肺移植

很多患者不甚明白自己為什么需要做肺移植，只是感覺自己喘不過氣了，需要靠氧氣裝置維持，醫(yī)生也說我該換個(gè)肺了，否則命不久矣.....但專業(yè)醫(yī)生說專業(yè)的話，今天我們就來說說為什么需要肺移植。一、哪些疾病需要肺移植？20余年來，已報(bào)道的肺移植適應(yīng)證多達(dá)20余種，其中，慢性阻塞性肺病/肺氣腫、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化和α-1抗胰蛋白酶缺乏癥肺氣腫所占比例總計(jì)超過90%。從專業(yè)角度上說，以下這些病都有可能需要肺移植：1）特發(fā)性肺纖維化；2）慢性阻塞性肺病/肺氣腫；3）塵肺；4）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；5）支氣管擴(kuò)張；6）囊性纖維化；7）閉塞性細(xì)支氣管炎；8）先天性支氣管肺發(fā)育不全；9）肺淋巴管平滑肌瘤??；10）結(jié)節(jié)病。其實(shí)，患有這些疾病的患者肯定不少，或許就會(huì)有疑問，難道我得個(gè)老慢支就要肺移植了嗎？什么情況下才是真正的有必要呢？實(shí)際上，以上疾病在早中期一般是不需要肺移植的，只需要維持內(nèi)科治療。真正的有必要的是當(dāng)疾病進(jìn)展到了終末期，就是所謂的無有效內(nèi)科治療方法或者內(nèi)科治療無效的慢性終末期肺病患者、預(yù)期壽命在2～3年之內(nèi)、肺移植較其他治療有望顯著延長(zhǎng)預(yù)期壽命、改善生活質(zhì)量的，醫(yī)生才會(huì)真正地去考慮肺移植。二、哪些情況不能肺移植？不能肺移植的情況實(shí)際要分為兩部分，一類是絕對(duì)不可以（即絕對(duì)禁忌證），還有一類是可能不可以（即相對(duì)適應(yīng)癥），需要進(jìn)一步評(píng)估的。1.肺移植的相對(duì)禁忌癥（可能不可以）有哪些？①年齡>65歲，身體一般情況較差；或者年齡>75歲:就是擔(dān)心上了年紀(jì)身體扛不住手術(shù)啊。②I型肥胖（體重指數(shù)BMI30.0~34.9kg/m2），尤其向心性肥胖：科學(xué)研究表明，肥胖影響手術(shù)預(yù)后，比如手術(shù)切口的愈合，同時(shí)也給手術(shù)帶來難度。③進(jìn)行性或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不足可影響傷口的愈合。④嚴(yán)重的有癥狀的骨質(zhì)疏松：術(shù)后易導(dǎo)致骨折，且使用激素后可加重。⑤大面積的肺切除手術(shù)史:術(shù)后胸腔粘連等復(fù)雜情況影響再次開胸操作。⑥高度耐藥和毒性的細(xì)菌、真菌和某些分枝桿菌的定植或感染（例如預(yù)期移植后惡化的慢性肺外感染）。⑦乙肝或丙肝感染，當(dāng)無肝硬化和門脈高壓、經(jīng)治療穩(wěn)定的患者可考慮肺移植。⑧HIV感染患者，需在有相關(guān)治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的中心方可考慮肺移植。⑨各種感染，當(dāng)控制良好、無全身感染證據(jù)情況下方可考慮肺移植。2.肺移植的絕對(duì)禁忌癥（絕對(duì)不可以）有哪些？①不受控制或無法治愈的肺部或肺外感染：術(shù)后易發(fā)感染導(dǎo)致移植失??；②活動(dòng)性結(jié)核分枝桿菌感染：術(shù)后可造成結(jié)核活動(dòng)。③最近兩年的惡性腫瘤：術(shù)后全身免疫“重建”，易致腫瘤轉(zhuǎn)移。④其他重要器官（例如心臟，肝臟，腎臟，大腦）的嚴(yán)重功能障礙：即患者身體狀況完全扛不住手術(shù)的。⑤嚴(yán)重的冠心病不適合血運(yùn)重建：心臟不想讓你換肺了。⑥無法糾正的出血體質(zhì)：術(shù)中可能出血不止而亡。⑦預(yù)計(jì)移植后嚴(yán)重的胸壁/脊柱畸形會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重限制：胸廓容納著肺，就像一張嘴裝不下一個(gè)西瓜，肺被壓迫著自然功能不佳。⑧II級(jí)或III級(jí)肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥35kg/m^2：總而言之，你胖就是你不對(duì)。⑨積極吸煙：既然那么愛抽煙，還肺移植干嘛，浪費(fèi)資源。⑩未解決的社會(huì)心理問題或不遵守藥物治療:不好好聽話配合醫(yī)生的病人不是好病人。

一、什么是肺移植？從專業(yè)上說，肺移植是用手術(shù)方法將同種異體（捐獻(xiàn)者）的健康肺植入患者體內(nèi)以取代喪失功能的病肺，醫(yī)生可以取代兩肺，這被稱為“雙側(cè)肺移植”，這種類型的手術(shù)也最常進(jìn)行。醫(yī)生也可以只更換1個(gè)肺，這被稱為“單肺移植”。甚至還有心和肺一起換的，稱之為“心肺移植”，那么問題就來了，如果我的肺只有一側(cè)問題嚴(yán)重，是不是換一側(cè)就可以了呢？理論上講，是可以的。但醫(yī)學(xué)是循證的科學(xué)，咱們講道理，擺證據(jù)：最新臨床科學(xué)研究表明，無論是特發(fā)性肺纖維化，或是慢性阻塞性肺疾病終末期，還是肺囊性纖維化病人來說，雙肺移植的生存期均優(yōu)于單肺移植。因此，在條件許可的情況下，無論何種病人，均優(yōu)先考慮雙肺移植。二、肺移植手術(shù)怎么做？肺移植手術(shù)是胸外科專業(yè)最復(fù)雜的手術(shù)，包括供體肺的獲取、灌注、運(yùn)輸及修正，患者病肺的切除，供體肺與受體間肺動(dòng)靜脈、氣管的吻合，和血流的再灌注，圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)、術(shù)后長(zhǎng)期的抗排異治療等步驟。過程看起來似乎很復(fù)雜，其實(shí)這就像自行車換輪胎。當(dāng)車輪胎老化或是被釘子扎破了（肺出問題了），修理店早早備好新輪胎（供體肺的獲?。?，對(duì)自行車就行全面檢查（供體與受體的評(píng)估），卸下內(nèi)外胎（病肺的切除），然后重新裝上（供體肺與受體間連接），打氣使輪胎脹滿（血流的再灌注）的過程，修理結(jié)束，你再試一試好不好用，就可以繼續(xù)拉風(fēng)去啦.......講完這個(gè)過程，大家對(duì)肺移植手術(shù)也就有個(gè)形象的理解啦。但實(shí)際上，肺移植手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)大，需由胸外科最頂尖的專家團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，手術(shù)中由麻醉科、體外循環(huán)緊密配合，部分患者可能需要體外膜肺氧合（ECMO）支持。不過，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前肺移植手術(shù)已經(jīng)是非常成熟的一種手術(shù)，手術(shù)成功率可達(dá)99%。

移友們，福利來啦，轉(zhuǎn)發(fā)我院王學(xué)彬藥師關(guān)于他克莫司的科普文章，認(rèn)真看哦，受益匪淺！他克莫司（又稱FK506），廣泛應(yīng)用于器官移植（腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植和干細(xì)胞移植等），也用于自身免疫性疾病、腎臟病和血液系統(tǒng)疾病。1.他克莫司正確的服藥方式是空腹，您懂嗎？空腹是指餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)，并不是指飯前或飯后（與就餐開始或結(jié)束間隔30分鐘）。不正確的服藥方式會(huì)引起他克莫司血藥濃度的偏低和不規(guī)則波動(dòng)。他克莫司親脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影響，油膩性食物能可影響他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司應(yīng)空腹服用(根據(jù)自身的生活習(xí)慣和飲食時(shí)間做有效調(diào)整)，服藥前2~3小時(shí)或服藥后1小時(shí)不要進(jìn)食。2.他克莫司每天應(yīng)固定服藥時(shí)間，您懂嗎？服藥時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。他克莫司膠囊的服用方法是，每天2次，定時(shí)服用并間隔12小時(shí)（如早8:00和晚20:00）。如漏藥補(bǔ)服間隔時(shí)間至少8小時(shí)。他克莫司緩釋膠囊服用方法是每天1次，定時(shí)服用并間隔24小時(shí)（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃腸道副作用大，建議餐后2-3小時(shí)服用。3.移植術(shù)后他克莫司目標(biāo)血藥濃度，您懂嗎？不同的臟器移植、不同的免疫抑制劑方案及不同的移植中心設(shè)定的他克莫司的目標(biāo)血藥濃度會(huì)有差異，這個(gè)問題應(yīng)該請(qǐng)教移植醫(yī)生或臨床藥師。以腎移植為例，在以他克莫司+MPA制劑（如米芙、賽可平或驍悉）+激素（如強(qiáng)的松或美卓樂）的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標(biāo)血藥濃度（谷）參考范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10~15 ng/ml；1~3個(gè)月8~12 ng/ml；4~6個(gè)月6~10 ng/ml；7~12個(gè)月6~8 ng/ml；1年以上3~8 ng/ml。二聯(lián)方案應(yīng)適當(dāng)提高他克莫司目標(biāo)血藥濃度，四聯(lián)方案中應(yīng)適當(dāng)降低他克莫司目標(biāo)血藥濃度。移友們應(yīng)注意參考范圍只是“參考”。4.他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)正確的采血時(shí)間，您懂嗎？采血時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。一般在醫(yī)院移植門診隨訪的移友應(yīng)在早上服用他克莫司半小時(shí)前采血（測(cè)谷濃度）。采血時(shí)間至少在連續(xù)服藥3~5天后，于服藥12小時(shí)后（即下次服藥前30分鐘）采血以監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，如每天早上8:00和晚8:00服藥，可選擇早上7:30或晚上19：30采樣，采血前不能服用他克莫司。5.不同的儀器及檢測(cè)方法會(huì)影響藥物濃度，您懂嗎？?jī)x器（方法）不同、同一儀器不同單位測(cè)定的他克莫司血藥濃度之間可能存在差異。目前測(cè)定他克莫司血藥濃度的儀器及方法有好幾種。大多數(shù)醫(yī)院使用的是雅培i1000或i2000（化學(xué)發(fā)光法，CMIA）及西門子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA），另外還有部分醫(yī)院使用的色譜法等。部分病友因?yàn)楦鼡Q不同的醫(yī)院，選擇不同的儀器和不同的監(jiān)測(cè)方法，容易導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的藥物濃度結(jié)果發(fā)生偏差，這給調(diào)整他克莫司給藥劑量，維持有效的血藥濃度范圍帶來一定的困難，但這個(gè)因素容易被忽視，建議在選擇不同的醫(yī)院時(shí)注意詢問其檢測(cè)儀器和方法，盡可能的選擇同一種檢測(cè)方法。6.不同廠家或不同批號(hào)他克莫司會(huì)影響藥物濃度，您懂嗎？不同廠家或同一廠家不同批號(hào)的他克莫司會(huì)影響他克莫司血藥濃度。同一移友服用不同廠家、不同批號(hào)、不同劑型的他克莫司可能有很大的差別，而造成他克莫司的血藥濃度波動(dòng)異常。就診時(shí)需向隨訪移植醫(yī)生或臨床藥師說明情況。如果已習(xí)慣了免疫抑制藥，濃度穩(wěn)定，不要隨意更換藥物換，換來?yè)Q去反而引起大問題（中毒或排異）。。至于進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)哪個(gè)好，沒有最好的只有適合的。7.他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)的頻次，您懂嗎？他克莫司血藥濃度多久監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)根據(jù)移植術(shù)后時(shí)間及血藥濃度是否異常進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一般情況是，術(shù)后1個(gè)月每周2~3次；術(shù)后2個(gè)月每周1~2次；術(shù)后3個(gè)月應(yīng)每2周1~2次；術(shù)后4~6個(gè)月每3周1~2次，術(shù)后6~12個(gè)月每月1~2次；術(shù)后1~2年以上每季度1~3次；術(shù)后3年以上每年1~4次。任何原因?qū)е碌乃四狙帩舛犬惓２▌?dòng)時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)的頻次。8.藥物相互作用會(huì)影響他克莫司血藥濃度波動(dòng)，您懂嗎？ 藥物相互作用是影響他克莫司血藥濃度的主要因素，應(yīng)避免使用表1中的藥物或食物。必須聯(lián)用時(shí)，一定要在移植醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下使用。他克莫司主要經(jīng)肝臟CYP酶系統(tǒng)（中國(guó)人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代謝，也是CYP酶抑制劑，故同樣經(jīng)CYP酶代謝的藥物或者對(duì)CYP酶有影響的藥物會(huì)競(jìng)爭(zhēng)代謝酶，產(chǎn)生藥物相互作用，進(jìn)而引起他克莫司血藥濃度異常波動(dòng)。

1. 慢性阻塞性肺疾?。璺危┖?或肺氣腫 2. 肺纖維化 3. 肺結(jié)節(jié)病 4. 肺囊性纖維化 5. 支氣管擴(kuò)張癥 6. 肺動(dòng)脈高壓 7. 淋巴管平滑肌瘤病 8. 肺朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 9. 先天性心臟病合并艾森曼格綜合癥 10. 職業(yè)性肺?。ㄎ位蛘邏m肺） 11. 其他罕見疾病或情況導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損害的也有可能考慮移植。

患者術(shù)前基本情況患者，李某云，女，47歲，身高165cm，體重37kg BMI ：18.4 6分鐘步行距離：60米 主 訴：活動(dòng)后呼吸困難4年，加重1個(gè)月 現(xiàn)病史：該患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱、乏力，無心悸，無胸背部疼痛，經(jīng)休息后有所緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”，并行抗炎、化痰、對(duì)癥治療，癥狀有所緩解。此后上述情況間斷性出現(xiàn)，且多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。1個(gè)月前患者呼吸困難癥狀有所加重，且偶有心悸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行抗炎、化痰、對(duì)癥治療，癥狀未見明顯緩解，今為求明確診治前來我院，門診以“AECOPD”收住入院，病程中患者睡眠、飲食如常，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往史： 平素健康狀況：良好 傳 染 病 史：無 外傷及手術(shù)史： 闌尾切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 藥物及食物過敏史：無 輸血史：無 既往疾?。郝灾夤苎? 個(gè)人史： 未到過疫區(qū)，無煙酒嗜好，無冶游史 適齡婚配，配偶健康，子女健康，現(xiàn)已絕經(jīng) 家族史： 雙親已故，無家族性遺傳病史及傳染病史 檢查及檢驗(yàn)結(jié)果： 患者術(shù)前肺部影像學(xué)資料： 該患者于2018年7月19日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行序貫雙肺移植手術(shù)患者術(shù)后肺部影像學(xué)資料： 患者術(shù)后恢復(fù)良好，目前仍密切隨訪中。什么樣的患者可以進(jìn)行肺移植？（入選標(biāo)準(zhǔn)）入選標(biāo)準(zhǔn) 1、如果不做肺移植，2年內(nèi)因肺部疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高（大于50%） 2、肺移植后預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月的可能性很大（大于80%） 3、如果移植物功能良好，估計(jì)移植術(shù)后5年生存率很高（大于80%） 4、受體年齡大于14歲 5、受體參加術(shù)前功能鍛煉 6、受體有經(jīng)濟(jì)能力接受手術(shù)、術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用、各種支持治療措施 7、情緒穩(wěn)定和較好的心理素質(zhì) 什么樣的患者不適合肺移植？（排除標(biāo)準(zhǔn)）排除標(biāo)準(zhǔn) 1、受體在過去的2年內(nèi)有惡性腫瘤病史，但局限性惡性腫瘤預(yù)計(jì)生存超過5年的可能性大于80%的除外（如皮膚鱗狀細(xì)胞和基底細(xì)胞癌）。如果是高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤則必須5年內(nèi)無復(fù)發(fā)傾向； 2、受體存在無法治療的其他主要器官功能不全（如心臟、肝臟、腎臟和顱腦）； 3、年齡大于60歲且需要接受多臟器移植的； 4、不能糾正的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病造成的終末階段器官缺血或功能不全，或者是冠狀動(dòng)脈疾病無法進(jìn)行血管重塑； 5、 無法糾正的出血； 6、高毒力和或耐藥微生物的慢性感染，移植術(shù)前無法得到很好的控制，包括基因3型的洋蔥伯克霍爾德菌； 7、活動(dòng)的結(jié)核分枝桿菌感染； 8、 嚴(yán)重的胸壁和脊柱畸形造成術(shù)后嚴(yán)重的呼吸功能限制； 9、過度肥胖或過度營(yíng)養(yǎng)不良，通常定義為大于標(biāo)準(zhǔn)體（Ideal Body Weight, IBW）的130%或小于IBW的70%； 10、精神或心理問題無法與醫(yī)療小組配合和或不遵從醫(yī)生的診治； 11、 現(xiàn)在或過去反復(fù)存在不遵從醫(yī)學(xué)治療或預(yù)約； 12、成癮性（如酒精、煙草、麻醉劑或非法物質(zhì)）； 13、 急性的不穩(wěn)定的醫(yī)療情況，如膿毒血癥、急性心肌梗死肝功能衰竭等； 14、嚴(yán)重受限的功能狀態(tài)，康復(fù)治療的效果差； 15 、嚴(yán)重的或有癥狀的骨質(zhì)疏松； 16、 長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉劑或苯二氮卓類藥物； 17、嚴(yán)重的食道蠕動(dòng)差； 18、患者不同意肺移植； 19、多種并發(fā)癥共存造成肺移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)高； 20、疾病狀態(tài)尚未達(dá)到肺移植標(biāo)準(zhǔn)； 21、年齡大于65歲并需要同時(shí)做心臟手術(shù) 22 、冠心病不能通過介入治療或冠脈搭橋手術(shù)治療緩解或伴有嚴(yán)重的左心功能不全是肺移植的絕對(duì)禁忌證，但是部分病人經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可以考慮心肺聯(lián)合移植 肺移植的時(shí)機(jī)怎么掌握？（肺移植的推薦時(shí)間）（一）慢性阻塞性肺疾病或由α1抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫的肺移植推薦和移植標(biāo)準(zhǔn)肺移植推薦標(biāo)準(zhǔn)。1.即使經(jīng)過戒煙、優(yōu)化最佳治療方案、肺康復(fù)治療和氧替代治療等病情仍呈持續(xù)惡化； 2. 患者不適合做外科或內(nèi)鏡下肺減容術(shù)； 3.BODE指數(shù)5-6； 4.吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1

臨床工作中，經(jīng)常有患者咨詢，謝大夫，如果我做肺移植，術(shù)后有哪些常見風(fēng)險(xiǎn)？每一種終末期肺病病因不同，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)也有差異，最常見的風(fēng)險(xiǎn)分析如下：手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)一、肺葉扭轉(zhuǎn)二、血管吻合口并發(fā)癥由于肺移植血管吻合技術(shù)注意到吻合口對(duì)位不準(zhǔn)確可能造成的肺動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)，因此術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)單純的肺血管扭轉(zhuǎn)。（一）血管吻合口狹窄這是一種少見、但死亡率較高的并發(fā)癥，從術(shù)后早期到術(shù)后2~3年均可能發(fā)生，甚至遠(yuǎn)至術(shù)后6年?？赡艿脑虬ǎ何呛霞夹g(shù)失誤、供受者血管直徑差距較大、吻合口距離上葉動(dòng)脈太近等。吻合口小部分狹窄患者的臨床癥狀可不明顯，狹窄范圍較大時(shí)則會(huì)出現(xiàn)較為明顯的肺缺血或肺水腫的表現(xiàn)。常見的臨床癥狀有咳嗽、咯血， 發(fā)燒、胸痛、呼吸困難、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)、低氧血癥、胸腔積液等，扣診患側(cè)呈實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱。診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示通氣/血流（V/Q）比值增加、氧分壓下降。胸部X線/CT可見移植肺出現(xiàn)肺缺血或肺水腫表現(xiàn)，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可較為準(zhǔn)確的觀察到血管吻合口狹窄的程度。食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖也可以觀察血管狹窄的程度。當(dāng)移植患者術(shù)后出現(xiàn)血管吻合口狹窄時(shí)，主要治療措施包括手術(shù)和血管介入治療?？刹扇‰娨曅厍荤R輔助手術(shù)（VATS）對(duì)出現(xiàn)狹窄的吻合血管進(jìn)行切除、修剪后進(jìn)行重新吻合。也可采取血管介入進(jìn)行球囊擴(kuò)張或放入血管支架以擴(kuò)張出現(xiàn)狹窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手術(shù)操作中，肺靜脈采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。雖然也曾有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)肺靜脈－肺靜脈的吻合方式也是可行的，但是該吻合術(shù)式發(fā)生吻合口血栓形成的比率較高，基本不采用。如果吻合技術(shù)恰當(dāng)，肺靜脈栓塞發(fā)生率很低。Bartley P等報(bào)道，60例單肺移植、74例雙肺移植患者中均只有1例發(fā)生肺靜脈栓塞[。 肺靜脈發(fā)生栓塞的臨床表現(xiàn)有咳泡沫狀血痰，胸痛、胸悶、呼吸困難等肺水腫的癥狀，胸管的引流液有所增加、肺動(dòng)脈楔壓升高，但單憑癥狀診斷肺移植后肺靜脈栓塞有困難。X線片可顯示移植肺出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)；肺核素灌注掃描顯示移植肺灌注降低；肺血管造影可以較為清晰地顯示栓塞的部位以及程度。對(duì)于左房血栓，使用血管造影檢查效果一般不佳，可以采用食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖觀察血管吻合口的情況以及左房?jī)?nèi)有無血栓。三、肺移植手術(shù)后胸腔大出血大量持續(xù)胸腔出血是肺移植術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。各個(gè)移植中心報(bào)道的肺移植受者選擇，手術(shù)技術(shù)等情況不盡相同，術(shù)后出血發(fā)生率有明顯差異。Lehmkuhl等報(bào)道，235例肺移植手術(shù)，4例（1.7％）發(fā)生術(shù)后出血，其中肺動(dòng)脈出血3例、凝血功能障礙1例。Gomez報(bào)道68例肺移植，6例（9％）需再次手術(shù)止血，其中4例死亡；與術(shù)后出血關(guān)系最密切的危險(xiǎn)因素是體外循環(huán)。（一）大出血原因與預(yù)防血管吻合口出血肺動(dòng)脈與左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合時(shí)要對(duì)合準(zhǔn)確。由于左心房壁較薄弱，加上連續(xù)縫合，一旦出血不易控制。因此，對(duì)左房壁薄者可加上墊片，以防撕裂。此外，患者側(cè)臥位術(shù)畢變動(dòng)體位時(shí)宜輕柔，再次肺移植時(shí)尤要注意。胸腔粘連處出血胸腔粘連特別是嚴(yán)重肺部感染性病變引起的粘連以及胸部手術(shù)后引起的粘連，其粘連條索內(nèi)含有豐富血管，而且可與體循環(huán)的動(dòng)脈如支氣管動(dòng)脈、食管床動(dòng)脈或肋間血管形成交通，容易導(dǎo)致大出血。仔細(xì)運(yùn)用電刀分離，用氬氣刀噴射創(chuàng)面，結(jié)合必要的結(jié)扎、縫扎是預(yù)防此類出血的關(guān)鍵。肺移植術(shù)后大量失血多見于以前有肺手術(shù)史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger綜合癥廣泛側(cè)支循環(huán)的患者。1986年Burke報(bào)道，28例心肺移植，8例圍術(shù)期死亡，術(shù)后出血重要的危險(xiǎn)因素為繼往開胸手術(shù)史。Curtis等報(bào)道，有氣胸治療史的囊性肺纖維化患者常常有胸膜腔致密粘連，與其他無胸腔粘連患者相比，肺移植術(shù)后出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。其他來源的出血肋間血管、胸壁組織血管、食管床動(dòng)脈分支和支氣管動(dòng)脈及其分支多來源于體循環(huán)，壓力高，也是引起胸腔內(nèi)大出血的重要原因。肋間血管的破裂多發(fā)生于關(guān)胸時(shí)縫針的損傷或肋骨斷端的損傷，因此在關(guān)胸前應(yīng)對(duì)肋間的縫線周圍仔細(xì)檢查，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)嚴(yán)密縫扎；針對(duì)肋骨斷端，也可以預(yù)防性地在其上、下側(cè)縫扎肋間血管，避免術(shù)后斷端對(duì)肋間血管的損傷。嚴(yán)重的胸腔粘連或壁層胸膜剝離，胸膜外胸壁組織損傷出血，這類出血單純依靠電凝往往難以徹底止血，關(guān)胸后痂皮脫落和胸腔負(fù)壓的形成，將引起較大的活動(dòng)性出血，因此運(yùn)用縫扎的方法較為可靠。游離支氣管容易損傷支氣管動(dòng)脈及其分支，而此類血管的位置相對(duì)隱蔽，容易疏忽，因此在操作中應(yīng)注意手法輕柔，避免粗暴牽拉游離，多用鉗子鉗夾周圍組織后再離斷結(jié)扎為妥；關(guān)胸前應(yīng)格外注意支氣管周圍，觀察有無活動(dòng)性出血。由于肺血管床的壓力較低，如果不存在明顯的胸部殘腔或者明確的凝血機(jī)制障礙，通常因肺實(shí)質(zhì)的粗糙面引起的大量胸腔出血較為少見。雖然如此，手術(shù)中耐心細(xì)致的解剖，肺粗糙面嚴(yán)密褥式縫扎或使用自動(dòng)切割縫合器，分離粘連時(shí)充分利用電刀分離止血，應(yīng)用氬氣電刀止血，將生物膠噴涂于肺出血面等。另外應(yīng)盡量避免胸部殘腔的形成。（二）大出血的監(jiān)測(cè)與治療術(shù)后血性胸液較多者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，保持胸腔引流管通暢，及時(shí)輸入新鮮血液，給予纖維蛋白原、止血藥物或鈣劑。如果早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，中心靜脈壓低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特別是在輸給足夠的血液后，休克現(xiàn)象和各種檢測(cè)指標(biāo)沒有好轉(zhuǎn)，或反而加重，或者一度好轉(zhuǎn)爾后又惡化者，都提示手術(shù)后出血。一般認(rèn)為，血性胸液超過150～200ml/h，并持續(xù)呈血性超過3～4h，是剖胸止血的指針?；蛘咝厍灰髁可?，但患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，血球壓積和血紅蛋白低下（失血時(shí)如果未及時(shí)補(bǔ)充晶、膠體，血球壓積和血紅蛋白指數(shù)也可假性正常），若有心包填塞的表現(xiàn)或胸片提示胸腔內(nèi)有較大血凝塊時(shí)，也應(yīng)剖胸探查。體外循環(huán)手術(shù)后引流液多有兩種可能：凝血機(jī)制障礙、出血。引流液多但激活全血凝固時(shí)間（Activated coagulation time，ACT）測(cè)定及凝血化驗(yàn)均在正常范圍，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)出血。搶救需要大量輸血、輸液、補(bǔ)充血容量的不足，同時(shí)測(cè)CVP以避免補(bǔ)液過多引起肺水腫。大量輸血可導(dǎo)致體液轉(zhuǎn)移，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，激發(fā)炎癥反應(yīng)，增加腎功能不全和肺功能不全。血?dú)夥治鰴z測(cè)便于及時(shí)通過氧氣供給和調(diào)整補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，凝血時(shí)間的檢測(cè)以及即時(shí)運(yùn)用凝血制劑糾正凝血功能低下。近來報(bào)道，重組活化VII因子治療肺移植術(shù)后出血，劑量為60～90ug/kg，止血效果明顯，沒有發(fā)生與治療相關(guān)的血栓性疾病。抑肽酶也可明顯減少術(shù)后出血和輸血量。保守治療無效者，剖胸探查均發(fā)現(xiàn)為活動(dòng)性出血。剖胸止血中，先快速清除積存于胸腔的積血和凝血塊，然后逐一檢查可能的出血點(diǎn)。有時(shí)可能出現(xiàn)無法尋及出血點(diǎn)的情況，切忌草率關(guān)胸，應(yīng)清洗胸腔，保證良好視野，并等待血壓逐漸恢復(fù)正常后，再次逐一查看胸腔。四、氣道吻合口并發(fā)癥肺移植術(shù)后氣道吻合口并發(fā)癥較常見，發(fā)生率約15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狹窄達(dá)12％～23％，平均出現(xiàn)在術(shù)后3～6個(gè)月。發(fā)生在術(shù)后近期的吻合口裂開、廣泛壞死多由于吻合技術(shù)缺陷導(dǎo)致，常需立即開胸修補(bǔ)，隨著近些年肺移植技術(shù)基本成熟規(guī)范化現(xiàn)已少見。目前國(guó)內(nèi)外單/雙肺移植吻合口都選在支氣管水平，以縮短供體支氣管長(zhǎng)度、減少缺血區(qū)域，所以肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)后遠(yuǎn)期支氣管吻合口狹窄。（一）氣道吻合口狹窄的原因和預(yù)防吻合口狹窄是組織缺血狀態(tài)下的修復(fù)和過度增生造成的。手術(shù)過程中游離氣管/支氣管很容易影響血供，因此單、雙肺移植均采用支氣管吻合，盡可能改善吻合口受者端缺血。為恢復(fù)中斷的支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)，有人建議支氣管動(dòng)脈重建：或?qū)⒐┱咧夤軇?dòng)脈的胸主動(dòng)脈起始處與受者主動(dòng)脈吻合、或?qū)⒐┱咧夤軇?dòng)脈與受者胸廓內(nèi)動(dòng)脈吻合；但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，未能推廣。此外，采取供肺保護(hù)措施、對(duì)某些患者術(shù)后應(yīng)用增加血流的藥物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于減少供肺支氣管的缺血-再灌注損傷。支氣管吻合方式主要有套入式縫合支氣管、單純連續(xù)縫合法和改良式套入吻合法等，對(duì)氣道吻合口并發(fā)癥都有一定的影響。套入式吻合較單純連續(xù)縫合減輕氣道吻合口的缺血，但增加了吻合口狹窄和術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇吻合方式上目前爭(zhēng)議頗多。肺移植術(shù)后曲霉菌的感染率較高，約為6.2％～12.8％，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果早期從吻合口壞死組織中檢出曲霉菌，則晚期氣道并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。曲霉菌感染與支氣管壁缺血之間的因果關(guān)系不能確定，究竟是吻合口壞死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染導(dǎo)致吻合口壞死還不清楚，但二者常同時(shí)存在。吻合口狹窄也與免疫狀態(tài)下的增生或與大量使用激素等有關(guān)。隨著對(duì)肺移植的深入研究，手術(shù)后氣道并發(fā)癥的原因中激素的大量使用是一個(gè)不可忽視的方面，實(shí)驗(yàn)證明激素并沒有防止早期排斥的作用，故有人建議避免術(shù)前應(yīng)用激素，術(shù)后最好推遲到2～4周以后；或者改用小劑量用法﹙15mg/d﹚來改善肺的再灌注損傷。（二）氣道吻合口狹窄的診斷和治療臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、活動(dòng)后氣急、胸悶、咳嗽、咯痰困難；聽診呼吸音低、增粗，可聞及哮鳴音，遠(yuǎn)端痰液潴留則可能聞及濕羅音。早期癥狀和排異反應(yīng)極其相似，肺功能檢查和臨床表現(xiàn)均不能鑒別。胸片可顯示遠(yuǎn)端肺不張或萎縮。纖維支氣管鏡是確診的關(guān)鍵，通常將口徑小于正常的50％作為狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，外觀表現(xiàn)為纖維素性、肉芽腫性、骨軟化和硬性瘢痕組織增生性狹窄。第一次支氣管鏡檢查一般在術(shù)后10～14d進(jìn)行；有人主張?jiān)诎喂芮盎驊岩纱嬖诟腥?、排異時(shí)于術(shù)后2～3d即可行檢查，觀察吻合口愈合情況、清除壞死脫落的粘膜及幫助患者排痰。氣道吻合口狹窄的治療主要有激光燒灼、冷凍、球囊擴(kuò)張、硬支氣管鏡及硬管擴(kuò)張、放置氣道支架、腔內(nèi)放射治療等，一般根據(jù)氣道狹窄的性質(zhì)選用。對(duì)于吻合口纖維性壞死及局部肉芽腫增生性狹窄, 多采用硬支氣管鏡下激光燒灼/冷凍來清創(chuàng)治療，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)特別注意防范支氣管縱隔瘺，處理后因局部水腫呼吸困難常不會(huì)很快好轉(zhuǎn)，待壞死組織脫落后才能明顯改善。軟骨部的局限狹窄可考慮球囊擴(kuò)張，但應(yīng)在早期支氣管周圍無硬瘢痕組織時(shí)才易于成功，用不同的中空金屬圓柱管作擴(kuò)張器，在擴(kuò)張的時(shí)候能保證被擴(kuò)張的氣管通氣。擴(kuò)張和清創(chuàng)無效或骨軟化性狹窄需放置支架。目前常用支架分硅膠和記憶合金兩種，在纖維性和肉芽腫性狹窄中常放置硅膠支架，便于調(diào)整，但有易于閉塞和移位的缺點(diǎn)；骨軟化性多選用金屬支架，其管腔相對(duì)較大不易移位、松脫，對(duì)纖毛運(yùn)動(dòng)損傷小，但不便做調(diào)整和取出。吻合口狹窄大部分是組織的過度增生造成的，所以往往會(huì)反復(fù)狹窄，近來有人對(duì)支氣管狹窄復(fù)發(fā)的患者采用腔內(nèi)高劑量近距離照射(銥-192)，取得了滿意療效。所有方法都不能奏效的患者，可進(jìn)行袖狀切除狹窄段支氣管、雙肺葉切除及再植。五、術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺移植術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，與之相關(guān)的死亡率在小兒為2%，成人為6%。本文系謝冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)

肺移植需要多少錢?能活多久?換一個(gè)肺需要多少錢？ 肺移植為什么這么難？上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬 肺移植主要針對(duì)內(nèi)科治療無效的慢性終末期肺病患者，主要包括：間質(zhì)性肺炎，肺纖維化、慢性阻塞性肺病/肺氣腫(COPD)、塵肺、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈閉塞癥、中毒（氯氣、氟化物、百草枯）、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺淋巴管平滑肌瘤病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等。哪些患者需要做肺移植，評(píng)估患者的最基本問題包括：患者生活中能不能脫離氧氣？患者能不能生活自理？買菜，做飯之類的？患者能不能脫離氧氣，自己去洗手間？患者能不能自己穿衣服？如果上訴問題都是否定的，預(yù)期壽命短于2年，就要認(rèn)真考慮肺移植的問題。許多患者自己的話說，就是“無法呼吸，被活活憋死是什么樣的感受？”肺移植術(shù)后生活質(zhì)量能不能有所改善？肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)有很高的提升，我們?cè)S多肺移植患者術(shù)后恢復(fù)了正常人的生活，參與正常的體育活動(dòng)，還有一些患者甚至還生了孩子。肺移植需要多少錢？謝醫(yī)生，我聽說肺移植費(fèi)用很昂貴，手術(shù)費(fèi)用到底需要多少錢？手術(shù)費(fèi)用一般在40-50萬左右。之后每年檢查及抗排異藥物費(fèi)用在5萬-10萬左右。肺移植能不能用醫(yī)保??？目前上海市肺移植的術(shù)后隨訪的費(fèi)用是進(jìn)醫(yī)保的，其他地區(qū)要看當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策?；颊攥F(xiàn)在應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)還能維持，對(duì)于手術(shù)比較恐懼，能不能拖一段時(shí)間再考慮肺移植？ 1.終末期肺病患者，平均等到較合適的供體的時(shí)間為3-9個(gè)月，很多患者（30-50%）在等待肺移植過程中走掉了。如果確實(shí)生活受限，特別是已經(jīng)無法脫氧，間斷應(yīng)用呼吸機(jī)治療者，應(yīng)盡早考慮肺移植，提前排隊(duì)。2.如果等到體質(zhì)特別差，再去做移植手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高，手術(shù)的效果也會(huì)因此大大折扣。因此，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行肺移植預(yù)約排隊(duì)，非常重要。肺移植能活多久？影響肺移植手術(shù)后的患者預(yù)后的因素有很多，短期內(nèi)預(yù)后，主要跟患者圍術(shù)期恢復(fù)有關(guān)，術(shù)前基本狀況較好，沒有應(yīng)用呼吸機(jī)維持或ecmo維持的患者近期預(yù)后較好。長(zhǎng)期預(yù)后，主要是受急性排異、肺部感染以及慢性排異反應(yīng)的影響，60-70%的患者可以生存3年以上，由于很多肺移植的患者年齡較大，很多患者的長(zhǎng)期預(yù)后也取決于患者是否合并其他疾病。如果患者體質(zhì)可以耐受，將來可以考慮再次肺移植手術(shù)（肺再移植）。其他常見問題問答：1. 晚期肺癌患者能不能做肺移植？一般肺癌患者不能行肺移植手術(shù)，移植術(shù)后的抗排異治療會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，只有少數(shù)僅局限于肺部的早期肺癌可考慮肺移植。2. 肺結(jié)核患者能不能做肺移植？肺結(jié)核患者，一般不能行肺移植手術(shù)每年1萬人急需做肺移植，為何中國(guó)醫(yī)生只做300臺(tái)？肺移植為什么那么難？一、肺移植為什么那么難？1.肺移植手術(shù)操作困難 肺移植手術(shù)是頂尖的胸外科手術(shù)。肺移植手術(shù)為什么進(jìn)展比較緩慢？從其歷史發(fā)展可窺一斑。1963年，美國(guó)密西西比大學(xué)的詹姆斯·哈代醫(yī)生完成了世界上第一例人類肺移植，可是之后20年里，后來者雖進(jìn)行了40余例嘗試，但均未成功（沒有長(zhǎng)期生存）。直到1983年，加拿大多倫多總院COOPER醫(yī)生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，患者生存了六年半余。這才是現(xiàn)代肺移植的開端，20年的相對(duì)停滯，足見肺移植探索初期的艱難。胸外科技術(shù)的逐步成熟（氣管、血管吻合技術(shù)、心房袖狀吻合技術(shù)的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，免疫治療的進(jìn)步，才最終促進(jìn)了當(dāng)代肺移植手術(shù)的成功與成熟。2.移植手術(shù)患者本身體質(zhì)因素與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 （1）體質(zhì)因素 擬接受肺移植患者的體質(zhì)比較差，特別是肺纖維化，間質(zhì)性肺炎或者肺動(dòng)脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要?dú)夤懿骞?，上呼吸機(jī)，甚至上ECMO進(jìn)行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內(nèi)就有可能去世。這些患者前期沒有進(jìn)入肺移植等待隊(duì)列，或者雖然進(jìn)入等待隊(duì)列，但沒有等到供體，有可能就錯(cuò)過接受肺移植的時(shí)機(jī)。 （2）時(shí)機(jī)把握不對(duì) 國(guó)內(nèi)很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導(dǎo)致錯(cuò)過肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。3.移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問題，這一問題在肺移植更加突出。相對(duì)于其他器官，肺組織更易受損傷，在外傷等原因致死的供者中，常伴肺挫傷、誤吸、感染、急性呼吸窘迫綜合征等損害，腦死亡后還會(huì)繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。因此，供肺利用率不高，僅為腎臟利用率的1／5。如何擴(kuò)大供肺來源，提高供肺利用率，成為全球肺移植領(lǐng)域亟待解決的問題。目前在肺移植等待供體過程中，大約1/3的患者無法等待到有效的供體。4.供體的缺血時(shí)間要求短 供體在移植前維護(hù)過程中，要求較高，與其他移植器官的維護(hù)策略有一定偏差。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，較長(zhǎng)的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。因此，肺移植的供體，難以從超遠(yuǎn)距離獲取供體，進(jìn)一步加重了移植供體的短缺。5.術(shù)后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺部細(xì)菌感染、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的疑難感染給患者的生存帶來了巨大的挑戰(zhàn)。6.術(shù)后排異因素 排斥反應(yīng)就是指人體對(duì)于供體，產(chǎn)生的一種針對(duì)移植物攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種；通常在術(shù)后前三個(gè)月至少會(huì)有三次急性排斥反應(yīng)，而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會(huì)存在；輕度的慢性排斥反應(yīng)對(duì)患者生活不會(huì)有任何傷害，而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植；急性、慢性排斥反應(yīng)主要通過以下方面進(jìn)行區(qū)分：從起病特點(diǎn)來區(qū)分，急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長(zhǎng)了才會(huì)有；病理學(xué)上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同；急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進(jìn)行，同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測(cè)來完成；對(duì)于急性排斥反應(yīng)的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時(shí)常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對(duì)確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療；慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成；急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。7.經(jīng)濟(jì)因素受體患者經(jīng)濟(jì)條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經(jīng)濟(jì)條件有限，特別是塵肺、肺纖維化、肺氣腫的患者，目前肺移植沒有正式納入國(guó)家醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。8.供體轉(zhuǎn)運(yùn)困難供體往往是突發(fā)事件后，臨時(shí)通知的供體獲取，供體的轉(zhuǎn)運(yùn)需要公路、高鐵或航天運(yùn)輸?shù)木G色通道配合，快速通關(guān)，快速安檢。如果供體通過飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，還要考慮高空中氣壓差，容易造成的肺過度膨脹損傷。9.地域因素目前較為成熟的肺移植中心主要分布在京廣滬及無錫，有些重癥患者，一旦需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)或上ECMO搶救，就無法長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)至移植中心（此類患者命懸一口氣，有時(shí)簡(jiǎn)單的過床都會(huì)造成死亡），因此此類患者如果希望手術(shù)，最好需要提前至移植中心附近等候供體。10.觀念因素部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于肺移植不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術(shù)。根據(jù)歐美肺移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)每年有上萬患者可能從肺移植中獲益，實(shí)際手術(shù)患者僅為200-300例。我國(guó)接受肺移植患者年齡大，基礎(chǔ)條件差，很多患者都是命懸一線來求醫(yī)，國(guó)外肺移植是改善生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)肺移植是救命。二、肺移植手術(shù)成功率有多高？肺移植技術(shù)目前成熟嗎？ 目前全世界已經(jīng)完成肺移植6萬多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國(guó)內(nèi)肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)完成肺移植總數(shù)超過1500例，上海市肺科醫(yī)院胸外科，從1979年開始開展肺移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2003年開始進(jìn)行臨床肺移植手術(shù)，經(jīng)過丁嘉安教授、姜格寧教授、陳昶教授帶領(lǐng)的移植團(tuán)隊(duì)的不懈努力，肺移植在數(shù)量和質(zhì)量上都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，目前已完成各類肺移植手術(shù)190例次，年肺移植手術(shù)量已達(dá)40臺(tái)/年，肺移植手術(shù)成功率95%以上，術(shù)后康復(fù)率92%，5年生存率55%，生存率接近國(guó)際先進(jìn)水平肺移植，手術(shù)量居上海第一、全國(guó)第四。我移植中心先后扶持上海、江蘇、山東、陜西、廣西、新疆、浙江等八個(gè)省市的10多家三甲醫(yī)院，成功開展了肺移植手術(shù)。三、為提高肺移植的成功率，上海市肺科醫(yī)院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中國(guó)第一本肺移植專著《肺移植》 2.開展ECMO ，采用ECMO技術(shù)，在術(shù)前，術(shù)中，以及術(shù)后，為肺移植手術(shù)保駕護(hù)航 3.國(guó)內(nèi)最早開展EVLP技術(shù)，進(jìn)行肺移植供體的評(píng)估與修復(fù)有效供體少的另一個(gè)原因在于肺移植對(duì)于供體要求較高，很多供體質(zhì)量較差達(dá)不到要求。近年來，體外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技術(shù)興起，臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，EVLP可通過緩解肺水腫、促進(jìn)肺不張區(qū)域復(fù)張、抗炎和促進(jìn)排痰等措施，明顯改善邊緣供肺或原本要丟棄的不合格供肺的質(zhì)量，使其達(dá)到要求后用于肺移植，并取得與理想供肺接近的效果。EVLP不僅可增加腦死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，還能擴(kuò)展心臟死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺來源，供肺短缺將有望得到明顯緩解。圖 常溫體外供肺灌注操作示意圖圖 常溫體外供肺灌注實(shí)際操作圖但該技術(shù)難度高，需要的醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)高，國(guó)內(nèi)尚無開展，為克服該技術(shù)瓶頸，上海市肺科醫(yī)院胸外科，先后組織科室人員至加拿大多倫多總院進(jìn)修該技術(shù)，并成功將該技術(shù)引入國(guó)內(nèi)。2017年12月，上海市肺科醫(yī)院已經(jīng)率先開展了亞洲首例EVLP。該技術(shù)的開展，為我國(guó)肺移植手術(shù)的大規(guī)模開展鋪平了道路。4.積極研究肺移植術(shù)后感染，撰寫我國(guó)肺移植術(shù)后抗真菌治療指南 5.開展了，我國(guó)第一例再次肺移植，解決了肺移植術(shù)后患者慢性排異的挑戰(zhàn) 6.開展了，我國(guó)第一例活體肺葉移植 7. 肺移植團(tuán)隊(duì)全年無休，使命必達(dá)（肺移植醫(yī)生、護(hù)士很苦逼，全年備班，隨時(shí)隨地要飛到外地） 8.通過紅十字會(huì)，向部分肺移植患者提供補(bǔ)貼，改善患者的經(jīng)濟(jì)困境。四、為什么是上海市肺科醫(yī)院胸外科（1）上海市肺科醫(yī)院胸外科目前為國(guó)家重點(diǎn)臨床專科，上海市臨床重點(diǎn)專科，在“中國(guó)醫(yī)院最佳?？坡曌u(yù)排行榜”（復(fù)旦榜）中，2018-2019年位列全國(guó)普胸外科第二名，中國(guó)醫(yī)院科技量值評(píng)價(jià)2018-2019年位列全國(guó)普胸外科第二。2016-2020年手術(shù)總量 73797例，單中心全球首位。 （2）創(chuàng)建了國(guó)際最大規(guī)模胸外科培訓(xùn)基地，我國(guó)的胸外科是建國(guó)后，在黃家駟、石美鑫等老一輩的胸外科醫(yī)生的帶領(lǐng)下逐步建立起來的，過去在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界以及老百姓眼中，歐美國(guó)家是西醫(yī)的發(fā)源地，我們都要把年輕醫(yī)生送到歐美國(guó)家去進(jìn)修。可上海市肺科醫(yī)院胸外科，依托領(lǐng)先的微創(chuàng)技術(shù)，建立了國(guó)際胸外科培訓(xùn)基地，2014年以來，共吸引了85個(gè)國(guó)家/地區(qū)，共781名外籍醫(yī)師來中國(guó)進(jìn)修（72%來自于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，高年資主診醫(yī)生），還有31名國(guó)際Fellow來了就不肯走了，扎根中國(guó)長(zhǎng)期進(jìn)修。培訓(xùn)基地還獲得多個(gè)國(guó)際權(quán)威學(xué)會(huì)官方推薦：歐洲心胸外科學(xué)會(huì)EACTS歷史首次設(shè)立肺科-Francis Fontan基金，專門選拔歐洲的優(yōu)秀胸外科醫(yī)師，送到中國(guó)來做胸外科培訓(xùn)；日本胸外科學(xué)會(huì)JACS及歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)ESTS，也在官網(wǎng)推薦上海市肺科醫(yī)院為首選微創(chuàng)研修基地。 （3）使命的召喚，推動(dòng)我們做好肺移植工作如何聯(lián)系肺移植術(shù)前評(píng)估？姜格寧教授 每周一，周三上午門診陳昶教授每周一上午門診謝冬大夫每周三上午 周四下午門診上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)重度肺氣腫需要做肺移植嗎？ 如何來我院聯(lián)系肺移植？活體肺移植對(duì)捐贈(zèng)者有影響嗎？必須符合什么條件？肺移植的適應(yīng)證和禁忌證肺移植手術(shù)常見風(fēng)險(xiǎn)肺移植患者的康復(fù)治療國(guó)內(nèi)外肺移植開展情況肺移植的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備(轉(zhuǎn)載)肺移植免疫抑制使用原則與基本方案(轉(zhuǎn)載)成人肺移植的指征及長(zhǎng)期預(yù)后降低肺移植受體等待期死亡率的策略肺移植成功率高嗎？肺移植為什么那么難上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診

1、什么樣的病情可以肺移植？ 答:簡(jiǎn)要說來，肺移植適應(yīng)證主要包括以下幾項(xiàng) A.慢性阻塞性肺疾病 BODE指數(shù)7-10的患者或者有下列表現(xiàn)之一者 a)因急性高碳酸血癥入院治療的歷史（PCO2>50mmHg） b)氧療后無效的肺動(dòng)脈高壓和或肺源性心臟病 c)FEV1<20%、DLCO <20%或者彌漫性肺氣腫 B.肺纖維化 a)組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)UIP或下列中的任何一項(xiàng) 一氧化碳彌散量少于39% 6個(gè)月內(nèi)用力肺活量低于10%或者更多 6分鐘步行試驗(yàn)中氧飽和度下降至88%以下 高分辨CT顯示蜂窩狀改變（纖維分?jǐn)?shù)>2） b)組織學(xué)改變證實(shí)NISP和下列任何表現(xiàn)之一 一氧化碳彌散量減至35%以下 用力肺活量（FVC）減少10%或者更多，或者6個(gè)月內(nèi)一氧化碳彌散量降低15% C.肺動(dòng)脈高壓 a)心功能III級(jí)或IV級(jí)，目前藥物治療已發(fā)揮至極 b)6分鐘步行實(shí)驗(yàn)低于350米 c)靜脈前列腺素E或者類似藥物治療無效 d)心臟指數(shù)小于2L/min/m2 e)右心房壓超過15mmHg D.其他疾病 a)肺淋巴管肌瘤病 b)支氣管擴(kuò)張 c)肺泡細(xì)胞癌 d)結(jié)締組織病 e)艾森曼格綜合征 其他各種原因引起的終末期肺疾病 2、什么時(shí)候需要到醫(yī)院盡早肺移植評(píng)估？ 答: 符合肺移植適應(yīng)癥的患者，預(yù)計(jì)生存期不足兩年，疾病內(nèi)科治療無效，肺部病情進(jìn)展加速，氧氣依賴或需要呼吸機(jī)輔助呼吸，活動(dòng)耐受度明顯下降，生活質(zhì)量差，有些病情如臥床不起，動(dòng)則胸悶氣喘，更需盡早行移植評(píng)估。 3、為什么病人選擇肺移植時(shí)機(jī)不能太晚？ 答:國(guó)外病人選擇肺移植是為了改善生活質(zhì)量、享受生活。而我國(guó)的病人選擇肺移植是為了救命，所以目前國(guó)內(nèi)外肺移植受者的理念不同，導(dǎo)致的結(jié)果也不一樣。目前供體短缺，患者經(jīng)過肺移植評(píng)估后則進(jìn)入等待名單，供肺等待時(shí)間平均約為3-6月，若病人肺移植時(shí)機(jī)太晚，等待的死亡率高達(dá)20%以上，另外患者由于基礎(chǔ)條件差，移植后恢復(fù)慢、費(fèi)用高、短期內(nèi)死亡率高、長(zhǎng)期生存也影響。4、肺移植的費(fèi)用具體多少？ 答: 手術(shù)費(fèi)用人民幣60萬左右，病情不同費(fèi)用不等，我們強(qiáng)烈建議您在經(jīng)濟(jì)充裕且有持續(xù)收入的條件下進(jìn)行手術(shù)。5、病人到無錫醫(yī)院做肺移植需要什么流程？ 答: A. 判斷是否為肺移植適應(yīng)證？ a)將患者病歷資料、影像學(xué)資料（CT、心超等）發(fā)送到移植中心郵箱（chenjingyu333@sina.com），或可直接攜帶至肺移植門診，完成初步評(píng)估 b) 初步評(píng)估通過，需住院行數(shù)天完善全面評(píng)估，然后在醫(yī)院附近租房維持等待供肺。B. 心理準(zhǔn)備，有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)，堅(jiān)強(qiáng)樂觀的心態(tài) ，對(duì)肺移植已經(jīng)有較深的了解，從而積極配合治療 C. 經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備 ：各地醫(yī)保政策不同，肺移植前需要詳細(xì)了解 ，肺移植術(shù)后需維持服用免疫抑制藥物，并定期復(fù)查，每年費(fèi)用人民幣6-10萬元左右 D. 調(diào)整生理狀態(tài) ：體重控制在最佳體重的70%-130%，能有必要的營(yíng)養(yǎng)支持 、肺功能康復(fù)鍛煉 E. 等待肺移植 ：根據(jù)倫理委員會(huì)意見進(jìn)入等候移植名單 、等待期間定期隨訪，控制感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，讓患者能在最佳狀態(tài)下接受移植手術(shù) 6、家屬來無錫專家門診需要準(zhǔn)備什么材料？ 答:患者既往疾病診治的相關(guān)資料，病歷復(fù)印件，胸部CT，心超，血型等所有輔助檢查，既往用藥情況，目前病人的生活狀態(tài)，病人到場(chǎng)最好，若病人缺席，需要有病人近期的照片和近期視頻資料 7、病人病情惡化呼吸困難如何轉(zhuǎn)運(yùn)來無錫？ 答:病人病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)艱難，可聯(lián)系當(dāng)?shù)?20急救車，車上具有較為完善的搶救措施，氧氣和呼吸機(jī)儲(chǔ)備充足，若實(shí)在太遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)條件好，可嘗試聯(lián)系航空公司包醫(yī)療專機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，若病人情況無法耐受，條件許可，可先行體外膜肺氧合機(jī)器轉(zhuǎn)流后再轉(zhuǎn)運(yùn)。 8、如果病人無法轉(zhuǎn)運(yùn)來無錫可以請(qǐng)無錫專家來當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺移植嗎？ 答:當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有移植資質(zhì)，或向衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)后具有移植資質(zhì)后，醫(yī)院具有一定的醫(yī)療技術(shù)水平，有開展移植的能力，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)務(wù)處發(fā)會(huì)診單，經(jīng)我院討論通過后，同意開展手術(shù)，進(jìn)行備案，等待供體有合適供體，我院移植專家可去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行移植手術(shù)。 9、做完肺移植的效果、如何才能長(zhǎng)期生存？ 答: 出院前對(duì)肺移植受者予以術(shù)后康復(fù)、自我護(hù)理、合理用藥、身體鍛煉、飲食、生活習(xí)慣，以及相關(guān)移植科普知識(shí)和依從性教育，交待出院后注意事項(xiàng)和隨訪計(jì)劃。 遵循嚴(yán)格的術(shù)后隨訪制度，建立受者病人檔案，術(shù)后接受長(zhǎng)期隨訪，定期監(jiān)測(cè)免抑制藥物的血藥濃度，定期復(fù)查心臟超聲、肺功能、血?dú)?、胸部影像學(xué)檢查等，根據(jù)病情需要決定是否行氣管鏡檢查。 目前發(fā)達(dá)國(guó)家肺移植5年生存率65%、10年生存率45%。10、怎樣聯(lián)系到無錫移植專家？ 陳靜瑜:肺移植中心主任陳靜瑜副院長(zhǎng)出診時(shí)間：每周一上午8：00門診，地點(diǎn)：無錫人民醫(yī)院特診中心三層，需要病人外院病歷、CT、心超、血型等資料，如果病人不來，家屬手機(jī)錄下病人生活呼吸狀況視頻帶來，以便全面了解，預(yù)約電話0510-85351902 劉峰副主任醫(yī)師，每周四上午 胸外科門診，門診B區(qū)3樓本文系劉峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

受浙大一院鄭樹森院士，王偉林院長(zhǎng)委托。最近帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在加拿大多倫多總醫(yī)院學(xué)習(xí)肺移植新技術(shù)。和國(guó)際頂尖肺移植專家Prof.shaf keshavjee手術(shù)后在手術(shù)室合影留念。學(xué)成回國(guó)后將立即開展肺移植手術(shù)。肺移植般指征為：終末性良性肺疾病功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無效、日常活動(dòng)嚴(yán)重受限、預(yù)期壽命只有1-2年、沒有其他重要臟器功能衰竭。美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)和國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)聯(lián)合制定的受體選擇標(biāo)準(zhǔn)為：合適年齡： 心肺移植55歲、單肺移植65歲、雙肺移植60歲；臨床和生理功能上的嚴(yán)重疾??；藥物治療無效或者缺乏；預(yù)期壽命有限；理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；社會(huì)心理狀態(tài)和控制情緒能力滿意。

肺移植患者的康復(fù)包括術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)兩部分。根據(jù)對(duì)嚴(yán)重阻塞性或限制性肺病患者康復(fù)訓(xùn)練的研究結(jié)果，術(shù)前康復(fù)應(yīng)針對(duì)患者原發(fā)疾病制訂個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，以提高運(yùn)動(dòng)耐受，為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)后康復(fù)階段，則應(yīng)以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)和強(qiáng)化骨骼肌為重點(diǎn)，恢復(fù)肺移植受體的生活方式和活動(dòng)能力。對(duì)術(shù)前康復(fù)應(yīng)予足夠的重視，如果沒有有效的術(shù)前康復(fù)，術(shù)后患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的肌肉虛弱和易疲勞，呼吸、咳痰無力，影響術(shù)后康復(fù)。一、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的目的和內(nèi)容1. 制訂并實(shí)施個(gè)體化的綜合、分級(jí)鍛煉計(jì)劃，包括耐久力訓(xùn)練和力量、靈活性鍛煉。2. 連續(xù)評(píng)估患者的鍛煉運(yùn)動(dòng)水平及其改善情況。3. 使患者了解自身疾病和康復(fù)計(jì)劃的情況。4. 實(shí)施并連續(xù)評(píng)估最佳的呼吸健康計(jì)劃。5. 幫助患者監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況、找出心理壓力所在。6. 早期發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)肺病的惡化（術(shù)前）。7. 評(píng)估并報(bào)告排異或感染的癥狀和體征（術(shù)后）。二、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)備和人員配備運(yùn)動(dòng)設(shè)備有平板跑步機(jī)、原位固定腳踏車、臂力計(jì)等，監(jiān)測(cè)設(shè)備包括氧分壓計(jì)、潮氣末二氧分壓監(jiān)測(cè)儀和心電監(jiān)護(hù)儀，還應(yīng)該配備裝有除顫器和急救藥品等的急救車。呼吸康復(fù)人員主要由肺內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和物理治療師組成，是移植組的組成部分，參與移植計(jì)劃的所有四個(gè)階段：初始評(píng)估、術(shù)前康復(fù)、術(shù)后初期保健、長(zhǎng)期康復(fù)和隨訪。三、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的篩選標(biāo)準(zhǔn)1. 嚴(yán)重的阻塞性或限制性肺病，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓2. 預(yù)期壽命有限3. 心功能尚可，無明顯的冠狀動(dòng)脈疾病4. 有康復(fù)潛力，能走動(dòng)5. 營(yíng)養(yǎng)狀況尚可6. 心理素質(zhì)較滿意7. 無免疫抑制的禁忌癥8. 沒有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病9. 無明顯腎臟或肝臟疾病10. 無全身性類固醇激素治療四、肺移植患者康復(fù)的術(shù)前階段評(píng)估呼吸康復(fù)組術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，確定患者的運(yùn)動(dòng)能力和耐受性。評(píng)估內(nèi)容主要包括6分鐘行走試驗(yàn)、爬樓梯試驗(yàn)和亞極限平板行走。試驗(yàn)進(jìn)行過程中用脈搏血氧計(jì)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，輔助給氧使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或艾森曼格綜合癥患者進(jìn)行移植前運(yùn)動(dòng)測(cè)試，應(yīng)征求內(nèi)科醫(yī)生意見，制訂個(gè)體化方案。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)資料連同其它心肺、營(yíng)養(yǎng)、心理測(cè)試結(jié)果，評(píng)估康復(fù)潛能。6分鐘行走試驗(yàn)是評(píng)價(jià)COPD患者功能狀態(tài)的一個(gè)客觀指標(biāo)，尤其在慢性支氣管炎患者，它與最大耗氧量有一定的聯(lián)系。試驗(yàn)時(shí)要求患者在6分鐘內(nèi)走盡可能遠(yuǎn)的路，可以自行調(diào)節(jié)步調(diào)，也可以隨時(shí)休息。為了消除不熟練造成的誤差，測(cè)試一般進(jìn)行兩次。爬樓梯試驗(yàn)要求患者盡其所能爬樓梯，可以停頓，然后記錄時(shí)間、樓梯級(jí)數(shù)、停頓次數(shù)、為防止氧飽和度下降所吸的氧氣量。亞極限踏板行走：在心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度、血壓、潮氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)下，按照事先制訂的方案逐步增加（每2分鐘）患者運(yùn)動(dòng)的速度或上升的坡度，或者二者同時(shí)增加，直到患者因?yàn)闅饧睙o法繼續(xù)或者心率達(dá)到該年齡心率最大預(yù)計(jì)值的85%。速度和坡度每增加一次，記為一個(gè)分級(jí)，對(duì)應(yīng)一個(gè)代謝當(dāng)量。定期復(fù)查，比較所能達(dá)到的分級(jí)數(shù)、代謝當(dāng)量水平、測(cè)試期間的最大心率，評(píng)定康復(fù)治療效果。初次強(qiáng)化測(cè)試終止前測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?，以便?zhǔn)確量化低氧血癥，酸血癥。除了這些運(yùn)動(dòng)測(cè)試, 還要評(píng)估患者日?；顒?dòng)時(shí)的氣急狀況，了解其個(gè)人嗜好、吸煙史、咳嗽咳痰的特點(diǎn)、從事工作的情況以及既往和現(xiàn)在的鍛煉情況，這些對(duì)于了解患者因肺病而引起的功能受損和生活方式改變很有幫助。五、術(shù)前康復(fù)計(jì)劃術(shù)前呼吸康復(fù)計(jì)劃有兩個(gè)目的；①最大限度提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力；②改善患者肺部健康狀況，尤其是那些痰量較多的患者。根據(jù)術(shù)前的詳細(xì)評(píng)估結(jié)果，制定詳盡的康復(fù)方案，其中主要項(xiàng)目包括藥物治療、呼吸康復(fù)和體能康復(fù)。藥物康復(fù)和呼吸康復(fù)內(nèi)容詳見《肺減容術(shù)前的呼吸康復(fù)治療》。體能康復(fù)每周要安排5天，所要達(dá)到的目標(biāo)是：患者能持續(xù)鍛煉30分鐘，而心率能夠保持在其所在年齡段最大預(yù)計(jì)心率的75％－85％。體能鍛煉可以使用平板功量計(jì)、自行車功量計(jì)，也可以用手臂功量計(jì)鍛煉上肢，不管選用哪一種或幾種鍛煉器械，鍛煉過程中都應(yīng)該有脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。被診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的患者不能進(jìn)行體能耐力鍛煉。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該終止鍛煉：1. 心率超過其年齡最大預(yù)計(jì)值的85％2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外）3. 心動(dòng)過緩4. 血壓超過180/110mmHg，或收縮壓上升超過20mmHg,或增加鍛煉負(fù)荷時(shí)收縮壓進(jìn)行性下降5. 胸痛，呼吸費(fèi)力或氣急6. 視物模糊7. 皮膚蒼白濕冷8. 協(xié)調(diào)、平衡或精神狀態(tài)出現(xiàn)問題9. 在最大供氧的情況下血氧飽和度低于85％在等待肺移植的過程中，患者應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，每隔6周全面的體格檢查和功能測(cè)試。此外，心理輔導(dǎo)、衛(wèi)生宣教、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等雖然相對(duì)次要，但也是整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的組成部分，詳情請(qǐng)參閱《肺減容術(shù)前的呼吸康復(fù)治療》。六、術(shù)后早期康復(fù)通常在肺移植術(shù)后24小時(shí)開始術(shù)后早期康復(fù)，肺移植術(shù)后康復(fù)治療的主要目的是：①促進(jìn)氣道排痰、肺擴(kuò)張和胸廓運(yùn)動(dòng)；②幫助患者盡早脫離輔助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和靈活性；④恢復(fù)運(yùn)動(dòng)耐力?？祻?fù)治療也是術(shù)后醫(yī)療的一部分，因此康復(fù)小組因該熟悉胸心外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺移植術(shù)后的醫(yī)療措施以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后通常需要2－3周的胸部物理治療，如翻身、拍背等，以促進(jìn)排痰，促進(jìn)胸腔積液積氣的引流，預(yù)防術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生。在術(shù)后早期尚未脫離機(jī)械通氣時(shí)，疼痛、使用止痛藥、咳嗽抑制、氣管插管、感染、臥床等因素都能影響呼吸道正常排痰，再加上移植肺無神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，黏膜纖毛清潔作用也大大減弱，因此術(shù)后早期就應(yīng)當(dāng)開始胸部物理治療。在拔管以后的24－48小時(shí)，疼痛、止痛藥等的影響依然存在，而且患者已經(jīng)疲勞，這使得深呼吸和咳嗽進(jìn)一步抑制，所以術(shù)后胸部物理治療十分重要?；颊咔逍褧r(shí)每2-4小時(shí)做一次胸部物理治療，理療前通常吸入解痙化痰的氣霧劑。物理治療通常包括以下幾個(gè)方面：①5-10分鐘的體位引流，②胸部振動(dòng)，③深呼吸，④咳嗽。在術(shù)后最初的幾天，患者還沒有拔去氣管插管，每次體位引流后應(yīng)用滅菌生理鹽水灌洗氣管支氣管，然后用無菌吸管吸引，協(xié)助清理氣道分泌物。拔管以后，可用激勵(lì)性肺量計(jì)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽。根據(jù)每天檢查的X線片、呼吸音、血?dú)夥治?、痰液性狀等調(diào)整物理治療的方案。術(shù)后2-3天，一旦患者的心肺功能穩(wěn)定，患者就可以坐在椅子上開始抗力訓(xùn)練（如鍛煉手臂、下肢等），呼吸康復(fù)鍛煉。經(jīng)過幾天的鍛煉，只要患者覺得可以耐受，即可在特殊設(shè)計(jì)的步行器械輔助下開始短距離行走。在術(shù)后2-3周，多數(shù)患者能在一天內(nèi)步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房開始長(zhǎng)期康復(fù)治療。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，這些康復(fù)治療必須嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者能夠耐受為度，尤其在術(shù)后早期。此外，還要注意以下幾點(diǎn)。由于移植肺沒有神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，所以應(yīng)該教導(dǎo)患者咳嗽、咳痰。單肺移植患者健側(cè)向下臥位，雙肺移植者每隔1-2小時(shí)更換側(cè)渦體位，盡量避免仰臥位，以減少痰液儲(chǔ)留。充足的休息和有效止痛也很重要。七、術(shù)后后期康復(fù)、家庭康復(fù)與隨訪手術(shù)后的頭3個(gè)月，患者每周鍛煉5天，目標(biāo)是完成30-40分鐘持續(xù)平板運(yùn)動(dòng)或自行車功量計(jì)運(yùn)動(dòng)，并使心率能夠保持在其所在年齡段最大預(yù)計(jì)心率的75％－85％。肺氣腫患者也可繼續(xù)縮唇呼吸等呼吸鍛煉。這段時(shí)間康復(fù)鍛煉時(shí)必須監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度、心率，以及走的速度、距離、坡度費(fèi)力程度。運(yùn)動(dòng)耐力或血氧飽和度下降、低熱、疲乏、氣急、咳嗽等退步表現(xiàn)都可能預(yù)示著感染或排斥反應(yīng)，康復(fù)小組必須密切關(guān)注患者的這些變化，以便及早做出排斥或炎癥的診斷。在3個(gè)月密切監(jiān)測(cè)下的移植后康復(fù)結(jié)束后，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況，制定一個(gè)適合家庭開展的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。制定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該考慮到患者家中所能使用的鍛煉設(shè)備，并教會(huì)患者如何測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，如何將運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在其所在年齡段最大預(yù)計(jì)心率的75％－85％。每天家庭康復(fù)鍛煉30分鐘。根據(jù)患者的具體情況定期隨訪，隨訪項(xiàng)目主要包括6分鐘行走試驗(yàn)、心肺功能測(cè)試。本文系謝冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 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