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吳少峰副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 小兒泌尿外科 在成人，腎移植是目前最為成熟穩(wěn)定的器官移植技術(shù)。腎移植是兒童終末期腎病的首選替代療法。北美兒童腎移植協(xié)會統(tǒng)計(jì)分析指出，兒童終末期腎?。‥SRD）發(fā)病率在過去幾十年不斷升高，達(dá)14/100萬，約占所有ESRD的1.3%。國內(nèi)研究表明，兒童終末期腎病以慢性腎小球腎炎和腎病綜合征（48.1%），先天/遺傳性疾病僅占少數(shù)（20%），以泌尿系畸形和遺傳性腎病為主。兒童腎移植以先天性或遺傳性疾病為主，與成人以糖尿病，高血壓以及腎小球腎病為主的疾病譜存在很大不同。對于終末期腎病患兒來說，腎移植比透析的優(yōu)勢更明顯，受者不僅可以顯著提高預(yù)期壽命，其生長發(fā)育和心理發(fā)育也得到明顯改善，可以最大程度保證患兒正常的學(xué)習(xí)和生活。 兒童腎移植療效 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童腎移植總體療效5年，10年生存率分別為95.0%和90.5%，而透析方式5年生存率為77-82%。近二十年來，在移植外科技術(shù)，圍手術(shù)期管理，對于移植免疫深入的研究和認(rèn)識，以及新型免疫抑制劑研發(fā)等方面取得了顯著進(jìn)展，兒童腎移植療效也得到穩(wěn)步提高。2013年中國全面推行公民身后器官捐獻(xiàn)工作，同時(shí)采用“兒童優(yōu)先”的器官分配策略，患兒也享有優(yōu)先權(quán)。目前兒童腎移植總體數(shù)量較少，至2012年，全國兒童腎移植數(shù)量不足900例，同期美國移植數(shù)量超過1萬例。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，免疫抑制劑的使用，醫(yī)保的納入，社會對器官捐獻(xiàn)的認(rèn)同，社會救濟(jì)基金的幫助，兒童腎移植必將為終末期腎病患兒提供一個(gè)可靠的支撐。 兒童腎移植收益 與透析患兒相比，腎移植的生存時(shí)間和生活質(zhì)量得到明顯地改善和提高，生長發(fā)育遲緩和心理健康受損是兒童尿毒癥患兒面臨地常見問題，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，腎移植后兒童身高體重改善最為明顯，最為可貴的是，低齡兒童腎移植后生長發(fā)育有個(gè)明顯“追趕式生長”過程。隨著術(shù)后管理的改善（減少激素的使用，重組人生長激素的應(yīng)用），長期結(jié)果較成人良好。相對于透析治療，并發(fā)癥明顯降低，遠(yuǎn)期心理健康得到明顯提升，社會適應(yīng)性增加，很多兒童可以恢復(fù)到正常生活。 兒童腎移植風(fēng)險(xiǎn) 兒童免疫系統(tǒng)逐步發(fā)育成熟的過程，在此過程中，機(jī)體對外來抗原的免疫應(yīng)答能力逐步增強(qiáng)，胸腺功能逐步退化，幼稚T細(xì)胞減少而記憶性T細(xì)胞增多。與成人的免疫系統(tǒng)比較，兒童外周T細(xì)胞低表達(dá)共刺激分子CD40L，輔助性T細(xì)胞（Th細(xì)胞）偏向Th2亞群分化，效應(yīng)T細(xì)胞功能較弱，抗同種HLA抗原的B細(xì)胞減少，成熟的巨噬細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞（DC）減少，耐受性DC增多。這些特點(diǎn)更有利于誘導(dǎo)對移植抗原的免疫低反應(yīng)或免疫耐受狀態(tài)。同時(shí)這些特點(diǎn)讓我們術(shù)后免疫抑制劑的選擇與成人存在著差異，需要我們更進(jìn)一步明確病理生理過程。這一過程復(fù)雜多變， 進(jìn)一步研究免疫抑制劑的代謝和兒童免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系，更好的改善術(shù)后排異反應(yīng)。 兒童肝藥酶活性搞，藥物代謝快，但對藥物耐受性差，因此需要兼顧預(yù)防排斥反應(yīng)和減輕藥物毒性作用 兒童腎移植需關(guān)注的問題 生長發(fā)育是否受益，是否需要生長激素替代，供腎受者體質(zhì)量匹配原則。供腎是否存在功能不足，滿足生長發(fā)育要求。社會心理評估需評估患兒的依從性，研究顯示依從性差是引起兒童受者移植腎丟失的重要原因。兒童家庭的支持也是重要的評估內(nèi)容，良好的家庭支持也可彌補(bǔ)患兒依從性方面的不足。兒童ESRD復(fù)雜性較高，需要盡量明確原發(fā)病診斷，評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要注意評估心功能，生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況，免疫接種情況，凝血功能，泌尿系統(tǒng)畸形，神經(jīng)和精神狀況。這些對于圍手術(shù)期治療方案的制定，手術(shù)方式的選擇和術(shù)后免疫方案的制定等具有重要意義 過渡期泌尿外科 過渡期對于患兒的管理非常重要，涉及到成年后的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效，這一階段是從兒外科逐漸過度到成人外科的過程中，因?yàn)樯恚母淖?，其治療方案，隨訪重點(diǎn)隨之改變。尤其對于需要長期隨訪的移植腎功能和免疫抑制治療方案。2020年09月09日
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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 尿毒癥治療完成度是指特定治療方法對尿毒癥的根除程度，評價(jià)內(nèi)容包括腎臟功能替代的效果，為維持療效所必須付出的治療代價(jià)，以及療效所能夠存續(xù)的時(shí)間。任何腎病到了終末階段，腎臟功能喪失，就進(jìn)入了尿毒癥期。我們知道尿毒癥的治療方法包括透析和腎移植。透析包括腹膜透析和血液透析。腎移植也包括很多不同的選項(xiàng)。雖然都是尿毒癥治療方法，但是不同治療方法其腎功能替代的效果、為治療付出的代價(jià)和療效持續(xù)時(shí)間卻有著很大的差別，我們把這種差別定義為尿毒癥治療的不同完成度。 如果我們把未采取任何治療措施的尿毒癥狀態(tài)定義為0％，把腎功能完全恢復(fù)正常、不需要定期服藥或接受其它治療（因而沒有治療代價(jià)）、且正常腎功能可以長期存續(xù)的狀態(tài)定義為100％完成度（又叫完全治療完成度或尿毒癥根治狀態(tài)），就可以對尿毒癥治療完成度的兩個(gè)極端進(jìn)行明確界定（圖1）。 臨床上有沒有100％治療完成度的情況呢？有的，一個(gè)沒有腎病相關(guān)基因缺陷的病友，碰巧有個(gè)同卵雙胞胎的兄弟（或者姐妹），而且愿意捐出一個(gè)腎臟，這樣的病友腎移植后就是100%治療完成度。同卵雙胞胎就是長得一模一樣的兄弟倆或者姐妹倆。接受同卵雙胞胎供腎的腎移植由于供腎和受者的遺傳背景完全相同（所有23對染色體完全相同因而基因背景無差別），在這樣的狀態(tài)下不會發(fā)生排斥反應(yīng)，腎功能不會隨著時(shí)間的流逝因?yàn)槊庖咴蚨饾u丟失；另一方面不會排斥就沒有必要服用免疫抑制劑，因而不存在藥物副作用，也不會出現(xiàn)免疫抑制相關(guān)的感染和腫瘤。在這樣的狀態(tài)下，尿毒癥真正得到了根治，腎移植術(shù)后的生活跟普通人沒有任何區(qū)別，我們把這種療效滿意、沒有代價(jià)、長期持續(xù)的狀態(tài)稱為100％完成度或尿毒癥根治狀態(tài)。 同卵雙胞胎不是每個(gè)人都有的，因而100％治療完成度是一種罕見的情況，大多數(shù)病友達(dá)不到這樣的完全根治狀態(tài)。雖然從理論上和實(shí)際技術(shù)可行性來說，我們都可以通過克隆技術(shù)獲得跟特定個(gè)體遺傳背景完全相同的“復(fù)制人”，從而有可能獲得相同基因背景的供腎來達(dá)到完全治療完成度，但是克隆人存在著難以跨越的倫理和法律障礙。而不克隆完整的人體，僅僅克隆單個(gè)臟器至少在目前難以實(shí)現(xiàn)。 常見的尿毒癥治療方法完成度如何？下面我們來說一說處于兩個(gè)極端之間的情況，這才是絕大多數(shù)尿毒癥病人所必須面對的實(shí)際情況。首先來說一說透析，透析是尿毒癥患者的基礎(chǔ)性治療方法，同時(shí)也是搶救性治療手段。透析救治了最大多數(shù)的尿毒癥病人，也為等待腎移植的病人提供了過渡期治療方案和腎移植圍手術(shù)期支持治療方案。因此透析是最重要的尿毒癥治療方法。然而，透析也是完成度較低的尿毒癥治療方法。透析對腎臟功能的替代不完全，毒素清除不徹底，以肌酐和尿素氮為代表的成千上萬種毒素在透析狀態(tài)下仍然許多倍地高于正常值。透析狀態(tài)下最基本的生理功能例如飲水進(jìn)食受到限制，且透析必須每天或每周反復(fù)做，外出旅行和正常工作受到極大的限制，治療代價(jià)較大。透析病友可能會出現(xiàn)心功能衰竭或者水電酸堿紊亂，極端情況下可能會危及生命。因此，無論從療效、治療代價(jià)以及療效持續(xù)時(shí)間的角度，透析的治療完成度都比較低。如果把腹透和血透比較，血透對毒素清除效率更高，因而治療完成度相對更高一些。 腎移植比透析的治療完成度高，因?yàn)槟I移植后毒素清除徹底，療效更確實(shí)。一般情況下腎移植后肌酐和尿素氮都能降到正常人的水平，和腎臟相關(guān)的生理功能例如造血、水電酸堿平衡、血壓等等都能恢復(fù)正常，病人度過術(shù)后恢復(fù)期后就可以恢復(fù)正常生活和工作。腎移植的主要短板不在于腎功能替代的效率，而在于有效腎功能替代背后付出的治療代價(jià)，以及這種有效替代能夠持續(xù)的時(shí)間（移植腎存活時(shí)間受限），這也是腎移植后治療完成度的主要扣分因素。 腎移植的治療完成度主要受限于排斥反應(yīng)受者的免疫系統(tǒng)把移植腎當(dāng)作外來異物展開排斥攻擊就會導(dǎo)致腎臟功能受損，甚至腎功能丟失，這是腎移植目前面對的最主要問題。只要供腎跟受者之間遺傳基因背景存在著區(qū)別，就不可避免地會產(chǎn)生排斥反應(yīng)，只是視基因背景差異度不同，排斥反應(yīng)程度會有區(qū)別。由于存在著排斥問題，導(dǎo)致腎移植術(shù)后必須終身服用免疫抑制劑。免疫機(jī)能其實(shí)是機(jī)體的正常功能，服用免疫抑制劑會導(dǎo)致這種正常機(jī)能受損，一旦免疫平衡掌握得不好，免疫力過于低下，就可能會帶來各種感染和腫瘤。長期服用免疫抑制劑還可能出現(xiàn)各種藥物本身的副作用，例如肝腎毒性，骨髓抑制，高血壓，高血脂，高血糖，骨質(zhì)疏松等等。這些都是為了維持移植腎不被排斥所必須付出的治療代價(jià)。此外即使長期服用免疫抑制劑，部分病人仍然會出現(xiàn)排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植腎功能逐漸丟失。免疫抑制劑的腎毒性以及一些特定病原體例如BK病毒導(dǎo)致的感染，則是另一部分腎友移植腎功能逐漸丟失的原因。因此移植腎存在著一定的存活期限。 排斥反應(yīng)的根源是供腎和受者之間存在基因差異，尤其是HLA的差異腎移植后存在著的免疫抑制劑治療代價(jià)，以及移植腎存活時(shí)間受限，究其根源都是排斥反應(yīng)。排斥程度越重，治療代價(jià)就越大，移植腎存活時(shí)間越短。反之，排斥可能性越小則治療代價(jià)越小，而移植腎長期存活的可能性越大。而排斥反應(yīng)的強(qiáng)烈程度，跟供受體之間的遺傳基因差別直接相關(guān)。人類有23對染色體，上面有接近33000個(gè)基因，是不是每一個(gè)基因的不同都會導(dǎo)致排斥呢？不是這樣的，人類的大多數(shù)基因在遺傳上高度保守，個(gè)體之間幾乎沒有差別。跟排斥相關(guān)的基因差異主要來自具有高度多態(tài)性的人類白細(xì)胞抗原基因，也就是我們大家所熟知的HLA。HLA分為I類、II類、III類抗原。I類HLA抗原包括A、B、C、E、G、F、MICA、MICB等。II類HLA抗原包括DRA1、DRB1、DQA1、DQB1、DPA1、DPB1、DOA、DOB、DMA、DMB等等。III類HLA主要是補(bǔ)體和細(xì)胞因子基因。在仁濟(jì)醫(yī)院登記過的病友都知道我們的HLA檢測包含了A、B、C、DR（即DRB1）、DQ（即DQB1）、DP（即DPB1）。我們沒有做這六個(gè)位點(diǎn)以外的其他位點(diǎn)檢測，并不是因?yàn)槠渌稽c(diǎn)不重要，而是因?yàn)槠渌稽c(diǎn)在人群中的多態(tài)性較小。舉個(gè)例子，我們做DR的檢測，而沒有做DM的檢測，只是因?yàn)槿我庖粚w和受體之間其DR位點(diǎn)不同的可能性很大，而DM不同的可能性較小。然而如果供受者DM不同，同樣會引發(fā)排斥（圖2）。 全部HLA基因都集中在第6對染色體上，因此HLA全相同的同胞兄弟姐妹供腎可以達(dá)到極高的治療完成度HLA的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們的想象，除了醫(yī)院實(shí)際檢測的六個(gè)位點(diǎn)以外還有很多很多其他位點(diǎn)，想把供受者所有的位點(diǎn)都湊成一樣幾乎是不可能的。但是事情有壞的一面也會有好的一面，三大類HLA幾十個(gè)位點(diǎn)都集中在人類總共23對染色體中的一對特定染色體---第6對染色體上。這意味著兩個(gè)人之間只要第6對染色體同源且一致，那么所有的HLA位點(diǎn)就全部相同（圖3）。第6對染色體如此特殊，以至于美國作家羅賓·科克曾在上世紀(jì)末創(chuàng)作過一本醫(yī)學(xué)懸疑小說，名字就叫做《6號染色體》，有興趣的腎友們可以去讀一讀。 因?yàn)橹鲗?dǎo)著排斥反應(yīng)的所有HLA抗原呈線性排列在第6對染色體上連鎖遺傳，因此理論上如果供受者之間第6對染色體完全相同，其排斥反應(yīng)程度極輕且可能性很小，僅次于所有23對染色體完全相同的同卵雙胞胎。除了雙胞胎以外沒有人所有23對染色體會完全相同，但是同胞兄弟姐妹其第6對染色體來自同一對父母，互相之間第6對染色體有可能完全相同。事實(shí)上同胞兄弟姐妹之間可有HLA全相同（幾率為1/4）、半相同（幾率為1/2，包括母本半相同1/4和父本半相同1/4）和完全不同（幾率為1/4）三種情況。假設(shè)一對同胞兄弟姐妹到醫(yī)院檢測到HLA位點(diǎn)全相同，實(shí)際上就屬于第一種情況，6號染色體同源相同，此時(shí)沒有做檢測的其他數(shù)十個(gè)HLA位點(diǎn)也必然完全相同。在上世紀(jì)中后葉免疫抑制劑尚不發(fā)達(dá)的時(shí)代，HLA全相同的同胞供腎腎移植后90%以上即能獲得良好效果；半相同的供腎效果明顯下降；完全不同者則移植腎很少能存活。這是過去免疫抑制劑效果很差的時(shí)代的情況，隨著免疫抑制劑的不斷進(jìn)步，到了現(xiàn)在即使供受者HLA完全不同，移植腎十年存活率也能達(dá)到70％以上。但這是服用了強(qiáng)效免疫抑制劑并付出了相應(yīng)治療代價(jià)后的結(jié)果，與HLA全相同的同胞供腎腎移植術(shù)后只需輕免疫抑制的情況有著很大的不同。事實(shí)上對于HLA全相同的同胞供腎腎移植來說，作為當(dāng)今支柱性免疫抑制劑的鈣調(diào)素抑制劑（他克莫司及環(huán)孢素等）對遠(yuǎn)期生存來說是完全不需要的，甚至還有著負(fù)面效應(yīng)。 第6號染色體是常染色體（跟性別無關(guān)的染色體叫做常染色體），因此不同性別的同胞之間6號染色體同樣有1/4的概率完全相同。在6號染色體完全相同的同胞之間的腎移植，同性別之間的捐獻(xiàn)或者女性同胞捐給男性同胞的情況效果均十分良好，而男性同胞捐腎給女性同胞的情況（哥哥捐給妹妹或者弟弟捐給姐姐）效果略差。這是由于男性有Y染色體而女性沒有，Y染色體上的基因會編碼一些次要組織相容性抗原（H-Y抗原），對女性的免疫系統(tǒng)來說是外來抗原，并可能因此引發(fā)排斥反應(yīng)。女性的性染色體是兩根X染色體，由于男性也有一根X染色體，所以女性捐給男性同胞一般不存在可能引發(fā)排斥的性染色體編碼抗原。 HLA完全不同（即6號染色體完全不同）的同胞之間捐腎幾乎沒有免疫學(xué)獲益，其預(yù)后甚至不如HLA匹配較好的無親緣關(guān)系捐獻(xiàn)者供腎。 我們在胎兒期曾接觸母親抗原而形成免疫耐受，因此外來異己抗原僅僅是母親抗原時(shí)也可以達(dá)到很高的治療完成度我們每個(gè)人都有兩根6號染色體，一根來自父親（稱為父本染色體），一根來自母親（母本染色體），因此父母和子女之間是HLA半相同。親代給子女捐腎分父親供腎和母親供腎兩種情況，這兩種情況的免疫學(xué)后果是不同的。我們從小在母親體內(nèi)長大，在胎兒期免疫系統(tǒng)剛剛成形直至出生后早期，免疫系統(tǒng)把當(dāng)時(shí)所接觸到的所有抗原認(rèn)定為自身抗原而不會排斥，否則就會得上自身免疫病甚至無法存活。雖然母親和胎兒之間存在著胎盤屏障，母親的細(xì)胞一般不會通過血液循環(huán)直接接觸胎兒免疫系統(tǒng)，但是胎兒還是會通過羊水及其它一些機(jī)會接觸到母親抗原。另外出生后的哺乳過程也增加了接觸母親抗原的機(jī)會。因此我們對來自母親的異己抗原更有可能產(chǎn)生免疫耐受，而對于來自父親的異己抗原則更可能出現(xiàn)排斥。因此，盡管一般而言女性腎臟腎小球?yàn)V過率小于男性供腎，母親供腎的預(yù)后反而要比父親供腎更好。 與父母供腎的情況類似，HLA半相同的同胞之間也有兩種情況，也需要區(qū)別看待。如果兩個(gè)半相同的同胞之間6號染色體是父本相同，而母本不同，這種同胞之間供腎的情況類似于母親供腎給兒子，因?yàn)閷τ谑苷邅碚f移植腎上面那一根異己6號染色體都是免疫原性較低的母親染色體。反過來如果兩個(gè)同胞之間6號染色體是父本不同而母本相同，那么這樣的供腎類似于父親供腎給子女，其免疫原性較強(qiáng)而排斥發(fā)生率會有所升高。與父母供腎情況類似，僅母本染色體不同父本相同的同胞供腎遠(yuǎn)期預(yù)后要好于父本不同的供腎。（圖3） 根據(jù)上述特點(diǎn)我們就很容易對不同情況下的腎移植治療完成度進(jìn)行區(qū)分。對于醫(yī)生而言了解治療完成度不僅有助于合理選擇供腎者、預(yù)測移植腎未來的生存時(shí)間和轉(zhuǎn)歸，也是判斷腎移植術(shù)后所需免疫抑制力度、合理掌握免疫平衡的一個(gè)重要參考。對等待腎移植的病友而言，要充分認(rèn)識到匹配度高的親屬供腎與無親緣關(guān)系捐獻(xiàn)者供腎之間有著本質(zhì)的不同，在親屬中選擇一個(gè)供腎者不僅僅是更快更容易地找到腎源那么簡單，更是提高治療完成度的最佳選擇。 （摘自2020年8月26日《上?？萍紙?bào)》。作者：張明，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎移植中心主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。）2020年09月05日4851
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周曉峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 揭開腎臟的神秘面紗腎臟長啥樣？有什么功能？為什么會有人腎功能衰竭呢？對一個(gè)普通老百姓來說，如果你不是有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人，可能很難回答這些問題。那么帶著這些疑問，今天我們就來認(rèn)識認(rèn)識腎臟。中日友好醫(yī)院泌尿外科周曉峰（一）腎臟長啥樣？想必很多人都知道腰子，沒錯(cuò)，我們?nèi)粘Ｉ钪兴f的腰子就是腎臟的別名。明代名醫(yī)孫一奎在《醫(yī)旨緒余難經(jīng)正義》中寫道：“兩腎即兩腰子，皆裹于脂膜之中?！?如圖1所示，位于脊柱兩旁，兩個(gè)紅褐色，蠶豆樣的器官就是我們的腎臟。正常成年男性每個(gè)腎臟長約10~11cm，寬5~6cm，厚3~4cm，重130~150g，女性腎臟大小及重量較同齡男性偏小。接下來，我們再把腎臟切開，看看里面長啥樣（圖1）。腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以分為兩部分，腎盂和腎實(shí)質(zhì)。圖中像漏斗一樣的結(jié)構(gòu)就是腎盂，由腎小盞和腎大盞集合而成，可以推動(dòng)尿液流向輸尿管和膀胱。其余的是腎實(shí)質(zhì)，腎實(shí)質(zhì)我們可以看到有兩個(gè)區(qū)域，外層為腎皮質(zhì)，內(nèi)層為腎髓質(zhì)，髓質(zhì)又可以分為許多圓錐形的腎錐體?，F(xiàn)在，我相信你對腎臟已經(jīng)有了一個(gè)更直觀的認(rèn)識 。下面我們就來談一談腎臟的功能。（二）腎臟有什么功能？ 無論是網(wǎng)絡(luò)流行語中的“賣腎換手機(jī)”，還是廣告詞中的“腎好，他好你也好”。這些都足以反映出人們對腎的重視以及腎對于人體的重要性。那么腎到底有什么功能呢（圖2）？（1）相信大多數(shù)人第一反應(yīng)可能是生成尿液。沒錯(cuò)，腎臟可以通過尿液的生產(chǎn)，維持水的平衡，這是腎臟的主要功能。當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血液中的蛋白質(zhì)、葡萄糖、鹽等被重吸收，剩下的含有殘余物質(zhì)的濃縮液體就是尿。正常人一天尿量為1000-2000毫升，一般呈淡黃色，比重在1.003-1.030之間。比重過高、過低或固定不變，尿量過多過少均有腎功能不全的可能。（2）排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物和進(jìn)入體內(nèi)的有害物質(zhì)。人體每時(shí)每刻都在新陳代謝，在這個(gè)過程中會產(chǎn)生一些人體不需要甚至是有害的廢物，其中一小部分由胃腸道排泄外，絕大部分由腎臟排出體外，從而維持人體的正常生理活動(dòng)。此外，腎臟還能把進(jìn)入體內(nèi)的一些有毒物質(zhì)排出體外。有些化學(xué)藥品中毒會給腎臟造成損害，就是因?yàn)檫@些化學(xué)藥品的排除要經(jīng)過腎臟的緣故。如果腎臟有了病，這些對人體有害物質(zhì)的排泄受到影響，廢物在體內(nèi)積聚，就會引起各種病癥。我們把腎臟的這種保留營養(yǎng)物質(zhì)，排出毒素的作用形象地稱作“血篩子”。 （3）維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。腎臟對體內(nèi)的各種離子（電解質(zhì)）具有調(diào)節(jié)作用。像鈉離子（Na+）的調(diào)節(jié)特點(diǎn)是多吃多排、少吃少排、不吃不排；對鉀離子（K+）是多吃多排、少吃少排、不吃也排；腎臟還調(diào)節(jié)氯、氫、磷、鈣、鎂等離子的平衡。這些電解質(zhì)平衡對體液的滲透壓穩(wěn)定很重要。另外腎臟對體內(nèi)酸堿平衡也起調(diào)節(jié)作用，腎臟能把代謝過程中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)通過尿液排出體外，并能控制酸性和堿性物質(zhì)排出的比例，醫(yī)學(xué)上把腎臟的這種作用稱之為“排酸保堿”。此外，腎臟還可以分泌腎素調(diào)節(jié)血壓；分泌促紅細(xì)胞生成素作用于骨髓造血系統(tǒng)，若促紅素分泌過少則會導(dǎo)致“腎性貧血”。還能促進(jìn)維生素D的活化，從而促進(jìn)胃腸道鈣磷吸收。（三）腎功能衰竭是怎樣形成的呢？要想搞清楚這個(gè)問題，我們首先要知道腎臟生理功能的基本單位----腎單位。正常人體每個(gè)腎臟含有100萬個(gè)腎單位。不同的疾病會直接或者間接的導(dǎo)致腎損傷，繼而引起腎單位數(shù)量下降，而腎單位有一個(gè)非常重要的特點(diǎn)，那就是不可再生。換句話說，我們每個(gè)人一生只有200萬個(gè)腎單位，隨著損傷的持續(xù)，腎單位會越來越少，從而導(dǎo)致身體在排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水、酸堿平衡等出現(xiàn)障礙，也就是我們所說的腎功能衰竭。腎功能衰竭一般可以分為急性和慢性。急性腎功能衰竭常見于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、溶血、中毒。慢性腎功能衰竭常見于原發(fā)性腎臟疾?。ㄈ缏阅I炎、腎病綜合征、以及遺傳性腎病等）和繼發(fā)性腎臟疾?。ㄈ缋钳徯阅I炎、糖尿病腎炎、高血壓性腎病等）。在生活中我們會發(fā)現(xiàn)，有的平?？此平】档娜藭蝗徊槌鰜砟I功能衰竭，這又是什么原因呢？這是因?yàn)槲覀兡I臟的代償功能非常強(qiáng)大，正常情況下僅需1/3的腎臟即可維持正常功能，所以最初雖有腎功能的減退，但是無明顯癥狀。等到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，往往腎功能已經(jīng)大部分喪失，且不可逆轉(zhuǎn)。因此我們一定要養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣。二、究竟什么是腎移植？ 腎移植，也就是我們老百姓所說的換腎。顧名思義，它是將一個(gè)有功能的腎移植到一個(gè)腎臟功能已經(jīng)喪失的患者身上。目前，腎移植是所有器官移植中成功率最高、預(yù)后最好的手術(shù)。那么腎移植究竟是怎么做的呢？是把原來的腎切掉，換一個(gè)新的嗎？大多數(shù)人可能會有這樣一個(gè)疑問。其實(shí)啊，腎移植手術(shù)并不是將新腎臟放在原來腎臟的位置，而是放在我們?nèi)梭w的髂窩處（圖3）。為什么選擇放在這個(gè)地方呢？是不是感覺怪怪的？之所以選擇髂窩，是因?yàn)榉旁谶@里好處多多。第一、此處血管相對較淺，容易與新腎臟的血管相接，手術(shù)操作簡單易行，這大大增加了手術(shù)的成功率。第二、整個(gè)手術(shù)過程未進(jìn)入腹腔，術(shù)后合并癥少。第三、移植腎位置表淺，既可以通過觸摸來感受其大小及硬度，方便醫(yī)生及時(shí)判斷有無排斥反應(yīng)等，術(shù)后又可以隨時(shí)進(jìn)行超聲檢查，觀察新腎的血流情況，還有利于進(jìn)行腎穿刺活檢，可謂一舉多得。第四、如果發(fā)生了并發(fā)癥或者其他意外情況，便于二次手術(shù)。當(dāng)然了，凡事有利就有弊。正是因?yàn)槲恢帽頊\，所以它比較容易受傷，因此進(jìn)行了腎移植的患者在平時(shí)的日常生活中一定要格外注意保護(hù)好自己的新腎?？吹竭@里，可能有人還會有一個(gè)疑問，那就是原來的腎要不要切掉呢？關(guān)于這個(gè)問題，我們原則上是不主張切掉的，這主要基于兩個(gè)方面的考慮，首先，原來的腎臟雖然已經(jīng)衰竭，不足以維持人體的功能需要，但是仍然保留有一定的腎功能和內(nèi)分泌功能。其次，切除病腎對患者來說本身就是一次比較大的創(chuàng)傷，會進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，得不償失。但是，如果病腎相關(guān)的疾病仍然存在，且由于病腎的存在造成人體健康進(jìn)一步損害，那么這個(gè)時(shí)候，我們就要權(quán)衡利弊，考慮是否切除病腎了。三、關(guān)于腎移植受體和供體（一）腎移植受體有哪些條件？老王姐：“張姐，聽說你們家老頭子腎移植配型成功啦？恭喜??！” 老張姐：“唉，我這正為這事發(fā)愁呢！”老王姐：“這是好事啊，有什么可愁的？”老張姐：“昨天醫(yī)生和我們老兩口談話，說我們家老頭子今年已經(jīng)69歲了，年齡太大了，而且還有冠心病、糖尿病，做這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大了，很有可能下不了手術(shù)臺，讓我心里有個(gè)數(shù)。唉，你說我一大把年紀(jì)了，這叫我咋辦啊！”老王姐：“張姐，你先別著急，我聽說北京中日友好醫(yī)院泌尿外科腎移植手術(shù)做的好，前兩天新聞?wù)f有一個(gè)75歲的老頭在他們那做成功了，要不你去那問問？”老張姐：“真的？那可太好了！我這就去，太感謝了!”像老張姐家這種情況，生活中真的是比比皆是。無論如何，首先，我們要明確一點(diǎn)，就是任何手術(shù)，包括腎移植手術(shù)，都會有手術(shù)適應(yīng)癥。所謂的手術(shù)適應(yīng)癥，通俗的講就是哪些人可以做，哪些人不可以做。那么關(guān)于腎移植受體，到底有何限制呢？1、年齡?，F(xiàn)階段對于年齡沒有明確的限制，我國目前年齡最小的一例腎移植患者僅2個(gè)月26天。當(dāng)年齡大于60歲時(shí)，就需要嚴(yán)格評估患者的心肺肝臟以及血管等的功能，判斷患者是否耐受，所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也更大。2、活動(dòng)性肝炎的患者不能做腎移植。但是對于肝炎病毒攜帶者來說（乙型肝炎病毒表面抗原陽性）則有爭議，最好能根據(jù)肝穿刺結(jié)果來確定。已確診的肝硬化患者不宜做腎移植。3、冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛的患者一般不宜馬上做腎移植，對于有明顯癥狀的冠心病患者應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈造影評估，必要時(shí)“搭橋”手術(shù)成功后再接受腎移植。4、活動(dòng)性消化性潰瘍的患者不適宜馬上做移植，由于術(shù)后要使用大量激素，因此術(shù)前必須將潰瘍治愈。5、體內(nèi)有活動(dòng)性慢性感染病灶的患者，應(yīng)先系統(tǒng)治療，控制穩(wěn)定后再做腎移植。6、患者有惡性腫瘤且已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者禁忌行移植，因?yàn)槊庖咭种瓶赡苁鼓[瘤發(fā)展或復(fù)發(fā)。7、因?yàn)橐浦埠笮枰K生維持治療，患有精神性疾病、患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，不能考慮腎臟移植。（二）腎移植供體的來源當(dāng)前我國乃至全世界腎移植面臨的一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題是：供腎嚴(yán)重不足。我國每年有30萬名患者需要通過腎移植來拯救生命，但每年腎移植手術(shù)僅為1萬例左右。為了等一個(gè)供腎，等七八年，甚至十多年的患者大有人在。而現(xiàn)在供腎主要有兩個(gè)來源，活體供腎與尸體供腎。1、 活體供腎。一般來說，年齡18周歲，完全自愿、無償，完全知情手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腎功能正常且無其他重大疾病，精神狀況穩(wěn)定的個(gè)體可以作為捐獻(xiàn)者。除此之外，必須要遵守我國的法律法規(guī)。根據(jù)我國《人體器官移植條例》規(guī)定：“活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員?！爸毕笛H是指：父母與子女，祖父母與孫子女，外祖父母與外孫子女。二代以內(nèi)旁系血親：如親兄弟姐妹。三代以內(nèi)旁系血親：如姨母，舅父，表兄弟姐妹，伯父，姑母，堂兄弟姐妹等。但是，也并非有血緣關(guān)系就一定可以捐獻(xiàn)，還要牽涉到一系列的相關(guān)倫理法規(guī)問題，以及血型是否相匹配等問題。2、 尸體供腎。我國供腎來源中，尸體供腎占到了95%以上，而這其中大部分又來自死囚犯。但是自2015年起，我國就全面禁用死囚器官，導(dǎo)致供腎來源更加緊張。近年來，腦死亡的概念日益進(jìn)入我們的視野。醫(yī)學(xué)角度解釋腦死亡是全腦功能包括腦干功能不可逆終止。簡單的說，就是腦死亡狀態(tài)下，心臟還沒有停止跳動(dòng)，呼吸依靠機(jī)器來維持。此時(shí)摘取的器官由于沒有“熱缺血“，更有利于器官移植。因此有專家呼吁應(yīng)該盡早推進(jìn)腦死亡后器官捐獻(xiàn)的相關(guān)工作。但是由于人們的傳統(tǒng)觀念接受程度較低，相關(guān)法律法規(guī)表述模糊，相關(guān)管理缺失或者滯后等等，推行符合我國國情的器官捐獻(xiàn)制度任重道遠(yuǎn)。四、腎移植術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？（一）充分透析 第一點(diǎn)，也是非常重要的一點(diǎn)，由于慢性腎功能衰竭的程度不同，每個(gè)人透析的時(shí)間也不一樣。但是無論如何，都要在術(shù)前進(jìn)行一次充分的透析，來糾正體內(nèi)肌酐等電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這樣做的好處是可以提高患者術(shù)中的耐受性。（二）控制血壓 腎功能衰竭患者往往伴有高血壓，長期口服降壓藥。如果血壓過高，則容易引起術(shù)后出血，過低則會導(dǎo)致心、腎等灌注不足。因此術(shù)前要積極的控制血壓，口服降壓藥物，維持在100~140/60~80mmHg左右。患者需要將自己平時(shí)所吃的所有降壓藥告知醫(yī)生，由醫(yī)生來決定吃什么藥，怎么吃，萬萬不可自己擅自停藥。（三）糾正貧血 腎性貧血是終末期腎病患者的常見并發(fā)癥，一般建議在術(shù)前用重組人促紅細(xì)胞生成素治療并補(bǔ)充鐵劑，避免多次輸血而導(dǎo)致潛在的病毒感染。（四）術(shù)前腸道準(zhǔn)備 與其他全麻手術(shù)一樣，術(shù)前一晚應(yīng)進(jìn)食清淡飲食。術(shù)前晚上給予清潔劑灌腸，并于當(dāng)晚12點(diǎn)以后禁食水。在等待進(jìn)入手術(shù)室的過程中，若感到明顯饑餓，告知主管醫(yī)生，可輸注糖水或糖鹽補(bǔ)充能量。（五）術(shù)前檢驗(yàn)檢查 除了配型所需的抽血之外，還需要進(jìn)行肝腎功、凝血功能、心功能、傳染病等的抽血檢驗(yàn)，此外，還需要配合完成心電圖、胸片、肝膽胰脾腎超聲、心臟超聲等相關(guān)檢查。（六）思想準(zhǔn)備 思想上一定要重視起來，畢竟這關(guān)乎自己的生命。但是有句話叫過猶不及。千萬不要過度的焦慮與緊張，現(xiàn)在腎移植已經(jīng)屬于常規(guī)手術(shù)，正常情況下，3~4小時(shí)即可完成。當(dāng)遇到不明白的問題或者有不舒服的地方，一定要及時(shí)和自己的主管大夫溝通。夜晚入睡困難可一小口水服用助眠藥物幫助入睡。（七）政策了解 各地的醫(yī)保政策略有差別，每個(gè)人的醫(yī)保方式不同，每個(gè)醫(yī)院的手術(shù)住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也是不同的，所以，手術(shù)前，要詳細(xì)了解清楚，結(jié)合自己的醫(yī)保政策，綜合對比選擇。（八）經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備 這屬于繞不開的話題。腎移植手術(shù)只是一個(gè)開始，后續(xù)的管理是持續(xù)一生的，需要結(jié)合自身?xiàng)l件，做好充足的經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。五、腎移植術(shù)后如何做好在院期間的防護(hù)？如果你成功的經(jīng)歷了一臺腎移植手術(shù)，那么恭喜你，萬里長征你已經(jīng)走好了第一步。接下來還有更嚴(yán)峻的考驗(yàn)等著你。首先你面臨的就是術(shù)后的一系列護(hù)理問題。要是你從來沒有做過手術(shù)住過院，那么你可能會很陌生。接下來就讓我們一個(gè)一個(gè)來看。（一） 術(shù)后病情監(jiān)測因?yàn)閯倓偨?jīng)歷了大手術(shù)，所以人體的免疫力較低，容易感染。此時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。包括佩戴心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧、輸液、測量血壓、血糖等，同時(shí)還需要記錄每日的尿量，這個(gè)尤其重要，醫(yī)生可以根據(jù)這個(gè)來判斷腎功能恢復(fù)情況，從而調(diào)整臨床用藥。（二） 留置導(dǎo)尿管。相信很多人可能對這個(gè)比較陌生，但導(dǎo)尿管在腎移植患者術(shù)后恢復(fù)過程中卻起了非常大的作用，不可缺少。下面我們就先來認(rèn)識認(rèn)識這個(gè)神奇的導(dǎo)尿管（圖4）。如圖所示，這個(gè)軟軟的硅膠管就是尿管。一般在手術(shù)前，麻醉后，醫(yī)生會將導(dǎo)尿管經(jīng)患者尿道放入膀胱，引流膀胱里的尿液。如果術(shù)后不小心脫落，則需要重新插入。這個(gè)小小的管子，真有這么大的作用？我告訴你，它的作用遠(yuǎn)不止此。首先，醫(yī)生可以通過它來觀察引流尿液的顏色以及每小時(shí)的尿量，從而判斷移植腎的功能恢復(fù)情況。其次，由于腎移植手術(shù)中會做移植腎輸尿管與膀胱的吻合，同時(shí)會置入支架管來支撐，若沒有此根引流管，導(dǎo)致膀胱里的尿液不能及時(shí)排出，就很有可能會反流入新腎臟，對腎功能造成影響。所以術(shù)后每個(gè)腎移植患者都要佩戴一段時(shí)間。你可能會問了，什么時(shí)候拔掉？一般來說，術(shù)后5~7天就可拔除導(dǎo)尿管，而且留置時(shí)間過長還會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是需要具體情況具體分析，由你的主管大夫根據(jù)你術(shù)后恢復(fù)情況來決定什么時(shí)候拔掉。（三） 留置血液引流管除了導(dǎo)尿管，你的身上還要插入一根管子，這跟管子同樣非常重要。手術(shù)后傷口區(qū)域組織滲血以及淋巴漏在所難免，若不能及時(shí)的引流出來，在體內(nèi)積聚會不利于傷口愈合，且由于壓力增大，會對移植腎產(chǎn)生不利影響，因此在關(guān)閉傷口前，會在你的手術(shù)切口部位放置引流管，來引流血液及淋巴液等。而這根管子什么時(shí)候拔，也需要你的主管大夫根據(jù)其引流量來決定。（四） 術(shù)后傷口護(hù)理腎移植術(shù)后會留下一個(gè)長長的傷口。當(dāng)你麻醉蘇醒后，會慢慢的感受到疼痛，而且還會越來越痛。出現(xiàn)這種情況，你一定不要緊張。這都屬于正?，F(xiàn)象，如果不疼反而不正常。如果你能耐受這個(gè)痛感，可以不必做任何處理，但是若疼的受不了，比如晚上不能睡覺，那你就需要告知大夫，給予你止痛藥。傷口需要定期的消毒，以此來預(yù)防感染，這個(gè)會由你的大夫負(fù)責(zé)。（五） 術(shù)后飲食一般來說，術(shù)后第一天，如果沒有腹痛腹脹等，可先喝少量水。飲水后若仍無以上不適，即可恢復(fù)飲食，先從流食開始，可以喝點(diǎn)湯，牛奶，逐漸過渡到半流食，如面條，粥等，最后再是普食。要注意，這個(gè)是循序漸進(jìn)的過程，切不可操之過急。由于術(shù)后1~3天腎功能尚未恢復(fù)完全，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天約24g，以魚、禽、蛋、瘦肉類為主。如果尿量較多，每天的食鹽可不用嚴(yán)格限制。忌煙酒：因煙酒損傷血管，可對移植腎產(chǎn)生破壞。（六） 術(shù)后檢驗(yàn)檢查為了及時(shí)的了解移植腎的恢復(fù)情況以及預(yù)防排斥反應(yīng)，除了觀察記錄尿量以外，就是要抽血檢驗(yàn)了，腎移植術(shù)后早期需要非常頻繁的抽血，抽血的主要項(xiàng)目有：血常規(guī)、肝腎功、血藥濃度、凝血功能等。不過你不要過度擔(dān)心，抽血不僅不會有害，反而會刺激你的造血系統(tǒng)，對人體有利。除了抽血，適時(shí)的進(jìn)行移植腎血流超聲檢查也是必不可少的，有利于及早發(fā)現(xiàn)血流異常，早發(fā)現(xiàn)早處理。（七） 術(shù)后活動(dòng)術(shù)后長期臥床會增加下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要盡早的下地活動(dòng)。一般術(shù)后第二天即可下地進(jìn)行適量的活動(dòng)。鍛煉要量力而行，循序漸進(jìn)，當(dāng)你感覺明顯的喘憋、勞累時(shí)，一定要及時(shí)坐下或者躺下休息?；顒?dòng)時(shí)最好能有人攙扶，防止跌倒。六、腎移植術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（一）術(shù)后感染 腎移植和大多數(shù)開腹手術(shù)一樣，會有一些并發(fā)癥，例如感染、出血、高血壓、淋巴瘺等。但是腎移植一個(gè)非常大的不同是，病人術(shù)后需要長期服用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑，這導(dǎo)致患者抵抗力比較低，因此腎移植病人最常見的并發(fā)癥就是感染，以肺部感染多見。所以腎移植病人在出院回家后，為了預(yù)防感染，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、定期按時(shí)復(fù)查血藥濃度，以此來及時(shí)掌握機(jī)體的免疫狀態(tài)，避免免疫力過低，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2、盡量避免在公共場所過多停留、出門戴口罩、較少不必要的聚餐等活動(dòng)。3、適量的體育鍛煉，有利于增強(qiáng)體質(zhì)。4、家里有養(yǎng)小動(dòng)物或者家禽的一定要注意了，這些都是高風(fēng)險(xiǎn)的感染源，所以為了自身的健康，出院回家一定要避免和這類動(dòng)物接觸。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己有發(fā)燒、咳嗽等肺部感染常見癥狀后，一定要和你的主管大夫取得聯(lián)系，及時(shí)向他匯報(bào)自己的病情，必要時(shí)來醫(yī)院做檢查，切記不可盲目自行服藥。（二）排斥反應(yīng)什么是排斥反應(yīng)呢？簡單的說，新移植的腎臟相對于我們?nèi)梭w來說就是個(gè)“異物”，當(dāng)它進(jìn)入人體后，受到體內(nèi)淋巴細(xì)胞為主的免疫細(xì)胞的“攻擊”，這就是醫(yī)學(xué)上的排斥反應(yīng)，這也是目前導(dǎo)致移植腎失去功能的一個(gè)最主要原因。根據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，我們可以將其分為以下幾個(gè)類型： 可見排斥反應(yīng)的危害比較大，做好預(yù)防就顯得尤為重要，那么我們應(yīng)該怎么做呢？其實(shí)非常簡單，就一條：認(rèn)認(rèn)真真聽主管醫(yī)生的話就足夠啦。定期復(fù)查自己的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)自身的狀況，按照醫(yī)生的建議調(diào)整用藥。（三）腹瀉老何今年50歲了，曾經(jīng)他有個(gè)便秘的毛病，這讓他非?？鄲??？勺源蛩隽四I移植手術(shù)后，不僅不便秘了，反而經(jīng)常腹瀉，難道腎移植手術(shù)還能治療便秘？其實(shí)啊，這并非腎移植的“功效”，而更多的是藥物的不良反應(yīng)。前面我們已經(jīng)說到，術(shù)后患者會有感染的發(fā)生，進(jìn)而可以導(dǎo)致腹瀉；當(dāng)出現(xiàn)感染，服用抗生素治療時(shí)，又有可能導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉；患者術(shù)后需要長期服用免疫抑制劑，例如嗎替麥考酚脂膠囊，這一藥物最常見的副作用就是腹瀉。腹瀉可以導(dǎo)致藥物濃度降低，增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要引起我們的重視，千萬不能大意。當(dāng)出現(xiàn)腹瀉時(shí)，可以按說明書服用止瀉藥，如蒙脫石散等。若腹瀉仍不好轉(zhuǎn)，及時(shí)與自己的主管大夫取得聯(lián)系，積極治療。（四）除此之外，腎移植術(shù)后并發(fā)癥還有體重增加、高血壓、高血脂、高血糖、口腔損害等，無論出現(xiàn)哪種并發(fā)癥，一定要記住，不要自行減少或增加某種藥物，而是應(yīng)該聽從主管大夫的專業(yè)建議，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。七、免疫抑制藥物應(yīng)該如何選擇？ 移植后，你就會和一個(gè)藥物形影不離，它就是免疫抑制劑，有人稱之為移植患者生命健康的“領(lǐng)航員”?，F(xiàn)如今都實(shí)行個(gè)體化治療方案，醫(yī)生會根據(jù)每個(gè)患者自身情況選用二種或三種免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用抗排斥治療，這樣可以盡可能地把多種藥物的有效應(yīng)用劑量控制在最低水平，以減少每一種藥物的毒性反應(yīng)，并通過聯(lián)合用藥實(shí)現(xiàn)有效抗排斥。但是長期服用免疫抑制劑，如果服用劑量不足，達(dá)不到有效血藥濃度，會發(fā)生急性或慢性排斥，影響移植腎長期存活。如果服用劑量過多，會降低患者的抗感染能力，易于合并嚴(yán)重感染，或出現(xiàn)藥物毒副作用。因而必須定期隨訪，進(jìn)行肝腎功能、血藥濃度等全面檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整免疫抑制劑用藥劑量。切勿長期不進(jìn)行隨訪檢查，切勿隨意改藥、減藥、或自行停藥。除了以上這些，還需要額外注意以下幾點(diǎn)：1、避免食用西柚和西柚汁。因?yàn)槲麒謺@著提高體內(nèi)免疫抑制劑的濃度，這是經(jīng)過臨床證實(shí)的，長期食用會造成免疫抑制劑的濃度失調(diào)，從而導(dǎo)致我們的腎功能損傷！所以能不食用就不食用，最好杜絕。2、不要服用布洛芬、萘普生或其他任何的NSAID（非甾體類抗炎藥），因?yàn)樗鼈兒铜h(huán)孢素A或他克莫司合用會損傷腎臟。其他可影響免疫抑制效果的藥物還包括：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等等。所以大家在平時(shí)使用非免疫抑制劑的時(shí)候，盡量多做一些了解。3、千萬不要在未得到自己的主管醫(yī)生同意的情況下服用中藥材或膳食補(bǔ)充劑以及其他任何形式的保健品。您想盡快恢復(fù)身體的心情我們能理解，但是許多中藥材或非處方的膳食補(bǔ)充劑（如鹿茸，蜂王漿，復(fù)合維生素等）和保健品等，這些較大程度上會提高我們的免疫功能，這是和免疫抑制劑作用目的背道而馳的。4、不要在不同品牌的同一類藥物間隨意轉(zhuǎn)換，因?yàn)椴煌瑥S家生產(chǎn)的同一類藥物的免疫抑制效果可能會有一定的差異。這些差異可大可小，包括會有不同的作用，副作用等。在換藥之前要做好充分的了解并且和主管大夫做好充分的溝通。八、出院隨訪及復(fù)查該注意些什么？（一）復(fù)查醫(yī)院。隨訪及復(fù)查一定要去正規(guī)的醫(yī)院，最好是去做手術(shù)的醫(yī)院，找自己的主管大夫，因?yàn)樗亲盍私饽愕牟∏榈?。（二）?fù)查頻率。出院3個(gè)月以內(nèi)，每周/次；3~6個(gè)月，每半月/次；6個(gè)月~1年，每月/次；1~2年，每2~3個(gè)月/次。這是比較基本的復(fù)查頻率。但是每個(gè)醫(yī)院，每個(gè)病人情況不一樣，需要具體來分析。但是有個(gè)原則，就是隨時(shí)有情況，就要隨時(shí)來醫(yī)院，切莫耽誤病情。（三）復(fù)查內(nèi)容。每次復(fù)查時(shí)，醫(yī)生都需要了解你在家的一些基本情況，包括血壓的情況啊，尿量的變化，服藥情況，以及一些特殊情況，比如腹瀉啊，發(fā)燒啊等等，所以病人需要提前記錄好這些內(nèi)容，復(fù)查的時(shí)候給醫(yī)生看。（四）復(fù)查項(xiàng)目。主要是抽血檢驗(yàn)，血常規(guī)、肝腎功、免疫抑制劑血藥濃度，因此需要你在復(fù)查的當(dāng)天空腹來醫(yī)院，記住，一定要空腹，不然就沒法抽血化驗(yàn)了。九、腎移植術(shù)后如何堅(jiān)持鍛煉身體?術(shù)后三個(gè)月以內(nèi)不可提重物或做仰臥起坐和類似的運(yùn)動(dòng),亦不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，例如;踢足球、游泳,以免拉扯腹部傷口及扭傷肌肉,三個(gè)月后，可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)是最佳方式，如散步、騎固定自行車、跳舞、太極拳，嚴(yán)防移植腎外傷，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡快恢復(fù)工作。十、腎移植后多久可以有性生活？可以生育嗎？ 對于已婚的病人，只要身體適當(dāng)恢復(fù)，可以過性生活，但決不能放縱，要適當(dāng)克制。關(guān)于生育問題，如果您是男性，您的生育能力會逐漸恢復(fù)正常，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)，服用免疫抑制藥物不會影響到下一代。如果您是女性，可恢復(fù)生育能力，但不提倡生育。因?yàn)閼言泻蜕龝又啬I臟的負(fù)擔(dān)，從而有可能導(dǎo)致腎功能不全。而且懷孕時(shí)子宮擴(kuò)張會擠壓盆腔里的腎臟，互相影響。因此我們認(rèn)為，腎移植后可以結(jié)婚，但應(yīng)該注意避孕，生育問題必須慎重考慮。如果一定要有下一代最好您與您的責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真討論后再決定。十一、做了腎移植可以存活多久？ 圖中這位老人就是我國移植屆目前存活最久的一位腎移植病人，今年已經(jīng)是他術(shù)后第43年了，目前的他身體仍然很健康。腎移植術(shù)后到底可以存活多久？這可能是千千萬萬腎移植患者最關(guān)心的一個(gè)問題了。不過，在尋找這個(gè)答案之前，我們需要先來搞清楚兩個(gè)概念：腎的存活和人的存活。所謂人的存活，其實(shí)并不完全取決于腎，即使新移植的腎臟丟失了功能，還完全可以靠透析來維持生命；而所謂腎的存活，就是指移植腎能夠一直發(fā)揮著該有的生理功能。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，移植腎五年存活率可以達(dá)到90%，但是10年生存活率不到50%，腎移植病人的長期預(yù)后改善進(jìn)展緩慢，這是因?yàn)橛绊懸浦材I存活的因素太復(fù)雜。所以，為了新腎能發(fā)揮更久的作用，為了我們的生命健康，一定要認(rèn)真聽從醫(yī)生的指導(dǎo)意見。2020年06月14日15182
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 那為什么人只有一個(gè)腎臟也能夠正常的生活怎樣進(jìn)行生活調(diào)理呢，呃，健康的人，兩側(cè)的腎臟大約共有200萬個(gè)腎單位。 一般的情況下，大約1/4到1/3的腎單位就能夠維持正常腎功能的一個(gè)工作，因此如果因?yàn)槟承┘膊』蛘吣承┰蚯谐艘粋€(gè)腎臟，而并不妨礙正常的一個(gè)生活。 同樣尿毒癥患者呢進(jìn)行腎移植一個(gè)腎臟也是可以維持正常生活的。 呃，當(dāng)然如果只有一個(gè)腎臟還是應(yīng)該在飲食器具方面注意一些問題，比如說盡量避免感冒，注意飲食上的一個(gè)節(jié)制，不要吃一些垃圾食品，不要亂用藥，不要過度的勞累。 這些呢，其實(shí)也是正常人應(yīng)該做的，還有就是要定期的一個(gè)進(jìn)行呃一個(gè)。 體檢，有時(shí)候尿液能夠更早地發(fā)現(xiàn)一些問題，因?yàn)樵缙诳梢栽谀蛞褐邪l(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)以及紅細(xì)胞阿耳血肌酐，尿毒癥等常常是在幾年以后才會出現(xiàn)異常，所以說一個(gè)腎臟照樣能夠進(jìn)行正常的生活并不想并不影響人的正常的一個(gè)生活。2020年05月19日1009
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 環(huán)孢素的服用時(shí)間以及與飲食的關(guān)系應(yīng)該固定，一般飯前1小時(shí)，比如每天早8點(diǎn)和晚8點(diǎn)，如果有飯前，有時(shí)飯后，藥物濃度會有較大波動(dòng)?；颊咝枰鶕?jù)血藥濃度判斷有效藥物濃度，為了達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，服藥間隔時(shí)間多在12小時(shí)。需要注意的是，食物可影響環(huán)孢素的吸收。環(huán)孢素血藥濃度過低起不到治療作用，濃度過高，可能引起毒副作用。所以需要定期監(jiān)測環(huán)孢素濃度，并且根據(jù)血藥濃度來調(diào)整用藥劑量。提升環(huán)孢素血藥濃度，可與牛奶或果汁（葡萄柚汁除外）同服，從而提升環(huán)孢素在血液中的峰濃度、谷濃度，升高藥物利用度。谷濃度一般為服藥前最低的血藥濃度，應(yīng)該在早晨服藥前抽血。如果延遲太多，濃度會偏低。峰濃度一般指服藥后2小時(shí)的血藥濃度，即一天內(nèi)最高值。服用期間，葡萄柚及葡萄柚汁不可服用，會影響代謝。如同時(shí)服用西咪替丁、地爾硫卓、紅霉素、酮康唑等藥，可增加環(huán)孢素的血藥濃度，使用肝毒性增加。如同時(shí)服用利福平、卡馬西平、苯巴比妥等藥，可加快環(huán)孢素的代謝，使其血藥濃度迅速下降。2020年05月02日2558
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王堅(jiān)敏副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒血液腫瘤科 什么是環(huán)孢素A（CSA）？CSA是從土壤霉菌中分離出來的一種強(qiáng)效、選擇性高的免疫抑制劑。與其他免疫抑制劑相比，CSA的突出優(yōu)點(diǎn)在于選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，并不影響骨髓中的粒系和紅系細(xì)胞。其作用機(jī)理是抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而減少IL-2的生成，抑制T淋巴細(xì)胞的活化。什么情況下使用CSA？主要用于腎、肝、造血干細(xì)胞等移植的抗排異反應(yīng)。也用于自身免疫性肝炎、川崎病、狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病等以及再生障礙性貧血的治療。CSA的用法用量在不同疾病及疾病的不同階段會有所不同，請遵循醫(yī)生的用藥指導(dǎo)。CSA使用中需要注意哪些事項(xiàng)？需由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)使用如果CSA采用靜脈輸注，則在第一次輸注的頭30分鐘需要觀察是否有過敏反應(yīng)口服可以和牛奶、巧克力奶、橙汁、蘋果汁等混合服用來改善口味不可與葡萄柚汁混合（會增加藥物濃度）膠囊應(yīng)整體吞服（這是因?yàn)樗幬锟赡軙λ水a(chǎn)生危害）治療4-7天需要檢測藥物濃度，疾病種類及階段不同其目標(biāo)濃度會有不同，請遵循醫(yī)師指導(dǎo)定期監(jiān)測血壓、肝功能、腎功能和監(jiān)測血藥濃度,以調(diào)整用藥劑量CSA與非常多的藥物有相互影響，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)遵循醫(yī)師的醫(yī)囑避免減毒活疫苗的預(yù)防接種。4.CSA應(yīng)該如何保存？室溫保存。無需放置冰箱，口服液低于20度有一些絮狀物，不影響藥效，請放置室溫以使這些絮狀物溶解后服用。另外，開瓶后，應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)使用。5.CSA有哪些副作用？CSA副作用和劑量大小密切相關(guān)，最主要的副作用為腎臟損害高血壓增加感染風(fēng)險(xiǎn)（細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲等）、增加淋巴瘤和皮膚腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（應(yīng)當(dāng)避免過多的紫外線照射）等。其他可能發(fā)生的副作用還有：多毛、震顫、胃腸道不適（厭食、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉）、齒齦增生、肝毒性、高鉀血癥、高尿酸血癥、低鎂血癥、高脂血癥、可逆性后枕部腦病、血栓性微血管病等本藥物科普系列適用于特定場景下的患者，例如環(huán)孢素在兒血液腫瘤科最常用的用法是用在移植后的抗排異和再生障礙性貧血的治療，為了避免產(chǎn)生混淆，筆者省略了其他如腎移植、肝移植等可能會遇到的情況。因此，本科普系列不是全面的，如果想要獲得詳細(xì)的信息，您應(yīng)當(dāng)遵循孩子主管醫(yī)師的指導(dǎo)并仔細(xì)閱讀藥物說明書。另外，所有藥物都有副作用，醫(yī)生在醫(yī)療工作中會衡量藥物的正作用和副作用才會作出是否使用以及如何使用藥物的決策，家長們不應(yīng)因懼怕藥物副作用而不用藥，也不應(yīng)在不需要藥物治療的時(shí)候過度依賴藥物。最后，祝您的孩子健康平安：）2020年04月06日4652
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范新東主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 1、 服用劑量及時(shí)間：0.8mg/m2/次；小于3月大小或體重低于5kg嬰幼兒，服用劑量減半；早晚八點(diǎn)各一次； 2、 目標(biāo)血藥濃度：5-15ng/ml； 3、 體表面積的計(jì)算： ①兒童：≤30kg，體表面積（m2）=體重（kg）*0.035+0.1；>30kg，體表面積（m2）=1.05+（體重-30）*0.02 ； ②成人：體表面積（m2）=0.0061*身高（cm）+0.0124*體重（kg）-0.0099 4、 建議1-3月復(fù)查血常規(guī)+凝血功能全套+肝腎功能。 5、 本藥為免疫抑制劑，服用本藥容易導(dǎo)致免疫力下降從而引起細(xì)菌、真菌、病毒感染，如肺部感染（治療時(shí)可使用丙種球蛋白）、尿路感染等；服用本藥容易導(dǎo)致口腔潰瘍，建議混合食物服用；可導(dǎo)致惡性腫瘤、高脂血癥、高血壓、發(fā)熱、疼痛、低鉀血癥、關(guān)節(jié)痛、貧血、血小板減少、痤瘡等，請?jiān)敿?xì)閱讀說明書。 6、 關(guān)于疫苗接種：本藥為免疫抑制劑，，可能影響疫苗接種的反應(yīng)。治療期間，疫苗的效應(yīng)可能減小。應(yīng)避免使用活疫苗；活疫苗包括（但不限于）麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘、傷寒，具體請咨詢當(dāng)?shù)匾呙缃臃N機(jī)構(gòu)。2020年03月28日5383
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 在本公眾號之前的文章《術(shù)前PRA高就無緣腎移植手術(shù)嗎？》中，王醫(yī)生介紹了PRA的概念以及其臨床意義。文中提到，術(shù)前PRA高的患者能否接受腎移植手術(shù)，還需要進(jìn)一步的特異性更強(qiáng)的交叉配型檢測，其中就包括淋巴細(xì)胞毒性交叉配型試驗(yàn)（簡稱“淋巴毒試驗(yàn)”）。本篇文章中，王醫(yī)生將進(jìn)一步介紹淋巴毒性試驗(yàn)的原理及臨床意義等內(nèi)容。 淋巴毒試驗(yàn)的原理是什么？ 淋巴毒試驗(yàn)也稱補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒試驗(yàn)（CDC），用來檢測器官移植的受者體內(nèi)有無針對供者的HLA抗體，是檢測受者針對某個(gè)特定移植器官的免疫反應(yīng)性。 淋巴細(xì)胞（靶細(xì)胞）表面表達(dá)HLA抗原，在補(bǔ)體存在的情況下，HLA特異性抗體（IgG或IgM）可與淋巴細(xì)胞上相應(yīng)的HLA抗原發(fā)生結(jié)合，進(jìn)而激活補(bǔ)體，改變淋巴細(xì)胞膜的通透性，對細(xì)胞膜進(jìn)行破壞和打洞而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的死亡，標(biāo)記用的染料可以進(jìn)入到死細(xì)胞中，從而可以根據(jù)染色的死亡細(xì)胞數(shù)目來判斷抗原抗體反應(yīng)的強(qiáng)度。 在腎移植術(shù)前的淋巴毒試驗(yàn)中，這個(gè)“靶細(xì)胞”是供者的淋巴細(xì)胞，用來作為移植腎的“替身”，而這個(gè)“HLA特異性抗體”就是要檢測的受者血清中是否存在的抗體。 淋巴毒試驗(yàn)的是如何進(jìn)行檢測的？ 經(jīng)典的淋巴毒試驗(yàn)就是CDC。淋巴細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞（簡稱“T細(xì)胞”）和B淋巴細(xì)胞（簡稱“B細(xì)胞”），T細(xì)胞表達(dá)HLA I類抗原，B細(xì)胞表達(dá)HLA I和HLA II類抗原。首先從供者的外周血或脾臟中把供者的T細(xì)胞和B細(xì)胞分別分離出來，將受者的血清分別加到供者的T細(xì)胞和B細(xì)胞中，然后添加補(bǔ)體和相應(yīng)的染料一起進(jìn)行體外培養(yǎng)。如果受者的血清中含有針對供者淋巴細(xì)胞中表達(dá)的HLA抗原的抗體，則抗原抗體結(jié)合后可激活補(bǔ)體，供者T細(xì)胞和或B細(xì)胞膜將會被損害，引起淋巴細(xì)胞的溶解而被染料進(jìn)行染色。通過顯微鏡下觀察被染色的死亡細(xì)胞的數(shù)量，可了解受者體內(nèi)是否存在針對移植腎的抗體，以及抗體對移植腎的“攻擊強(qiáng)度”。 目前流式細(xì)胞交叉配型試驗(yàn)在臨床上逐步應(yīng)用起來，只需要用不同的免疫熒光分別標(biāo)記T細(xì)胞和B細(xì)胞，而不需要分離出T細(xì)胞和B細(xì)胞亞群，因而簡化了操作。此外，這種方法可以檢測非補(bǔ)體依賴性的抗原抗體反應(yīng)，因而較CDC的敏感性更高。 淋巴毒試驗(yàn)有什么臨床意義？ 在腎移植術(shù)前，淋巴毒試驗(yàn)可以判斷受者針對某個(gè)特定供腎的免疫反應(yīng)性。淋巴毒試驗(yàn)陽性，說明受者體內(nèi)已經(jīng)存在針對移植腎的抗體，當(dāng)腎臟移植入受者體內(nèi)后，會立刻遭到抗體的“猛烈攻擊”而發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腎移植手術(shù)的失敗。臨床上，通常淋巴毒試驗(yàn)2020年03月04日4128
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 等待移植時(shí)， 您一定已有了自己的決定，您也許正期待著早日通過腎移植手術(shù)找回渴盼已久的健康。別著急，請先放松一下，要知道，前面也許還有一段不算太短的路要走。 1 你要學(xué)會登記與等待 ―旦決定進(jìn)行腎移植手術(shù)，您應(yīng)立即在移植中心進(jìn)行登記，越早加入到等待移植的排隊(duì)名單，您越有機(jī)會盡快獲得合適的供腎。 由于供腎短缺，在您完成登記之后，除了積極進(jìn)行保守治療之外，唯一能做的可能就只有耐心等候了，由于很難預(yù)計(jì)等待的時(shí)間，所以您必須將您的地址、電話及最新的健康狀況告知移植中心。這樣，當(dāng)移獲得與您匹配的供腎時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系到您。 2 尋找供腎大揭秘 “將來移植進(jìn)我身體的腎臟來自哪里？我該如何選擇？” 供腎有兩種來源： 尸體供腎： 是指移植腎來自于尸體的同種腎移植。供腎必須來源于未受損傷或者損傷較小的供者，并且供者不得具有可傳播的感染傾向或惡性腫瘤。因此捐獻(xiàn)器官必須在接受了篩查后才可使用。當(dāng)然，組織配型檢測是絕不會忽略的一點(diǎn)，配型相合度越高的供腎，預(yù)計(jì)的效果越好。 活體供腎： 是指移植腎來自于健康人體的同種腎移植，腎臟來源多是與受者有血緣關(guān)系的親屬或配偶。與尸體供腎相比，活體供腎的組織相容性好，因此術(shù)后短期效果好、手術(shù)時(shí)間安排相對靈活、移植腎功能平穩(wěn)。 溫馨提示： 如果您在考慮接受活體供腎，那么我猜您一定希望對以下的供體檢查流程進(jìn)行了解： 首先，醫(yī)生需要確定供者與您的關(guān)系是否符合相關(guān)倫理學(xué)規(guī)定。雙方必須是配偶、直系血親或代以內(nèi)旁系親屬關(guān)系。 其次，醫(yī)生將通過—系列檢測來確定供者和您的組織配型情是否適合進(jìn)行移植，此時(shí)將會對供者進(jìn)行體格檢查、常規(guī)化驗(yàn)、腎臟專項(xiàng)檢測，以對全身健康狀況和腎臟情況進(jìn)行全面了解。 3 術(shù)前手術(shù)大解析 病腎切除手術(shù)： 如果您存在腎臟結(jié)構(gòu)異常、腎臟惡性腫瘤、再次腎移植等情況，醫(yī)生出于治療需要可能需要在移植前把病腎切除。如果您在病腎切除23個(gè)月后徹底恢復(fù)，即可考慮進(jìn)行腎移植手術(shù)。 下尿路手術(shù)： 如果您有下尿路梗阻或下尿路功能受損導(dǎo)致排尿障礙，醫(yī)生為了防止移植腎功能受損，需要在移植前進(jìn)行手術(shù)緩解治療。 胃腸道手術(shù)： 如果您有胃腸道嚴(yán)重病變，醫(yī)生為避免移植后大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用導(dǎo)致胃腸道出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能會建議您進(jìn)行手術(shù)治療。 膽囊切除： 只有在膽囊結(jié)石伴反復(fù)感染或膽道梗阻的情況下，您才需接受移植前膽囊切除手術(shù)。 脾切除： 只有少數(shù)脾功能亢進(jìn)或ABO血型不相容的病人才需接受移植前脾切除處理。2020年02月13日2115
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