神經(jīng)外科

4月23日，樂山市人民醫(yī)院正式成立腦血管病中心（腦血管疾病、神經(jīng)介入、腦卒中中心、NICU），它由神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、神經(jīng)重癥、急診科和神經(jīng)影像科相關(guān)人員組成，目前腦血管病中心暫掛靠神經(jīng)外科。鄭念東主任醫(yī)師擔(dān)任中心主任，中心有主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師6名，其中碩士研究生導(dǎo)師1名，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科腦血管病學(xué)組副組長1名。具有強(qiáng)大的腦血管疾病診治、手術(shù)和介入治療團(tuán)隊(duì)，必將造福樂山病患。從2018年5月7日起周一至周五，醫(yī)院開設(shè)“腦血管專病門診”。

超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，超聲科醫(yī)生、臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)給出不同的建議，讓患者怎么選擇？美國、歐洲、日本及國內(nèi)的頸動(dòng)脈斑塊研究的結(jié)果，希望能為大家給出目前較為科學(xué)的建議?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，最希望得到解答的問題可以歸納為以下幾條：1、頸動(dòng)脈斑塊到底是什么；2、斑塊會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腦梗塞；3、是否需要吃藥治療；4、如何復(fù)查頸動(dòng)脈斑塊。1頸動(dòng)脈斑塊到底是什么通俗的講，血液常年在血管里不斷的流動(dòng)，血液里的脂質(zhì)成分就會(huì)緩慢的沉積在血管壁上，逐漸形成了斑塊。經(jīng)典的斑塊發(fā)展大致可以分成四個(gè)時(shí)期：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路；2、纖維斑塊期，這時(shí)的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主；3、粥樣斑塊期，這個(gè)名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護(hù)，因此還不會(huì)對(duì)身體造成什么影響；4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會(huì)有破損，斑塊的局部可能會(huì)誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會(huì)脫落到血管遠(yuǎn)端，這個(gè)時(shí)期才是斑塊會(huì)造成危害的階段。有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒的血管壁就會(huì)有微小脂紋形成，更何況很多油膩的中年人了，斑塊其實(shí)就是我們每個(gè)人的終生伴侶??！但幸運(yùn)的是，我們?cè)谶M(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查的斑塊，主要會(huì)在纖維斑塊期，少部分會(huì)在粥樣斑塊期，因此不用盲目的緊張。美國統(tǒng)計(jì)大于40歲接受超聲檢查的人群中，62%的人有頸動(dòng)脈斑塊。日本對(duì)46-74歲的健康人群進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查顯示，75.1%的人有頸動(dòng)脈斑塊。我國對(duì)2681名中老年人進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為60.3%。2頸動(dòng)脈斑塊會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腦梗塞門診患者：我已經(jīng)有頸動(dòng)脈斑塊了，血管是不是已經(jīng)狹窄了？是否斑塊會(huì)脫落到腦子里呢？由于這兩個(gè)問題都是細(xì)思極恐型。毫無疑問頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生與心腦血管事件具有明顯的相關(guān)性，然而只有那些不穩(wěn)定斑塊，也叫高風(fēng)險(xiǎn)斑塊才與腦卒中相關(guān)，絕大多數(shù)人的頸動(dòng)脈斑塊都屬于穩(wěn)定安全型的。正如前面提到60-70%的人在體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，而我國腦卒中的發(fā)病率為345.1/10萬，也就是0.345%。由此可見頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率與腦卒中的發(fā)生率根部就不是一個(gè)數(shù)量級(jí)的概念，因此發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊并不等同與腦梗塞。頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致腦梗塞可以通過兩種方式，第一是頸動(dòng)脈斑塊生長的足夠大，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄，引起遠(yuǎn)端腦組織的供血不足。我們?cè)诳闯晥?bào)告時(shí)會(huì)看到一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊厚度的指標(biāo)，由于頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑就有5-6mm，因此斑塊厚度只要小于4mm，是不會(huì)對(duì)腦組織供血造成明顯影響的。還有一個(gè)更簡單的方法是看超聲報(bào)告中的流速，正常的頸動(dòng)脈流速多小于100cm/秒，如果流速超過200cm/秒了，就說明頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄了，需要請(qǐng)?？频尼t(yī)生協(xié)助治療。至于狹窄導(dǎo)致流速增快的原理，就如同我們用手指去堵自來水龍頭會(huì)導(dǎo)致水流速度明顯增快一樣。頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致梗塞的第二種方式是不穩(wěn)定斑塊表面的纖維樣物質(zhì)不完整了，脂質(zhì)類物質(zhì)直接和血液接觸，一方面脂類物質(zhì)會(huì)誘發(fā)血栓形成，另一方面脂類物質(zhì)本身也會(huì)脫落，造成遠(yuǎn)端腦血管的堵塞。因此只要頸動(dòng)脈超聲結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)血流速度的增快，也不存在不穩(wěn)定斑塊，不論這個(gè)斑塊回聲是強(qiáng)的，弱的還是不均質(zhì)的，都是安全的，無需杞人憂天般的擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)腦梗塞。當(dāng)然如果能拿給專業(yè)醫(yī)生判讀報(bào)告會(huì)更為靠譜，比如找我看看啦。3發(fā)現(xiàn)斑塊是否需要吃藥和手術(shù)傳統(tǒng)意義上引起斑塊的危險(xiǎn)因素有高血壓、高血糖、吸煙及飲酒，這些因素都會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使脂類物質(zhì)更容易沉積在血管壁上，從而誘發(fā)斑塊體積增加。因此發(fā)現(xiàn)斑塊后血壓、血糖都要通過藥物控制在正常范圍。吸煙飲酒等不良習(xí)慣，該戒除就戒除吧。比較糾結(jié)的是降血脂藥物什么時(shí)候開始應(yīng)用，由于斑塊的主要成分就是脂類物質(zhì)，降低血液中的脂質(zhì)成分，就是控制斑塊成分的來源，理論上對(duì)于防止斑塊體積增大是有意義的，但是考慮到降脂藥副作用的因素，并不是發(fā)現(xiàn)斑塊就要吃降脂藥物。目前國內(nèi)外較為統(tǒng)一的意見是如果頸動(dòng)脈斑塊造成狹窄程度小于50%，血脂在正常范圍內(nèi)，可以不吃降脂藥，血脂異常就吃藥。如果頸動(dòng)脈斑塊造成的狹窄程度大于50%，無論血脂是否異常都要吃藥。因此對(duì)于那些體檢發(fā)現(xiàn)無如何癥狀，進(jìn)一步評(píng)估為穩(wěn)定的低風(fēng)險(xiǎn)頸動(dòng)脈斑塊，如果沒有高血脂，可以先不吃降脂藥，通過改變飲食習(xí)慣和增加運(yùn)動(dòng)控制頸動(dòng)脈斑塊更為適宜。如果斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄大于70%，或出現(xiàn)腦梗塞等神經(jīng)系統(tǒng)征兆、狹窄大于50%，就需要評(píng)估手術(shù)治療了。

顱內(nèi)腦膜瘤（meningioma）是人類第二常見的腦腫瘤，大約占顱內(nèi)腫瘤的20%，僅次于膠質(zhì)瘤。腦膜瘤中大約90%屬于良性腫瘤，男女比例約為1：2，但惡性腦膜瘤則以男性多見。腦膜瘤起源于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，好發(fā)于大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁和顱底（如蝶骨嵴、嗅溝、橋小腦角等）。腦膜瘤的病因迄今尚未完全清楚。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，但蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的分裂率很低，因此腦膜瘤的發(fā)生必須有外部因素的作用。一般認(rèn)為腦膜瘤的發(fā)生可能是內(nèi)因（如22號(hào)染色體基因異常、雌激素、生長因子及受體等）與外因（如外傷、放射線損害、病毒感染等）綜合作用的結(jié)果。2000年世界衛(wèi)生組織將腦膜瘤分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和非侵襲性生長的腦膜瘤（WHO 1級(jí)，良性）與高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和/或侵襲性生長的腦膜瘤（WHO 2級(jí)或3級(jí)，非良性）兩大類，前者包括內(nèi)皮細(xì)胞型、纖維型、沙粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴漿細(xì)胞豐富型、化生型，后者包括非典型、透明細(xì)胞型、脊索樣型、橫紋肌樣、乳頭狀型腦膜瘤（WHO 2級(jí)）和間變性/惡性腦膜瘤（WHO 3級(jí)）。腦膜瘤中絕大多數(shù)屬良性腫瘤，只有10%左右屬非良性腫瘤。臨床表現(xiàn)1.腦膜瘤絕大多數(shù)屬良性，腫瘤生長緩慢，病程較長。 有報(bào)道腦膜瘤早期出現(xiàn)癥狀平均2.5年，少數(shù)可達(dá)6年之久。但少數(shù)腦膜瘤呈惡性生長，發(fā)展較快，病程較短。2.顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚，尤其在高齡病人。 由于腫瘤生長緩慢，神經(jīng)組織有充分的時(shí)間來適應(yīng)腫瘤的生長，所以往往腫瘤長得很大，而癥狀仍然較輕?；颊呖梢杂袊?yán)重視乳頭水腫或者已經(jīng)有明顯的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，但是沒有明顯頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀。高齡病人由于常常存在老年性腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，所以顱高壓癥狀出現(xiàn)更晚。但當(dāng)腫瘤長得很大，神經(jīng)系統(tǒng)失代償時(shí)，可以出現(xiàn)病情迅速惡化乃至腦疝。3.一般多先有局灶神經(jīng)刺激癥狀。癲癇等刺激癥狀往往出現(xiàn)在神經(jīng)麻痹癥狀（如偏癱、失語、視野缺損等）之前，這是由腦膜瘤大多呈膨脹性緩慢生長的特點(diǎn)決定的。4.顱骨受累表現(xiàn)。 腦膜瘤可以引起鄰近顱骨的增生或破壞。可引起顱骨內(nèi)板的增生增厚，少數(shù)可以引起局部骨板變薄和破壞。某些病例腫瘤可以長至頭皮下方，形成包塊。輔助檢查 1.MRI 是目前最主要的診斷方法。具有可以三維成像、不受骨偽跡影響等CT所不具有的優(yōu)點(diǎn)。MRI平掃和增強(qiáng)掃描一般可以較清晰顯示腫瘤與周圍腦組織、神經(jīng)血管的關(guān)系，可以幫助判斷腫瘤質(zhì)地和血供，顯示瘤周水腫、腫瘤形狀大小、腦膜尾征等信息。2.CT 與MRI比較，CT可以更清晰地顯示腫瘤基底的骨質(zhì)增生或破壞，也可以更好地顯示腫瘤的鈣化、出血。3.MRV 可以清晰顯示腫瘤對(duì)靜脈竇的侵犯情況，了解靜脈竇是否受到腫瘤壓迫而狹窄或閉塞。4.DSA 作為一種有創(chuàng)檢查方法，并非每個(gè)腦膜瘤病人都需做DSA 檢查，但它能顯示腦膜瘤所致的血管移位、腫瘤與靜脈竇的關(guān)系、腫瘤供血?jiǎng)用}和引流靜脈等信息，有利于設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)前栓塞對(duì)于血供異常豐富的病例可以為減少術(shù)中出血提供幫助。對(duì)于判斷靜脈竇的受累情況，已被MRV所代替。鑒別診斷1.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 靠近大腦凸面或顱底生長的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，往往表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)性病灶，但腦膜瘤病史較長，發(fā)展較緩慢，影像學(xué)上囊性壞死少見，常有腦膜尾征。2. 血管外皮瘤 與腦膜瘤有很多相似性，1993年以后的WHO分類將其從腦膜瘤中分離開來。但血管外皮瘤容易復(fù)發(fā)和顱內(nèi)外轉(zhuǎn)移，腫瘤血供特別豐富，一般無鈣化和骨質(zhì)增生，部分病例有局部骨質(zhì)破壞。3.血管母細(xì)胞瘤 腫瘤血供豐富，強(qiáng)化明顯，?？梢娧芰骺沼埃[瘤多發(fā)常見，部分病例可有家族史，可同時(shí)伴發(fā)腎、胰、腎上腺等器官的囊腫或腫瘤。4.神經(jīng)鞘瘤 腫瘤常有囊變，無腦膜尾征，一般無鈣化等可助鑒別。5.轉(zhuǎn)移瘤 具有病情發(fā)展迅速，常有原發(fā)病灶，腫瘤壞死囊變常見，瘤周常有明顯水腫等特點(diǎn)。治療1. 手術(shù) 通常是首選治療方法。爭(zhēng)取做根治性手術(shù)，對(duì)于有條件者應(yīng)將腫瘤及其附著的硬膜和受侵犯的顱骨全切除，以減少復(fù)發(fā)。2.立體定向放射神經(jīng)外科 包括珈瑪?shù)?、X刀、射波刀等。適用于手術(shù)切除較困難風(fēng)險(xiǎn)較高部位（如海綿竇）的腫瘤，或者手術(shù)無法全切除部分腫瘤殘留者，或者身體狀況不能耐受開顱手術(shù)者，腫瘤直徑以<3cm 為宜。腫瘤位于矢旁、鐮旁、側(cè)裂、靠近皮層主要回流靜脈者，放射神經(jīng)外科治療后發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。3.普通放射治療 主要應(yīng)用于非良性腦膜瘤（如不典型腦膜瘤和間變性腦膜瘤）手術(shù)后的輔助治療，以延緩復(fù)發(fā)。4.介入治療 主要作為手術(shù)前的輔助治療，通過術(shù)前栓塞減少腫瘤血供，以方便手術(shù)切除，主要用于頸外動(dòng)脈供血為主的血供異常豐富的腫瘤。5.其他療法 目前還沒有關(guān)于藥物治療腦膜瘤的成功報(bào)道。激素受體拮抗藥、間質(zhì)內(nèi)放療等的療效尚不確定，有待進(jìn)一步研究。復(fù)發(fā)腦膜瘤的處理對(duì)于復(fù)發(fā)腦膜瘤的治療，根據(jù)腫瘤的生長部位、腫瘤大小、患者年齡、身體狀況等因素，如果再次手術(shù)引起嚴(yán)重殘疾或危險(xiǎn)的可能性較小，應(yīng)該首選手術(shù)治療。對(duì)于不適合再次手術(shù)者，可以酌情選用珈瑪?shù)丁刀或者普通放射治療等措施。無癥狀腦膜瘤的處理 隨著CT和MRI的普及應(yīng)用，臨床上有不少患者發(fā)現(xiàn)腦膜瘤時(shí)并無癥狀。對(duì)于影像學(xué)上顯示腫瘤有鈣化、質(zhì)地較硬（MRI T2為低或等信號(hào)）、體積較?。ㄖ睆?lt;3cm）的無癥狀腦膜瘤，有可能可以避免手術(shù)，但需密切隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤后3個(gè)月隨訪一次，如無明顯生長，以后每年或每隔一年復(fù)查一次。在發(fā)現(xiàn)腫瘤迅速增大或出現(xiàn)癥狀時(shí)，需要采用手術(shù)治療。預(yù)后據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦膜瘤的5年總生存率為69%，并且隨著年齡增加而遞減。21～64歲患者5年生存率為81%，≥65歲者為56%。患者的手術(shù)死亡率和預(yù)后與年齡、身體狀況、腫瘤位置、腫瘤性質(zhì)、是否全切除等因素有關(guān)。一般而言，腦膜瘤患者高齡、身體素質(zhì)差、腫瘤位置深、間變性和不典型腦膜瘤、腫瘤未能全切者，預(yù)后相對(duì)較差。手術(shù)全切除的良性腦膜瘤的5年復(fù)發(fā)率為20.5%。有報(bào)道惡性腦膜瘤的5年復(fù)發(fā)率為78%。