腎移植

腎移植者如何平安度過炎炎夏日？炎炎夏日，要防中暑傷腎；炎炎夏日，要防脫水傷腎；炎炎夏日，要防腹瀉傷腎。我們腎移植者是特殊人群；只有一個(gè)腎的腎功能不全人群；還可能是腎功能進(jìn)一步受到損害的人群；是使用著有腎功能損害藥物，如環(huán)孢素A或普樂可復(fù)，或同時(shí)使用阿司匹林等容易產(chǎn)生藥物相互作用、加重藥物毒性的特殊藥物人群。因此，在夏季，我們腎移植者尤其要注意防中暑、防脫水、防腹瀉和方藥物相互作用加重藥物對移植腎功能的影響。網(wǎng)絡(luò)上曾流行這樣的一些段子：理想中的夏天是枯藤老樹昏鴉，空調(diào)、Wi-Fi、西瓜，夕陽西下，我就網(wǎng)上一趴；千里清蒸，萬里紅燒，時(shí)不時(shí)帶點(diǎn)爆烤。炎炎夏日，要防中暑傷腎入夏后，急診室接診高溫中暑患者就會增多，大多是在烈日下或高溫高濕條件下作業(yè)的體力勞動者，出汗多、飲水少，可導(dǎo)致脫水和熱射病，病情嚴(yán)重者還出現(xiàn)了不同程度急性腎損傷，甚至是急性腎功能衰竭。那么，中暑為什么會引起腎衰竭呢？這兩者之間又有什么恩怨呢？1、高溫高濕導(dǎo)致中暑中暑是指長時(shí)間在高溫、高濕環(huán)境中引起的體溫調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致的一組臨床癥候群，以高熱、皮膚干燥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。輕癥者口渴、頭痛、疲乏、虛弱、惡心、嘔吐、心悸、注意力下降等；嚴(yán)重者出現(xiàn)痙攣、衰竭，甚至是熱射病。2、高溫高濕導(dǎo)致脫水高溫天氣中機(jī)體大量出汗，若沒有及時(shí)補(bǔ)充水分就會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水。嚴(yán)重脫水會使有效循環(huán)血容量下降，腎臟血流灌注減低；同時(shí)由于外周血管擴(kuò)張促進(jìn)低血壓的發(fā)生，進(jìn)一步加重腎臟缺血。脫水的早期人體自我調(diào)節(jié)可維持腎功能正常，此時(shí)如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充水分可糾正體內(nèi)異常的病理生理過程，預(yù)后較好。但如果錯(cuò)失良機(jī)，腎臟缺血時(shí)間過長，會導(dǎo)致腎臟的腎小管壞死，損害腎臟功能，進(jìn)一步加重會出現(xiàn)腎功能衰竭。3、高溫高濕導(dǎo)致橫紋肌溶解高溫或體溫過高可引起人體肌肉橫紋肌溶解，體內(nèi)肌紅蛋白水平急劇升高，肌紅蛋白可經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入腎小管內(nèi)，形成管型阻塞腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。4、高溫高濕導(dǎo)致熱射病熱射病時(shí)機(jī)體核心體溫可超過40℃，伴有心動過速、呼吸過速、低血壓、言語不清、譫妄、嗜睡、昏迷、肺水腫等，上述因素均會加重腎臟缺血、缺氧，腎臟灌注不足，進(jìn)一步加重腎臟損傷、急性腎功能衰竭。嚴(yán)重的熱射病可發(fā)生肺出血、肺水腫、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和肝衰竭，甚至需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)輔助通氣的呼吸衰竭等多種嚴(yán)重、致死性的多臟器功能衰竭并發(fā)癥。熱射病屬于嚴(yán)重致死性疾病，死亡率高達(dá)21~63%。為了保護(hù)我們的腎臟寶貝，在烈日炎炎、驕陽似火的夏天，應(yīng)注意防范，避免中暑：（1）注意補(bǔ)充水分；（2）避免在烈日下或高溫高濕的環(huán)境下久留。（3）避免穿著質(zhì)厚、不易散熱的衣服。炎炎夏日，要防脫水傷腎夏天來襲，經(jīng)出汗排出的水分明顯增多。此時(shí)，如果再在健身房里揮汗如雨，運(yùn)動場上汗流浹背，越野馬拉松樂此不彼，那么，這些超強(qiáng)度的鍛煉，大量的汗出可能意味著“脫水”，可能損傷你的腎臟。我們每個(gè)健康人的兩個(gè)腎臟共有約100萬個(gè)腎單位，每天約過濾和清潔200升左右血液，相當(dāng)于10桶飲用水，最后形成約1.5升左右的尿液排出體外。腎臟是人體水分調(diào)節(jié)的重要器官人體水分過多或過少時(shí)再一定的限度內(nèi)，腎臟通過調(diào)控腎小管重吸收率對尿量進(jìn)行調(diào)節(jié)。喝水多、尿量多，喝水少、尿量相應(yīng)減少。水是生命之源，脫水首先影響的是腎臟健康。腎臟血流豐富，約占全身血流量的1/4-1/5，血液攜帶多余的水分和廢物，經(jīng)過腎臟過濾，形成尿液排出體外?！懊撍睜顟B(tài)下，水分過多流失，會引起尿液的濃縮。當(dāng)嚴(yán)重缺水時(shí)，為保證心臟、大腦等重要器官的供血，首先會減少腎臟的血流，使尿量明顯減少，尿液進(jìn)一步濃縮。尿中鈣、磷、草酸、尿酸等濃度也會顯著增加，容易形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石，也進(jìn)一步增加了腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。我們每個(gè)正常成年人，每天需要攝取3000-4000毫升的水，每天一般能從食物中獲取1000毫升的水分，《中國膳食指南》中推薦成年人每天要有2000-3000毫升飲水量。少量多次的補(bǔ)水，可避免尿液濃縮、有害物質(zhì)在腎臟滯留，可減少尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。炎炎夏日，高溫、高濕易導(dǎo)致人體脫水高溫天氣中人體體大量出汗，若沒有及時(shí)補(bǔ)充水分就會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水。嚴(yán)重脫水會使有效循環(huán)血容量下降，腎臟血流灌注減低；同時(shí)由于外周血管擴(kuò)張促進(jìn)低血壓的發(fā)生，進(jìn)一步加重腎臟缺血。但如果脫水沒有發(fā)現(xiàn)或沒有及時(shí)補(bǔ)充水分，就會錯(cuò)失保護(hù)腎臟不受損害的良機(jī)，腎臟缺血時(shí)間過長，會導(dǎo)致腎臟的腎小管壞死，損害腎臟功能，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭。那么，如何判斷是否缺水呢？體內(nèi)缺水首先表現(xiàn)為感覺口渴、尿色呈深黃色，甚至尿中有沉淀。體內(nèi)明顯缺水會表現(xiàn)為重度口渴、尿量減少、皮膚干燥和體重降低，體重會比前日同時(shí)段降低0.5公斤及以上。體內(nèi)缺水時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)水，尤其在炎熱的夏天，要及時(shí)補(bǔ)足水分！最佳飲水時(shí)間一般是晨起、工作前、上午10點(diǎn)、午餐后、下午3點(diǎn)、下班時(shí)和就寢前30分鐘，每次250毫升左右。夏日飲水、補(bǔ)水要點(diǎn)：1、根據(jù)口渴程度、尿液顏色和體重變化判斷是否缺水；2、無明顯口渴感也需要補(bǔ)水，每日約2000ml，少量多次補(bǔ)水；3、白開水最好，避免飲料代替補(bǔ)水。4、如果出汗較多，補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。炎炎夏日，要防腹瀉傷腎炎炎夏日，是急性胃腸炎和食物中毒的高發(fā)季節(jié)。暑熱的天氣，飲冷納涼成為人們避暑的不二之選。街邊西瓜、冷飲，和小龍蝦、燒烤、麻辣燙搭配冰鎮(zhèn)啤酒成為了人們，尤其是年輕人的首選。然而，溫濕的環(huán)境食物容易變質(zhì)，也使得細(xì)菌大量而快速的繁殖。此時(shí)，飲食衛(wèi)生稍不注意，就可能導(dǎo)致人們食物中毒和發(fā)生急性胃腸炎；夏季里的腹瀉、嘔吐、發(fā)熱的患者屢見不鮮，成為急診室的?？?。腹瀉不可小覷，尤其是兒童，否則就會牽一發(fā)而動全身。如果人們發(fā)病后未不予以足夠重視，不及時(shí)補(bǔ)充水分，隨意用藥，那么腹瀉會分分鐘給我們顏色看，嚴(yán)重者可能發(fā)生急性腎功能衰竭。為什么腹瀉會引起急性腎功能衰竭呢？首先，嚴(yán)重腹瀉會引起脫水，細(xì)胞外液的容量減少，有效的循環(huán)血容量下降，腎臟血流灌注減低，引起腎臟缺血；早期，人體自我調(diào)節(jié)會糾正體內(nèi)異常的病理生理過程，可維持腎功能正常。如果早期沒能及時(shí)診斷，錯(cuò)失良機(jī)，腎臟缺血進(jìn)一步加重，腎小管壞死，腎功能會受到嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。其次，夏季腹瀉感染是最常見的病因，如果感染的大腸桿菌是O157:H7血清型，患者常再出現(xiàn)胃腸道癥狀的同時(shí)就導(dǎo)致了急性腎損傷。這種疾病稱為Vero毒素相關(guān)的溶血尿毒綜合征（HUS），也叫做D+HUS。這種疾病多見于兒童。成人多為非典型HUS，患者可出現(xiàn)血色素下降、血小板減少、惡性高血壓和嚴(yán)重腎功能損傷，甚至可出現(xiàn)頭痛、抽搐、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)損害，病情非常兇險(xiǎn)，需要緊急救治。夏季腹瀉、脫水，一定要及時(shí)去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，避免病情延誤及不恰當(dāng)用藥加重腎損傷。再脫水的情況下，用藥要謹(jǐn)慎，避免不恰當(dāng)用藥帶來的次生災(zāi)害。再夏季腹瀉治療時(shí)，要成分補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，恰當(dāng)使用抗生素，避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥。夏季腹瀉，重在預(yù)防。所謂中醫(yī)的“不治已病治未病，不治已亂治未亂”。夏季腹瀉，病從口入。夏季一定要注意飲食衛(wèi)生，避免過度食用生冷食物、避免暴飲暴食、避免食用剩菜或未充分加熱的剩菜剩飯。勤洗手，避免通過手感染引起腹瀉的致病菌。夏季腹瀉，保護(hù)腎臟，預(yù)防先行。那么如何才能在出現(xiàn)腹瀉時(shí)保護(hù)腎臟呢？1、出現(xiàn)腹瀉時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充水分，即使沒有脫水的征象，也要通過口服補(bǔ)充水分。每小時(shí)補(bǔ)充500~1000ml液體，水溫不宜過高，飲水應(yīng)少量多次，不宜飲用含有乙醇和大量糖分的飲料。2、出現(xiàn)慢性腹瀉時(shí)，會導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)的丟失，應(yīng)注意補(bǔ)充?？上韧ㄟ^口服補(bǔ)充。3、出現(xiàn)慢性腹瀉，使用治療藥物時(shí)，避免使用有明顯腎毒性的藥物，如靜脈滴注慶大霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素等氨基糖苷類藥物；使用頭孢類抗生素是要充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上使用。4、出現(xiàn)腹瀉時(shí)，可明顯影響環(huán)孢素A（降低血藥濃度）和他克莫司（升高血藥濃度）等的血藥濃度，要及時(shí)調(diào)整用要?jiǎng)┝?，還要注意與治療腹瀉等藥物的相互作用，避免出現(xiàn)免疫抑制劑劑量不足引起排斥反應(yīng)和藥物濃度明顯增加對腎臟的損害。炎炎夏日，要防藥物濃度變化傷腎炎炎夏日，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，蔬菜增多，油脂肉食減少；生食瓜果、冷飲的機(jī)會增多；食用如含綠豆食品、含碳酸冰鎮(zhèn)飲品機(jī)會和數(shù)量增多。這些都可能會影響免疫抑制劑的血藥濃度。1、生食瓜果、冷飲容易發(fā)生腹瀉，可能影響血藥濃度出現(xiàn)腹瀉時(shí)，可明顯降低環(huán)孢素A的血藥濃度，如果沒能及時(shí)補(bǔ)充，可能造成免疫抑制不足，引發(fā)移植腎急性或亞臨床性排斥反應(yīng)。出現(xiàn)腹瀉時(shí)，可明顯升高他克莫司血藥濃度，增加腎臟毒性損害，若再有脫水情況，會明顯加重對移植腎臟的損害。出現(xiàn)腹瀉時(shí)，也會使嗎替麥考酚脂、咪唑立賓及其他治療合并癥藥物快速從胃排入腸道，使藥物的峰濃度升高；也可能使藥物在腸道內(nèi)停留時(shí)間過短，藥物沒能完全吸收，導(dǎo)致血藥濃度過低；如果沒能及時(shí)補(bǔ)充或調(diào)整，這些都會影響治療效果。2、食用含綠豆的食品、飲品，可能降低血藥濃度綠豆食品被國人視為夏季祛暑的佳品，夏季常常會食用綠豆湯、綠豆冰棒等。我們在臨床觀察到腎移植者食用綠豆湯、綠豆粥等導(dǎo)致免疫抑制劑環(huán)孢素A血藥濃度降低的案例。文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)上還有含綠豆食品降低他克莫司血藥濃度的案例報(bào)告。所以，腎移植者要避免食用。3、飲用冰鎮(zhèn)的碳酸飲料，可能降低嗎替麥考酚酯的吸收，降低血藥濃度夏季，冰鎮(zhèn)可樂等碳酸飲料等飲品的用量會增加，冰鎮(zhèn)的低溫飲品會影響胃腸功能，增加腹瀉的機(jī)會；碳酸飲料是堿性飲品，如果飲用與服用嗎替麥考酚脂間隔時(shí)間過短，會影響嗎替麥考酚脂的吸收。4、食用大量西瓜，可能降低血藥濃度西瓜是人們夏季不可或缺的水果，如果食用西瓜的量較大，可能降低環(huán)孢素A等藥物的血藥濃度。黃新春等對腎移植受者食用西瓜可使CsA血藥濃度降低進(jìn)行個(gè)案試驗(yàn)，患者連續(xù)每日食用約1.5kg的西瓜，其他生活飲食習(xí)慣和給藥方案不變，經(jīng)檢測CsA血藥濃度降低。吃西瓜對降低CsA濃度的幅度約14%，對血藥濃度偏高的患者可能影響不大，但對平素在低限濃度的患者，可能帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。5、大量飲用綠茶，可能降低FK506的血藥濃度臨床前研究發(fā)現(xiàn)，綠茶中含有的兒茶酚等可以調(diào)節(jié)CYP3A4的活性。國外臨床病例報(bào)道：一位58歲的男性患者在接受腎移植手術(shù)后，口服他克莫司1mg/d?；颊叩乃四镜难帩舛仍陲嬘?L綠茶后，從9.4ng/mL升高至17.6ng/mL，并于停止飲用綠茶的12天后，其血藥濃度重新穩(wěn)定于10.5ng/mL。經(jīng)基因型檢測，該患者的基因型為等位基因CYP3A41B和CYP3A41O，這種基因型為藥物低代謝基因型。研究者提示我們要密切監(jiān)視基因型為低代謝的患者的他克莫司血藥濃度，以防患者服用其他藥物或食物導(dǎo)致他克莫司血藥濃度的異常升高。6、食用大量薄荷、薄荷油等，可能升高環(huán)孢素A（CsA）的血藥濃度有體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，薄荷油可抑制環(huán)孢素A（CsA）的代謝。WacherVJ等將薄荷油(100mg／kg)與CsA(25mg／kg)口服合用于大鼠，發(fā)現(xiàn)薄荷油能使CsA的Cmax從0.60mg／ml升高到1.6mg／ml，升高266.67％，AUC升高292.77％，Ｔmax從2h延長到6h。薄荷油對CsA的影響程度高于酮康唑?qū)sA藥動學(xué)參數(shù)的影響程度。炎炎夏日，要防空調(diào)傷身炎炎夏日，空調(diào)成為我們續(xù)命的神器！待在空調(diào)房里固然涼爽，但待的時(shí)間太久或溫度過低就可能會引發(fā)健康問題，也就是大家所說的“空調(diào)病”。其實(shí)，醫(yī)學(xué)上是沒有“空調(diào)病”這個(gè)概念的。只是大家習(xí)慣把因吹空調(diào)引起的不舒服或相關(guān)疾病都叫做“空調(diào)病”?！翱照{(diào)病”對腎移植者可能有很大危害，會導(dǎo)致身體器官功能降低，引發(fā)各種健康問題：1、長期待在空調(diào)房中，尤其溫度過低的情況下，很容易引發(fā)咳嗽、流涕等上呼吸道疾病。空調(diào)房一般為密閉空間，細(xì)菌和真菌易通過呼吸到進(jìn)入人的肺部，可能引起肺部感染。2、長期待在溫度過低空調(diào)房中，低溫環(huán)境，刺激血管收縮，血液流通受阻導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，很多人會發(fā)現(xiàn)自己身體的關(guān)節(jié)部位會出現(xiàn)隱痛不適的情況。不同于其他關(guān)節(jié)炎，一般癥狀不嚴(yán)重。3、長期待在空調(diào)房內(nèi)，毛孔受冷會收縮，出汗減少，排汗功能失調(diào)可影響人體的新陳代謝。4、長時(shí)間待在空調(diào)房內(nèi)，由于空調(diào)工作時(shí)需要吸走空氣中的水分，倘若房間內(nèi)濕度不夠，人體皮膚、粘膜表面的水分自然會被蒸發(fā)。皮膚、粘膜缺水干燥，有些人就會出現(xiàn)喉嚨干痛或是肌膚出現(xiàn)缺水的情況。5、空調(diào)內(nèi)部會附著許多污垢，夏季的溫度和濕度利于細(xì)菌和真菌繁殖。若濕度太大，會增加滋生細(xì)菌和真菌，增加移植者肺部細(xì)菌和真菌感染的機(jī)會。那么，我們?nèi)绾晤A(yù)防“空調(diào)病”對我們腎移植者健康的影響呢？1、空調(diào)溫度不要過低夏天，很多人貪涼常常將空調(diào)溫度設(shè)置的很低，這樣做很容易導(dǎo)致空調(diào)病并且不利于低碳環(huán)保。一般來說，最適合人體的空調(diào)溫度一般在25度-27度左右。建議在白天氣溫較高時(shí)，溫度可設(shè)置在26度左右;夜里氣溫較低，空調(diào)溫度也可以適當(dāng)調(diào)高至27度或28度。2、注意開窗通風(fēng)要注意適當(dāng)?shù)年P(guān)閉空調(diào)，經(jīng)常開窗通風(fēng)、換氣，以保持室內(nèi)空氣的清潔，避免長時(shí)間緊閉門窗滋生細(xì)菌。3、運(yùn)動后不要立即開空調(diào)避免運(yùn)動出汗的情況下，打開空調(diào)降溫。人在運(yùn)動后，體溫會急劇上升，立即開空調(diào)會導(dǎo)致溫差過大，血管收縮，引發(fā)頭疼等不適癥狀。在運(yùn)動后，可以先用常溫毛巾搽拭身體，待到身體溫度有所下降在開空調(diào)。4、定期清洗空調(diào)空調(diào)在使用一段時(shí)間后，內(nèi)部會附著許多污垢，夏季的溫度和濕度利于細(xì)菌和真菌繁殖，如果不進(jìn)行清洗，可能會影響人體健康，最好找專業(yè)人士定期進(jìn)行清理和消毒。

腎移植術(shù)后四高，主要包括高血壓、高血脂、高尿酸、高血糖，是代謝性疾病的一個(gè)種類，嚴(yán)重制約術(shù)后移植病友的生活質(zhì)量，更有甚者可能會導(dǎo)致移植腎功能受損，靶器官受損等，所以如何控制四高及預(yù)防是我們需要關(guān)注的問題。?首先來認(rèn)識一下什么是高尿酸血癥，是指尿酸生成過多或者排泄減少，導(dǎo)致血清尿酸濃度過高，男性方面，尿酸大于420，絕經(jīng)女性則需要大于360，腎移植術(shù)后患者發(fā)生率較高普通人高，達(dá)到40-60%,導(dǎo)致高尿酸發(fā)生的原因有：腎小球?yàn)V過率下降，CNI類排斥藥物（他克莫司、環(huán)孢素），糖尿病、肥胖等，長期高尿酸血癥不僅影響腎功能，而且也會影響心腦血管疾病的發(fā)生，所以如何控制高尿酸血癥成為當(dāng)前我們關(guān)注的公共衛(wèi)生問題；?高尿酸血癥引起器官功能障礙的機(jī)制主要表現(xiàn)為：在近曲小管以外的血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)URAT1，尿酸通過URAT1流入細(xì)胞，使絲裂原活化蛋白激、核因子（nuclearfactor，NF）-κB活化，產(chǎn)生環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2），通過合成局部血栓素使腎素-血管緊張素系統(tǒng)（reninangiotensinsystem，RAS）活化、增殖并激活各種炎癥因子活性，從而導(dǎo)致器官功能障礙；治療上主要是藥物和飲食控制為主，藥物治療包括：1.抑制生成的藥物：在嘌呤代謝過程的最終階段阻礙黃嘌呤氧化酶（xanthineoxidase，XO）的作用，從而抑制尿酸產(chǎn)生。同時(shí)，別嘌醇的氧化劑——羥嘌呤醇（oxypurinol），也具有強(qiáng)大的黃嘌呤氧化酶阻礙作用。由于羥嘌呤醇通過腎臟排泄，當(dāng)患者腎功能低下時(shí)，必須減少羥嘌呤醇劑量。2.促進(jìn)排泄的藥物：苯溴馬?。╞enzbromarone）、丙磺舒（probenecid）和氯沙坦（losartan）從近曲小管管腔側(cè)對位于此處的URAT1發(fā)揮作用，通過阻礙其功能，促進(jìn)尿酸排泄，避免高嘌呤飲食，嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒和黃酒；肥胖者，采用低熱量、平衡膳食，增加運(yùn)動量，以達(dá)到理想體重；保證充分飲水，以保持每日尿量<2000mL；?痛風(fēng)的治療，是由持續(xù)性HUA引起關(guān)節(jié)析出尿酸鹽結(jié)晶導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，移植腎功能低下引起尿酸排泄困難，從而產(chǎn)生HUA，重者引起痛風(fēng)發(fā)作。有痛風(fēng)發(fā)作的腎移植受者的目標(biāo)SUA值為<300μmol/L；治療的藥物包括：秋水仙堿（colchicine）、非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）、別嘌醇等治療痛風(fēng)藥物；主要這些藥物與排斥藥物有相關(guān)干擾的作用，?總之，長期高尿酸血癥可影響移植腎長期存活，并增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；因此腎移植術(shù)后高尿酸的科學(xué)管理對于移植腎和移植受者的長期存活具有臨床意義。

????BK病毒是乳頭狀多瘤空泡病毒科、多瘤病毒家族的亞型。原發(fā)感染在10歲之前，主要經(jīng)由呼吸道和口腔傳播。健康成人的感染率高達(dá)82%。免疫功能正常者大部分終身不出現(xiàn)BKV感染癥狀，但會一直潛伏在泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞中。BK病毒在腎移植術(shù)后長期服用免疫抑制的情況下，會大量激活，導(dǎo)致BK尿癥，血癥，進(jìn)而引發(fā)BK相關(guān)腎病，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，最終發(fā)展成為移植物失功。??????腎移植術(shù)后監(jiān)測BK病毒DNA載量可及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量，阻斷BK發(fā)展成為BK病毒相關(guān)腎病。在造血干細(xì)胞移植中，BK病毒常與出血性膀胱炎相關(guān)。發(fā)病時(shí)可有90%患者的血和尿呈現(xiàn)BKV-DNA陽性。???腎移植術(shù)后患者以獲得性免疫力（淋巴細(xì)胞為主，可以理解為國家的軍隊(duì)）基本被抑制，僅存先天性免疫力（吞噬細(xì)胞，譬如白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，可以理解為國內(nèi)民兵），保護(hù)人體不被外來感染。???那么，腎移植術(shù)后我們盡量讓殘存的先天性免疫力盡可能強(qiáng)大，非常重要。特別是腎移植術(shù)后BK病毒感染之后，不用緊張，除了我們需要早發(fā)現(xiàn)早治療（及時(shí)下調(diào)免疫抑制），同時(shí)一定要適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營養(yǎng)，充足的睡眠；另外建議一定要規(guī)律作息，禁止熬夜。?——北京清華長庚醫(yī)院腎移植科解俊杰

腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，病人的長期存活較前有了很大的提高，但是排斥反應(yīng)和肺部感染仍然是制約和影響腎移植人腎的長期存活的因素之一，如何預(yù)防排斥反應(yīng)和感染是我們面臨的問題。?首先我們先來認(rèn)識什么是排斥反應(yīng)，排斥反應(yīng)就是有T細(xì)胞和抗體引起的免疫反應(yīng)，根據(jù)發(fā)病機(jī)制，時(shí)間，特點(diǎn)可分為超急性排斥反應(yīng)，亞急性排斥反應(yīng)，急性排斥反應(yīng)，慢性排斥反應(yīng)，為了更好的指導(dǎo)臨床治療，也可分為T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)和抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要是突然的少尿，肌酐升高，移植腎區(qū)脹痛，血壓升高，發(fā)熱等，診斷方面，目前移植腎穿刺術(shù)病理活檢還是金標(biāo)準(zhǔn)，治療方面，予以大劑量激素沖擊治療，對于難治性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，可予以ATG（兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白）或ALG（抗人T細(xì)胞免疫球蛋白），對于抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，治療手段有血漿置換，人免疫球蛋白，美羅華(利妥昔單抗)、硼替佐米、衣庫利單抗等，?腎移植術(shù)后長期服用抗排斥藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用免疫誘導(dǎo)藥物，機(jī)體免疫力較低，容易誘發(fā)肺部感染，近年來，肺部感染仍然是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)23%左右，由于肺部感染，導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)，肝腎功能受損等并發(fā)癥仍比較常見，如何預(yù)防和治療肺部感染至關(guān)重要。肺部感染的原因包括：1.免疫抑制劑的應(yīng)用，2.手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，3.基礎(chǔ)疾病的長期消耗，4.既往長期抗生素的廣泛應(yīng)用，5.供體攜帶的病原體等，常常由細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲等導(dǎo)致，細(xì)菌感染主要發(fā)生在腎移植術(shù)后早期，病毒感染特別是巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生在3-4月，真菌感染主要的發(fā)生時(shí)間在3-6月，侵襲性真菌感染是真菌侵入人體，在血液、器官組織中繁殖生長，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)損傷組織，真菌感染的預(yù)防手段包括：口腔清潔干凈，遠(yuǎn)離人群，消毒隔離，高危人群可預(yù)防性抗真菌治療等；?腎移植術(shù)后感染預(yù)防的手段包括：出院半年內(nèi)不要參加朋友聚會，盡量減少親朋的探望，移植后外出時(shí)戴口罩，勤洗手，如有家人感冒或者發(fā)熱，在家中也應(yīng)帶口罩，感冒流行的季節(jié)，避免出入公共場所，預(yù)防外傷，任何皮膚黏膜破損都應(yīng)及時(shí)清洗消毒以防感染，房間經(jīng)常通風(fēng)，不要整天在空調(diào)環(huán)境下生活，水果要削皮，涼拌菜要燙過，不吃生魚、生肉，移植后頭3個(gè)月不能從事園藝工作，之后也應(yīng)該注意戴口罩和手套，不要與別人共用餐具、水杯、牙刷、剃須刀等，移植后大約6個(gè)月，可以重新開始免疫接種。

從人類開展首例腎移植以來,腎移植手術(shù)已成為目前治療終末期腎病最有效治療方法。隨著外科手術(shù)技術(shù)的成熟、他克莫司膠囊及新型免疫誘導(dǎo)用藥等免疫抑制藥物的問世及廣泛應(yīng)用,使腎移植取得了令人矚目的成就。目前常規(guī)采用的經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案：他克莫司、曉悉、潑尼松使移植腎短期有功能存活率得到顯著提高,但腎移植受者原有腎臟疾病的復(fù)發(fā)、肺部感染、排斥反應(yīng)等導(dǎo)致了腎移植長期存活受到影響，也是腎移植術(shù)后蛋白尿最重要的原因一。隨著腎移植例數(shù)的不斷增加,人們逐漸意識到導(dǎo)致移植腎長期存活率明顯下降的不僅是只有以上因素,多種移植腎復(fù)發(fā)性腎小球腎炎或移植腎新生的腎炎也是影響移植腎長期存活的主要因素之一。移植腎失功的患者中有一部分由腎病復(fù)發(fā)造成。其中IgA腎病，F(xiàn)SGS、膜性腎病的復(fù)發(fā)率最高,患者由腎病復(fù)發(fā)造成的移植腎失功比例高。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿和腎病綜合征,復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療尚無有效手段,我們器官移植中心既往采用血漿置換和利妥昔單抗治療以快速發(fā)生大量蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的復(fù)發(fā)性FSGS,取得非常滿意的療效,能長期保持腎功能穩(wěn)定。局灶節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）：是兒童及成人激素抵抗型腎病綜合征的常見病因，進(jìn)展至終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）的比例為50%～70%。腎移植術(shù)后FSGS容易復(fù)發(fā)，因FSGS復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功再次移植后的復(fù)發(fā)率腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療是保護(hù)移植腎功能、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵問題之一。腎移植術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的FSGS主要是由受體血清中存在的循環(huán)因子導(dǎo)致的，而血漿置換（plasmaexchange，PE）可以有效清除循環(huán)因子，目前PE已成為應(yīng)用最為廣泛的移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的防治手段。1985年Zimmerman首次報(bào)道PE成功治療移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的病例，之后有不少類似的病例從PE治療中獲得不同程度的緩解。Ponticelli[18]回顧總結(jié)PE對兒童和成人腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)FSGS的緩解率分別達(dá)到70%和63%。Gohh等將PE用于復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防治療中，圍手術(shù)期對10例高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行8次PE，7例患者在隨訪末均未復(fù)發(fā)，其中包括3例在上次移植后因FSGS復(fù)發(fā)而導(dǎo)致移植腎失功的患者。PE推薦方案為每次1～2倍血漿量置換，每周進(jìn)行3～4次治療，總治療次數(shù)8～12次，直至疾病緩解。選擇PE治療時(shí)需考慮花費(fèi)及潛在不良反應(yīng)，必要時(shí)需針對血漿丟失而補(bǔ)充適量的免疫球蛋白。常規(guī)劑量環(huán)孢素（CsA）并不能預(yù)防腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)，但有報(bào)道顯示靜脈大劑量使用CsA可使蛋白尿緩解。Salomon等報(bào)道靜脈給予CsA使谷濃度維持在250～350ng/mL，82%的腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的兒童受體蛋白尿得到緩解，隨訪4年后，64%兒童受體維持緩解狀態(tài)。關(guān)于CsA治療蛋白尿的機(jī)制，除了免疫抑制作用外，研究也發(fā)現(xiàn)它對足細(xì)胞有直接保護(hù)作用，大劑量CsA可抵消腎病綜合征狀態(tài)下高膽固醇血癥對藥物活性的抑制作用，但是大劑量CsA的療效更主要見于兒童或活體腎移植受體，這類受體對大劑量藥物的耐受性更好，而大劑量CsA在成人腎移植受體中應(yīng)用，則需考慮腎毒性等藥物不良反應(yīng)。利妥昔單抗是通過清除B細(xì)胞而發(fā)揮治療作用。利妥昔單抗已常被單獨(dú)或與其他藥物、方法聯(lián)合用于預(yù)防和治療腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)。Fornoni等對27例復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者腎移植術(shù)后24h內(nèi)給予利妥昔單抗治療，可有效降低腎移植術(shù)后蛋白尿的發(fā)生率和維持移植腎功能穩(wěn)定。Audard等觀察到因FSGS復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功再次行腎移植的4例患者，術(shù)后誘導(dǎo)方案中包含利妥昔單抗，隨則高達(dá)100%，訪12～54個(gè)月無1例復(fù)發(fā)。針對足細(xì)胞抗原的靶向治療是近幾年的研究方向。有研究發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗可通過下調(diào)足細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)蛋白而對足細(xì)胞有直接保護(hù)作用。阿貝西普（abatacept）是一種重組的CTLA-4抗體蛋白，與B7-1特異性結(jié)合而阻斷其作用。研究顯示，阿貝西普對腎組織B7-1染色陽性的移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的受體顯示出良好的治療效果。Yu等報(bào)道了B7-1陽性、腎病范圍蛋白尿的1例激素抵抗的原發(fā)性FSGS受體和4例利妥昔單抗抵抗的復(fù)發(fā)FSGS受體，其中原發(fā)性FSGS受體除激素還接受了CsA和他克莫司治療，4例復(fù)發(fā)FSGS受體均已進(jìn)行數(shù)次血漿置換治療，在上述治療療效欠佳后給予阿貝西普治療后均獲得了完全或部分緩解，在隨訪10～48個(gè)月后療效穩(wěn)定，提示B7-1可能成為蛋白尿和腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)治療的新靶點(diǎn)。2011年美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)另外一種與B7-1親和力更高的CTLA-4抗體倍他西普（belatacept）用于移植受體的治療。文獻(xiàn)報(bào)道的腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的其他治療方法包括腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞靜脈輸注，但僅限個(gè)案報(bào)道，尚需更多的研究證實(shí)。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ類藥物均有降低蛋白尿的作用，可考慮作為一種基礎(chǔ)治療。對于復(fù)發(fā)性IgA腎病仍無確切特異性治療方法。其治療原則與原發(fā)性IgA腎病相一致，目的為減少蛋白尿，優(yōu)化血壓，減少炎癥狀態(tài)，其主要治療是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）。ACEI或ARB可通過降低系統(tǒng)血壓和腎小球內(nèi)壓力，減少蛋白質(zhì)的排泄和繼發(fā)性腎小球損傷。復(fù)發(fā)IgA腎病患者接受ACEI或ARB治療5年和10年移植物存活率有改善趨勢。臨床上當(dāng)尿蛋白＞0.5g/d和血壓高于130/80mmHg時(shí)，建議常規(guī)使用ACEI或ARB。然而，在腎移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病復(fù)發(fā)目前尚未明確。扁桃體切除術(shù)不僅改善臨床指標(biāo)還可改善由復(fù)發(fā)性IgA腎病引起的組織病理學(xué)損傷。但移植前的扁桃體切除手術(shù)沒有預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用。盡管部分研究報(bào)道激素和（或）免疫抑制藥治療原發(fā)性IgA腎病具有一定效果，但治療復(fù)發(fā)性IgA腎病仍存在爭議，包括大劑量的糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探討。

近年來，隨著檢測技術(shù)水平的不斷提高，對HPV-B19檢測手段的提高，腎移植受者在術(shù)中、術(shù)后需應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，機(jī)體長期處于免疫抑制狀態(tài)，免疫功能不全，導(dǎo)致感染成為腎移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一。微小病毒B19是一種單鏈DNA病毒，首次發(fā)現(xiàn)于1974年，由澳大利亞病毒學(xué)家YvonneCossart在篩查獻(xiàn)血者血清中的乙肝病毒時(shí)，在B組的第19號樣品中發(fā)現(xiàn)，命名為微小病毒B19；1986年首次報(bào)道腎移植受者感染。PVB19主要通過呼吸道飛沫傳播，其他傳播途徑有輸血、實(shí)體器官移植（solidorgantransplantation,SOT）和骨髓移植、母嬰傳播等。病毒全球分布，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。隨著年齡的增長，既往感染率逐漸升高，成年人群可達(dá)40%-80%。在免疫正常人群，PVB19感染主要引起兒童的傳染性紅斑、成人的關(guān)節(jié)病變等，這些表現(xiàn)與免疫復(fù)合物引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，極少發(fā)生有癥狀的貧血。而在腎移植受者，由于免疫功能不全，特異性抗體產(chǎn)生不足或延遲，不能產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的抗原-抗體反應(yīng)，缺乏免疫復(fù)合物沉積的表現(xiàn)；且病毒不能被及時(shí)清除，持續(xù)感染骨髓中的紅系祖細(xì)胞（humanerythroidprogenitorcells，hEPCs），并在其中復(fù)制增殖，引起PRCA[5]，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白急劇下降甚至發(fā)生再生障礙危象（transientaplasticcrisis，TAC）；另有部分患者可能發(fā)生血栓性微血管病變（thromboticmicroangiopathy，TMA）等移植腎功能損害。目前尚無特異性抗病毒藥物。在免疫正常人群，PVB19感染病程呈自限性，多無需治療；而在免疫抑制患者，因自身不能產(chǎn)生足夠抗體以中和病毒，常需臨床干預(yù)。腎移植術(shù)后PVB19感染的治療主要依靠靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）、調(diào)整免疫抑制劑等。及時(shí)合理的治療預(yù)后相對較好，但病程中仍可能對移植受者產(chǎn)生諸多影響，且約1/3患者可復(fù)發(fā)，其治療給受者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)對于腎移植術(shù)后PVB19感染的研究較少，尚無系統(tǒng)的預(yù)防策略和診療方案。HPV-B19主要通過呼吸道、密切接觸、輸血或血液制品及感染供者的移植物等途徑感染腎移植受者，HPV-B19具有較高傳染性，潛伏期為4~14d，其傳染性通常發(fā)生在潛伏期或癥狀出現(xiàn)前，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀后病毒傳染性降低。HPV-B19在易感家庭接觸者中的感染率高達(dá)50%臨床表現(xiàn)：HPV-B19感染可引起人類多種疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，與宿主的年齡及免疫狀態(tài)有關(guān)。在免疫功能正常的成人，HPV-B19感染最常見的癥狀是軀體網(wǎng)狀皮疹和外周關(guān)節(jié)病，約20%的感染者無癥狀，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等類似感冒樣癥狀，預(yù)后良好，多呈自限性。在免疫抑制的腎移植受者中，HPV-B19感染的臨床表現(xiàn)多不典型，可導(dǎo)致全身系統(tǒng)多種器官的慢性或嚴(yán)重疾病。PRCA是腎移植受者HPV-B19感染的最常見表現(xiàn)，以持續(xù)性PRCA多見。在腎移植受者中，持續(xù)的紅細(xì)胞前體溶解和紅細(xì)胞生成減弱可能導(dǎo)致慢性嚴(yán)重的PRCA。因此，當(dāng)腎移植受者出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性貧血或重度貧血，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）呈進(jìn)行性下降，且伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，RET）減少癥和對EPO缺乏反應(yīng)，需要多次輸血或在減少免疫抑制劑和（或）停藥后仍持續(xù)貧血，應(yīng)警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染還可導(dǎo)致移植腎病變，如腎小球疾病、血栓性微血管病等在腎移植受者中，少數(shù)HPV-B19感染者還可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)或肌肉痛、皮疹、全血細(xì)胞減少（白細(xì)胞減少、血小板減少）等癥狀，以及肝炎、心肌炎、肺炎及無菌性腦炎等疾病。采用調(diào)整免疫抑制治療強(qiáng)度聯(lián)合IVIG的治療方案可有效治療腎移植受者HPV-B19感染，療效優(yōu)于單用IVIG方案；輸血對于嚴(yán)重貧血、PRCA患者，建議輸血治療糾正貧血。值得注意，對HPV-B19感染者采用EPO或羅沙司他治療會導(dǎo)致貧血加重，應(yīng)避免使用。在HPV-B19的致病機(jī)制中，已發(fā)現(xiàn)EPO在HPV-B19復(fù)制過程中起重要作用，其可促進(jìn)紅細(xì)胞前體溶解，并且EPO的應(yīng)用會引起IVIG抵抗，對癥治療發(fā)熱患者給予降溫處理；關(guān)節(jié)或肌肉痛者，限制活動，可適當(dāng)服用布洛芬等非甾體消炎藥，減輕癥狀。治療措施：1）人免疫球蛋白IVIG治療的給藥方案IVIG給藥劑量為200~400mg/（kgd），連續(xù)應(yīng)用5~10d為一個(gè)療程，2）調(diào)整免疫抑制治療強(qiáng)度：1.調(diào)整為低強(qiáng)度免疫抑制劑，建議首選將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素。其次，可選擇停用MMF或麥考酚鈉，轉(zhuǎn)換為來氟米特或咪唑立賓等抗增殖藥物。2.減少免疫抑制劑的劑量，建議首選減量MMF或麥考酚鈉。監(jiān)測鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurininhibitor，CNI）的血藥濃度，若病情允許，可酌情減量CNI。特別需要注意，在降低免疫抑制強(qiáng)度的過程中，排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會增加，加強(qiáng)監(jiān)測，3）抗病毒治療：西多福韋（cidofovir）是一種具有抗巨細(xì)胞病毒活性的無環(huán)核苷磷酸衍生物，西多福韋可能抑制HPV-B19復(fù)制和感染性。4）其他治療手段：輸血，補(bǔ)充造血原料：葉酸、蔗糖鐵等，降溫，抗感染等對癥處理。