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徐文光主治醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 放射性頜骨壞死是頭頸部放療后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要特征為頜骨慢性壞死及感染，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、張口受限、語言障礙、吞咽困難、死骨暴露、面頸部軟組織瘺管經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頜骨病理性骨折，給患者的身心帶來巨大的痛苦。放射性頜骨壞死其發(fā)病機(jī)理尚不明確，但放療高劑量、放療后拔牙及手術(shù)創(chuàng)傷等是公認(rèn)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。那么對于頭頸部放療過的患者多久才能實(shí)施拔牙手術(shù)呢？對待頭頸部惡性腫瘤放療后的患者，對于照射區(qū)的患牙拔除，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度；一般認(rèn)為，在放療后3-5年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可能引起放射性頜骨壞死。必須拔牙時(shí)，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的抗菌藥物，避免繼發(fā)性感染。那么如何來預(yù)防放射性頜骨壞死呢？首先應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療?；颊叩臓I養(yǎng)狀況會影響放射性頜骨壞死的發(fā)生與發(fā)展。戒煙、戒酒。吸煙喝酒會對口腔黏膜造成刺激，并造成損傷，導(dǎo)致發(fā)病率增加。放療前應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。放療前兩周應(yīng)清除口腔病灶，拆除金屬義齒，拔除殘根、殘冠及阻生智齒，齲齒填充，進(jìn)行潔治術(shù)等，如有骨暴露創(chuàng)面時(shí)要等待愈合后才能進(jìn)行放療。放療前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒，活動義齒需在放療結(jié)束后，經(jīng)過一段時(shí)間再佩戴，以免造成黏膜損傷。在放療前遇到如下情況時(shí)拔除患牙：大范圍的齲齒、中重度牙周病、廣泛根尖周病變、未完全萌出的阻生齒、殘根殘冠。一般建議在拔牙2～3周后再進(jìn)行放療為宜；同時(shí)建議使用含氟量較高的牙膏刷牙。2022年11月10日
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徐文光主治醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 雙膦酸鹽類藥物（bisphosphonates，BPs）因具有強(qiáng)大的抗骨吸收作用，臨床上廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的防治。然而在BPs的長期使用中，可能發(fā)生頜骨壞死并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為頜面部死骨暴露及經(jīng)久不愈的瘺管等。2007年，美國頜面外科醫(yī)師協(xié)會（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）正式將此類病癥定義為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)除了BPs，迪諾塞麥、地舒單抗等其他抗骨吸收藥物以及腫瘤治療中抗血管生成的靶向藥物也會引起類似的頜骨壞死，故AAOMS將BRONJ更名為藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaws，MRONJ），臨床上該類患者顯著增加。MRONJ一旦發(fā)生將會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，帶來巨大的痛苦，但目前尚無有效治療手段。拔牙手術(shù)是MRONJ常見誘因之一，術(shù)后常出現(xiàn)拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，最終導(dǎo)致頜骨壞死的情況。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，有60%~70%的MRONJ患者在發(fā)病前接受了拔牙手術(shù)。另有報(bào)道證實(shí)，有MRONJ相關(guān)藥物治療病史的患者接受拔牙手術(shù)后，發(fā)病率為5.9%。因此，盡管絕大部分MRONJ患者發(fā)病的主要誘因?yàn)榘窝朗中g(shù)，但使用相關(guān)藥物的患者接受拔牙手術(shù)后發(fā)生MRONJ的概率并不高，而不進(jìn)行拔牙手術(shù)亦可能因?yàn)榫植扛腥菊T發(fā)MRONJ，因此，BPs及其他MRONJ相關(guān)藥物使用史并不是拔牙手術(shù)的絕對禁忌證。那么，使用過雙膦酸鹽類藥物的患者停用多久可以拔牙呢？在臨床實(shí)踐中，其策略建議如下：1）口服BPs<4年，臨床危險(xiǎn)因素較低：手術(shù)不需更改或延遲；2）口服BPs<4年，同時(shí)伴有全身基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡褂妙惞檀技に?、糖尿病等），如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3~6個(gè)月中斷BPs，術(shù)后隨訪至少8+周或至少黏膜愈合；3）口服BPs>4年或靜脈用藥期間，伴或不伴有全身基礎(chǔ)疾病，至少停藥3~6個(gè)月后才考慮可能拔牙，同時(shí)必須與患者充分溝通停藥及發(fā)生嚴(yán)重口腔并發(fā)癥之間的收益比。但總體來說，由于BPs類藥物與骨骼結(jié)合緊密，終末半衰期可達(dá)10年，因此，短期停藥的效果可能欠佳。不同于BPs藥物，地諾單抗等抗骨吸收藥物不會沉積在骨骼上，因此，該類藥物停用6個(gè)月后骨吸收抑制作用會明顯減弱，可能對預(yù)防MRONJ具有較大意義?？傊?，對于使用過雙膦酸鹽類藥物的患者，拔牙手術(shù)都應(yīng)謹(jǐn)慎，能保守治療最好；到了非拔不可的地步，在進(jìn)行拔牙手術(shù)之前，充分的醫(yī)患溝通非常重要，患者需要了解手術(shù)獲益、MRONJ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療，并做出選擇。同時(shí)，在拔牙手術(shù)前，可征求患者內(nèi)科主診醫(yī)生建議，是否可暫時(shí)停用BPs類藥物，以利于MRONJ的預(yù)防。【參考文獻(xiàn)】潘劍,劉濟(jì)遠(yuǎn).藥物相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制及其防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2021,39(3):10.2022年11月03日1798
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徐文光主治醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 1、拔牙手術(shù)前不宜空腹，否則因局部麻醉引起暈厥、低血糖反應(yīng)等； 2、女性患者建議避開月經(jīng)期拔牙，孕期禁忌拔牙； 3、急性炎癥期建議消炎后擇期拔除； 4、張口受限患者，建議張口訓(xùn)練或治療后拔牙； 5、術(shù)前一天建議不要熬夜，維持一個(gè)良好的身心狀態(tài)； 6、建議女性患者盡量不帶妝、不抹口紅； 7、可以自帶唇膏，術(shù)前涂抹于口角，減少口角牽拉導(dǎo)致的損傷； 8、對疼痛敏感的患者，可術(shù)前口服止疼藥，以實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛，減輕痛苦和焦慮； 9、如有相關(guān)就診經(jīng)歷，可攜帶既往病歷資料、牙片或全景片，以供參考； 9、拔牙前應(yīng)和醫(yī)生充分溝通，如實(shí)交代既往系統(tǒng)病史和藥物過敏史，確定有無手術(shù)禁忌和用藥禁忌。 Ps, 因本人周日病人較多，預(yù)約我加班門診的患者朋友們，建議錯(cuò)峰就診，上午在8:00-11:00，下午2:00-4：30，均可以找我就診，不必按照預(yù)約加號的時(shí)間上午八點(diǎn)半和下午兩點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)找我，您可以根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，合理安排時(shí)間就診，謝謝配合！2021年11月17日1705
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付元主治醫(yī)師 北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 特診科 1 拔牙前勿空腹，女性避開生理期 2 拔牙過程中僅注射麻藥過程中會有疼痛感，其余操作過程完全無痛，勿過度緊張 3 拔牙后紗卷咬40-60分鐘后輕輕取出 4 拔牙后24小時(shí)內(nèi)勿刷牙漱口，口水可自然輕輕咽下，切勿反復(fù)吐口水 5 拔牙后頭三天口水內(nèi)帶血絲屬正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)大血塊或全口鮮紅色出血需來急診就診 6 拔牙后頭三天進(jìn)食溫涼軟食 7 術(shù)后4-6小時(shí)麻藥過效后開始疼痛，可口服止疼藥，如樂松、芬必得。疼痛程度因人、因牙而異，持續(xù)一兩天至十余天，如逐漸緩解無需擔(dān)憂。如術(shù)后三天后出現(xiàn)突然加重的疼痛，盡快復(fù)診檢查是否干槽 8 術(shù)后當(dāng)晚拔牙側(cè)面部開始腫脹，頭24-48小時(shí)內(nèi)可冰敷，之后開始熱敷有利于消腫。部分復(fù)雜智齒術(shù)后頭三天腫脹可能逐漸加重，一般第四天起開始消腫，如術(shù)后四五天腫脹仍在加重需復(fù)診檢查是否傷口感染 9 常規(guī)拔牙后一般不需口服消炎藥，大夫會根據(jù)患牙情況酌情開藥2021年06月24日2008
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吳麗瓊主治醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 口腔科 1、急性炎癥期不能拔牙，如出現(xiàn)牙齦腫痛、咬合痛等急性癥狀時(shí)不適宜拔牙，需先控制急性炎癥，擇期再拔牙。一是急性炎癥期麻醉效果不好，拔牙時(shí)會非常痛。二是拔牙的操作可能會導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。 2、 女性月經(jīng)期不宜拔牙，女性經(jīng)期凝血機(jī)制會改變，拔牙后出血風(fēng)險(xiǎn)增大，再有經(jīng)期，身體免疫力下降，增加拔牙術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。 3、 感冒、發(fā)燒、頻繁咳嗽、過敏性鼻炎發(fā)作期，不能用鼻腔正常呼吸的不適宜拔牙。 4、 中、重度骨質(zhì)疏松患者，長期使用雙膦酸鹽類藥物，如密固達(dá)，不能拔牙，這個(gè)藥物不僅會影響拔牙創(chuàng)口牙槽骨的愈合而且劇痛，如果出現(xiàn)那種情況目前治療方法有限，會非常痛苦。 5、 高血壓，糖尿病，甲亢，心腦血管疾病，長期服用抗凝藥物、免疫抑制劑等，需要提前告知醫(yī)生具體服藥情況及這些慢性病控制情況，由醫(yī)生來評估是否能拔牙。 6、 癌癥患者，放療后需要拔牙，一定要提前告知醫(yī)生詳細(xì)情況，放療后拔牙會有放射性骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)，不僅拔牙傷口難以愈合，而且拔牙傷口會劇痛，非常痛苦。2021年06月01日1047
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王菲主治醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 1.拔牙前需要吃早/午飯，不建議空腹手術(shù)（鎮(zhèn)靜全麻等特殊情況除外）。常規(guī)局麻手術(shù)空腹容易虛脫或暈厥。2.拍片：大部分牙齒，尤其是智齒拔除，術(shù)前需要拍片明確牙根形態(tài)及位置?？捎趤碓\前幾日在就近醫(yī)院或診所拍片，帶結(jié)果來診。我院拍片患者排隊(duì)人多，當(dāng)天來診拍片者，可能等待時(shí)間久。根據(jù)牙齒情況拍攝x線牙片、全景片或牙科CT，具體由醫(yī)生視情況決定。攜帶的片子最好是清晰的打印版；少數(shù)情況手機(jī)照片也可以；光盤及U盤我院院內(nèi)系統(tǒng)電腦無法讀取，需要讀片者可自行攜帶筆記本電腦。3.感冒、咳嗽、鼻塞者，建議暫緩拔除復(fù)雜牙手術(shù)。4.高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病患者，需要控制血壓血糖穩(wěn)定后，方可手術(shù)?？诜鼓幓颊撸g(shù)前不要自行停藥，建議咨詢醫(yī)生后決定是否需要停藥。高齡患者建議有家屬陪同。5.可于術(shù)前半小時(shí)至1小時(shí)自行口服止痛藥，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛。6.女性患者生理期期間通常不建議手術(shù)。拔牙手術(shù)均為擇期手術(shù)，可以等。但生理期不是拔牙的嚴(yán)格禁忌癥，如全身狀況良好，簡單手術(shù)也可進(jìn)行。7.女性患者術(shù)前不建議化濃妝，尤其是唇妝及口周粉底等；口腔手術(shù)通常需要口周消毒，妝就花了。。。8.不建議手術(shù)前吃蒜、韭菜等飲食，雖不影響手術(shù)，但嚴(yán)重影響給你手術(shù)醫(yī)生的心情。9.最最重要的是不要緊張，放松心態(tài)配合手術(shù)。剩下的交給醫(yī)生就好了。2021年04月28日2650
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吳軍樓副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 口腔科 1 如果選擇去公立醫(yī)院看牙，一定要提前去醫(yī)院，并準(zhǔn)備更多的等待時(shí)間。如果去私立診所，請?zhí)崆半娫掝A(yù)約，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)即可。2帶好以前的看牙病歷，以及可用的X光片或CT片。3如果是智齒拔除的患者，或者有低血壓、低血糖暈厥病史，請盡量吃飽飯?jiān)偃グ窝馈?如果患者口咽部敏感，容易干嘔，在鑲牙取模是容易嘔吐。就診前不要飽食。5高血壓，心律失常，冠心病的患者，請相關(guān)疾病得到控制后再就診。長期口服阿司匹林、泰嘉等藥物的患者，在拔牙手術(shù)前請?zhí)崆巴Ｋ?，停藥前請先咨詢心?nèi)科醫(yī)師。6對月經(jīng)期的患者，盡量不進(jìn)行拔牙等手術(shù)。7對懷孕期和備孕期的患者，看牙前請?zhí)崆案嬷t(yī)生。8看牙前請刷牙，保持口腔衛(wèi)生。如果有看牙問題，請咨詢吳博士2021年01月18日2474
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任文豪副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 1. 什么樣的智齒需要拔除？口腔智齒是常見的問題，很多人經(jīng)常出現(xiàn)智齒發(fā)炎，疼痛。但因?qū)Π窝赖目謶忠辉偻涎?。智齒的長期炎癥會帶來更嚴(yán)重后果，例如臨近牙齒的松動，齲壞，頜骨囊腫，還可引起頜面間隙感染。因此智齒存在潛在隱患時(shí)，建議盡早預(yù)防性拔除。如果智齒萌出位置較正，且上下牙存在咬合，行使正常功能，平時(shí)無不適癥狀，可以保留。2. 智齒拔除前需要什么準(zhǔn)備。拔牙盡管是口腔外科最基本操作，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呔驮\前因需整理自己的病史，有其他疾病病史，藥物過敏史的，需要詳細(xì)告訴醫(yī)生，以便大夫評估是否能夠拔牙和拔牙風(fēng)險(xiǎn)。（關(guān)系密切者有：高血壓，心臟病，心臟支架置入，惡性腫瘤，放化療，血液病，淋巴瘤等）。拍片：一般需要拍曲面斷層片，對于較為特殊的還需要拍CBCT，幫助大夫判斷智齒情況。吃飯：很多患者以為拔牙前不能吃飯，會影響檢查，拔牙操作或者容易惡性嘔吐不適。這是不對的，拔牙前恰恰需要吃飯，因?yàn)槿绻怀燥堅(jiān)诖蚵樗幓蛘甙窝肋^程中，因緊張刺激可能引起暈厥（多為低血糖）。對于女性患者，例假期不是拔牙禁忌，但對于拔牙這種擇期手術(shù)最好避開。3. 智齒拔除前后需要吃什么藥。智齒拔除一般需要用止疼藥和消炎藥（抗生素）。止疼藥一般可以在拔牙后吃上一次，可以減輕麻醉過后的疼痛。第二次在睡前服用一次，兩次間隔一般至少6小時(shí)。其他時(shí)間根據(jù)個(gè)人感受，能夠耐受就可以不用吃。消炎藥（阿莫西林，頭孢類）一般術(shù)后使用1-2天即可，主要是預(yù)防傷口感染，不需要吃很長時(shí)間。4. 智齒拔出后腫脹如何對待智齒拔除，尤其是切開牙齦的病人術(shù)后腫脹是很常見的，是傷口的正常反應(yīng)，腫脹程度因人而異。一般需3-5天自行消退，比較重的可能需要3-7天。拔牙后局部的冷敷可以減輕腫脹，也可以進(jìn)食一些冰涼食物，如雪糕，冰淇淋，冰塊等，可以減輕局部的腫脹和疼痛。另外吃消炎藥主要是預(yù)防感染，并不能減輕腫脹，很多病人吃很久的消炎藥是沒有必要的，多數(shù)止疼藥有消腫的作用。5. 智齒拔出后口水多，為什么不能吐。日常我們口水都是不自覺中咽下去的，智齒拔出后因疼痛，麻醉吞咽不方便等而覺得口水多，這時(shí)候還是要咽下去。因?yàn)橥驴谒环矫嬉鹜僖簛G失，另一方面容易導(dǎo)致傷口已經(jīng)凝血的血凝塊脫落，繼發(fā)出血。都不利于術(shù)后恢復(fù)。口水中含有紅的血絲，有血腥味，這在剛拔完牙后是正常的，不需要緊張。如果有持續(xù)的出血，表現(xiàn)為大的凝血塊，果凍樣，需要及時(shí)復(fù)診處理。6. 其他：請參考發(fā)給患者的注意事項(xiàng)，或咨詢醫(yī)生。2021年01月16日1592
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卞振主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 口腔科 前言 所有人幾乎都會遇到智齒的煩惱，關(guān)于智齒的去與留，似乎眾說紛紜，讓人們糾結(jié)萬分，今天就用患者角度去理清智齒問題。 智齒到底啥來頭？ 智齒其實(shí)就是一顆正常的恒牙，具備恒牙的完整結(jié)構(gòu)，但因?yàn)樗蠖嗝瘸鲇?8-25歲，這個(gè)人剛剛成熟，智慧光芒初現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)，于是它便有另一個(gè)高級的名稱：智齒。同時(shí)又因?yàn)樗艿阶枇χ幻瘸霾糠?，又得名阻生齒。他的正統(tǒng)名稱應(yīng)該是第三磨牙。智齒究竟是好是壞，是拔還是留，這完全取決于具體的個(gè)體情況。 智齒為啥總是惹麻煩？ 根本原因：由于通常智齒無法正常萌出形成功能，這就注定了他的衛(wèi)生狀況無法得到保障。沒有衛(wèi)生保障 ?細(xì)菌聚集 ?問題百出 問題一：蛀牙。 它不但自己會蛀牙也會造成鄰牙齲壞。 問題二：發(fā)炎。 菌斑堆積，引起軟組織發(fā)炎，甚至感染。 問題三：傷害前牙。 由于向前生長力，緩慢引起前牙吸收。 問題四：食物嵌塞。 無功能阻生齒與鄰牙關(guān)系不佳造成食物嵌塞 什么樣的智齒可以保留？ 我們都知道，牙齒最終是靠上下牙對咬產(chǎn)生摩擦力來實(shí)現(xiàn)咀嚼的，所以可以保留的智齒必須具備以下條件： 1.上下智齒都正常萌出，且形成對咬，能夠行使咀嚼功能。 2.沒有嚴(yán)重的牙齦覆蓋，可以通過日常刷牙，就可以達(dá)到干凈衛(wèi)生。 3.完全骨埋伏的阻生齒，且無癥狀。這樣的牙齒與外界完全無聯(lián)系，出現(xiàn)問題的概率較小，可以選擇保留。 什么樣的智齒一定要拔除？ 能夠正常萌出，行使功能且衛(wèi)生達(dá)標(biāo)的情況緊占極少數(shù)，絕大多數(shù)的牙齒應(yīng)該拔除?，F(xiàn)將需拔除的情況羅列如下： 1.會發(fā)炎的智齒。C 2.與外界有交通的阻生齒。A 3.齲壞的阻生齒。A 4.孤立伸長或者沒有功能的阻生齒。D 5.完成正畸治療后的阻生齒，鞏固正畸成果。 溫馨提示： 阻生齒只要不是可以留的情況，建議盡早拔除以絕后患，等到有癥狀再行拔除，往往已經(jīng)傷及鄰牙，拔后還需投入時(shí)間和金錢去治療鄰牙，實(shí)在是得不償失。 拔牙要作何準(zhǔn)備 拔牙禁忌癥： 1.孕婦不可拔智齒。 2.生理期不可以拔智齒。 3.急性炎癥期（腫痛）不可以拔智齒。 4.感冒發(fā)熱不可以拔智齒。 5.全身性疾?。ㄐ呐K病，未控制的高血壓和糖尿病，凝血功能異常）不可以拔。 溫馨提示：有以上情況不可拔智齒。 拔牙前準(zhǔn)備工作： 1.術(shù)前24小時(shí)可以服用抗生素，預(yù)防感染。 2.拔牙當(dāng)日，飽腹就診，切忌空腹。 3.家中可以準(zhǔn)備兩個(gè)冰袋，用于術(shù)后冰敷，減輕術(shù)后反應(yīng)。 4.不必過分緊張和焦慮，保持好的心態(tài)，相信醫(yī)生。 5.拔牙后三天不要安排重要工作，激烈活動和重要飯局，以免術(shù)后腫脹影響日程。 6.拔阻生齒牙為醫(yī)保項(xiàng)目，請您就診時(shí)帶上醫(yī)?？ê筒v本。 7.如果您有近期拍攝的X線片，請您帶上，避免重復(fù)拍片。2020年09月11日1579
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