肺移植

需要肺移植的病人其兩側(cè)肺的功能都不好，單肺移植是指將其中的一側(cè)肺切除后，換上新的肺，一般選擇肺功能相對較差的一側(cè)。但是對于感染性的終末期肺部疾病，單肺移植后的全身免疫抑制，將導(dǎo)致另一側(cè)自體肺的感染播散，而這往往是致命性的，因此必須接受雙肺移植，即將兩側(cè)感染的肺全部切除后換上新的肺。 即使是非感染性的疾病，在有些情況下也應(yīng)該接受雙肺移植，手術(shù)更為安全，手術(shù)后處理相對簡單，效果更好。雖然雙肺移植的技術(shù)更為復(fù)雜，但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前與單肺移植相比，其手術(shù)成功率和費(fèi)用無明顯區(qū)別，而其遠(yuǎn)期肺功能的改善和長期生存率均優(yōu)于單肺移植。因此，在國外有經(jīng)驗(yàn)的肺移植中心，雙肺移植幾乎取代了單肺移植。 雙肺移植的適應(yīng)癥：（1）適合所有單肺移植的病人，年齡小于60歲（可根據(jù)病人實(shí)際情況適當(dāng)放寬年齡限制）。相對年輕的病人，選擇雙肺移植效果更佳。（2）終末期感染性的肺部疾?。ㄈ缒倚岳w維化、彌漫性支氣管擴(kuò)張征等）。（3）嚴(yán)重的阻塞性肺部疾病，伴有明顯的肺動脈壓力增高和右心功能不全。（4）供體質(zhì)量欠佳時，雙肺移植有助于安全渡過手術(shù)關(guān)。（5）非感染性的終末期肺部疾病患者，有反復(fù)的繼發(fā)性感染病史，如肺內(nèi)有耐藥菌（如洋蔥伯克霍爾德菌、綠膿桿菌等）定植，應(yīng)接受雙肺移植。（6）原發(fā)性肺動脈高壓患者，如接受單肺移植，圍手術(shù)期處理困難，死亡率較高，術(shù)后生活質(zhì)量只得到有限的改善，因此，雙肺移植是更佳選擇。

肺移植相關(guān)歷史自1963年，美國密西西比大學(xué)JamesHardy醫(yī)生了第一例人類肺移植，之后20年雖進(jìn)行了40余例均未成功。1983年多倫多大學(xué)Cooper醫(yī)生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，生存6年半余，標(biāo)志了現(xiàn)代肺移植的開端，目前全世界已完成2萬多例臨床肺移植，技術(shù)成熟，療效明確，很多病人在接受肺移植手術(shù)后長期生存，并擁有良好的生活質(zhì)量。肺移植相關(guān)知識1.什么是肺移植?肺移植也就是人們通常所說的換肺。肺是為全身提供氧的器官。我們身上沒有哪個部分可以離開氧氣而生存。肺的功能包括通氣和換氣兩部分：通氣是指將空氣中的氧氣吸入到肺泡中而將肺泡中的二氧化碳呼出體外；換氣是指將肺泡中的氧氣吸收到血液中以分布到全身，而將血液中的二氧化碳交換到肺泡內(nèi)。無論是通氣還是換氣功能的損害，都會導(dǎo)致肺功能的下降。當(dāng)一個人的肺功能進(jìn)行性地下降到一定的程度，將會嚴(yán)重影響他的活動能力，甚至需要吸氧以維持生命，而且隨時會因?yàn)楦腥镜纫蛩厥共∏橥蝗粣夯?，危及生命。在這種情況下，只有肺移植才能挽救他的生命。2.哪些病人需要肺移植?患有良性終末期肺部疾病的病人:◆肺氣腫、慢性哮喘、支氣管炎◆彌漫性支氣管擴(kuò)張◆各種原因引起的肺纖維化、肺間質(zhì)病變（包括感染和藥物等引起的肺間質(zhì)病變、淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉積癥等）◆各種職業(yè)性肺?。ㄎ蔚龋粼l(fā)性或繼發(fā)性的肺動脈高壓◆結(jié)節(jié)病◆系統(tǒng)性自身免疫疾?。ㄓ财げ〉龋┮鸱尾繐p害患有細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌的病人，多數(shù)死于遠(yuǎn)端呼吸道阻塞肺的氣體交換面積減少引起的呼吸衰竭，如果藥物治療無效、也是肺移植的指征之一。3.哪些病人可以做肺移植?（1）有各種癥狀、不可逆轉(zhuǎn)、進(jìn)行性加重、其他治療手段無效的各種終末期肺部疾??；（2）威脅生命的并發(fā)癥，如氣胸、咯血；（3）5年內(nèi)無惡性腫瘤、無心肝腎等重要臟器疾病；（細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌和皮膚基底細(xì)胞癌除外，同期肺腎、肺肝移植除外）。（4）正常生活明顯受限，或氧氣依賴，但可步行；（5）精神狀態(tài)正常,能配合治療；（6）營養(yǎng)狀況能耐受手術(shù)，有康復(fù)潛力;（7）一般來說，單肺移植年齡<65歲，雙肺移植<60歲；< span="">4.哪些病人不能接受肺移植?（1）肺外急性感染；（2）禁用免疫抑制劑者；（3）肝腎功能不好:肌酐清除率〈50mg/ml/min,HIV(＋),HBV-Ag(＋),HVC-Ag(＋)，而且肝活檢證實(shí)有肝纖維化；（4）全身狀況極差；（5）其他器官功能衰竭5.單肺移植還是雙肺移植?需要肺移植的病人其兩側(cè)肺的功能都不好，單肺移植是指將其中的一側(cè)肺切除后，換上新的肺，一般選擇肺功能相對較差的一側(cè)。但是對于感染性的終末期肺部疾病，單肺移植后的全身免疫抑制，將導(dǎo)致另一側(cè)自體肺的感染播散，而這往往是致命性的，因此必須接受雙肺移植，即將兩側(cè)感染的肺全部切除后換上新的肺。即使是非感染性的疾病，在有些情況下也應(yīng)該接受雙肺移植，手術(shù)更為安全，手術(shù)后處理相對簡單，效果更好。雖然雙肺移植的技術(shù)更為復(fù)雜，但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前與單肺移植相比，其手術(shù)成功率和費(fèi)用無明顯區(qū)別，而其遠(yuǎn)期肺功能的改善和長期生存率均優(yōu)于單肺移植。因此，在國外有經(jīng)驗(yàn)的肺移植中心，雙肺移植幾乎取代了單肺移植。雙肺移植的適應(yīng)癥：（1）適合所有單肺移植的病人，年齡小于60歲（可根據(jù)病人實(shí)際情況適當(dāng)放寬年齡限制）。相對年輕的病人，選擇雙肺移植效果更佳。（2）終末期感染性的肺部疾?。ㄈ缒倚岳w維化、彌漫性支氣管擴(kuò)張征等）。（3）嚴(yán)重的阻塞性肺部疾病，伴有明顯的肺動脈壓力增高和右心功能不全。（4）供體質(zhì)量欠佳時，雙肺移植有助于安全渡過手術(shù)關(guān)。（5）非感染性的終末期肺部疾病患者，有反復(fù)的繼發(fā)性感染病史，如肺內(nèi)有耐藥菌（如洋蔥伯克霍爾德菌、綠膿桿菌等）定植，應(yīng)接受雙肺移植。（6）原發(fā)性肺動脈高壓患者，如接受單肺移植，圍手術(shù)期處理困難，死亡率較高，術(shù)后生活質(zhì)量只得到有限的改善，因此，雙肺移植是更佳選擇。6.肺移植的效果如何？目前為止，全世界已完成2萬余例肺移植手術(shù)，因此這是非常成熟的治療手段。不僅可以延長病人的生命，并極大地改善了生活質(zhì)量?？偟膩碚f，手術(shù)成功率可達(dá)到90%以上，3年和5年生存率可達(dá)到70%和60%以上，多數(shù)病人術(shù)后可恢復(fù)正常工作。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長期生存者越來越多。因此，肺移植已成為治療良性終末期肺部疾病的安全有效的手段。移植后的并發(fā)癥包括感染、排異等已經(jīng)有了很好的有效的藥物預(yù)防和治療。但是術(shù)后嚴(yán)格隨訪和病人的密切配合對減少這些并發(fā)癥，提高效果是非常重要的臨床肺移植1供體選擇：年齡<55歲；沒有肺部疾病史；胸片正常；肺泡氣體交換正常（當(dāng)fio2=1.0及peep=5cmh20時，pao2>=300mmHg）；氣管鏡正常；乙肝指標(biāo)陰性及HIV陰性；ABO血型與受體一致；供體肺大小與受體相符。由于供體的短缺，當(dāng)前國外供體的標(biāo)準(zhǔn)已放寬，邊緣性供體、活體肺葉供體、劈開全肺分成上下肺葉供體和心臟停跳肺供體均已用于臨床。2受體選擇：A：COPD等待供肺BODEINDEX>5可以被列入等待供肺名單。移植指針BODEINDEX7-10，并且伴有以下至少一條列入移植名單：住院治療期間CO2超過50mmhg；肺動脈高壓或者肺源性心臟??；FEV1<20%,dlco<20%< span="">伴彌漫性肺氣腫。B:囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張等待供肺1：FEV1<30%,或者fev1迅速下降，尤其對于年輕女性。< span="">2：病情惡化，呼吸急促需要住ICU治療。3:病情惡化，呼吸急促需要抗生素治療。4：難以控制以及復(fù)發(fā)氣胸。5：栓賽治療后仍舊不能控制的復(fù)發(fā)性咳血。移植的指針：1：脫氧后呼吸衰竭2：高碳酸血癥3：肺高壓C:特發(fā)性肺纖維化和非特異性間質(zhì)性肺炎等待供肺：組織學(xué)或者活檢證實(shí)特發(fā)性肺纖維化和非特異性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化移植的指針：1：DLC0<39%< span="">2：6月內(nèi)FVC下降超過10%3：6分鐘步行實(shí)驗(yàn)后SO2：88%4：HRCT上顯示肺蜂巢樣改變非特異性間質(zhì)性肺炎移植的指針：1:DLCO<35%< span="">2:在過去6月內(nèi)FVC下降10%或者DLCO下降15%D:原發(fā)性肺動脈高壓等待供肺1：紐約心功能分級3-4級。2：疾病進(jìn)展較快。移植的指針1：在最優(yōu)的治療下，紐約心臟功能持續(xù)3-4級2：6分鐘步行實(shí)驗(yàn)<< span="">350m3：靜脈用藥失敗4：心臟指數(shù)<< span="">25：右房壓力超過15mmhg。3手術(shù)方式單肺移植一般選用前外側(cè)切口，雙肺移植可以選擇雙側(cè)前外側(cè)切口橫斷或者不橫斷胸骨。手術(shù)分為雙肺移植、單肺移植和肺葉移植。CBP和ECMO的應(yīng)用：成人單肺移植一般無需應(yīng)用CPB，整體雙肺移植要用CPB，序貫式雙肺移植時根據(jù)具體情況決定是否要用CPB。兒童肺移植和肺葉移植的病人則要在CPB下完成。CPB的適應(yīng)證是：①高碳酸血癥和酸中毒用藥物不能糾正；②PaO2<6.7kpa(50mmhg；③循環(huán)不穩(wěn)定或手術(shù)誤操作等。cpb可經(jīng)股動靜脈進(jìn)行，右肺移植時亦可經(jīng)主動脈和右房插管。肺移植術(shù)后如發(fā)生早期移植失功、嚴(yán)重呼吸衰竭和心功能不全的患者則應(yīng)考慮使用ecmo。< span="">4免疫抑制劑肺移植的免疫抑制大體上是用環(huán)孢素A(CsA)、硫唑嘌呤和皮質(zhì)類固醇三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)方案。當(dāng)前他克羅姆(FK506)和霉酚酸酯(MMF)已用于肺移植，標(biāo)準(zhǔn)方案有毒性、無效、排斥、復(fù)發(fā)或存在細(xì)支氣管阻塞綜合征時使用這些藥物作為二線或三線藥物。西羅莫司、雷怕霉素、依維莫司和來氟米特等也在臨床應(yīng)用但沒有可靠的相關(guān)報告。5肺移植費(fèi)用一般來說，接受肺移植手術(shù)在住院期間的總費(fèi)用20-30萬元，術(shù)后需要長期服用抗排異的藥物，根據(jù)藥物的品種不同，費(fèi)用各異。但隨著藥物的國產(chǎn)化和服藥劑量的逐漸下調(diào)，費(fèi)用也會逐漸下降。經(jīng)濟(jì)確實(shí)有困難的病人，請盡早聯(lián)系，我們將通過各種渠道，提供力所能及的人道主義幫助。6影響肺移植成敗的因素A：供體短缺目前在美國等待供體時間大約在18-24月左右，大約有16%的患者在等待供體中病情加重死亡。B:缺血再灌注損傷臨床上大約15%的肺移植受體發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，以非心源性肺水腫為典型表現(xiàn)，發(fā)生于肺移植的12小時內(nèi)。它是早期死亡和長期ICU的最常見原因。一旦發(fā)生可采用保護(hù)性呼吸機(jī)支持、積極利尿和吸入NO，緊急情況下采用ECMO。C:急性排斥急性排斥反應(yīng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是多處支氣管活檢獲得的肺實(shí)質(zhì)的組織學(xué)檢測。急性排斥的病理學(xué)特征是血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。纖支鏡活檢已證實(shí)是有效而安全的。在移植后2周可常規(guī)行纖支鏡檢查，并在術(shù)后1、2、3、6、12個月時復(fù)檢，在對急性排斥治療后2周復(fù)檢纖支鏡以評估治療效果。急性排斥的治療主要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、是否復(fù)發(fā)和病人的狀況而定，經(jīng)典的治療是大劑量的激素沖擊療法，一般3天，以后根據(jù)情況逐步減量。D:感染在移植后的早期細(xì)菌感染是最常見并且是這期間死亡的主要原因。最常累及的器官是那些移植的供體。在成人肺移植中因感染占死亡原因的25%，而活體肺葉移植感染占死亡原因的53.4%。巨細(xì)胞病毒性(CMV)疾病是最常見的術(shù)后感染性并發(fā)癥，報告移植病人的感染率是13-15％，受體CMV陰性而供體CMV陽性的肺移植發(fā)生感染的危險性最高，而在受體和供體均為陰性的移植通常見不到。對嚴(yán)重威脅生命的高危病人使用預(yù)防性治療，常規(guī)每天靜脈給予更昔洛韋（5mg/kg)12周預(yù)防，通常移植后7-14天開始。真菌感染可發(fā)生于移植后的早期和晚期。白色念珠菌是常在移植后單獨(dú)出現(xiàn)并且通常表現(xiàn)為局部和全身性的感染。對單肺移植的病人自體肺存在曲霉菌，念珠菌感染能用系統(tǒng)性和吸入兩性霉素和大氟康結(jié)合治療。對所有真菌感染都需要長期持續(xù)治療。E:細(xì)支氣管阻塞綜合征（BOS）BOS是成人肺移植的主要死亡原因。在生存超過1年后，80%以上的死亡是肺的原因引起的，其中30%是由于支氣管阻塞，許多病人不能從肺感染中恢復(fù)是由于嚴(yán)重的氣道阻塞，或是和治療BOS相關(guān)的免疫抑制的結(jié)果，對BOS治療的限制正在改變免疫抑制藥物的選擇。BOS是免疫介導(dǎo)過程的積累，是由慢性排斥反應(yīng)引起的。已證實(shí)HLA-Ⅰ抗體的存在可預(yù)示BOS的進(jìn)展。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)這一抗體的存在早于BOS的進(jìn)展，所以有目的的進(jìn)行早期干預(yù)，提高免疫耐受是減輕慢性排斥的最有前景的方法。醫(yī)院特色：為什么選擇在上海市胸科醫(yī)院做肺移植？作為全國第一家最早最大的治療胸部疾病的專科醫(yī)院，上海市胸科醫(yī)院擁有全國一流的胸外科、心外科、麻醉科、肺內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)、心內(nèi)科、病理科等雄厚的綜合技術(shù)力量。迄今為止,我院共完成了六萬多例的胸部手術(shù),在肺部疾病的手術(shù)治療方面，無論手術(shù)難度和質(zhì)量均第一批處國際領(lǐng)先水平。早在1985年，高成新教授就在世界肺移植之父Cooper教授的指導(dǎo)下進(jìn)行了為期一年的肺移植實(shí)驗(yàn)和臨床研究。這是全世界第一批也是我國第一位進(jìn)修肺移植的胸外科醫(yī)師。我院于九十年代初便成立了肺移植專業(yè)隊(duì)伍，1993年就獲衛(wèi)生部課題，進(jìn)行了長達(dá)十余年的肺移植動物實(shí)驗(yàn)和準(zhǔn)臨床試驗(yàn)。為肺移植進(jìn)入臨床打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2002年11月，我院成功進(jìn)行了一例成人單側(cè)肺葉移植術(shù)，實(shí)現(xiàn)了上海地區(qū)肺移植零的突破，并填補(bǔ)了國內(nèi)空白。2004年7月我院又成功進(jìn)行了一例序貫式雙肺移植，是間隔6年之后國內(nèi)第二例成功的雙肺移植，也是上海市的首例雙肺移植。迄今為止，共完成26例肺移植手術(shù)。其中9例為單肺移植，17例為序貫式雙肺移植（居國內(nèi)之首）。手術(shù)成功率為90%，最長生存已近五年。我院肺移植手術(shù)組在2002年被授予上海市先進(jìn)集體。由于在雙肺移植方面的突破性進(jìn)展，手術(shù)成功率和生存率處于全國領(lǐng)先水平，我院【雙肺移植治療呼吸衰竭】在2005年獲得了上海市臨床醫(yī)學(xué)成果二等獎。目前我院擁有一支技術(shù)雄厚的肺移植隊(duì)伍，隊(duì)伍骨干中有五人在世界最大的美國華盛頓醫(yī)學(xué)院肺移植中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。掌握了目前最先進(jìn)的肺移植技術(shù)，并結(jié)合我院的優(yōu)勢傳統(tǒng)和國內(nèi)的實(shí)際情況形成了較為成熟和行之有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。隨著經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，近年來的手術(shù)成功率更高，并更多地注重手術(shù)指征的嚴(yán)格掌握、科學(xué)的術(shù)前評估和準(zhǔn)備工作、手術(shù)方案的完善和細(xì)化、認(rèn)真細(xì)致的術(shù)后隨訪和服務(wù)，致力于良好的手術(shù)后生活質(zhì)量和長期生存率。因?yàn)殡p肺移植必需心臟外科參與，而我院同時具備胸、心外科方面的?？铺亻L，加上全國知名的呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科專家共同參與治療，使我院在處理肺移植的相關(guān)問題和保障肺移植質(zhì)量方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢。肺移植整個過程上海胸科醫(yī)院的有關(guān)肺移植的治療過程(1)當(dāng)你的呼吸功能明顯下降,已明顯影響到你的生活質(zhì)量時,你應(yīng)該盡早咨詢有關(guān)肺移植的情況,可將你的基本情況和聯(lián)系方式發(fā)送E-Mail到shijianxin2000@yahoo.com.cn或撥打胸科醫(yī)院肺移植熱線電話021-62821990轉(zhuǎn)60908，021-62801105，13501973841我們會盡快與你取得聯(lián)系。從這一刻起，上海胸科醫(yī)院肺移植組將始終與你在一起。（2）如果你的病情符合肺移植指征，我們將安排必要的檢查，這些檢查包括：肺功能測定、血?dú)夥治觥⑿呐K超聲、X光檢查、血液化驗(yàn)，可在1-2天內(nèi)完成并得到結(jié)果。病情嚴(yán)重者將有肺移植組專人陪同完成。然后由我院肺移植組的相關(guān)成員（包括胸外科、肺內(nèi)科、心外科、心內(nèi)科、麻醉科、營養(yǎng)師）評估你的病情。評估的結(jié)果有兩種可能：盡早肺移植或暫時不需要肺移植。如果是后者，我們將為你制訂合適的治療方案，盡可能改善生活質(zhì)量和延緩肺移植的時間。（3）如果病人需要盡早接受肺移植，病人將進(jìn)入等待供肺的名單。在此之前，病人和家屬應(yīng)該和肺移植組負(fù)責(zé)人高成新教授見面，你有權(quán)了解所有的情況，并在完全自愿的情況下完成所有有關(guān)手術(shù)和其他檢查治療前的簽字。提供詳細(xì)的聯(lián)系方式，確保能隨時聯(lián)系上。（4）在進(jìn)入等待名單后，即著手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。包括必要的檢查、在等待過程中的藥物治療、營養(yǎng)支持、有關(guān)旨在提高術(shù)后恢復(fù)潛力的鍛煉計(jì)劃以及有關(guān)肺移植術(shù)前術(shù)后的知識輔導(dǎo)。我們將根據(jù)病情制定個性化的方案，并進(jìn)行定期的隨訪以及時調(diào)整。等待時間超過6個月的病人，必須接受最新評估。（5）有了合適的供體肺，我們將根據(jù)血型、病情嚴(yán)重程度、等待時間、供體大小等因素決定受體病人，并盡快通知受體病人。病人有綠色通道在最短的時間內(nèi)入院，并辦理完住院手續(xù)。完成術(shù)前準(zhǔn)備工作后，根據(jù)供體到達(dá)時間，提前2-3小時進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，病情穩(wěn)定后進(jìn)入病區(qū)監(jiān)護(hù)室，再轉(zhuǎn)入普通病房。如無嚴(yán)重的并發(fā)癥等情況發(fā)生，一般術(shù)后2-3周出院。（6）病人出院時我們將提供詳細(xì)的用藥醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，以及隨訪計(jì)劃、術(shù)后功能鍛煉方案。而且每個術(shù)后病人都有固定的聯(lián)系人，隨時提供術(shù)后的咨詢和幫助。聯(lián)系我們?nèi)绻蟹我浦卜矫娴娜魏螁栴}，我們會竭誠為您服務(wù)！施建新上海胸科醫(yī)院肺移植中心，副主任醫(yī)師。聯(lián)系方式Email：shijianxin2000@yahoo.com.cn；電話：021-62821990轉(zhuǎn)60908，021-62801105。13501973841