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黃晨副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院 器官移植 近年來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)HPV-B19檢測(cè)手段的提高，腎移植受者在術(shù)中、術(shù)后需應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，機(jī)體長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，免疫功能不全，導(dǎo)致感染成為腎移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一。微小病毒B19是一種單鏈DNA病毒，首次發(fā)現(xiàn)于1974年，由澳大利亞病毒學(xué)家YvonneCossart在篩查獻(xiàn)血者血清中的乙肝病毒時(shí)，在B組的第19號(hào)樣品中發(fā)現(xiàn)，命名為微小病毒B19；1986年首次報(bào)道腎移植受者感染。PVB19主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，其他傳播途徑有輸血、實(shí)體器官移植（solidorgantransplantation,SOT）和骨髓移植、母嬰傳播等。病毒全球分布，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見(jiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，既往感染率逐漸升高，成年人群可達(dá)40%-80%。在免疫正常人群，PVB19感染主要引起兒童的傳染性紅斑、成人的關(guān)節(jié)病變等，這些表現(xiàn)與免疫復(fù)合物引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，極少發(fā)生有癥狀的貧血。而在腎移植受者，由于免疫功能不全，特異性抗體產(chǎn)生不足或延遲，不能產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的抗原-抗體反應(yīng)，缺乏免疫復(fù)合物沉積的表現(xiàn)；且病毒不能被及時(shí)清除，持續(xù)感染骨髓中的紅系祖細(xì)胞（humanerythroidprogenitorcells，hEPCs），并在其中復(fù)制增殖，引起PRCA[5]，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白急劇下降甚至發(fā)生再生障礙危象（transientaplasticcrisis，TAC）；另有部分患者可能發(fā)生血栓性微血管病變（thromboticmicroangiopathy，TMA）等移植腎功能損害。目前尚無(wú)特異性抗病毒藥物。在免疫正常人群，PVB19感染病程呈自限性，多無(wú)需治療；而在免疫抑制患者，因自身不能產(chǎn)生足夠抗體以中和病毒，常需臨床干預(yù)。腎移植術(shù)后PVB19感染的治療主要依靠靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）、調(diào)整免疫抑制劑等。及時(shí)合理的治療預(yù)后相對(duì)較好，但病程中仍可能對(duì)移植受者產(chǎn)生諸多影響，且約1/3患者可復(fù)發(fā)，其治療給受者帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于腎移植術(shù)后PVB19感染的研究較少，尚無(wú)系統(tǒng)的預(yù)防策略和診療方案。HPV-B19主要通過(guò)呼吸道、密切接觸、輸血或血液制品及感染供者的移植物等途徑感染腎移植受者，HPV-B19具有較高傳染性，潛伏期為4~14d，其傳染性通常發(fā)生在潛伏期或癥狀出現(xiàn)前，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀后病毒傳染性降低。HPV-B19在易感家庭接觸者中的感染率高達(dá)50%臨床表現(xiàn)：HPV-B19感染可引起人類多種疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，與宿主的年齡及免疫狀態(tài)有關(guān)。在免疫功能正常的成人，HPV-B19感染最常見(jiàn)的癥狀是軀體網(wǎng)狀皮疹和外周關(guān)節(jié)病，約20%的感染者無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等類似感冒樣癥狀，預(yù)后良好，多呈自限性。在免疫抑制的腎移植受者中，HPV-B19感染的臨床表現(xiàn)多不典型，可導(dǎo)致全身系統(tǒng)多種器官的慢性或嚴(yán)重疾病。PRCA是腎移植受者HPV-B19感染的最常見(jiàn)表現(xiàn)，以持續(xù)性PRCA多見(jiàn)。在腎移植受者中，持續(xù)的紅細(xì)胞前體溶解和紅細(xì)胞生成減弱可能導(dǎo)致慢性嚴(yán)重的PRCA。因此，當(dāng)腎移植受者出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性貧血或重度貧血，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）呈進(jìn)行性下降，且伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，RET）減少癥和對(duì)EPO缺乏反應(yīng)，需要多次輸血或在減少免疫抑制劑和（或）停藥后仍持續(xù)貧血，應(yīng)警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染還可導(dǎo)致移植腎病變，如腎小球疾病、血栓性微血管病等在腎移植受者中，少數(shù)HPV-B19感染者還可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)或肌肉痛、皮疹、全血細(xì)胞減少（白細(xì)胞減少、血小板減少）等癥狀，以及肝炎、心肌炎、肺炎及無(wú)菌性腦炎等疾病。采用調(diào)整免疫抑制治療強(qiáng)度聯(lián)合IVIG的治療方案可有效治療腎移植受者HPV-B19感染，療效優(yōu)于單用IVIG方案；輸血對(duì)于嚴(yán)重貧血、PRCA患者，建議輸血治療糾正貧血。值得注意，對(duì)HPV-B19感染者采用EPO或羅沙司他治療會(huì)導(dǎo)致貧血加重，應(yīng)避免使用。在HPV-B19的致病機(jī)制中，已發(fā)現(xiàn)EPO在HPV-B19復(fù)制過(guò)程中起重要作用，其可促進(jìn)紅細(xì)胞前體溶解，并且EPO的應(yīng)用會(huì)引起IVIG抵抗，對(duì)癥治療發(fā)熱患者給予降溫處理；關(guān)節(jié)或肌肉痛者，限制活動(dòng)，可適當(dāng)服用布洛芬等非甾體消炎藥，減輕癥狀。治療措施：1）人免疫球蛋白IVIG治療的給藥方案IVIG給藥劑量為200~400mg/（kgd），連續(xù)應(yīng)用5~10d為一個(gè)療程，2）調(diào)整免疫抑制治療強(qiáng)度：1.調(diào)整為低強(qiáng)度免疫抑制劑，建議首選將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素。其次，可選擇停用MMF或麥考酚鈉，轉(zhuǎn)換為來(lái)氟米特或咪唑立賓等抗增殖藥物。2.減少免疫抑制劑的劑量，建議首選減量MMF或麥考酚鈉。監(jiān)測(cè)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurininhibitor，CNI）的血藥濃度，若病情允許，可酌情減量CNI。特別需要注意，在降低免疫抑制強(qiáng)度的過(guò)程中，排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，3）抗病毒治療：西多福韋（cidofovir）是一種具有抗巨細(xì)胞病毒活性的無(wú)環(huán)核苷磷酸衍生物，西多福韋可能抑制HPV-B19復(fù)制和感染性。4）其他治療手段：輸血，補(bǔ)充造血原料：葉酸、蔗糖鐵等，降溫，抗感染等對(duì)癥處理。2022年05月06日
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劉永光副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 器官移植科中心 多達(dá)80%的腎移植受者會(huì)出現(xiàn)移植后高血壓。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院器官移植科中心劉永光移植后高血壓的原因可能包括受者或供者因素、免疫抑制藥物(如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和類固醇)或腎動(dòng)脈狹窄(發(fā)生率高達(dá)20%)。移植腎動(dòng)脈狹窄，因?yàn)槠湟鸬母哐獕嚎梢约m正。危險(xiǎn)因素包括：取腎和移植手術(shù)困難、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，以及移植腎功能延遲恢復(fù)。該病的常見(jiàn)特征包括持續(xù)性不受控制的高血壓、速發(fā)型肺水腫及血壓急性升高。診斷時(shí)首選動(dòng)脈造影，但多普勒超聲、CTA或MRA也可診斷腎動(dòng)脈狹窄。但患者存在中至重度腎臟病時(shí)，MRI使用釓劑增強(qiáng)與腎源性系統(tǒng)性纖維化密切相關(guān)。eGFR糖尿病和蛋白尿患者的目標(biāo)血壓是140/90mmHg，有糖尿病或蛋白尿患者的目標(biāo)血壓是130/80mmHg。鈣通道阻滯劑，尤其是維拉帕米和地爾硫卓，可能會(huì)增加環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司和依維莫司的血清濃度。ACEI和ARB（代文、安博維、**沙坦，**普利）可能導(dǎo)致血清肌酐升高，初始治療中應(yīng)盡量不用ACEI和ARB。但在3個(gè)月后使用此類藥物可能有益。2021年01月20日1154
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周曉峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 揭開(kāi)腎臟的神秘面紗腎臟長(zhǎng)啥樣？有什么功能？為什么會(huì)有人腎功能衰竭呢？對(duì)一個(gè)普通老百姓來(lái)說(shuō)，如果你不是有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人，可能很難回答這些問(wèn)題。那么帶著這些疑問(wèn)，今天我們就來(lái)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)腎臟。中日友好醫(yī)院泌尿外科周曉峰（一）腎臟長(zhǎng)啥樣？想必很多人都知道腰子，沒(méi)錯(cuò)，我們?nèi)粘Ｉ钪兴f(shuō)的腰子就是腎臟的別名。明代名醫(yī)孫一奎在《醫(yī)旨緒余難經(jīng)正義》中寫道：“兩腎即兩腰子，皆裹于脂膜之中?！?如圖1所示，位于脊柱兩旁，兩個(gè)紅褐色，蠶豆樣的器官就是我們的腎臟。正常成年男性每個(gè)腎臟長(zhǎng)約10~11cm，寬5~6cm，厚3~4cm，重130~150g，女性腎臟大小及重量較同齡男性偏小。接下來(lái)，我們?cè)侔涯I臟切開(kāi)，看看里面長(zhǎng)啥樣（圖1）。腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以分為兩部分，腎盂和腎實(shí)質(zhì)。圖中像漏斗一樣的結(jié)構(gòu)就是腎盂，由腎小盞和腎大盞集合而成，可以推動(dòng)尿液流向輸尿管和膀胱。其余的是腎實(shí)質(zhì)，腎實(shí)質(zhì)我們可以看到有兩個(gè)區(qū)域，外層為腎皮質(zhì)，內(nèi)層為腎髓質(zhì)，髓質(zhì)又可以分為許多圓錐形的腎錐體?，F(xiàn)在，我相信你對(duì)腎臟已經(jīng)有了一個(gè)更直觀的認(rèn)識(shí) 。下面我們就來(lái)談一談腎臟的功能。（二）腎臟有什么功能？ 無(wú)論是網(wǎng)絡(luò)流行語(yǔ)中的“賣腎換手機(jī)”，還是廣告詞中的“腎好，他好你也好”。這些都足以反映出人們對(duì)腎的重視以及腎對(duì)于人體的重要性。那么腎到底有什么功能呢（圖2）？（1）相信大多數(shù)人第一反應(yīng)可能是生成尿液。沒(méi)錯(cuò)，腎臟可以通過(guò)尿液的生產(chǎn)，維持水的平衡，這是腎臟的主要功能。當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血液中的蛋白質(zhì)、葡萄糖、鹽等被重吸收，剩下的含有殘余物質(zhì)的濃縮液體就是尿。正常人一天尿量為1000-2000毫升，一般呈淡黃色，比重在1.003-1.030之間。比重過(guò)高、過(guò)低或固定不變，尿量過(guò)多過(guò)少均有腎功能不全的可能。（2）排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物和進(jìn)入體內(nèi)的有害物質(zhì)。人體每時(shí)每刻都在新陳代謝，在這個(gè)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一些人體不需要甚至是有害的廢物，其中一小部分由胃腸道排泄外，絕大部分由腎臟排出體外，從而維持人體的正常生理活動(dòng)。此外，腎臟還能把進(jìn)入體內(nèi)的一些有毒物質(zhì)排出體外。有些化學(xué)藥品中毒會(huì)給腎臟造成損害，就是因?yàn)檫@些化學(xué)藥品的排除要經(jīng)過(guò)腎臟的緣故。如果腎臟有了病，這些對(duì)人體有害物質(zhì)的排泄受到影響，廢物在體內(nèi)積聚，就會(huì)引起各種病癥。我們把腎臟的這種保留營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，排出毒素的作用形象地稱作“血篩子”。 （3）維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。腎臟對(duì)體內(nèi)的各種離子（電解質(zhì)）具有調(diào)節(jié)作用。像鈉離子（Na+）的調(diào)節(jié)特點(diǎn)是多吃多排、少吃少排、不吃不排；對(duì)鉀離子（K+）是多吃多排、少吃少排、不吃也排；腎臟還調(diào)節(jié)氯、氫、磷、鈣、鎂等離子的平衡。這些電解質(zhì)平衡對(duì)體液的滲透壓穩(wěn)定很重要。另外腎臟對(duì)體內(nèi)酸堿平衡也起調(diào)節(jié)作用，腎臟能把代謝過(guò)程中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)通過(guò)尿液排出體外，并能控制酸性和堿性物質(zhì)排出的比例，醫(yī)學(xué)上把腎臟的這種作用稱之為“排酸保堿”。此外，腎臟還可以分泌腎素調(diào)節(jié)血壓；分泌促紅細(xì)胞生成素作用于骨髓造血系統(tǒng)，若促紅素分泌過(guò)少則會(huì)導(dǎo)致“腎性貧血”。還能促進(jìn)維生素D的活化，從而促進(jìn)胃腸道鈣磷吸收。（三）腎功能衰竭是怎樣形成的呢？要想搞清楚這個(gè)問(wèn)題，我們首先要知道腎臟生理功能的基本單位----腎單位。正常人體每個(gè)腎臟含有100萬(wàn)個(gè)腎單位。不同的疾病會(huì)直接或者間接的導(dǎo)致腎損傷，繼而引起腎單位數(shù)量下降，而腎單位有一個(gè)非常重要的特點(diǎn)，那就是不可再生。換句話說(shuō)，我們每個(gè)人一生只有200萬(wàn)個(gè)腎單位，隨著損傷的持續(xù)，腎單位會(huì)越來(lái)越少，從而導(dǎo)致身體在排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水、酸堿平衡等出現(xiàn)障礙，也就是我們所說(shuō)的腎功能衰竭。腎功能衰竭一般可以分為急性和慢性。急性腎功能衰竭常見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、溶血、中毒。慢性腎功能衰竭常見(jiàn)于原發(fā)性腎臟疾?。ㄈ缏阅I炎、腎病綜合征、以及遺傳性腎病等）和繼發(fā)性腎臟疾?。ㄈ缋钳徯阅I炎、糖尿病腎炎、高血壓性腎病等）。在生活中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，有的平?？此平】档娜藭?huì)突然查出來(lái)腎功能衰竭，這又是什么原因呢？這是因?yàn)槲覀兡I臟的代償功能非常強(qiáng)大，正常情況下僅需1/3的腎臟即可維持正常功能，所以最初雖有腎功能的減退，但是無(wú)明顯癥狀。等到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，往往腎功能已經(jīng)大部分喪失，且不可逆轉(zhuǎn)。因此我們一定要養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣。二、究竟什么是腎移植？ 腎移植，也就是我們老百姓所說(shuō)的換腎。顧名思義，它是將一個(gè)有功能的腎移植到一個(gè)腎臟功能已經(jīng)喪失的患者身上。目前，腎移植是所有器官移植中成功率最高、預(yù)后最好的手術(shù)。那么腎移植究竟是怎么做的呢？是把原來(lái)的腎切掉，換一個(gè)新的嗎？大多數(shù)人可能會(huì)有這樣一個(gè)疑問(wèn)。其實(shí)啊，腎移植手術(shù)并不是將新腎臟放在原來(lái)腎臟的位置，而是放在我們?nèi)梭w的髂窩處（圖3）。為什么選擇放在這個(gè)地方呢？是不是感覺(jué)怪怪的？之所以選擇髂窩，是因?yàn)榉旁谶@里好處多多。第一、此處血管相對(duì)較淺，容易與新腎臟的血管相接，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，這大大增加了手術(shù)的成功率。第二、整個(gè)手術(shù)過(guò)程未進(jìn)入腹腔，術(shù)后合并癥少。第三、移植腎位置表淺，既可以通過(guò)觸摸來(lái)感受其大小及硬度，方便醫(yī)生及時(shí)判斷有無(wú)排斥反應(yīng)等，術(shù)后又可以隨時(shí)進(jìn)行超聲檢查，觀察新腎的血流情況，還有利于進(jìn)行腎穿刺活檢，可謂一舉多得。第四、如果發(fā)生了并發(fā)癥或者其他意外情況，便于二次手術(shù)。當(dāng)然了，凡事有利就有弊。正是因?yàn)槲恢帽頊\，所以它比較容易受傷，因此進(jìn)行了腎移植的患者在平時(shí)的日常生活中一定要格外注意保護(hù)好自己的新腎?？吹竭@里，可能有人還會(huì)有一個(gè)疑問(wèn)，那就是原來(lái)的腎要不要切掉呢？關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)瓌t上是不主張切掉的，這主要基于兩個(gè)方面的考慮，首先，原來(lái)的腎臟雖然已經(jīng)衰竭，不足以維持人體的功能需要，但是仍然保留有一定的腎功能和內(nèi)分泌功能。其次，切除病腎對(duì)患者來(lái)說(shuō)本身就是一次比較大的創(chuàng)傷，會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，得不償失。但是，如果病腎相關(guān)的疾病仍然存在，且由于病腎的存在造成人體健康進(jìn)一步損害，那么這個(gè)時(shí)候，我們就要權(quán)衡利弊，考慮是否切除病腎了。三、關(guān)于腎移植受體和供體（一）腎移植受體有哪些條件？老王姐：“張姐，聽(tīng)說(shuō)你們家老頭子腎移植配型成功啦？恭喜??！” 老張姐：“唉，我這正為這事發(fā)愁呢！”老王姐：“這是好事啊，有什么可愁的？”老張姐：“昨天醫(yī)生和我們老兩口談話，說(shuō)我們家老頭子今年已經(jīng)69歲了，年齡太大了，而且還有冠心病、糖尿病，做這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大了，很有可能下不了手術(shù)臺(tái)，讓我心里有個(gè)數(shù)。唉，你說(shuō)我一大把年紀(jì)了，這叫我咋辦??！”老王姐：“張姐，你先別著急，我聽(tīng)說(shuō)北京中日友好醫(yī)院泌尿外科腎移植手術(shù)做的好，前兩天新聞?wù)f有一個(gè)75歲的老頭在他們那做成功了，要不你去那問(wèn)問(wèn)？”老張姐：“真的？那可太好了！我這就去，太感謝了!”像老張姐家這種情況，生活中真的是比比皆是。無(wú)論如何，首先，我們要明確一點(diǎn)，就是任何手術(shù)，包括腎移植手術(shù)，都會(huì)有手術(shù)適應(yīng)癥。所謂的手術(shù)適應(yīng)癥，通俗的講就是哪些人可以做，哪些人不可以做。那么關(guān)于腎移植受體，到底有何限制呢？1、年齡?，F(xiàn)階段對(duì)于年齡沒(méi)有明確的限制，我國(guó)目前年齡最小的一例腎移植患者僅2個(gè)月26天。當(dāng)年齡大于60歲時(shí)，就需要嚴(yán)格評(píng)估患者的心肺肝臟以及血管等的功能，判斷患者是否耐受，所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也更大。2、活動(dòng)性肝炎的患者不能做腎移植。但是對(duì)于肝炎病毒攜帶者來(lái)說(shuō)（乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性）則有爭(zhēng)議，最好能根據(jù)肝穿刺結(jié)果來(lái)確定。已確診的肝硬化患者不宜做腎移植。3、冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛的患者一般不宜馬上做腎移植，對(duì)于有明顯癥狀的冠心病患者應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估，必要時(shí)“搭橋”手術(shù)成功后再接受腎移植。4、活動(dòng)性消化性潰瘍的患者不適宜馬上做移植，由于術(shù)后要使用大量激素，因此術(shù)前必須將潰瘍治愈。5、體內(nèi)有活動(dòng)性慢性感染病灶的患者，應(yīng)先系統(tǒng)治療，控制穩(wěn)定后再做腎移植。6、患者有惡性腫瘤且已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者禁忌行移植，因?yàn)槊庖咭种瓶赡苁鼓[瘤發(fā)展或復(fù)發(fā)。7、因?yàn)橐浦埠笮枰K生維持治療，患有精神性疾病、患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，不能考慮腎臟移植。（二）腎移植供體的來(lái)源當(dāng)前我國(guó)乃至全世界腎移植面臨的一個(gè)非常嚴(yán)峻的問(wèn)題是：供腎嚴(yán)重不足。我國(guó)每年有30萬(wàn)名患者需要通過(guò)腎移植來(lái)拯救生命，但每年腎移植手術(shù)僅為1萬(wàn)例左右。為了等一個(gè)供腎，等七八年，甚至十多年的患者大有人在。而現(xiàn)在供腎主要有兩個(gè)來(lái)源，活體供腎與尸體供腎。1、 活體供腎。一般來(lái)說(shuō)，年齡18周歲，完全自愿、無(wú)償，完全知情手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腎功能正常且無(wú)其他重大疾病，精神狀況穩(wěn)定的個(gè)體可以作為捐獻(xiàn)者。除此之外，必須要遵守我國(guó)的法律法規(guī)。根據(jù)我國(guó)《人體器官移植條例》規(guī)定：“活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員?！爸毕笛H是指：父母與子女，祖父母與孫子女，外祖父母與外孫子女。二代以內(nèi)旁系血親：如親兄弟姐妹。三代以內(nèi)旁系血親：如姨母，舅父，表兄弟姐妹，伯父，姑母，堂兄弟姐妹等。但是，也并非有血緣關(guān)系就一定可以捐獻(xiàn)，還要牽涉到一系列的相關(guān)倫理法規(guī)問(wèn)題，以及血型是否相匹配等問(wèn)題。2、 尸體供腎。我國(guó)供腎來(lái)源中，尸體供腎占到了95%以上，而這其中大部分又來(lái)自死囚犯。但是自2015年起，我國(guó)就全面禁用死囚器官，導(dǎo)致供腎來(lái)源更加緊張。近年來(lái)，腦死亡的概念日益進(jìn)入我們的視野。醫(yī)學(xué)角度解釋腦死亡是全腦功能包括腦干功能不可逆終止。簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是腦死亡狀態(tài)下，心臟還沒(méi)有停止跳動(dòng)，呼吸依靠機(jī)器來(lái)維持。此時(shí)摘取的器官由于沒(méi)有“熱缺血“，更有利于器官移植。因此有專家呼吁應(yīng)該盡早推進(jìn)腦死亡后器官捐獻(xiàn)的相關(guān)工作。但是由于人們的傳統(tǒng)觀念接受程度較低，相關(guān)法律法規(guī)表述模糊，相關(guān)管理缺失或者滯后等等，推行符合我國(guó)國(guó)情的器官捐獻(xiàn)制度任重道遠(yuǎn)。四、腎移植術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？（一）充分透析 第一點(diǎn)，也是非常重要的一點(diǎn)，由于慢性腎功能衰竭的程度不同，每個(gè)人透析的時(shí)間也不一樣。但是無(wú)論如何，都要在術(shù)前進(jìn)行一次充分的透析，來(lái)糾正體內(nèi)肌酐等電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這樣做的好處是可以提高患者術(shù)中的耐受性。（二）控制血壓 腎功能衰竭患者往往伴有高血壓，長(zhǎng)期口服降壓藥。如果血壓過(guò)高，則容易引起術(shù)后出血，過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致心、腎等灌注不足。因此術(shù)前要積極的控制血壓，口服降壓藥物，維持在100~140/60~80mmHg左右?；颊咝枰獙⒆约浩綍r(shí)所吃的所有降壓藥告知醫(yī)生，由醫(yī)生來(lái)決定吃什么藥，怎么吃，萬(wàn)萬(wàn)不可自己擅自停藥。（三）糾正貧血 腎性貧血是終末期腎病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，一般建議在術(shù)前用重組人促紅細(xì)胞生成素治療并補(bǔ)充鐵劑，避免多次輸血而導(dǎo)致潛在的病毒感染。（四）術(shù)前腸道準(zhǔn)備 與其他全麻手術(shù)一樣，術(shù)前一晚應(yīng)進(jìn)食清淡飲食。術(shù)前晚上給予清潔劑灌腸，并于當(dāng)晚12點(diǎn)以后禁食水。在等待進(jìn)入手術(shù)室的過(guò)程中，若感到明顯饑餓，告知主管醫(yī)生，可輸注糖水或糖鹽補(bǔ)充能量。（五）術(shù)前檢驗(yàn)檢查 除了配型所需的抽血之外，還需要進(jìn)行肝腎功、凝血功能、心功能、傳染病等的抽血檢驗(yàn)，此外，還需要配合完成心電圖、胸片、肝膽胰脾腎超聲、心臟超聲等相關(guān)檢查。（六）思想準(zhǔn)備 思想上一定要重視起來(lái)，畢竟這關(guān)乎自己的生命。但是有句話叫過(guò)猶不及。千萬(wàn)不要過(guò)度的焦慮與緊張，現(xiàn)在腎移植已經(jīng)屬于常規(guī)手術(shù)，正常情況下，3~4小時(shí)即可完成。當(dāng)遇到不明白的問(wèn)題或者有不舒服的地方，一定要及時(shí)和自己的主管大夫溝通。夜晚入睡困難可一小口水服用助眠藥物幫助入睡。（七）政策了解 各地的醫(yī)保政策略有差別，每個(gè)人的醫(yī)保方式不同，每個(gè)醫(yī)院的手術(shù)住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也是不同的，所以，手術(shù)前，要詳細(xì)了解清楚，結(jié)合自己的醫(yī)保政策，綜合對(duì)比選擇。（八）經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備 這屬于繞不開(kāi)的話題。腎移植手術(shù)只是一個(gè)開(kāi)始，后續(xù)的管理是持續(xù)一生的，需要結(jié)合自身?xiàng)l件，做好充足的經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。五、腎移植術(shù)后如何做好在院期間的防護(hù)？如果你成功的經(jīng)歷了一臺(tái)腎移植手術(shù)，那么恭喜你，萬(wàn)里長(zhǎng)征你已經(jīng)走好了第一步。接下來(lái)還有更嚴(yán)峻的考驗(yàn)等著你。首先你面臨的就是術(shù)后的一系列護(hù)理問(wèn)題。要是你從來(lái)沒(méi)有做過(guò)手術(shù)住過(guò)院，那么你可能會(huì)很陌生。接下來(lái)就讓我們一個(gè)一個(gè)來(lái)看。（一） 術(shù)后病情監(jiān)測(cè)因?yàn)閯倓偨?jīng)歷了大手術(shù)，所以人體的免疫力較低，容易感染。此時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。包括佩戴心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧、輸液、測(cè)量血壓、血糖等，同時(shí)還需要記錄每日的尿量，這個(gè)尤其重要，醫(yī)生可以根據(jù)這個(gè)來(lái)判斷腎功能恢復(fù)情況，從而調(diào)整臨床用藥。（二） 留置導(dǎo)尿管。相信很多人可能對(duì)這個(gè)比較陌生，但導(dǎo)尿管在腎移植患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中卻起了非常大的作用，不可缺少。下面我們就先來(lái)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)這個(gè)神奇的導(dǎo)尿管（圖4）。如圖所示，這個(gè)軟軟的硅膠管就是尿管。一般在手術(shù)前，麻醉后，醫(yī)生會(huì)將導(dǎo)尿管經(jīng)患者尿道放入膀胱，引流膀胱里的尿液。如果術(shù)后不小心脫落，則需要重新插入。這個(gè)小小的管子，真有這么大的作用？我告訴你，它的作用遠(yuǎn)不止此。首先，醫(yī)生可以通過(guò)它來(lái)觀察引流尿液的顏色以及每小時(shí)的尿量，從而判斷移植腎的功能恢復(fù)情況。其次，由于腎移植手術(shù)中會(huì)做移植腎輸尿管與膀胱的吻合，同時(shí)會(huì)置入支架管來(lái)支撐，若沒(méi)有此根引流管，導(dǎo)致膀胱里的尿液不能及時(shí)排出，就很有可能會(huì)反流入新腎臟，對(duì)腎功能造成影響。所以術(shù)后每個(gè)腎移植患者都要佩戴一段時(shí)間。你可能會(huì)問(wèn)了，什么時(shí)候拔掉？一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后5~7天就可拔除導(dǎo)尿管，而且留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是需要具體情況具體分析，由你的主管大夫根據(jù)你術(shù)后恢復(fù)情況來(lái)決定什么時(shí)候拔掉。（三） 留置血液引流管除了導(dǎo)尿管，你的身上還要插入一根管子，這跟管子同樣非常重要。手術(shù)后傷口區(qū)域組織滲血以及淋巴漏在所難免，若不能及時(shí)的引流出來(lái)，在體內(nèi)積聚會(huì)不利于傷口愈合，且由于壓力增大，會(huì)對(duì)移植腎產(chǎn)生不利影響，因此在關(guān)閉傷口前，會(huì)在你的手術(shù)切口部位放置引流管，來(lái)引流血液及淋巴液等。而這根管子什么時(shí)候拔，也需要你的主管大夫根據(jù)其引流量來(lái)決定。（四） 術(shù)后傷口護(hù)理腎移植術(shù)后會(huì)留下一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的傷口。當(dāng)你麻醉蘇醒后，會(huì)慢慢的感受到疼痛，而且還會(huì)越來(lái)越痛。出現(xiàn)這種情況，你一定不要緊張。這都屬于正常現(xiàn)象，如果不疼反而不正常。如果你能耐受這個(gè)痛感，可以不必做任何處理，但是若疼的受不了，比如晚上不能睡覺(jué)，那你就需要告知大夫，給予你止痛藥。傷口需要定期的消毒，以此來(lái)預(yù)防感染，這個(gè)會(huì)由你的大夫負(fù)責(zé)。（五） 術(shù)后飲食一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后第一天，如果沒(méi)有腹痛腹脹等，可先喝少量水。飲水后若仍無(wú)以上不適，即可恢復(fù)飲食，先從流食開(kāi)始，可以喝點(diǎn)湯，牛奶，逐漸過(guò)渡到半流食，如面條，粥等，最后再是普食。要注意，這個(gè)是循序漸進(jìn)的過(guò)程，切不可操之過(guò)急。由于術(shù)后1~3天腎功能尚未恢復(fù)完全，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天約24g，以魚、禽、蛋、瘦肉類為主。如果尿量較多，每天的食鹽可不用嚴(yán)格限制。忌煙酒：因煙酒損傷血管，可對(duì)移植腎產(chǎn)生破壞。（六） 術(shù)后檢驗(yàn)檢查為了及時(shí)的了解移植腎的恢復(fù)情況以及預(yù)防排斥反應(yīng)，除了觀察記錄尿量以外，就是要抽血檢驗(yàn)了，腎移植術(shù)后早期需要非常頻繁的抽血，抽血的主要項(xiàng)目有：血常規(guī)、肝腎功、血藥濃度、凝血功能等。不過(guò)你不要過(guò)度擔(dān)心，抽血不僅不會(huì)有害，反而會(huì)刺激你的造血系統(tǒng)，對(duì)人體有利。除了抽血，適時(shí)的進(jìn)行移植腎血流超聲檢查也是必不可少的，有利于及早發(fā)現(xiàn)血流異常，早發(fā)現(xiàn)早處理。（七） 術(shù)后活動(dòng)術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)增加下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要盡早的下地活動(dòng)。一般術(shù)后第二天即可下地進(jìn)行適量的活動(dòng)。鍛煉要量力而行，循序漸進(jìn)，當(dāng)你感覺(jué)明顯的喘憋、勞累時(shí)，一定要及時(shí)坐下或者躺下休息。活動(dòng)時(shí)最好能有人攙扶，防止跌倒。六、腎移植術(shù)后有哪些并發(fā)癥？（一）術(shù)后感染 腎移植和大多數(shù)開(kāi)腹手術(shù)一樣，會(huì)有一些并發(fā)癥，例如感染、出血、高血壓、淋巴瘺等。但是腎移植一個(gè)非常大的不同是，病人術(shù)后需要長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑，這導(dǎo)致患者抵抗力比較低，因此腎移植病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是感染，以肺部感染多見(jiàn)。所以腎移植病人在出院回家后，為了預(yù)防感染，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、定期按時(shí)復(fù)查血藥濃度，以此來(lái)及時(shí)掌握機(jī)體的免疫狀態(tài)，避免免疫力過(guò)低，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2、盡量避免在公共場(chǎng)所過(guò)多停留、出門戴口罩、較少不必要的聚餐等活動(dòng)。3、適量的體育鍛煉，有利于增強(qiáng)體質(zhì)。4、家里有養(yǎng)小動(dòng)物或者家禽的一定要注意了，這些都是高風(fēng)險(xiǎn)的感染源，所以為了自身的健康，出院回家一定要避免和這類動(dòng)物接觸。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己有發(fā)燒、咳嗽等肺部感染常見(jiàn)癥狀后，一定要和你的主管大夫取得聯(lián)系，及時(shí)向他匯報(bào)自己的病情，必要時(shí)來(lái)醫(yī)院做檢查，切記不可盲目自行服藥。（二）排斥反應(yīng)什么是排斥反應(yīng)呢？簡(jiǎn)單的說(shuō)，新移植的腎臟相對(duì)于我們?nèi)梭w來(lái)說(shuō)就是個(gè)“異物”，當(dāng)它進(jìn)入人體后，受到體內(nèi)淋巴細(xì)胞為主的免疫細(xì)胞的“攻擊”，這就是醫(yī)學(xué)上的排斥反應(yīng)，這也是目前導(dǎo)致移植腎失去功能的一個(gè)最主要原因。根據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，我們可以將其分為以下幾個(gè)類型： 可見(jiàn)排斥反應(yīng)的危害比較大，做好預(yù)防就顯得尤為重要，那么我們應(yīng)該怎么做呢？其實(shí)非常簡(jiǎn)單，就一條：認(rèn)認(rèn)真真聽(tīng)主管醫(yī)生的話就足夠啦。定期復(fù)查自己的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)自身的狀況，按照醫(yī)生的建議調(diào)整用藥。（三）腹瀉老何今年50歲了，曾經(jīng)他有個(gè)便秘的毛病，這讓他非常苦惱?？勺源蛩隽四I移植手術(shù)后，不僅不便秘了，反而經(jīng)常腹瀉，難道腎移植手術(shù)還能治療便秘？其實(shí)啊，這并非腎移植的“功效”，而更多的是藥物的不良反應(yīng)。前面我們已經(jīng)說(shuō)到，術(shù)后患者會(huì)有感染的發(fā)生，進(jìn)而可以導(dǎo)致腹瀉；當(dāng)出現(xiàn)感染，服用抗生素治療時(shí)，又有可能導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉；患者術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，例如嗎替麥考酚脂膠囊，這一藥物最常見(jiàn)的副作用就是腹瀉。腹瀉可以導(dǎo)致藥物濃度降低，增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要引起我們的重視，千萬(wàn)不能大意。當(dāng)出現(xiàn)腹瀉時(shí)，可以按說(shuō)明書服用止瀉藥，如蒙脫石散等。若腹瀉仍不好轉(zhuǎn)，及時(shí)與自己的主管大夫取得聯(lián)系，積極治療。（四）除此之外，腎移植術(shù)后并發(fā)癥還有體重增加、高血壓、高血脂、高血糖、口腔損害等，無(wú)論出現(xiàn)哪種并發(fā)癥，一定要記住，不要自行減少或增加某種藥物，而是應(yīng)該聽(tīng)從主管大夫的專業(yè)建議，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。七、免疫抑制藥物應(yīng)該如何選擇？ 移植后，你就會(huì)和一個(gè)藥物形影不離，它就是免疫抑制劑，有人稱之為移植患者生命健康的“領(lǐng)航員”?，F(xiàn)如今都實(shí)行個(gè)體化治療方案，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)患者自身情況選用二種或三種免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用抗排斥治療，這樣可以盡可能地把多種藥物的有效應(yīng)用劑量控制在最低水平，以減少每一種藥物的毒性反應(yīng)，并通過(guò)聯(lián)合用藥實(shí)現(xiàn)有效抗排斥。但是長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，如果服用劑量不足，達(dá)不到有效血藥濃度，會(huì)發(fā)生急性或慢性排斥，影響移植腎長(zhǎng)期存活。如果服用劑量過(guò)多，會(huì)降低患者的抗感染能力，易于合并嚴(yán)重感染，或出現(xiàn)藥物毒副作用。因而必須定期隨訪，進(jìn)行肝腎功能、血藥濃度等全面檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整免疫抑制劑用藥劑量。切勿長(zhǎng)期不進(jìn)行隨訪檢查，切勿隨意改藥、減藥、或自行停藥。除了以上這些，還需要額外注意以下幾點(diǎn)：1、避免食用西柚和西柚汁。因?yàn)槲麒謺?huì)顯著提高體內(nèi)免疫抑制劑的濃度，這是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)的，長(zhǎng)期食用會(huì)造成免疫抑制劑的濃度失調(diào)，從而導(dǎo)致我們的腎功能損傷！所以能不食用就不食用，最好杜絕。2、不要服用布洛芬、萘普生或其他任何的NSAID（非甾體類抗炎藥），因?yàn)樗鼈兒铜h(huán)孢素A或他克莫司合用會(huì)損傷腎臟。其他可影響免疫抑制效果的藥物還包括：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等等。所以大家在平時(shí)使用非免疫抑制劑的時(shí)候，盡量多做一些了解。3、千萬(wàn)不要在未得到自己的主管醫(yī)生同意的情況下服用中藥材或膳食補(bǔ)充劑以及其他任何形式的保健品。您想盡快恢復(fù)身體的心情我們能理解，但是許多中藥材或非處方的膳食補(bǔ)充劑（如鹿茸，蜂王漿，復(fù)合維生素等）和保健品等，這些較大程度上會(huì)提高我們的免疫功能，這是和免疫抑制劑作用目的背道而馳的。4、不要在不同品牌的同一類藥物間隨意轉(zhuǎn)換，因?yàn)椴煌瑥S家生產(chǎn)的同一類藥物的免疫抑制效果可能會(huì)有一定的差異。這些差異可大可小，包括會(huì)有不同的作用，副作用等。在換藥之前要做好充分的了解并且和主管大夫做好充分的溝通。八、出院隨訪及復(fù)查該注意些什么？（一）復(fù)查醫(yī)院。隨訪及復(fù)查一定要去正規(guī)的醫(yī)院，最好是去做手術(shù)的醫(yī)院，找自己的主管大夫，因?yàn)樗亲盍私饽愕牟∏榈?。（二）?fù)查頻率。出院3個(gè)月以內(nèi)，每周/次；3~6個(gè)月，每半月/次；6個(gè)月~1年，每月/次；1~2年，每2~3個(gè)月/次。這是比較基本的復(fù)查頻率。但是每個(gè)醫(yī)院，每個(gè)病人情況不一樣，需要具體來(lái)分析。但是有個(gè)原則，就是隨時(shí)有情況，就要隨時(shí)來(lái)醫(yī)院，切莫耽誤病情。（三）復(fù)查內(nèi)容。每次復(fù)查時(shí)，醫(yī)生都需要了解你在家的一些基本情況，包括血壓的情況啊，尿量的變化，服藥情況，以及一些特殊情況，比如腹瀉啊，發(fā)燒啊等等，所以病人需要提前記錄好這些內(nèi)容，復(fù)查的時(shí)候給醫(yī)生看。（四）復(fù)查項(xiàng)目。主要是抽血檢驗(yàn)，血常規(guī)、肝腎功、免疫抑制劑血藥濃度，因此需要你在復(fù)查的當(dāng)天空腹來(lái)醫(yī)院，記住，一定要空腹，不然就沒(méi)法抽血化驗(yàn)了。九、腎移植術(shù)后如何堅(jiān)持鍛煉身體?術(shù)后三個(gè)月以內(nèi)不可提重物或做仰臥起坐和類似的運(yùn)動(dòng),亦不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，例如;踢足球、游泳,以免拉扯腹部傷口及扭傷肌肉,三個(gè)月后，可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)是最佳方式，如散步、騎固定自行車、跳舞、太極拳，嚴(yán)防移植腎外傷，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡快恢復(fù)工作。十、腎移植后多久可以有性生活？可以生育嗎？ 對(duì)于已婚的病人，只要身體適當(dāng)恢復(fù)，可以過(guò)性生活，但決不能放縱，要適當(dāng)克制。關(guān)于生育問(wèn)題，如果您是男性，您的生育能力會(huì)逐漸恢復(fù)正常，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)，服用免疫抑制藥物不會(huì)影響到下一代。如果您是女性，可恢復(fù)生育能力，但不提倡生育。因?yàn)閼言泻蜕龝?huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，從而有可能導(dǎo)致腎功能不全。而且懷孕時(shí)子宮擴(kuò)張會(huì)擠壓盆腔里的腎臟，互相影響。因此我們認(rèn)為，腎移植后可以結(jié)婚，但應(yīng)該注意避孕，生育問(wèn)題必須慎重考慮。如果一定要有下一代最好您與您的責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真討論后再?zèng)Q定。十一、做了腎移植可以存活多久？ 圖中這位老人就是我國(guó)移植屆目前存活最久的一位腎移植病人，今年已經(jīng)是他術(shù)后第43年了，目前的他身體仍然很健康。腎移植術(shù)后到底可以存活多久？這可能是千千萬(wàn)萬(wàn)腎移植患者最關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題了。不過(guò)，在尋找這個(gè)答案之前，我們需要先來(lái)搞清楚兩個(gè)概念：腎的存活和人的存活。所謂人的存活，其實(shí)并不完全取決于腎，即使新移植的腎臟丟失了功能，還完全可以靠透析來(lái)維持生命；而所謂腎的存活，就是指移植腎能夠一直發(fā)揮著該有的生理功能。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，移植腎五年存活率可以達(dá)到90%，但是10年生存活率不到50%，腎移植病人的長(zhǎng)期預(yù)后改善進(jìn)展緩慢，這是因?yàn)橛绊懸浦材I存活的因素太復(fù)雜。所以，為了新腎能發(fā)揮更久的作用，為了我們的生命健康，一定要認(rèn)真聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)意見(jiàn)。2020年06月14日15180
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎移植是治療終末期腎?。蚨景Y）的主要方法。多數(shù)患者術(shù)后腎功能顯著改善，但移植腎也會(huì)得病，常見(jiàn)的問(wèn)題是排異，因此要口服抗排異藥物。另外少部分患者還會(huì)出現(xiàn)尿路結(jié)石，堵塞排尿管道，損害腎功能，危及患者的安全。 移植腎結(jié)石可能來(lái)自原供腎結(jié)石，但多數(shù)為移植術(shù)后形成的結(jié)石。移植腎尿路結(jié)石的發(fā)生與術(shù)后位置及排尿管道改變和全身代謝改變有關(guān)。移植腎通常不放在正常腎臟所處的腰部，而是安置在下腹部髂窩處，腎臟易收到擠壓、輸尿管容易發(fā)生扭曲，加之輸尿管與膀胱接口處容易出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致尿流緩慢，容易形成結(jié)石。抗排異藥物改變代謝以及尿路感染也會(huì)促進(jìn)結(jié)石形成。由于排尿管道結(jié)構(gòu)改變，結(jié)石不易排出而堵塞管道，進(jìn)一步加劇病情，損害腎功能。因此一旦出現(xiàn)移植腎尿路結(jié)石，應(yīng)該積極處理。 移植腎尿路結(jié)石的處理應(yīng)該根據(jù)患者的具體狀況制定個(gè)體化的治療方案。單獨(dú)藥物排石效果通常不好。常需采用輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡取石等微創(chuàng)手術(shù)，有時(shí)也可以結(jié)合體外沖擊波碎石治療。具體方法的選擇需要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)評(píng)估。2020年05月10日3204
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張喆住院醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)總醫(yī)院) 腎臟科
腎臟移植（簡(jiǎn)稱“腎移植”或“RT”或“KT”）是“尿毒癥”（請(qǐng)閱讀文章《什么是“尿毒癥”？》）的主要治療方式之一，比透析有更多優(yōu)勢(shì)（請(qǐng)閱讀文章《“尿毒癥”病人如何選擇治療方式？》），腎移植最大的優(yōu)勢(shì)是，腎移植手術(shù)成功后病人只需每天按時(shí)按量吃藥和定期去醫(yī)院抽血檢查，可以基本正常地生活和工作。什么是腎移植呢？腎移植是指別人捐獻(xiàn)的1個(gè)腎臟通過(guò)手術(shù)植入病人腹腔內(nèi)，在免疫抑制藥物輔助下，移植的腎臟（簡(jiǎn)稱“移植腎”）產(chǎn)生尿液，排出身體內(nèi)的毒素和水。移植腎一般放在右下腹，也可以放在左下腹，而不是放在自己的2個(gè)腎臟的位置，也不需要切除自己的2個(gè)腎臟（詳見(jiàn)圖1），所以手術(shù)切口一般在右下腹或左下腹，長(zhǎng)約10~15厘米。病人可以看到右（或左）下腹肚皮稍微突起，也可以摸到移植腎。2020年02月05日2543
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 1. 感染 就像用其它免疫抑制劑一樣，患者用本品后增加了對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌和/或原蟲(chóng)感染的易感性。已有的感染性疾病可能還會(huì)加重。既有全身感染，也有局部感染，如膿腫，肺炎。如果本品與其它免疫抑制劑一起使用，會(huì)增加過(guò)度免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 腎功能異常（血肌酐升高、尿素氮升商、尿量減少）。 3. 高血糖和糖尿病。 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頻發(fā)：震顫、頭痛、感覺(jué)異常和失眠，大多數(shù)為中等程度，不影響日?；顒?dòng)。 5. 心血管系統(tǒng) 患者常出現(xiàn)高血壓。 6. 血液及淋巴系統(tǒng) 血液學(xué)變化包括貧血、凝血性疾病和血小板減少、白細(xì)胞增生或白細(xì)胞減少、和全血細(xì)胞減少癥。2020年01月13日2964
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李超副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 雷公藤多甙在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用 作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 殷立平 來(lái)源：《江蘇中醫(yī)藥》 自1977年首次證實(shí)雷公藤多甙對(duì)腎小球腎炎有減少蛋白尿、消水腫的作用以來(lái)，全國(guó)各地大量應(yīng)用雷公藤多甙治療腎炎的臨床驗(yàn)證表明其在腎炎治療方面是有效的。雷公藤多甙在腎臟病領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及其確切療效，引起了腎移植專家學(xué)者的關(guān)注，人們對(duì)雷公藤多甙在腎移植中近10年來(lái)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)其具有良好的免疫抑制作用，并能延長(zhǎng)移植腎的存活時(shí)間。在腎臟移植病人的免疫抑制治療方案的制定中，多了一種選擇藥物。雷公藤多甙在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用可以歸納為以下幾個(gè)方面，當(dāng)然，使用時(shí)也要盡量避免副作用的發(fā)生。 1 抗排斥反應(yīng) 目前擺在腎移植專家面前的一個(gè)難題是如何提高移植腎長(zhǎng)期存活率。據(jù)UNOS統(tǒng)計(jì)，環(huán)孢霉素、FK506、驍悉及其他免疫抑制劑的應(yīng)用明顯減少了急性排斥反應(yīng)，提高了移植腎1年存活率，達(dá)90％以上，但移植腎遠(yuǎn)期存活并沒(méi)有明顯提高，10年存活率仍不足50％。大劑量免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)也直接影響遠(yuǎn)期存活率的提高，越來(lái)越受到重視。我國(guó)移植專家從中藥中尋找有效、低毒、價(jià)廉的免疫抑制劑，進(jìn)行了探索。雷公藤多甙是中藥中免疫抑制效果最強(qiáng)的藥物，諸多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明它具有良好的、獨(dú)特的抗移植腎排斥反應(yīng)作用。 2 消除腎移植術(shù)后蛋白尿 腎移植術(shù)后蛋白尿是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，其原因是多方面的，包括免疫抑制不足、排斥反應(yīng)、慢性神經(jīng)鈣蛋白抑制劑(CNI)腎毒性(環(huán)孢霉素、FK506)、術(shù)后高血壓控制不理想、腎病復(fù)發(fā)等。蛋白尿是腎移植預(yù)后靈敏標(biāo)志物已得到公認(rèn)，是腎移植受者心血管發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且蛋白尿可以加重腎臟損傷，導(dǎo)致移植腎丟失。一組在158例腎移植術(shù)后蛋白尿患者中加服雷公藤多甙60mg／d，治療8周緩解率為60.1％，治療12周緩解率為85.4％。另一組30例腎移植患者，加服雷公藤多甙60mg／d，3個(gè)月后蛋白尿完全緩解33.3％，部分緩解53.3％，無(wú)效13.3％。一組152例非同期腎移植術(shù)后臨床回顧性資料發(fā)現(xiàn)，雷公藤多甙組5年內(nèi)尿蛋白的發(fā)生率少于非雷公藤多甙組。我們對(duì)82例腎移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的患者進(jìn)行了1年多的治療觀察，加服雷公藤多甙40～60mg／d，適當(dāng)調(diào)低CNI類藥物，ACEI／ARB控制血壓，初步結(jié)果：蛋白尿完全緩解12.6％，部分緩解33.2％ 3 延緩慢性移植腎腎病的進(jìn)展 慢性移植腎腎病(CAN)已成為移植腎遠(yuǎn)期失功的首要原因，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)慢性CNI腎毒性對(duì)CAN的發(fā)生有重要作用。雷公藤多甙具有獨(dú)特的免疫抑制作用，并且無(wú)腎毒性。我們選擇了30例腎移植病人，明確診斷CAN，調(diào)低CNI劑量，加服雷公藤多甙40～60mg／d，觀察6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有8例血肌酐下降，15例無(wú)明顯變化，7例呈上升趨勢(shì)。另一組223例同期腎移植對(duì)照性臨床研究發(fā)現(xiàn)，加服雷公藤多甙治療組3個(gè)月時(shí)CAN的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。鑒于臨床樣本量小、觀察時(shí)間短、非多中心研究，目前很難對(duì)雷公藤多甙延緩慢性移植腎腎病的進(jìn)展的臨床效果進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。 4 可能的副作用 雷公藤多甙主要不良反應(yīng)有： (1)感染：在我們82例觀察病例中，有6例病人出現(xiàn)帶狀皰疹，而另一組223例同期腎移植對(duì)照性臨床研究中，雙倍劑量雷公藤多甙組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)一例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，但肺部感染的發(fā)生率較高，達(dá)25％。雷公藤多甙與環(huán)孢霉素有協(xié)同作用，增加了免疫抑制強(qiáng)度，所以臨床實(shí)踐中，要特別注意調(diào)整藥物劑量，防止過(guò)度免疫抑制。常規(guī)劑量雷公藤多甙60mg／d長(zhǎng)期服用是安全的，雙倍劑量雷公藤多甙120mg／d不宜超過(guò)1個(gè)月。 (2)轉(zhuǎn)氨酶升高：82例服用雷公藤多甙患者中，有8例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，未作特別處理，雷公藤多甙減量或停用后均恢復(fù)正常。 (3)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：35例女性病例中有11例出現(xiàn)程度不同的內(nèi)分泌紊亂，表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或停經(jīng)，停藥后恢復(fù)正常。有2例出現(xiàn)乳房包塊，手術(shù)證實(shí)為小葉良性增生。總的來(lái)說(shuō)，雷公藤多甙不良反應(yīng)較輕，適宜長(zhǎng)期服用，而且來(lái)源豐富，價(jià)格低廉，在腎移植的應(yīng)用中有廣闊的前景。2019年11月17日3129
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 腎移植的患者呀，他因?yàn)槌灾古女惖乃?，他免疫功能呢，就特別差，特別容易合并，各種感染，所以遇到感冒發(fā)燒，以后應(yīng)該特別積極的治療，尤其要搞清楚他到底是病毒感染還是細(xì)菌感染，如果要用細(xì)菌感染也應(yīng)該更積極的來(lái)控制這個(gè)感染啊，當(dāng)然中藥呢，有時(shí)候治療這一類要服從，感冒發(fā)燒還是非常有效，像慢性腎衰也好，或者是腎移植的患者也好，如果出現(xiàn)發(fā)燒的話，那就小柴胡湯顆粒小柴胡湯就非常有良心啊，實(shí)際上啊，有時(shí)候還吃中藥啊，對(duì)于這種啊，腎移植的病人，然后慢性腎衰的病人，然后合并感冒發(fā)燒還是非常有療效。2019年11月12日2783
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武小強(qiáng)副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 泌尿外科 最近很多人來(lái)咨詢活體親屬腎移植的事情，有些人有各種各樣的顧慮，在此做一些解答。 1、活體腎移植對(duì)于供者的壽命是否有影響？ 活體親屬腎移植經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，技術(shù)有本質(zhì)上的提高，尤其是腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的應(yīng)用（可參考我的文章，后腹腔活體供腎切取術(shù)），使供腎手術(shù)成為簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大大降低，近年來(lái)未發(fā)現(xiàn)一例供腎者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，不管是患者及家屬，還是手術(shù)醫(yī)生，都關(guān)心供者長(zhǎng)遠(yuǎn)的生存問(wèn)題，經(jīng)過(guò)這么多年的觀察，捐腎對(duì)于供者壽命沒(méi)有大的影響，不用擔(dān)心供者的壽命問(wèn)題。 2、捐腎是否會(huì)影響供者生育的問(wèn)題？ 很多人會(huì)擔(dān)心捐獻(xiàn)腎臟會(huì)影響到將來(lái)生育能力，尤其是40-50歲的男性，考慮未來(lái)生育二胎。其實(shí)，有這樣的顧慮，還是誤解了中醫(yī)的“腎虛”中的“腎”，和西醫(yī)的腎不是一個(gè)概念，不能相提并論，中醫(yī)的“腎虛”是一個(gè)泛泛概念，不是指腎臟，而腎臟也和中醫(yī)的“腎虛”沒(méi)有直接關(guān)系，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，捐獻(xiàn)腎臟不影響生育。 3、捐腎是否會(huì)影響勞動(dòng)能力? 這是很多從事體力工作者均關(guān)心的問(wèn)題，尤其是男性，是家里的頂梁柱，一旦失去勞動(dòng)能力，對(duì)于一個(gè)家庭就是一個(gè)災(zāi)難。在既往開(kāi)放供腎切取術(shù)的時(shí)代，這個(gè)問(wèn)題確實(shí)存在，很多供者術(shù)后半年內(nèi)無(wú)法從事體力勞動(dòng)。而我們?cè)鐝?008年開(kāi)始對(duì)手術(shù)就行了改良，目前所有供腎手術(shù)全部應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)取腎方法，不需要離斷腰大肌，供者術(shù)后第二天就可下床活動(dòng)，第三天就可以出院，半月后就完全恢復(fù)，可以進(jìn)行體力勞動(dòng)，和術(shù)前的勞動(dòng)能力沒(méi)有區(qū)別，因此，腹腔鏡微創(chuàng)取腎術(shù)使活體親屬腎移植走進(jìn)了新的時(shí)代。 4、血型不一致是否可以進(jìn)行活體親屬腎移植？ 近年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和成熟，血型不一致已經(jīng)不是制約活體親屬腎移植的因素，血型不一致完全可以進(jìn)行活體親屬腎移植，從近期的排斥率和遠(yuǎn)期的存活來(lái)看，和血型相同的腎移植，已經(jīng)沒(méi)有什么區(qū)別，可以說(shuō)是成熟、安全的手術(shù)。 那么，活體親屬腎移植應(yīng)該走什么樣的流程？ 1、供者需要做基本的檢查：血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)、泌尿系彩超，這些可以來(lái)病房檢查，具體地址在1號(hào)樓2樓東腎移植科。 2、確定好供者后，需要準(zhǔn)備一些資料，比如身份證、戶口本等，簽字后等待行政部門審批。這些我們中心有專門負(fù)責(zé)活體親屬腎移植的醫(yī)生來(lái)協(xié)助完成。 3、待行政審批完成后，就會(huì)通知供受者來(lái)醫(yī)院住院，準(zhǔn)備手術(shù)。如果順利的話，從開(kāi)始準(zhǔn)備資料到手術(shù)，一般1個(gè)月左右就可以了。術(shù)后3天供者可以出院，受者術(shù)后10天左右可以出院。2019年10月29日4298
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葛勁超主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院山塘院區(qū) 泌尿外科 腎移植術(shù)后血糖高怎么辦。 腎移植術(shù)后，可能因?yàn)槭中g(shù)比較大。 身體應(yīng)激反應(yīng)引起血糖高。 也有可能口服一些免疫抑制劑。 引起胰島功能受損。 導(dǎo)致血糖高。 一般來(lái)說(shuō)，血糖高都需要使用胰島素治療。 一方面胰島素的副作用小。 另外一方面能夠很好的控制血糖。 十二十四小時(shí)的血糖維持相對(duì)穩(wěn)定。 有一部分病人經(jīng)過(guò)治療以后血糖逐步可以。 變成正常。 關(guān)鍵就是要監(jiān)測(cè)血糖。2019年09月30日3837
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腎移植相關(guān)科普號(hào)
周福德醫(yī)生的科普號(hào)
周福德 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
腎病內(nèi)科
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徐桂彬醫(yī)生的科普號(hào)
徐桂彬 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院
泌尿外科
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河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院王濤醫(yī)生的科普號(hào)
王濤 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院
腎內(nèi)一科
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