jīng)研究提出：髓核循裂隙到外層纖維環(huán)但尚未漏出時(shí)，刺激周邊纖維環(huán)中的神經(jīng)末梢，或通過(guò)退變的終板進(jìn)入椎體與血液接觸，建立免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腰部疼痛。椎間盤(pán)纖維環(huán)表層具有豐富的竇椎神經(jīng)支配，髓核退變時(shí)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變及盤(pán)周竇椎神經(jīng)的支配及傳導(dǎo)皆可誘發(fā)疼痛。椎間盤(pán)退變時(shí)可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降鈣素基因相關(guān)肽、前列腺素2，與相應(yīng)的神經(jīng)末梢接觸后，引起支配區(qū)疼痛。這些物質(zhì)還可以使神經(jīng)處于超敏狀態(tài)，外來(lái)輕微的機(jī)械壓力即可引起疼痛。竇椎神經(jīng)末梢纖維分布于腹側(cè)硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)背外側(cè)。正常神經(jīng)纖維只分布到外層纖維環(huán)，退變的間盤(pán)組織在纖維環(huán)內(nèi)層甚至髓核內(nèi)也可有竇椎神經(jīng)分布。分布到椎間盤(pán)的神經(jīng)末梢是無(wú)髓鞘纖維，易感受疼痛。髓核退變椎間盤(pán)應(yīng)力失衡，內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是椎間盤(pán)內(nèi)紊亂的病理學(xué)基礎(chǔ)，伴隨著的炎癥出現(xiàn)是椎間盤(pán)源性疼痛的原因。劇烈的體力活動(dòng)、過(guò)度軸向負(fù)荷、機(jī)械振蕩、疲勞、吸煙、創(chuàng)傷等危險(xiǎn)因素，可能是導(dǎo)致纖維環(huán)內(nèi)層損傷的原因。病人訴持續(xù)性腰痛，表現(xiàn)在腰4至骶1棘突間、髂后、臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子和大腿前外側(cè)酸痛，及這些區(qū)域的皮膚感覺(jué)異常?；顒?dòng)后、久坐、久立、用力搬物及打噴嚏都可誘發(fā)或加劇疼痛，臥床休息后減輕。疼痛不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。椎間盤(pán)源性腰痛是由竇椎神經(jīng)傳導(dǎo)的，腰2神經(jīng)對(duì)傳導(dǎo)椎間盤(pán)源性腰痛起主要作用，所以除腰臀部痛外，也表現(xiàn)為大腿前及腹股溝區(qū)痛。查體屈伸腰部時(shí)疼痛，腰骶棘突間壓痛，腰部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)可誘發(fā)或加重疼痛。腘繩肌緊張，直腿抬高試驗(yàn)陰性。下肢神經(jīng)檢查正常。壓痛點(diǎn)封閉雖可稍緩解疼痛，但不完全也不持久。X線(xiàn)檢查偶有椎間隙變窄，CT無(wú)明確突出及椎管狹窄。MRI對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的診斷有重要意義，T2加權(quán)像信號(hào)降低，或稱(chēng)之為黑間盤(pán)。MRI椎間盤(pán)后纖維環(huán)撕裂出現(xiàn)的高信號(hào)區(qū)（HIZ），與椎間盤(pán)造影激發(fā)的疼痛有極密切的關(guān)系。椎間盤(pán)造影迄今為止仍是診斷椎間盤(pán)源性痛的金標(biāo)準(zhǔn)，比MRI更具有敏感性。經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)造影，對(duì)非離子型水溶性造影劑過(guò)敏者可只用注射用水。注射1.5~2.5ml造影劑誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，特別是其他間隙不痛時(shí)可確診。造影還可顯示椎間盤(pán)的形態(tài)學(xué)改變。造影出現(xiàn)疼痛的原因，是造影時(shí)的壓力刺激超敏的神經(jīng)末梢，以及造影時(shí)將炎癥介質(zhì)推向周?chē)?，接觸敏感的神經(jīng)末梢。對(duì)活動(dòng)后、久坐、久立后腰骶部疼痛加重的，應(yīng)臥床休息，可行骨盆牽引。肌肉緊張性痙攣，可輕柔按摩、理療，緩解痙攣及疼痛。起床時(shí)佩戴腰圍保護(hù)。非甾體類(lèi)藥物及肌肉松弛劑口服，可緩解癥狀。硬膜外封閉僅能暫時(shí)止痛。68%的患者5年后可自行緩解。常用的椎間盤(pán)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)椎間盤(pán)源性痛無(wú)明確治療效果。介人性熱療早已在腰痛中應(yīng)用，熱源包括激光和射頻。目前激光較少應(yīng)用，常用的是椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法（射頻）。此法對(duì)頸椎效果較肯定，但對(duì)腰椎各家報(bào)告的效果不一。2023年12月21日356
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 1什么是癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)？一般來(lái)說(shuō)，任何有神經(jīng)末梢支配的腰椎結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的來(lái)源。常見(jiàn)慢性腰痛來(lái)源于椎間盤(pán)源性、小關(guān)節(jié)源性和骶髂關(guān)節(jié)源性。有一種終板病變同樣可引起慢性、難治性腰痛稱(chēng)之為疼痛性或癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)(PainfulorsymptomaticSchmorl'snodes)。2說(shuō)說(shuō)許莫氏結(jié)節(jié)許莫氏結(jié)節(jié)(SchmorlSnodes，SN)是指當(dāng)椎體軟骨終板存在薄弱區(qū)域時(shí)，椎間盤(pán)的髓核組織可經(jīng)薄弱處疝入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形的缺損陰影，其由GeorgSchmorl于1927年首次定義，是行脊柱MRI時(shí)較為常見(jiàn)的病變之一，為椎間盤(pán)突出的一種特殊類(lèi)型。3許莫氏結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)我們知道，正常成人髓核中無(wú)血管和淋巴管，所以血管化是髓核物質(zhì)移位后的繼發(fā)過(guò)程。許莫氏結(jié)節(jié)在MRI上信號(hào)強(qiáng)度多數(shù)與間盤(pán)信號(hào)相同，少數(shù)低于相鄰髓核信號(hào)，可能與疝入的髓核脫水纖維化等繼發(fā)改變有關(guān)。許莫氏結(jié)節(jié)周?chē)托盘?hào)環(huán)可能與骨小梁增生硬化有關(guān)。高信號(hào)環(huán)可能與黃骨髓脂肪性沉積有關(guān)，也可能與疝入髓核的周?chē)醒装Y反應(yīng)而呈現(xiàn)血管化狀態(tài)，并致周?chē)尸F(xiàn)骨髓水腫反應(yīng)有關(guān)。MRI檢查顯示急性許莫氏結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)椎體骨髓水腫可能與最近椎間盤(pán)進(jìn)入椎板有關(guān)。4許莫氏結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為椎體上緣或下緣、邊緣清楚的隱窩狀壓跡，常上下對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，其中心低密度為突出的髓核及軟骨，外周為反應(yīng)性硬化帶。軟骨內(nèi)髓核突入和骨小梁的接觸區(qū)可能覆蓋透明軟骨?；虼嬖陴奕宋镔|(zhì)與骨小梁的直接接觸。骨內(nèi)椎間盤(pán)疝入后，在鄰近骨髓內(nèi)發(fā)生纖維化和硬化反應(yīng)。5許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)病率在一般人群中較為常見(jiàn)，因各自檢測(cè)的方式（X線(xiàn)平片、CT、MRI）、選取的節(jié)段范圍及診斷為許莫氏結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)不同，以及研究對(duì)象（性別、種族、社會(huì)階層）的不同，其發(fā)病率也有著較大的差異（5%～70%）。國(guó)內(nèi)SNs相關(guān)報(bào)道，顯示其發(fā)病率為11.9%，中國(guó)南方的普通人群發(fā)病率為16.4%。舒高，翟明玉，馬鵬飛.許莫氏結(jié)節(jié)在腰腿痛患者中的分布特點(diǎn)與腰椎間盤(pán)退變之間的關(guān)系[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（3）：10.在性別方面，男性許莫氏結(jié)節(jié)發(fā)生率要高于女性，這可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度普遍高于女性，其終板需承受更大的壓力，從而存在更大的退變及破損風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。大多數(shù)的許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)病主要以L(fǎng)1／2、L2／3為主，其中L1／2水平是發(fā)病率最高。可能與位于胸、腰椎的過(guò)渡區(qū)承受較大的應(yīng)力有關(guān)。，隨著腰椎前凸角度的增大，后方的關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體所承受的壓力負(fù)荷也會(huì)逐漸增大，一般來(lái)說(shuō)，L3／４、L4／５、L5／S1小關(guān)節(jié)所承受的平均負(fù)荷要高于L1／2、L2／3。6病因先天發(fā)育問(wèn)題，如椎體血管發(fā)育異常導(dǎo)致終板營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)受限，使得終板較正常變得薄弱，最終使髓核突入椎體。隨著年齡增長(zhǎng)，終板逐漸退變，從而形成薄弱點(diǎn)，導(dǎo)致髓核突入椎體。兒童時(shí)期有椎體骨折病史的患者，該節(jié)段形成SNs的概率將會(huì)明顯增加。其他因素，如急慢性外傷引起終板破裂，原發(fā)性和繼發(fā)性骨發(fā)育不良、腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松、骨軟化和椎間盤(pán)感染等病理性因素引起。創(chuàng)傷、椎間盤(pán)退行性病變、代謝或腫瘤性疾病也可以導(dǎo)致軟骨終板或軟骨下骨的減弱，形成類(lèi)似許莫氏結(jié)節(jié)病變，但這些病變通常見(jiàn)于年齡較大的群體。7經(jīng)典許莫氏結(jié)節(jié)的形成過(guò)程許莫氏結(jié)節(jié)主要是由于終板本身的異常，或椎體軟骨下骨的異常引起的。軟骨終板減弱可能與發(fā)育有關(guān)，如脊索退化殘留凹陷、骨化間隙(ossificationgap)的存在、營(yíng)養(yǎng)血管的形成、髓核膨脹異常的壓力或特殊病變的存在，特別是青少年駝背，這些特征見(jiàn)于兒童．成年后消失，這就解釋了這一病變多見(jiàn)于兒童的原因。當(dāng)椎體終板退變時(shí)會(huì)破壞椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)通路，引起椎間盤(pán)退變，退變的椎間盤(pán)對(duì)鄰近終板進(jìn)行機(jī)械壓迫變薄，椎體終板的薄弱區(qū)域會(huì)導(dǎo)致終板面生物力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)應(yīng)力達(dá)到臨界值時(shí)，終板開(kāi)始向下塌陷進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)。隨著應(yīng)力的進(jìn)一步發(fā)展，薄弱的椎體終板將無(wú)法承受突入的髓核的壓迫而發(fā)生斷裂，應(yīng)力學(xué)改變致使終板進(jìn)一步損傷，椎間盤(pán)向應(yīng)力學(xué)方向突出，即椎間盤(pán)髓核組織經(jīng)破裂的軟骨終板突入相鄰的椎體松質(zhì)骨內(nèi)。許莫氏結(jié)節(jié)的形成過(guò)程表明了其與腰椎間盤(pán)退行性變的關(guān)系密切。許莫氏結(jié)節(jié)普遍存在于健康的成年人椎體上，且常分布于下胸椎及腰椎區(qū)域，通常并無(wú)明顯癥狀且無(wú)需特殊治療，在臨床工作中往往因其他原因在行脊柱的影像學(xué)檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。然而，少數(shù)許莫氏結(jié)節(jié)也能引起下腰痛等癥狀，稱(chēng)為癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)。對(duì)于癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)，尤其是經(jīng)保守治療仍無(wú)法緩解的，臨床上手術(shù)方式較多。8與腰椎間盤(pán)退變的相關(guān)性許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率與年齡相關(guān)，即在老齡患者中高發(fā)，而椎間盤(pán)退變也隨著年齡的增加而進(jìn)展。許莫氏結(jié)節(jié)在椎間盤(pán)膨出和骨贅形成的患者中發(fā)生率最高，提示其和輕中度的椎間盤(pán)退變關(guān)系密切。椎間盤(pán)突出中許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率較低，髓核向纖維環(huán)突出和向終板突出均能夠有效地降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力。椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)通道主要依靠終板和纖維環(huán)的滲透途徑，而終板又在其中占主要地位。許莫氏結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，破壞了軟骨終板和骨性終板結(jié)構(gòu)，影響了椎間盤(pán)正常的營(yíng)養(yǎng)通道和力學(xué)環(huán)境，從而可能加速椎間盤(pán)退變。雙側(cè)終板均發(fā)生許莫氏結(jié)節(jié)的椎間盤(pán)退變程度明顯重于僅單側(cè)終板發(fā)生許莫氏結(jié)節(jié)的椎間盤(pán)。將許莫氏結(jié)節(jié)分為“急性炎癥水腫期”結(jié)節(jié)(T1加權(quán)像呈低信號(hào)、T2加權(quán)像呈高信號(hào))和“非急性期”結(jié)節(jié)(T1加權(quán)像呈高信號(hào)或低信號(hào)、T2加權(quán)像呈低信號(hào))。9許莫氏結(jié)節(jié)的治療流行病學(xué)調(diào)查顯示，患有許莫氏結(jié)節(jié)的人與正常人群相比，其可能有更大的概率發(fā)生腰痛。對(duì)于許莫氏結(jié)節(jié)引起的下腰痛，多數(shù)都能通過(guò)服用消炎鎮(zhèn)痛藥、臥床休息及腰圍保護(hù)等保守治療緩解，甚至很多情況下可以自愈。但部分患者即使經(jīng)過(guò)了上述治療，癥狀仍無(wú)法緩解。對(duì)于這些保守治療無(wú)效者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。目前，報(bào)道較多的治療癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)的手術(shù)方式包括椎體融合、椎體成形術(shù)及交通支神經(jīng)阻滯等。2023年09月28日243
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顧正勤主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 門(mén)診經(jīng)常碰到從骨科轉(zhuǎn)來(lái)的腰疼的病人，也有腰疼脊柱骨折手術(shù)后來(lái)看泌尿外科門(mén)診的病人，還有腰疼以為是腎結(jié)石的病人，大都是老年男性病人。1.骨科轉(zhuǎn)來(lái)的腰疼的病人是因?yàn)榇殴舱駲z查發(fā)現(xiàn)腰椎或胸椎有腫瘤，懷疑轉(zhuǎn)移腫瘤，然后做全身檢查發(fā)現(xiàn)前列腺也有腫瘤可能，轉(zhuǎn)來(lái)泌尿外科門(mén)診。2.脊柱骨折手術(shù)后的病人，因?yàn)樾g(shù)后病理提示轉(zhuǎn)移腫瘤，來(lái)源于前列腺，檢查前列腺特異抗原（PSA）大于1000ng/ml，來(lái)泌尿外科門(mén)診進(jìn)一步治療。3.腰疼懷疑有腎結(jié)石的病人來(lái)泌尿外科門(mén)診，檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，但發(fā)現(xiàn)前列腺有問(wèn)題，前列腺特異抗原（PSA）升高，進(jìn)一步前列腺穿刺檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌，全身骨掃描提示腰椎有轉(zhuǎn)移病灶。當(dāng)然還有其他情況。但凡遇到上面提到腰疼的老年男性病人都要警惕前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的情況。晚期前列腺癌容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，早期沒(méi)有明顯癥狀，待到骨頭破壞引起骨折、神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)疼痛癥狀才引起病人的注意。這也提醒老年男性要每年檢查前列腺特異抗原（PSA）、前列腺B超，不要因?yàn)榕拍蛘６韬鼋】刁w檢，前列腺癌早期沒(méi)有明顯癥狀，和良性前列腺增生表現(xiàn)差不多，雖說(shuō)前列腺癌是“懶癌”，但只有發(fā)現(xiàn)早，治療及時(shí)才能活得久。2023年09月21日324
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唐國(guó)柯主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 好，放松還是有啊，聽(tīng)到吧，還可以啊，嗯，還可以還可以啊，比剛才要好一些，嗯，應(yīng)該是，如果在活動(dòng)當(dāng)中突然出現(xiàn)腰部扭傷，導(dǎo)致腰部劇烈疼痛不能活動(dòng)的話(huà)，有大概率是一個(gè)腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，碰到這種情況不要急于活動(dòng)，先躺下來(lái)休息，看看能不能緩解，如果不能自行緩解的話(huà)，還是要到正規(guī)醫(yī)院去會(huì)腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位手法復(fù)位的大夫，進(jìn)行正規(guī)的手法復(fù)位的治療，可以起到緩解腰部疼痛的效果，嗯，好的，謝謝醫(yī)生。2023年09月01日47
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吳志偉主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見(jiàn)的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門(mén)診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說(shuō)是一種綜合征，而不是疾病的名稱(chēng)。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周?chē)Y(jié)構(gòu)相關(guān)。腰骶椎及周?chē)Y(jié)構(gòu)腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動(dòng)范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動(dòng)，故受損傷的機(jī)會(huì)少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)單位是兩個(gè)相鄰的椎體和其間的椎間盤(pán)以及在后的一對(duì)小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤(pán)的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅(jiān)韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強(qiáng)大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱(chēng)為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。不同下腰痛的特點(diǎn)與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個(gè)節(jié)段后再通過(guò)椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤(pán)突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱(chēng)側(cè)隱窩，內(nèi)有堅(jiān)厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過(guò)程中，神經(jīng)根可因?yàn)樽甸g盤(pán)突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來(lái)自腹主動(dòng)脈→髂內(nèi)動(dòng)脈→骶外側(cè)動(dòng)脈，再發(fā)出較小的前后動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動(dòng)脈。靜脈的分布與動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無(wú)髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺(jué)的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點(diǎn)、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無(wú)神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進(jìn)一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒(méi)有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱(chēng)竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤(pán)的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤(pán)，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會(huì)產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關(guān)節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說(shuō)明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關(guān)。脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱(chēng)之為牽涉痛，又稱(chēng)感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時(shí)，引起該神經(jīng)根組成的周?chē)窠?jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱(chēng)放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。??圖1 脊椎的關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)?椎間盤(pán)=軟骨板+纖維環(huán)+髓核圖2 返神經(jīng)的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。1.腰部本身的疾患（1）損傷性：①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤(pán)突出癥等；②骨與關(guān)節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂病等。（2）退行性骨關(guān)節(jié)病：椎體邊緣及關(guān)節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤(pán)變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關(guān)節(jié)突排列方向不對(duì)稱(chēng)等。（4）姿勢(shì)性：脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過(guò)度前突等。（5）炎癥性：脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。（6）腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。（7）營(yíng)養(yǎng)性與中毒性：如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。（8）骨骺?。喝缱刁w骨骺炎等。2.內(nèi)臟疾患（1）消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。（2）泌尿系統(tǒng)疾患：腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周?chē)撃[等。（3）婦科疾患：盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。（4）后腹膜腫瘤。（5）血管性疾患：如腹主動(dòng)脈瘤侵蝕脊柱等。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。發(fā)病機(jī)制腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認(rèn)為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢(shì)性疾患和畸形，會(huì)造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護(hù)性肌緊張及肌痙攣，再進(jìn)一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)反過(guò)來(lái)加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴(yán)重而使治療困難。癥狀下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣?；颊叱２荒芫米?，站立稍行活動(dòng)后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說(shuō)清晨時(shí)被痛醒，這可能是因睡眠時(shí)肌肉的保護(hù)性痙攣得到解除，使關(guān)節(jié)、韌帶受到了應(yīng)力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。體格檢查：·?在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動(dòng)，一動(dòng)即痛，壓痛點(diǎn)常廣泛及模糊。慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動(dòng)不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。常在許多特定部位可以找到壓痛點(diǎn)，并以此來(lái)作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關(guān)節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關(guān)節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關(guān)節(jié)或韌帶的損傷等（圖3）。少數(shù)患者，直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性。X線(xiàn)檢查大都無(wú)特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見(jiàn)腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。診斷最重要的是明確腰痛的原因。應(yīng)注意重點(diǎn)盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重疾病。?圖3 常見(jiàn)腰痛的壓痛點(diǎn)?治療方法有多種多樣，但沒(méi)有一種肯定有效的方法。對(duì)于急性發(fā)作的患者，應(yīng)給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對(duì)于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點(diǎn)的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準(zhǔn)確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達(dá)不到效果。1個(gè)痛點(diǎn)注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應(yīng)超過(guò)3個(gè)痛點(diǎn)，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類(lèi)藥物。治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強(qiáng)肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關(guān)節(jié)的應(yīng)力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對(duì)于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應(yīng)用。長(zhǎng)期佩戴可使腰肌進(jìn)一步萎縮，所以應(yīng)當(dāng)避免。?引起下腰痛的最常見(jiàn)疾病?1.急性腰扭傷多發(fā)于青壯年。常發(fā)生于腰部突發(fā)性的活動(dòng)以后，如彎腰提重物時(shí)姿勢(shì)不正確、重心離軀干過(guò)遠(yuǎn)；幾個(gè)人抬重物動(dòng)作不協(xié)調(diào)或一人突然失足；腰部活動(dòng)范圍過(guò)大造成腰部軟組織過(guò)度牽拉或撕裂等。腰扭傷主要累及肌肉及韌帶，傷后立即出現(xiàn)腰部劇痛，不能做任何動(dòng)作，腰部有撕裂或折斷感，受傷次日往往疼痛更重。檢查發(fā)現(xiàn)腰肌痙攣呈板樣強(qiáng)直，患者不愿做任何動(dòng)作，壓痛點(diǎn)大多在骶棘肌處，但較廣泛而模糊，直腿抬高試驗(yàn)大多陰性。治療以休息為主，平臥硬板床，配合以消炎止痛藥物，壓痛點(diǎn)可用局部封閉等，但往往需數(shù)天才能減輕。好轉(zhuǎn)后在腰圍外固定下離床活動(dòng)，逐步開(kāi)始腰背肌鍛煉。在急性期不宜做理療和推拿等治療。2.腰肌勞損患者常無(wú)外傷史，一般認(rèn)為是經(jīng)常發(fā)生的輕微性損傷逐漸積累所致，也有少數(shù)患者是起源于急性腰扭傷。長(zhǎng)期的彎腰工作，工作時(shí)姿勢(shì)不正?；蛱幱谔厥怏w位，做費(fèi)力的工作，往往會(huì)引起腰痛。其特點(diǎn)是癥狀輕，勞累后加重，休息后減輕，疼痛性質(zhì)常為隱痛、鈍痛或腰無(wú)力。檢查時(shí)?？捎休^明顯的壓痛點(diǎn)，多在骶棘肌處、髂嵴后部或骶骨后面，有時(shí)有多處壓痛點(diǎn)。治療以理療、推拿為主，壓痛點(diǎn)可做局部封閉，并進(jìn)行腰背肌鍛煉。對(duì)于某些患者如能糾正工作時(shí)的不良姿勢(shì)，可能更為有效。?3.棘上和棘間韌帶損傷棘上韌帶是指附著在胸、腰、骶椎棘突上的韌帶（在頸部則稱(chēng)項(xiàng)韌帶）。在脊柱屈曲時(shí)，棘上韌帶處于最外層，最容易被暴力所傷，使部分韌帶纖維撕裂或自棘突上被輕微掀起。久之即發(fā)生剝離及斷裂，局部產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，到后期可見(jiàn)小血管壁增厚、神經(jīng)纖維變性甚至鈣鹽沉著。棘上韌帶損傷好發(fā)于胸5～8及腰2～4等，壓痛點(diǎn)往往極為明顯和固定于棘突之上，而其他部位無(wú)壓痛。病變棘突可能因韌帶有炎癥而稍腫，較其他棘突略為隆起。疼痛于彎腰時(shí)加重，伸展時(shí)減輕。治療以局部封閉療效較佳，再配合前述的治療方法。在個(gè)別患者，各種療法無(wú)效時(shí)，可以做棘突切除，但術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性要受影響，故不宜輕易采用。棘間韌帶損傷：棘間韌帶是棘突之間的韌帶，在棘上韌帶的深面，其作用為防止脊柱過(guò)屈。由于腰部活動(dòng)時(shí)棘間韌帶各層纖維互相摩擦及耗損，日久易引起退變，再加上外傷，亦可發(fā)生斷裂。臨床表現(xiàn)為腰痛及棘突間的壓痛。但有人認(rèn)為此病常與腰椎間盤(pán)突出癥并存，此時(shí)癥狀就比較復(fù)雜。一般依據(jù)棘突間的壓痛就可以作出診斷，也有人建議作棘間韌帶造影，但較難推廣。治療亦以局部封閉為主，如完全撕裂者可做韌帶切除及局部脊柱融合術(shù)。?4.第3腰椎橫突綜合征第3腰椎位于5個(gè)腰椎的中心，活動(dòng)度較大，其兩側(cè)橫突往往亦較粗較長(zhǎng)。橫突上有腰大肌和腰方肌的起點(diǎn)，并有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著其上，為承受和傳遞力量的重要部位。腰部和腹部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)，此處受力最大，容易自附著點(diǎn)上撕裂致傷。肌肉損傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)可造成骨質(zhì)增生，也可以刺激鄰近的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)為腰痛和第3腰椎橫突處的明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)直腿抬高試驗(yàn)可陽(yáng)性，但一般加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。治療以局部封閉為主，無(wú)效時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有橫突肌肉剝離、橫突切除、腰背筋膜撕裂修補(bǔ)及皮神經(jīng)切斷術(shù)等，但手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。?5.臀上皮神經(jīng)損傷在下腰痛的患者中，臀上皮神經(jīng)的損傷占有重要的位置。臀上皮神經(jīng)為腰1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，在髂嵴上方穿過(guò)背肌而分布于臀部皮膚。在腰部負(fù)重活動(dòng)尤其是身體左右旋轉(zhuǎn)時(shí)易使此神經(jīng)在髂嵴下方一段受傷，傷后使神經(jīng)本身及周?chē)浗M織發(fā)生充血、腫脹，當(dāng)彎腰和坐位時(shí)背部皮膚緊張，加重了上述變化。另外，臀上皮神經(jīng)的炎癥刺激通過(guò)脊神經(jīng)后支傳入中樞，造成下肢的反射痛?；颊叱８醒考跋轮弁?，但部位較深且模糊，慢性病例的神經(jīng)本身變粗大，甚至可以?huà)屑?，局部常有明顯的壓痛。治療原則如前述，局部封閉是較有效的手段。對(duì)無(wú)效者可手術(shù)探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神經(jīng)。?6.梨狀肌綜合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此癥的患者下肢痛較明顯，常與腰椎間盤(pán)突出所致的坐骨神經(jīng)痛相混淆。梨狀肌分布于小骨盆的內(nèi)面，起始于骶椎2～4的前面，然后通過(guò)坐骨大孔進(jìn)入臀部形成狹細(xì)的腱止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌穿過(guò)坐骨大孔時(shí)把血管、神經(jīng)分成兩部分，梨狀肌上孔有臀上動(dòng)、靜脈和臀上神經(jīng)，梨狀肌下孔有陰部神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)臀下動(dòng)靜脈。梨狀肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立時(shí)，會(huì)使梨狀肌拉長(zhǎng)或過(guò)牽而損傷。這種損傷可為急性，也可為慢性。損傷后所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)一方面可造成梨狀肌本身的保護(hù)性痙攣，另一方面又可對(duì)血管和神經(jīng)產(chǎn)生刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。?大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位時(shí)下肢“扭閃”的外傷史，少數(shù)患者僅有夜間受涼史。患者自覺(jué)患肢變短、走路跛行。腰臀部痛或一側(cè)臀深部的酸脹，并向下肢放射，小腿外側(cè)皮膚發(fā)麻。嚴(yán)重者臀部疼痛如刀割，徹夜不能入睡，兩下肢屈曲，生活不能自理，走路時(shí)身體半屈曲，鴨步移行步態(tài)，而且當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加重。檢查時(shí)可見(jiàn)患側(cè)臀肌萎縮，在梨狀肌位置上可捫到高起或條索狀物，伴有明顯壓痛，梨狀肌彈性變差，堅(jiān)韌有痙攣。直腿抬高試驗(yàn)可以陽(yáng)性，但超過(guò)60°時(shí)反而減輕，這一點(diǎn)可除外腰椎間盤(pán)突出癥。治療：急性期以休息、局部封閉及中醫(yī)手法推拿為主，慢性期患者如癥狀不能緩解或反復(fù)發(fā)作，可以采用手術(shù)治療。2023年08月13日328
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2023年08月12日47
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的年輕人頑固性腰痛，警惕“腰椎峽部裂”！腰椎峽部裂是一種應(yīng)力性骨折，影響脊柱穩(wěn)定性，引起腰痛。多見(jiàn)于年輕人，在腰椎負(fù)重、旋轉(zhuǎn)加后伸的條件下容易造成峽部裂，尤其是從事競(jìng)技體育（舉重、潛水、摔跤、柔道、足球、橄欖球、棒球等）和需要反復(fù)腰部后伸（舞蹈、體操等）的年輕人。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：可以沒(méi)有任何癥狀，但是在受到外部壓力（例如負(fù)重、提重物等）或者青少年快速生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)出現(xiàn)腰痛腰痛：多表現(xiàn)為一側(cè)局限性腰痛，運(yùn)動(dòng)、腰后伸時(shí)加重；但是這類(lèi)腰痛通常不影響日常活動(dòng)腿活動(dòng)受限：峽部裂同側(cè)的腿向前、向后、向外活動(dòng)時(shí)，活動(dòng)范圍變小走路笨拙根據(jù)腰痛的嚴(yán)重程度，治療方式有：休息，暫停體育運(yùn)動(dòng)口服消炎止痛藥康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)腰背肌佩戴腰部支具手術(shù)：保守治療失敗，腰痛嚴(yán)重影響日常生活，才考慮手術(shù)2023年07月21日198
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