肺移植

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是肺移植的常見指征，占所有肺移植的23%。慢性阻塞性肺疾病主要由三種主要診斷組成:慢性支氣管炎、肺氣腫和高反應(yīng)性氣道疾病，其特征是肺實(shí)質(zhì)損害、支氣管呼氣時(shí)阻塞繼發(fā)的空氣滯留、彈性喪失和死腔通氣增加。這種損傷模式導(dǎo)致肺末梢間隙增大，并形成大泡。這些變化導(dǎo)致的氣體交換效率低下，導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難，最終導(dǎo)致終末期肺衰竭。雖然COPD治療的金標(biāo)準(zhǔn)是讓吸煙的患者戒煙，但對(duì)于經(jīng)過精心選擇的、限制日常生活活動(dòng)的呼吸困難且尚未進(jìn)展到終末期肺衰竭的患者，肺減容術(shù)(LVRS)是一種越來越多被使用的治療選擇。在適當(dāng)選擇的COPD患者中，肺減容術(shù)切除病變的肺實(shí)質(zhì)，與最佳的醫(yī)療管理相比，具有長期生存優(yōu)勢(shì)。國家肺氣腫治療試驗(yàn)(NETT)證實(shí)，經(jīng)過精心挑選的接受肺減容術(shù)的患者在生存、生活質(zhì)量或運(yùn)動(dòng)能力方面有改善。最適合LVRS的候選者通常經(jīng)歷了廣泛的醫(yī)療檢查和管理，從事肺康復(fù)，年齡小于75歲，在1秒內(nèi)達(dá)到一定的強(qiáng)制呼氣量閾值，并已停止吸煙。許多患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受性穩(wěn)定或恢復(fù)。盡管有這些臨床益處，其中一些患者可能會(huì)在疾病過程中繼續(xù)進(jìn)展，最終需要肺移植。既往有過LVRS然后進(jìn)行肺移植的患者的預(yù)后并不清楚。當(dāng)代的數(shù)據(jù)僅限于單一機(jī)構(gòu)的報(bào)告，這些報(bào)告描述了相互矛盾的結(jié)果，一些人說生存率沒有差異，另一些人說接受LVRS的患者的生存率低于未接受治療的患者。從這些研究中得出的關(guān)于LVRS對(duì)肺移植結(jié)果影響的結(jié)論也可能受到在讓患者接受LVRS時(shí)引入的選擇偏差的限制?？紤]到LVRS使用的持續(xù)擴(kuò)大，我們使用多機(jī)構(gòu)移植登記來確定既往的LVRS是否影響接受肺移植的COPD患者的移植失敗和圍手術(shù)期結(jié)局。?目的肺減容術(shù)(LVRS)是慢性阻塞性肺疾病的治療選擇，是美國肺移植(LTx)的第二大常見適應(yīng)癥。LTx術(shù)前肺減容手術(shù)存在爭議。單一機(jī)構(gòu)的研究報(bào)告的結(jié)果相互矛盾，在LTx前接受LVRS對(duì)LTx后結(jié)果的影響尚不清楚。方法我們回顧了器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中所有在肺分配評(píng)分時(shí)代首次接受LTx治療慢性阻塞性肺疾病的成年人(年齡超過18歲)。我們使用患者人口學(xué)和臨床特征以及肺分配評(píng)分來匹配在LTx前進(jìn)行LVRS的患者和未進(jìn)行LVRS的患者。主要暴露因素是LTx前的LVRS。主要結(jié)局是LTx后移植失敗。使用未調(diào)整的Kaplan-Meier和調(diào)整后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估結(jié)果。結(jié)果在2005年5月至2017年3月期間，共有4905名慢性阻塞性肺病患者接受了LTx治療。其中，107例(2.2%)患者在LTx前進(jìn)行了LVRS。傾向匹配生成212個(gè)匹配(106例LVRS+LTx，和106例LTx)。僅LTx隊(duì)列的中位生存期顯著更長(6.5年vs3.4年，P=0.034)。肺移植前肺減容術(shù)與肺移植后移植物衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)(風(fēng)險(xiǎn)比1.72;95%置信區(qū)間為1.13-2.60;P=0.01)。結(jié)論在這項(xiàng)全國性的LTx術(shù)前LVRS傾向匹配分析中，我們顯示LVRS與移植物衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)。接受LVRS且仍需要LTx的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并密切術(shù)后隨訪。?討論這項(xiàng)多中心、傾向匹配的回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了既往接受肺減容術(shù)的患者再行肺移植后的結(jié)果。我們表明，與傾向匹配的患者相比，既往接受LVRS的患者移植失敗增加，術(shù)后輸血率增加，肺移植后住院時(shí)間延長。這項(xiàng)研究突出了幾個(gè)重要問題。首先，我們發(fā)現(xiàn)以前LVRS的比率因機(jī)構(gòu)而有顯著變化。這可以用利用LVRS的制度差異來解釋。例如，在等待肺移植的過程中，為了穩(wěn)定候選者的肺功能，一些機(jī)構(gòu)使用LVRS作為移植過渡，據(jù)報(bào)道LVRS到移植過渡的時(shí)間為33個(gè)月至55個(gè)月。在其他中心，LVRS被規(guī)劃為最終管理或很少執(zhí)行。伴有肺移植的LVRS的數(shù)量因機(jī)構(gòu)不同而有很大差異，一些既往存在LVRS的患者進(jìn)行了超過10%的COPD肺移植，而其他一些既往存在LVRS的患者未進(jìn)行COPD肺移植。在本研究中，慢性阻塞性肺病的機(jī)構(gòu)肺移植體積和既往接受LVRS患者的肺移植體積都與移植失敗相關(guān)。其次，我們確定了幾個(gè)基線指標(biāo)，這些指標(biāo)表明有LVRS病史的肺移植患者的臨床敏感度高于未行胸外科手術(shù)的患者。可能的情況是，LVRS后繼續(xù)需要肺移植的患者可能代表COPD持續(xù)疾病進(jìn)展的更嚴(yán)重的表型，這可能解釋了接受LVRS患者與肺移植前未接受LVRS患者的基線差異。第三，在利用傾向匹配建立一個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素基本平衡的隊(duì)列后，我們發(fā)現(xiàn)有LVRS病史的患者死亡率顯著增加，圍手術(shù)期預(yù)后惡化。這一發(fā)現(xiàn)的部分原因可能是由于切除病變肺引起的胸腔粘連和炎癥導(dǎo)致LVRS患者再次手術(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)。這可能導(dǎo)致本研究中確定的輸血需求增加，并由Shigemura等在之前的單一機(jī)構(gòu)隊(duì)列研究中證實(shí)，以及Backhus等在LVRS患者中觀察到的肺移植手術(shù)時(shí)間增加。在本研究中，LVRS后的并發(fā)癥，如持續(xù)漏氣，可導(dǎo)致患者病情惡化和最終肺移植手術(shù)的進(jìn)一步困難，并導(dǎo)致與LVRS相關(guān)的住院時(shí)間延長。我們的主要發(fā)現(xiàn)與以前的一些研究不同。一項(xiàng)對(duì)UNOS數(shù)據(jù)庫的分析發(fā)現(xiàn)，LVRS術(shù)后接受肺移植的患者在生存率、住院時(shí)間或需要再次移植方面沒有差異;然而，這項(xiàng)研究是在前LAS時(shí)代進(jìn)行的，樣本量明顯更小。在更現(xiàn)代的隊(duì)列研究中，Shigemura等證明LVRS和非LVRS移植患者的生存率沒有差異，但術(shù)后并發(fā)癥(如出血)增加，而Inci等發(fā)現(xiàn)兩組患者的短期和長期生存率是相當(dāng)?shù)?。這些研究都包含了來自單一機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，沒有考慮選擇偏差。我們通過傾向匹配來解釋選擇偏倚，Burns等也在他們的研究中使用了這種方法，對(duì)15名在前LAS時(shí)代接受過LVRS的肺移植受者進(jìn)行了研究，這些受者的生存率沒有差異。我們的發(fā)現(xiàn)與Backhus等研究結(jié)果相似，其36例肺移植前接受LVRS的患者隊(duì)列中報(bào)告，接受LVRS的患者肺移植后長期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。這項(xiàng)研究面臨幾個(gè)局限性。最值得注意的是，它沒有考慮從LVRS到肺移植的時(shí)間，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)是不可用的。這尤其限制了使用LVRS為移植候選者搭建橋梁的結(jié)論。進(jìn)一步的前瞻性、多機(jī)構(gòu)研究對(duì)肺移植前使用LVRS提出強(qiáng)烈建議是必要的。此外，有關(guān)手術(shù)入路的數(shù)據(jù)(如胸骨正中切口、側(cè)胸切口、電視胸腔鏡手術(shù)、胸膜固定術(shù))和既往肺減容術(shù)在該數(shù)據(jù)庫中沒有。雖然先前的研究表明技術(shù)和側(cè)位不影響肺減容術(shù)后的結(jié)果，但LVRS的技術(shù)對(duì)肺移植結(jié)果的影響尚不清楚。此外，肺減容術(shù)和肺移植手術(shù)的手術(shù)方法的演變可能會(huì)影響接受這兩種手術(shù)的患者的結(jié)果。本數(shù)據(jù)庫沒有捕捉到肺減容術(shù)的確切指征。雖然我們只納入了診斷為COPD的患者，但這種模糊性可能不能解釋提供肺減容術(shù)的機(jī)構(gòu)依賴性實(shí)踐。雖然有納入標(biāo)準(zhǔn)的肺減容術(shù)通知了NETT試驗(yàn)，醫(yī)生的具體做法是不同的。此外，也必然會(huì)有一部分患者接受LVRS后，癥狀得到改善，不再需要肺移植。這些患者不包括在本研究中，本研究只分析了接受肺移植的患者，因此這些數(shù)據(jù)不應(yīng)被用來證明在最終可能需要肺移植的患者中不使用LVRS。最后，這項(xiàng)研究可能沒有考慮到那些可能接受過LVRS但沒有在UNOS數(shù)據(jù)庫中記錄手術(shù)的患者，因?yàn)橛谢颊咧白鲞^不明原因的胸外科手術(shù)。我們?cè)噲D通過將接受LVRS的患者與既往沒有胸外科手術(shù)史的患者進(jìn)行配對(duì)來解釋這一現(xiàn)象。在迄今為止最大規(guī)模的肺移植前肺減容術(shù)的研究中，我們表明LVRS與肺移植后移植物衰竭率增加有關(guān)，并增加術(shù)后需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)。顯然，一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)在接受肺減容術(shù)的肺移植患者中取得了非劣的結(jié)果，因此我們認(rèn)為，建議接受LVRS的患者不接受肺移植是不合適的。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)和我們的研究結(jié)果，我們建議:(1)考慮進(jìn)行LVRS的患者符合NETT試驗(yàn)支持的指南，以優(yōu)化LVRS后的結(jié)果;(2)對(duì)于接受LVRS后進(jìn)行肺移植的患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，監(jiān)測(cè)可能增加死亡率的并發(fā)癥，如出血和慢性排斥反應(yīng)。此外，新技術(shù)可能為降低LVRS圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)提供機(jī)會(huì)。例如，支氣管鏡肺減容術(shù)是一種新穎的、微創(chuàng)的方法，有可能降低肺減容手術(shù)的一些發(fā)病率，這些手術(shù)可能會(huì)使最終的肺移植手術(shù)復(fù)雜化，盡管這種手術(shù)可能會(huì)引入一系列并發(fā)癥，包括支氣管細(xì)菌過度生長、需要翻修支氣管鏡，甚至是支氣管瓣膜衰竭或支氣管胸膜瘺的手術(shù)治療。此外，新型生物材料可能會(huì)防止胸外科手術(shù)后的粘連形成，并減少LVRS后進(jìn)行肺移植的技術(shù)挑戰(zhàn)。隨著肺減容術(shù)在COPD治療中的作用不斷擴(kuò)大，對(duì)于接受LVRS且仍需要或接受肺移植的患者的評(píng)估和隨訪必須謹(jǐn)慎。

盡管全球肺移植的經(jīng)驗(yàn)越來越多，但在現(xiàn)代，肺移植受者的中位生存期仍然是適度的6.5年，這是美國最常見的5種移植器官受者中最低的生存期。雖然早期死亡是常見的，但患者選擇的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理和免疫抑制方案已導(dǎo)致肺異體移植受者在移植后10年以上的生存時(shí)間延長，人數(shù)雖少但仍在增長。由于監(jiān)管要求和目前公開報(bào)道的結(jié)果，許多肺移植文獻(xiàn)和廣泛使用的肺分配評(píng)分(LAS)主要關(guān)注1年生存率。研究這一獨(dú)特的延長生存期患者隊(duì)列可以增強(qiáng)對(duì)影響肺移植術(shù)后結(jié)果的因素的了解，并最終提高患者護(hù)理的質(zhì)量。雖然已經(jīng)制定了幾個(gè)有效的肺移植術(shù)后受者生存風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但與長期生存相關(guān)的因素還不太清楚。研究者們的目的是在一個(gè)大型的國家移植登記的現(xiàn)代隊(duì)列中，研究與長期生存相關(guān)的供體和受體因素，并將這些因素與常用的1年生存終點(diǎn)相關(guān)的因素進(jìn)行比較。?目的肺移植受者存活超過10年的比例雖小，但在不斷增加。本研究的目的是確定與肺移植后10年以上生存相關(guān)的因素。方法研究者們查詢了器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UnitedNetworkforOrganSharingregistry)在2005年和2009年引入肺分配評(píng)分(lungAllocationScore)期間首次接受單獨(dú)肺移植的成人(18歲)接受者。受助者被分為3組:存活時(shí)間少于1年、1-10年和大于10年的。采用多變量logistic回歸確定與早期死亡率(<1年)和長期生存率(>10年)獨(dú)立相關(guān)的因素。結(jié)果共有5171例肺移植受者及其相關(guān)供體符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括964例(18.6%)早期死亡，2843例(55.0%)中期生存，1364例(26.3%)長期生存。與早期死亡率獨(dú)立相關(guān)的因素包括供者黑人、吸煙、動(dòng)脈血氧分壓/吸氧比、糖尿病、供者肺分配評(píng)分、總膽紅素、ECMO、單肺移植和每年肺移植中心容量。在存活至少1年的患者中，與長期生存獨(dú)立相關(guān)的唯一因素是供體年齡和單肺移植。結(jié)論在實(shí)施肺分配評(píng)分后接受肺移植的患者中，大約四分之一的患者在移植后存活10年。與1年和10年生存率相關(guān)的因素重疊最小。值得注意的是，肺分配評(píng)分與長期生存率無關(guān)。需要進(jìn)一步的研究來更好地完善患者選擇和優(yōu)化管理策略，以增加長期生存者的數(shù)量。?討論在這項(xiàng)對(duì)UNOS注冊(cè)的回顧性分析中，研究者們檢查了自2005年引入LAS以來肺移植術(shù)后長期生存的患者隊(duì)列。除了與短期和中期幸存者的描述性比較之外，研究者們還使用調(diào)整后的邏輯回歸確定了與長期生存獨(dú)立相關(guān)的因素。研究者們證明，在存活至少1年的受者隊(duì)列中，與1年生存率相關(guān)的因素和與10年生存率相關(guān)的因素重疊最小。此外，記錄在案的死亡原因在肺移植后短期、中期和長期生存的受者中有顯著差異。當(dāng)研究者們朝著更以患者為中心的質(zhì)量指標(biāo)(如長期生存期)邁進(jìn)時(shí)，這些發(fā)現(xiàn)具有重要的意義。研究者們確定了在2005年5月至2009年6月間接受肺移植的1364例患者，在移植后至少存活了10年，約占這一期間進(jìn)行的肺移植總數(shù)的26%。相比之下，在2010年weiss等對(duì)1987年至1997年間的長期幸存者進(jìn)行的研究中，只有大約17%的受者存活了10年，這表明在此期間肺移植后的存活率逐漸提高。盡管在這段時(shí)間內(nèi)供體和受體的數(shù)量呈老齡化趨勢(shì)，但生存率的提高可能是并發(fā)癥后更好的搶救和更好的免疫抑制管理的結(jié)果。在之前的器官共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)注冊(cè)分析和國際心肺移植學(xué)會(huì)(ISHLT)注冊(cè)數(shù)據(jù)中，許多受體特征與短期受體預(yù)后有關(guān)。LAS是一個(gè)從0-100的加權(quán)分?jǐn)?shù)，來自多個(gè)受體診斷、氧合和功能狀態(tài)的測(cè)量，在2005年被引入，作為一種基于器官分配的等待名單和1年死亡率的肺移植候選者分層的方法。在這項(xiàng)研究中，正如預(yù)期的那樣，研究者們證明了LAS與移植后短期生存之間的顯著相關(guān)性。然而，在移植后存活至少1年的受者中，LAS與長期存活率無關(guān)。雖然阿拉伯國家聯(lián)盟最初并不是根據(jù)移植后較長期存活的可能性來對(duì)候選人進(jìn)行分層的，但是在器官分配過程中對(duì)阿拉伯國家聯(lián)盟的強(qiáng)調(diào)可能并不是最大限度地增加長期存活人數(shù)的最佳辦法。由于肺移植社區(qū)更強(qiáng)調(diào)延長生存期，研究者們將需要考慮除經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的LAS以外的因素。與許多先前發(fā)表的研究相似，研究者們的研究表明，捐獻(xiàn)者為黑人和捐獻(xiàn)者吸煙史與受體的短期生存有很強(qiáng)的相關(guān)性。供體種族和受體生存之間的關(guān)系機(jī)制不能在回顧性登記分析中完全闡明。然而，先前的研究表明，供者/受者種族匹配顯著影響受者的短期結(jié)果，而對(duì)長期生存的影響有限。研究者們發(fā)現(xiàn)供體腦死亡原因與受體存活之間沒有關(guān)聯(lián)，這也與之前的研究一致。同樣，研究者們的結(jié)果表明，供者糖尿病狀況與肺移植受體短期生存率之間的關(guān)系，在美國和國際肺移植受體隊(duì)列中也有報(bào)道。然而，這些因素與至少存活1年的受贈(zèng)人的長期生存沒有關(guān)聯(lián)的發(fā)現(xiàn)是新穎的。Meyer等此前對(duì)美國器官共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)登記的1800例肺移植患者進(jìn)行了檢查，結(jié)果表明，供體年齡與短期2年生存率無關(guān)。研究者們的數(shù)據(jù)再次表明，供體年齡對(duì)短期生存率的影響較小，盡管研究者們的研究結(jié)果表明供體年齡是與長期10年生存率相關(guān)的重要因素。供體氧合和受體之間的關(guān)系一直存在爭議。在這項(xiàng)研究中，研究者們證明了供體P/F比率與短期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān);然而，當(dāng)研究與移植后10年生存率相關(guān)的因素時(shí)，這種相關(guān)性不再明顯。移植物缺血時(shí)間與受體預(yù)后之間的關(guān)系一直存在爭議，一些研究發(fā)現(xiàn)，延長缺血時(shí)間與改善受體生存有關(guān)。研究者們報(bào)道了1年生存率的降低與較長的缺血時(shí)間相關(guān)，但與10年長期生存率無關(guān)，這可能部分解釋為雙側(cè)肺移植與移植后期生存率的提高之間越來越強(qiáng)的相關(guān)性。在本研究中，在存活至少1年的患者中，唯一與1年生存率和10年生存率顯著相關(guān)的因素是雙側(cè)肺移植。之前的幾項(xiàng)研究也表明雙側(cè)肺移植與受體預(yù)后之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性。然而，考慮到明顯的同種異體移植短缺，雙側(cè)肺移植的好處必須與兩個(gè)受者各移植一個(gè)肺的好處進(jìn)行權(quán)衡。最后，在本研究中，研究者們證明了每年增加醫(yī)院肺移植量至40例與改善短期生存率之間的相關(guān)性。在每年進(jìn)行40例或更多的移植手術(shù)后，盡管滿足這一數(shù)量閾值的移植中心數(shù)量很少，但在額外的移植并不能帶來越來越好的1年生存率的情況下，可以觀察到上限效應(yīng)。先前的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院手術(shù)量是肺移植存活中心特異性變異的重要組成部分。研究者們還證明，在所有患者中，每年增加40例移植與移植后10年生存率相關(guān);然而，當(dāng)只局限于存活至少1年的受贈(zèng)人時(shí)，這種關(guān)聯(lián)不再顯著。所提供的數(shù)據(jù)表明，大容量中心的影響在移植后的幾周和幾個(gè)月最顯著，并可能影響10年后的生存率，盡管程度較輕。這可能反映了高容量中心改善了并發(fā)癥管理，包括閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征和慢性肺異體移植功能障礙診斷后的免疫抑制方案滴定，以及移植傳染病專家和腫瘤學(xué)專家的可用性。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了護(hù)理區(qū)域化的概念，特別是考慮到管理這一患者群體的高度復(fù)雜性。作為對(duì)國家登記數(shù)據(jù)的回顧性分析，這項(xiàng)研究受到數(shù)據(jù)集內(nèi)可用變量的數(shù)量和準(zhǔn)確性的限制。特別是，研究者們不能可靠地檢查受體免疫抑制數(shù)據(jù)和移植后并發(fā)癥對(duì)短期和長期生存的影響。此外，其他因素包括藥物依從性、同種異體移植排斥反應(yīng)、胃食管反流疾病、環(huán)境暴露和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能影響長期結(jié)局。然而，考慮到注冊(cè)的龐大規(guī)模，包括1987年以來在美國進(jìn)行的所有移植的記錄，UNOS的數(shù)據(jù)庫可能是檢查肺移植長期生存相關(guān)因素的最佳來源。最后，這項(xiàng)對(duì)長期幸存者的分析需要研究至少10年前接受移植的患者隊(duì)列。因此，研究者們無法評(píng)估過去十年在肺移植受者管理方面取得的進(jìn)展的影響。未來的研究應(yīng)該在DCD供者的同種異體移植受者中進(jìn)行，以檢查與長期生存相關(guān)的因素。

1、肺移植患者能接種疫苗嗎？疫苗是近代醫(yī)學(xué)最偉大的成就之一，疫苗接種是公認(rèn)的預(yù)防感染的有效方式。器官移植受者術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，免疫功能低下，是感染的高危人群，一旦感染，其住院率、重癥率和死亡率均較正常人群高。器官移植受者可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行疫苗接種。2、為什么肺移植患者接種疫苗需要個(gè)體化評(píng)估？肺移植患者術(shù)后早期免疫抑制水平較高，過早的疫苗接種造成免疫應(yīng)答率普遍偏低，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)期可能存在排斥反應(yīng)、感染等全身異常情況，疫苗接種的安全性降低。因此需要根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，在病情穩(wěn)定后合理接種疫苗。3、肺移植患者接種疫苗的總體原則是什么？移植等待期病情相對(duì)平穩(wěn)的患者術(shù)前至少4周可進(jìn)行各類疫苗接種；術(shù)前至少2周可進(jìn)行滅活疫苗或重組亞單位疫苗接種。肺移植術(shù)后患者為免疫低下人群，不宜接種減毒活疫苗，而滅活疫苗及重組亞單位疫苗的安全性已得到廣泛共識(shí)，一般肺移植術(shù)后3-6月免疫穩(wěn)定狀態(tài)可考慮接種。需注意，存在排斥反應(yīng)、發(fā)熱、感染及接受抗淋巴細(xì)胞單抗治療等特殊情況應(yīng)暫緩接種。4、肺移植等待期患者可接種哪些疫苗？肺移植等待期患者病情相對(duì)較重，缺氧耐受性較差，是感染高?；颊?，一旦感染，會(huì)造成病情進(jìn)一步惡化，故感染的預(yù)防同樣重要。等待者在病情相對(duì)穩(wěn)定期建議接種部分疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等，一方面預(yù)防等待期感染造成病情加重，另一方面可早日形成免疫力，為術(shù)后儲(chǔ)備抗體。術(shù)前接種疫苗需要考慮受者的耐受性，如是否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)等，同時(shí)需提前與社區(qū)接種醫(yī)生、移植團(tuán)隊(duì)做好溝通。5、肺移植術(shù)后患者可接種哪些疫苗？肺移植術(shù)后3-6個(gè)月免疫狀態(tài)穩(wěn)定后，建議接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗（流感最快可1月后接種）、乙肝疫苗等；其余特定疫苗如狂犬疫苗、HPV疫苗、重組帶狀皰疹疫苗等，如有適應(yīng)癥也可接種，建議所有疫苗接種前均需咨詢接種醫(yī)師及移植團(tuán)隊(duì)，了解疫苗的類型、劑量、接種方案及確定是否存在禁忌癥。6、為什么強(qiáng)調(diào)肺移植患者流感疫苗和肺炎球菌疫苗均要接種？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀有：發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽喉痛、流涕等。在流感高發(fā)的秋冬季節(jié)，各個(gè)年齡人群都有可能發(fā)生感染，對(duì)大多數(shù)人而言，流感是一種自限性疾病，但部分感染者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是一些高齡、免疫低下人群，感染流感后極易并發(fā)肺炎，一般需要住院治療。肺炎球菌是呼吸道感染的常見病原菌之一，肺炎球菌感染是導(dǎo)致老年人患病和死亡的重要原因，肺炎球菌疫苗（PPV23）是預(yù)防的最有效手段。當(dāng)人體被流感病毒侵襲、免力下降時(shí)，肺炎球菌就會(huì)“見風(fēng)使舵”，趁機(jī)“雪上加霜”，引起肺炎，并極有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，流感疫苗與肺炎球菌疫苗聯(lián)合接種，具有協(xié)同效應(yīng)，能起到1+1>2的預(yù)防效果，因此對(duì)肺移植患者具有十分重要的意義。7、如今新型冠狀病毒全球大流行的情況下，肺移植患者可以接種疫苗嗎？器官移植受者新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)較高，感染后重癥率及死亡率也高于普通人群，故接種新型冠狀病毒疫苗的必要性和緊迫性毋庸置疑。雖然根據(jù)已報(bào)道的數(shù)據(jù)，器官移植受者對(duì)新型冠狀病毒疫苗的免疫抗體率較正常人群要低，但是國外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示疫苗對(duì)此類人群的仍有保護(hù)力，尤其是降低重癥率及死亡率。因此國際移植協(xié)會(huì)移植疾病感染分會(huì)明確推薦器官移植患者接種疫苗。中國疾病預(yù)防控制局2021年3月頒布了《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》，建議免疫功能受損人群接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗。一般建議移植術(shù)后3個(gè)月病情穩(wěn)定后開始接種。8、接種疫苗后一般會(huì)有哪些不良反應(yīng)？一般會(huì)有接種部位局部不良反應(yīng)：注射部分疼痛不適等，全身不良反應(yīng)：低熱、寒戰(zhàn)、乏力等，一般程度較輕、且為暫時(shí)性不適，這些不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與普通人群無明顯差異，早期隨訪數(shù)據(jù)未檢測(cè)到與疫苗直接相關(guān)的移植排斥反應(yīng)。（上海市肺科醫(yī)院肺移植中心張培，何文新，朱余明，陳昶）

2022年1月14日，《Nature》雜志發(fā)表了一條新聞“首例豬心移植人體，科學(xué)家們可以從中學(xué)到什么？”，報(bào)道了近期美國馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊(duì)對(duì)一名晚期心臟病的男性患者實(shí)施了全球首例轉(zhuǎn)基因豬心移植，手術(shù)順利，術(shù)后患者已能夠下床活動(dòng)。接收豬心移植的患者叫DavidBennett，馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊(duì)對(duì)他進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為他是一位沒有其他治療選擇的終末期心臟病患者，并通過同情治療的方案，并在2022年新年前獲得了美國FDA的緊急授權(quán)批準(zhǔn)，可以說動(dòng)物心臟移植是他最后的選擇。動(dòng)物器官移植給人類叫做異種移植(Xenotransplantation)，因此研究人員對(duì)豬心進(jìn)行了基因編輯，將與器官排斥相關(guān)的三個(gè)基因從供體豬身上“敲除”，并將6個(gè)與免疫接收相關(guān)的人類基因插入到供體豬的基因組中，還敲除了一個(gè)防止豬心臟過度生長的豬基因，目前來看這顆豬心已經(jīng)度過了超急性排異反應(yīng)、加速性排異反應(yīng)、急性排異反應(yīng)，后期還要研究慢性排異反應(yīng)的影響。?這個(gè)消息對(duì)于我們從事肺移植臨床和研究工作的醫(yī)生來說是非常振奮人心，也引起了我們很多的思考，有沒有可能將來的某一天，豬肺也能夠移植到人身上？就在我們的思想天馬行空之時(shí)，我們也迎來了肺移植團(tuán)隊(duì)的BigDay——2022年1月20日。這一天上海市肺科醫(yī)院胸外科異常忙碌，肺移植團(tuán)隊(duì)將迎來三位患者的新生，一位是因特發(fā)性肺纖維化急性加重(AE-IPF)術(shù)前行ECMO橋接的老王，一位是左肺移植術(shù)后11年、再行對(duì)側(cè)移植的老龔，還有一位是右肺移植兩次、再行第三次移植的老朱。他們的故事老王今年69歲，1月前醫(yī)生建議老王做肺移植，當(dāng)時(shí)他還沒有下定決心，總覺得自己還能“撐一撐”，入院后他總說“元旦時(shí)我還在搓麻將”，他沒有想到自己所患的特發(fā)性肺纖維化一旦急性加重死亡率將非常高，入院后老王1周內(nèi)缺氧進(jìn)行性加重，高流量氧已無法維持，患者及家屬積極要求行肺移植手術(shù)，1月19日上海市肺科醫(yī)院胸外科肺移植團(tuán)隊(duì)當(dāng)機(jī)立斷，決定啟動(dòng)ECMO支持：氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管、ECMO啟動(dòng)，新鮮的血流開放后帶著體溫涌入ECMO管道，病人的氧飽和度直線上升至100%，心率、血壓平穩(wěn)，等一切忙完，已經(jīng)是半夜，胸外科ICU的李玉萍副主任這才松了一口氣，考慮病人病情不穩(wěn)定，于是她繼續(xù)留守至天亮。老龔今年67歲，11年前在上海市肺科醫(yī)院胸外科做了同種異體左肺移植手術(shù)，經(jīng)過醫(yī)生及家人的細(xì)心照顧，術(shù)后恢復(fù)良好，他像正常人一樣工作和生活。2年前老龔復(fù)查肺功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，就診時(shí)考慮“慢性移植肺排斥反應(yīng)”，雖然經(jīng)過藥物調(diào)整治療，老龔仍需要吸氧維持，醫(yī)生評(píng)估后建議再次移植，當(dāng)時(shí)他有所遲疑，1年前，他的妻子經(jīng)歷了一場大病并手術(shù)治療，隨后他下定決心再次移植，老龔對(duì)我們說“我希望，以后我能像她照顧我一樣來照顧她”，于是他堅(jiān)定地再次來到上海市肺科醫(yī)院胸外科。老朱今年50歲，年輕時(shí)被“支氣管擴(kuò)張癥”反復(fù)折磨，遠(yuǎn)在內(nèi)蒙古的他長途跋涉來到上海，5年前在上海市肺科醫(yī)院胸外科做了同種異體右肺移植+左下肺切除手術(shù)，2020年因?yàn)樾鹿谝咔?，老朱沒能及時(shí)來復(fù)查，再入院時(shí)右肺已經(jīng)“全白”了，在排除了感染等并發(fā)癥后，考慮“慢性移植肺排斥反應(yīng)”，2020年11月2日再次行同種異體右肺移植手術(shù)，手術(shù)非常成功，有了第一次的經(jīng)驗(yàn)，很快下床活動(dòng)，康復(fù)非?？臁?月前老朱復(fù)查時(shí)再次發(fā)現(xiàn)肺功能進(jìn)行性下降，需要再次吸氧，而且缺氧癥狀越來越明顯，肺移植團(tuán)隊(duì)討論后建議老朱考慮第三次移植，面對(duì)更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，老朱和全家人商量，沒想到妻子和兒子都非常支持他，老朱說“肺移植已經(jīng)讓我獲得了兩次新的生命，或許多年后還有比肺移植更好的治療方法，我希望活著等到那一天”，很幸運(yùn)，老朱很快再次等來了適合他的供肺。我們的移植團(tuán)隊(duì)2022年1月20日，上海市肺科醫(yī)院遠(yuǎn)在廈門和廣州的取肺小分隊(duì)五點(diǎn)半開始陸續(xù)獲取三個(gè)供肺，供肺取出全部評(píng)估良好。此時(shí)的上海天還沒有完全亮，寒風(fēng)凌冽中，肺移植團(tuán)隊(duì)悉數(shù)到位，陳昶書記、姜格寧主任、朱余明主任、何文新主任、陳乾坤主任詳細(xì)的查看病人情況并制定個(gè)性化手術(shù)方案，蘇奕亮主任、李玉萍主任從六點(diǎn)半開始陸續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)三位危重病人，其中包括一位氣管插管及ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。三間手術(shù)室，在供肺送達(dá)前順利完成了患者病肺的分離工作，供肺到達(dá)后移植團(tuán)隊(duì)立即分工合作，手術(shù)組醫(yī)師迅速將分離好的殘肺切除，同時(shí)修肺組醫(yī)師則對(duì)供肺進(jìn)行修整，在監(jiān)護(hù)儀有節(jié)律的心跳聲中，移植工作緊張有序進(jìn)行。按照原定方案，老王成功做了雙肺移植術(shù)，老龔做了右肺序貫移植術(shù)，老朱做了右肺第三次移植，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。老龔術(shù)后第一天拔除了氣管插管，第二天下床活動(dòng)；老王和老朱也在術(shù)后第二天和第三天撤除了ECMO。在一天高強(qiáng)度手術(shù)疲憊之余，我們又陷入了新的思考，盡管我們一天內(nèi)完成了三臺(tái)肺移植手術(shù)，但看著長長的肺移植患者等待名單，想到一張張焦急等待呼吸困難的面龐，我們無比希望供體肺能來的更多一些、更早一些，這樣我們就能為這些終末期肺病患者更早地進(jìn)行肺移植手術(shù)，要知道這些患者隨時(shí)面臨著死亡的威脅。但目前我國的肺移植供體捐獻(xiàn)數(shù)量以及供體肺的維護(hù)成功率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有相當(dāng)部分終末期肺病患者在等待移植期間不幸去世，有沒有什么辦法來解決供體短缺的問題呢？美國器官移植雜志(AJT)近期報(bào)道美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校團(tuán)隊(duì)對(duì)一名腦死亡的雙腎捐獻(xiàn)者進(jìn)行了雙側(cè)腎臟切除，并隨后將一頭轉(zhuǎn)基因豬的兩個(gè)腎臟移植入死者體內(nèi)。死者通過再灌注保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，盡管豬腎暴露于人類血壓下，血管完整性仍得以維持，未觀察到超急性排異反應(yīng)，豬腎在74小時(shí)觀察時(shí)間內(nèi)仍然存活，未檢測(cè)到豬逆轉(zhuǎn)錄病毒的嵌合或傳播，病理活檢僅有輕微的微血管血栓形成，豬腎可以產(chǎn)生相當(dāng)尿量，但肌酐清除能力沒有恢復(fù)。從這些大膽嘗試來看，似乎豬心、豬腎都有可能在將來運(yùn)用到臨床移植中，那異種肺移植有可能嗎？早在1998年，Miyata等使用倉鼠作為肺移植供體，大鼠作為肺移植受體，移植后受體存活時(shí)間超過3個(gè)月，小型動(dòng)物的異種肺移植成功讓學(xué)界非常振奮，之后不少學(xué)者做了大型動(dòng)物的異種肺移植，但存活時(shí)間都非常短。目前不少學(xué)者在研究不同基因編輯的供體豬肺移植入狒狒體內(nèi)的可能，但存活時(shí)間仍然很短。異種肺移植的研究結(jié)果令人沮喪，這是因?yàn)榉尉哂幸恍┆?dú)特的免疫和非免疫屏障（比如狒狒具有人類沒有的抗體，這些抗體會(huì)攻擊豬器官上的蛋白質(zhì)），這些屏障阻礙了異種肺移植的進(jìn)展。為了使異種肺移植成為可能，必須在供體的基因編輯、凝血失調(diào)和誘導(dǎo)耐受的新療法方面進(jìn)行更多的創(chuàng)新研究，也許在大家的共同努力下，異種肺移植會(huì)在將來的某個(gè)時(shí)候成為新的臨床可能，那樣的話，我們醫(yī)院的肺移植團(tuán)隊(duì)就能為更多終末期肺病患者帶來希望。上海市肺科醫(yī)院胸外科早在上世紀(jì)70年代由丁嘉安教授領(lǐng)銜開始進(jìn)行肺移植動(dòng)物試驗(yàn)，2003年正式開展臨床肺移植工作，在姜格寧教授、陳昶教授、朱余明教授等的帶領(lǐng)下，經(jīng)過十余年的不懈努力，厚積而薄發(fā)，成就了上海市肺科醫(yī)院一支技術(shù)過硬、合作默契的肺移植團(tuán)隊(duì)。近年來，肺移植工作蓬勃快速發(fā)展，在2021年共完成高質(zhì)量肺移植手術(shù)41臺(tái)，其中包括術(shù)前ECMO橋接的危重癥肺移植、國內(nèi)首例COPD合并肺癌行一側(cè)肺全切除術(shù)后9年再對(duì)側(cè)肺移植等，2022年新年伊始，已完成各類肺移植手術(shù)5臺(tái)，此次肺移植團(tuán)隊(duì)單日完成3臺(tái)高難度肺移植手術(shù)，更是展現(xiàn)了我們團(tuán)隊(duì)技術(shù)力量的厚度和深度。

肺移植目前是一種的廣泛接受常規(guī)治療方法，用于治療高選擇性的終末期呼吸系統(tǒng)疾病患者。然而，經(jīng)過幾十年的實(shí)驗(yàn)研究和臨床嘗試，才取得了這一成功。在本文中，我們描述了從上世紀(jì)四十年代中期到六十年代早期的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。1963年，Hardy和Webb報(bào)道了第一例人類臨床試驗(yàn)，然而其患者存活時(shí)間都很短，僅有Derom等報(bào)道一例存活了10個(gè)月。直到新的免疫抑制劑環(huán)孢霉素發(fā)現(xiàn)后，才有長期生存的報(bào)道。斯坦福研究組從1981年開始對(duì)肺血管疾病進(jìn)行了成功的心肺移植(HLTx)，多倫多研究組描述了1983年單肺移植(SLTx)治療肺纖維化后的良好結(jié)果，以及1986年雙肺移植治療肺氣腫后的良好結(jié)果。外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和移植類型的各種形式的終末期肺部疾病進(jìn)行了綜述。肺移植的進(jìn)展至今仍在繼續(xù)，使用來自活體相關(guān)供體、DCD供體或體外肺灌注(EVLP)中事先評(píng)估和修復(fù)后的肺移植，以試圖克服合適器官的嚴(yán)重短缺。早期結(jié)果在過去三十年中有了顯著改善。更好地治療和預(yù)防慢性同種異體肺移植功能障礙有望進(jìn)一步提高肺移植術(shù)后的長期生存率。 早期的實(shí)驗(yàn)研究 20世紀(jì)初，Alexis Carrel首次嘗試移植心臟和雙肺;然而，這個(gè)實(shí)驗(yàn)過程只涉及將心肺塊異位移植到受體貓的頸部。在這個(gè)模型中，肺水腫伴隨著右側(cè)心臟的擴(kuò)張而發(fā)生。 四十年代中期，俄羅斯外科醫(yī)生PVladimir P Demikhov進(jìn)行了犬的右肺下葉移植及心肺阻滯。那時(shí)，體外循環(huán)術(shù)還不存在; Demikhov開發(fā)了一種技術(shù)，可以持續(xù)地維持大腦的血液供應(yīng)，除了在關(guān)鍵階段的2-3分鐘。首個(gè)接受移植的動(dòng)物在沒有器官的情況下僅存活了2小時(shí);只有在1949年以后(3)獲得更多的長期生存。有趣的是，心肺移植理論上一直可行，在從供體轉(zhuǎn)移到受體動(dòng)物通過閉路循環(huán)的心跳和血液從左心室注入主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管,進(jìn)入右心房,右心室和肺循環(huán)；通過這種非原位循環(huán)，氧合血被返回到左心房，并可維持冠狀動(dòng)脈循環(huán)的充足供應(yīng)。在心肺移植的第一次臨床嘗試中，這種準(zhǔn)備工作是移植和暫時(shí)保存心臟和肺的基礎(chǔ)。血管和氣管的吻合要么通過連續(xù)縫合，要么通過人工管道快速連接。分別縫合下腔靜脈;下腔靜脈吻合過程中，動(dòng)物身體下部的血液供應(yīng)中斷15 ~ 20分鐘。有67只狗嘗試過，但只有6只狗存活了48小時(shí)以上，只有2只存活了4天以上。術(shù)后犬恢復(fù)的表現(xiàn)為呼吸慢、心跳快;其中一些表現(xiàn)得非常好，甚至能走路、飲水和進(jìn)食。 術(shù)中心肺支持技術(shù) 心肺支持在肺移植中通常是需要的，特別是在有肺動(dòng)脈高壓或在取出前夾住第一肺時(shí)氣體交換紊亂(嚴(yán)重缺氧或不適當(dāng)?shù)耐?的患者。歷史上，傳統(tǒng)的體外循環(huán)(CPB)是用來繞過這些手術(shù)中的問題，并且仍然被世界上許多肺移植中心使用。關(guān)于常規(guī)使用CPB的必要性的討論仍在進(jìn)行中。 最近，靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合(V-A ECMO)被注意到用于減壓右心室前負(fù)荷和改善術(shù)中氣體交換。與體外循環(huán)相比，V-A ECMO的優(yōu)點(diǎn)是減少了抗凝的需要，減少了出血，降低了炎癥反應(yīng)，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥。維也納組是第一個(gè)描述術(shù)中使用V-A ECMO支持的組。現(xiàn)在世界上有更多的患者已經(jīng)從體外循環(huán)轉(zhuǎn)到V-A ECMO，并報(bào)告了較好的早期預(yù)后。 未來方向 還有許多問題需要解決。在過去的十年中，世界各地移植的數(shù)量在之前的指數(shù)增長(73例)之后基本上保持穩(wěn)定。這主要與可供移植的合適器官有限有關(guān)。因此，越來越多地使用擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)的供體。然而，還有其他方法可以增加肺供體的總數(shù):(1)活體肺移植;(II)循環(huán)死亡供體捐獻(xiàn)后的肺;(III)對(duì)以前不合適的供體肺進(jìn)行體外評(píng)估和修復(fù)。 活體肺移植(LDLLT)是由斯坦福大學(xué)的Vaughn Starnes和同事在1990年后期成功引入的。首例手術(shù)是將母親的右上肺葉移植給患有支氣管肺發(fā)育不良的女兒(12歲)，結(jié)果患者活了下來。第二例是患有Eisenmenger的3歲女童。Starnes再次使用他父親的中葉進(jìn)行了患兒的單個(gè)右葉移植，同時(shí)還修補(bǔ)了室間隔缺損。 不幸的是，第2例患者患者死于原發(fā)性移植物功能障礙。在這一失敗的經(jīng)歷后，該組改用雙側(cè)LDLLT，從兩名健康的活體供者身上摘取下葉。由于兩個(gè)移植葉的體積很小，至少在歷史經(jīng)驗(yàn)的開始階段，這種手術(shù)只適用于兒童;它幾乎只應(yīng)用于囊性纖維化患者。然而，現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到，如果體型和匹配可以接受，它也可以應(yīng)用于患有阻塞性、限制性、傳染性和高血壓肺病的兒童和成人人群。 雖然LDLLT最初是在美國提出的，但由于器官共享的變化有利于死亡供體器官的緊急分配，在該國實(shí)施的病例數(shù)量逐漸減少。由于這個(gè)原因，LDLLT的報(bào)道幾乎全部來自日本，在那里死亡供肺的平均等待時(shí)間超過2年。其他小樣本研究分別在巴西(83篇)和中國(84篇)報(bào)道?？偟膩碚f，與傳統(tǒng)的死亡供體肺移植相比，LDLLT的結(jié)果即使不更好，也是一樣的。目前，京都大學(xué)由H. Date領(lǐng)導(dǎo)的研究小組正在繼續(xù)在一組困難的患者中率先使用這種方法，并取得了良好的效果。 循環(huán)死亡患者供體肺（DCD） 1963年，James Hardy進(jìn)行了人類第一次肺移植，他的肺移植來自于一位死于心肌梗死的供體。因此，供體肺在局部冷卻之前首先經(jīng)受一段時(shí)間的熱缺血。在接受了哈佛大學(xué)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之后，使用死于心臟循環(huán)驟停(DCD)的供體器官(以前稱為無心跳捐贈(zèng)者)的做法在很大程度上被放棄了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷蘭馬斯特里赫特舉辦了一次國際講習(xí)班，根據(jù)所謂的馬斯特里赫特分類，確認(rèn)了不同類別的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬類實(shí)驗(yàn)后再次提出了DCD肺移植的概念。這一概念是基于這樣的事實(shí):由于肺泡中存在氧氣儲(chǔ)備，肺組織在人死后一段時(shí)間內(nèi)仍可存活。他的工作激發(fā)了世界各地許多研究小組探索循環(huán)停止后從供體移植肺的可能性。 1963年，James Hardy進(jìn)行了人類第一次肺移植，他的肺移植來自于一位死于心肌梗死的供體。因此，供體肺在局部冷卻之前首先經(jīng)受一段時(shí)間的熱缺血。在接受了哈佛大學(xué)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之后，使用死于心臟循環(huán)驟停(DCD)的供體器官(以前稱為無心跳捐贈(zèng)者)的做法在很大程度上被放棄了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷蘭馬斯特里赫特舉辦了一次國際講習(xí)班，根據(jù)所謂的馬斯特里赫特分類，確認(rèn)了不同類別的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬類實(shí)驗(yàn)后再次提出了DCD肺移植的概念。這一概念是基于這樣的事實(shí):由于肺泡中存在氧氣儲(chǔ)備，肺組織在人死后一段時(shí)間內(nèi)仍可存活。他的工作激發(fā)了世界各地許多研究小組探索循環(huán)停止后從供體移植肺的可能性。 結(jié)論 自1963年Hardy首次進(jìn)行人類肺移植和80年代早期首次臨床肺移植取得成功以來，肺移植已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步。經(jīng)過50多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，世界各地許多有經(jīng)驗(yàn)的中心的肺移植現(xiàn)在已經(jīng)成為無其他有效治療方法的終末期肺病患者的標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)治療方案。多年來觀察到的較好的早期和長期生存率是多因素的，預(yù)計(jì)在未來將進(jìn)一步改善。歷史將會(huì)告訴我們，我們是否能夠克服供體器官短缺和慢性同種異體肺移植功能障礙的持續(xù)影響。希望終有一天，免疫調(diào)節(jié)技術(shù)能夠克服終生免疫抑制治療導(dǎo)致的受體并發(fā)癥，從而提高對(duì)同種異體移植物的耐受性。

近日，河北18歲女孩被姐夫投毒百草枯一事引起了網(wǎng)友的關(guān)注。小姑娘由于嚴(yán)重的肺纖維化需要接受肺移植的治療。在1月7日，萌萌已經(jīng)完成了“肺移植手術(shù)“，目前在醫(yī)護(hù)人員的精心管理下，女孩雙肺移植后已經(jīng)蘇醒，生命體征平穩(wěn)，短時(shí)間內(nèi)就能撤了ECMO 呼吸機(jī)，進(jìn)入快速康復(fù)。 為什么百草谷中毒后會(huì)出現(xiàn)肺纖維化呢？ 百草枯是農(nóng)業(yè)用的除草劑，對(duì)人體的毒性強(qiáng)，主要是造成肺，肝等的多器官功能衰竭。百草枯中毒無特效的解毒治療藥物，死亡率極高。百草枯中毒的患者一般以口服為主，損傷的器官包括了食管胃，肝臟，腎臟以及神經(jīng)系統(tǒng)其中以肺臟的損傷最為嚴(yán)重。肺臟的損傷與與患者口服藥物的劑量相關(guān)，一般表現(xiàn)在咳嗽，咳痰，氣促，胸悶，呼吸困難，嚴(yán)重者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭，胸片及胸部CT顯示肺部的彌漫性的纖維化。 除了百草枯還有什么原因會(huì)引起肺纖維化呢？ 多種原因引起肺臟損傷時(shí)，間質(zhì)會(huì)分泌膠原蛋白進(jìn)行修補(bǔ)，如果過度修復(fù)，即成纖維細(xì)胞過度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集，就會(huì)形成肺纖維化。肺纖維化是以成纖維細(xì)胞增殖及大量細(xì)胞外基質(zhì)聚集并伴炎癥損傷、組織結(jié)構(gòu)破壞為特征的一大類肺疾病的終末期改變，也就是正常的肺泡組織被損壞后經(jīng)過異常修復(fù)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常（疤痕形成）。絕大部分肺纖維化病人病因不明(特發(fā)性)，這組疾病稱為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP），是間質(zhì)性肺病中一大類。而特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)中最常見的以肺纖維化病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)形式的疾病類型為特發(fā)性肺纖維化（IPF），是一種能導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性喪失的嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病。 特發(fā)性肺纖維化是什么？ 特發(fā)性肺纖維化是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性群體，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預(yù)后差。 IPF是一類慢性進(jìn)行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質(zhì)性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進(jìn)展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進(jìn)展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個(gè)不是肺癌的肺癌。 為什么肺纖維化患者需要肺移植呢？ 因?yàn)榉卫w維化疾病的特點(diǎn)，在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時(shí)的進(jìn)行肺移植評(píng)估以給病人排隊(duì)等待肺源的時(shí)間。具體評(píng)估時(shí)機(jī)： 1.任何肺功能：有組織學(xué)或影像學(xué)證據(jù)的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預(yù)計(jì)值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預(yù)計(jì)值 3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙 4.需要吸氧，甚至只在運(yùn)動(dòng)時(shí)。5.對(duì)于炎癥性肺間質(zhì)病，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。 具體肺移植時(shí)間： 1.隨訪6個(gè)月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預(yù)示預(yù)后不佳，有時(shí)需要列入等待名單) 2.隨訪6個(gè)月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗(yàn)，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個(gè)月，距離下降超過50米 4.右心導(dǎo)管或二維心超證實(shí)的肺高壓 5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。 如果按照國外的移植標(biāo)準(zhǔn)目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前患者在考慮移植時(shí)均已經(jīng)到了疾病較晚的階段，因?yàn)榧膊∵M(jìn)展到嚴(yán)重影響患者的生病以至于到病情瀕危才考慮肺移植，病人體質(zhì)極度虛弱，術(shù)后往往因?yàn)樾乃?、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。所以肺纖維化的患者及時(shí)的進(jìn)行病情評(píng)估，并在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行肺移植手術(shù)，以提高手術(shù)的可能性以及減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率。

一、哪些人需要肺移植？當(dāng)慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展至終末階段，病人呼吸困難，有的甚至24小時(shí)離不開氧氣，沒法下床走路活動(dòng)，生活質(zhì)量非常低，進(jìn)行肺移植是他們唯一治療手段(類似的疾病就像SARS,新冠的急性發(fā)展，此類疾病是慢性發(fā)展，間斷性加重)。 二、肺移植為什么那么難？1、肺移植手術(shù)操作困難 肺移植手術(shù)是頂尖的胸外科手術(shù)。胸外科技術(shù)的逐步成熟（氣管、血管吻合技術(shù)、心房袖狀吻合技術(shù)的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，免疫治療的進(jìn)步，才最終促進(jìn)了當(dāng)代肺移植手術(shù)的成功與成熟。 2、移植手術(shù)患者本身體質(zhì)因素與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 （1）體質(zhì)因素 擬接受肺移植患者的體質(zhì)比較差，特別是肺纖維化，間質(zhì)性肺炎或者肺動(dòng)脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要?dú)夤懿骞?，上呼吸機(jī)，甚至上ECMO進(jìn)行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內(nèi)就有可能去世。 （2）時(shí)機(jī)把握不對(duì) 國內(nèi)很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導(dǎo)致錯(cuò)過肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。 3、移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問題，這一問題在肺移植更加突出。目前在肺移植等待供體過程中，大約1/3的患者無法等待到有效的供體 4、供體的缺血時(shí)間要求短 供體在移植前維護(hù)過程中，要求較高，與其他移植器官的維護(hù)策略有一定偏差。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，較長的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。 5、術(shù)后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。 6、術(shù)后排異因素 排斥反應(yīng)就是指人體對(duì)于供體，產(chǎn)生的一種針對(duì)移植物攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種；通常在術(shù)后前三個(gè)月至少會(huì)有三次急性排斥反應(yīng)，而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會(huì)存在；輕度的慢性排斥反應(yīng)對(duì)患者生活不會(huì)有任何傷害，而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植；急性、慢性排斥反應(yīng)主要通過以下方面進(jìn)行區(qū)分：從起病特點(diǎn)來區(qū)分，急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長了才會(huì)有；病理學(xué)上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同；急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進(jìn)行，同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測(cè)來完成；對(duì)于急性排斥反應(yīng)的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時(shí)常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對(duì)確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療；慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成；急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。 7、經(jīng)濟(jì)因素 受體患者經(jīng)濟(jì)條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經(jīng)濟(jì)條件有限，目前肺移植沒有正式納入國家醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。 8、供體轉(zhuǎn)運(yùn)困難 供體往往是突發(fā)事件后，臨時(shí)通知的供體獲取，供體的轉(zhuǎn)運(yùn)需要公路、高鐵或航天運(yùn)輸?shù)木G色通道配合，快速通關(guān)，快速安檢。 9、地域因素 目前較為成熟的肺移植中心主要分布在省會(huì)城市及一線城市，有些重癥患者，一旦需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)或上ECMO搶救，就無法長途轉(zhuǎn)運(yùn)至移植中心，因此此類患者如果希望手術(shù)，最好需要提前至移植中心附近等候供體。 10、觀念因素 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于肺移植不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術(shù)。根據(jù)歐美肺移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，我國每年有上萬患者可能從肺移植中獲益，實(shí)際手術(shù)患者僅為200-300例。我國接受肺移植患者年齡大，基礎(chǔ)條件差，很多患者都是命懸一線來求醫(yī)，國外肺移植是改善生活質(zhì)量，國內(nèi)肺移植是救命。 三、肺移植的成功率如何？目前全世界已經(jīng)完成肺移植6萬多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國內(nèi)肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國內(nèi)已經(jīng)完成肺移植總數(shù)超過1500例。 四、肺移植在哈醫(yī)大二院的開展目前，哈醫(yī)大二院是黑龍江省唯一一家具有肺移植準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)院。 2018年7月19日，哈醫(yī)大二院胸外科張臨友教授團(tuán)隊(duì)和陳靜瑜教授共同完了成黑龍江省首例非體外循環(huán)下DBD序貫雙肺移植手術(shù)。哈醫(yī)大二院數(shù)十個(gè)科室、近百名醫(yī)務(wù)人員的通力配合，掀開了黑龍江省臟器移植事業(yè)的新篇章。黑龍江省是重癥肺功能損傷、重癥慢阻肺疾病的高發(fā)省份，肺移植技術(shù)的開展與成熟，無疑對(duì)黑龍江省重癥呼吸病學(xué)的發(fā)展、重癥呼吸疾病防治具有重要意義。 張臨友教授評(píng)價(jià)此次手術(shù)：本次非體外循環(huán)下DBD序貫雙肺移植的手術(shù)難度較普通單肺移植更高，主要體現(xiàn)在三方面：第一，患者需要做雙肺全移植，做完一側(cè)移植后，變換體位，再做另一側(cè)，所以術(shù)中靜脈動(dòng)脈位置不好掌握，同時(shí)術(shù)中血管、器官吻合難度也較大；第二，手術(shù)時(shí)限要求嚴(yán)格，肺臟從供體上切除、到運(yùn)送至手術(shù)目的地、到給患者移植的整個(gè)過程必須在12小時(shí)內(nèi)全部完成，這對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力有非常大的考驗(yàn)，要求全部肺移植相關(guān)部門通力配合、迅速反應(yīng)；第三，患者是慢阻肺患者，肺腔相對(duì)常人較大，對(duì)供體身高、體重等各方面要求較高。幸運(yùn)的是，患者身材瘦小，正常人的肺臟大小足夠給她使用。