中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 肝母細(xì)胞瘤
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肝母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)特征和復(fù)發(fā)后生存率：德國(guó)經(jīng)驗(yàn)肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，在嬰幼兒中發(fā)病率最高。?隨著診治研究的改進(jìn)，治愈率從上世紀(jì)八十年代早期的30%已提高到現(xiàn)在的80%，進(jìn)步很大。?盡管如此，根據(jù)多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示，那些在初次治療緩解后復(fù)發(fā)的患者的預(yù)后仍然很差，3年無事件生存期僅為34%，3年總生存率為43%。?由于病例太少，還沒有關(guān)于如何治療復(fù)發(fā)性肝母細(xì)胞瘤的統(tǒng)一的共識(shí)或指南。?最近，一項(xiàng)來自德國(guó)HB99多中心臨床試驗(yàn)和德國(guó)肝腫瘤登記處的研究，詳細(xì)描述了肝母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)時(shí)的表現(xiàn)，以及經(jīng)過挽救治療后的生存率。?該研究回顧了1999年至2018年間接受治療的362例肝母細(xì)胞瘤患者的記錄，確定了25例復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)率6.9%。如此低的復(fù)發(fā)率提示德國(guó)肝母細(xì)胞瘤治療水平較高。?從首次診斷到首次復(fù)發(fā)的時(shí)間從5~66個(gè)月不等，中位時(shí)間為13個(gè)月。有2例患者在最初診斷后36個(gè)月才復(fù)發(fā)。?其中單純?cè)诟闻K局部復(fù)發(fā)的患者占24%，轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)占68%，局部和轉(zhuǎn)移部位同時(shí)復(fù)發(fā)的占8%。?在隨訪結(jié)束時(shí)，局部復(fù)發(fā)的患者有67%存活，轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的患者有53%存活，局部和轉(zhuǎn)移聯(lián)合復(fù)發(fā)患者的存活率為0%。?與以往研究相似，初次診斷時(shí)年齡偏高、男性、有更高的臨床分期、更多的預(yù)后不良因素例如腫瘤破裂、不良病理類型等等，這些病人相對(duì)容易復(fù)發(fā)。?值得注意的是，初始治療中，保守的手術(shù)治療方案仍然可以帶來良好的效果，而積極的治療并不一定能改善結(jié)果。因此，肝移植并不一定能防止局部復(fù)發(fā)。?研究還發(fā)現(xiàn)，并非所有的肺轉(zhuǎn)移患者都需要進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶的切除來防止進(jìn)一步的肺復(fù)發(fā)。?另外，在初始治療期間，手術(shù)和化療的時(shí)機(jī)可能會(huì)影響生存率。從手術(shù)到下一次化療時(shí)間超過21天的患者復(fù)發(fā)和死亡相對(duì)較多，縮短這個(gè)間隔能改善患者預(yù)后。?值得注意的是，至少20%的患者在復(fù)發(fā)時(shí)甲胎蛋白≤10ng/mL，在正常范圍。另外有20%的患者在復(fù)發(fā)時(shí)甲胎蛋白為11-100ng/mL，輕微升高。提示單獨(dú)參考甲胎蛋白監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)不一定準(zhǔn)確，甲胎蛋白輕微上升或不上升也有可能復(fù)發(fā)。?復(fù)發(fā)特征與復(fù)發(fā)后的預(yù)后有一定關(guān)系。復(fù)發(fā)患者中68%為轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)，其中65%發(fā)生在肺部。?有以下這些因素的患者復(fù)發(fā)后的預(yù)后較差：??轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)但不是肺轉(zhuǎn)移?復(fù)發(fā)時(shí)甲胎蛋白正常?復(fù)發(fā)后只化療無手術(shù)?初診時(shí)手術(shù)切除不干凈?挽救治療開始后甲胎蛋白下降較慢?此外，患者復(fù)發(fā)后首先接受化療，預(yù)后優(yōu)于首先接受手術(shù)。與其他藥物相比，伊立替康可能在復(fù)發(fā)中發(fā)揮較好的作用，已經(jīng)有大量研究證實(shí)了伊立替康對(duì)復(fù)發(fā)患者有好處。?研究還發(fā)現(xiàn)，用過一種以上的靶向藥的復(fù)發(fā)患者比完全不用的患者預(yù)后相對(duì)好一些。對(duì)于肝移植，盡量在一線治療中使用。如果一線治療中未做移植，復(fù)發(fā)后如果合適，仍然需要做肝移植。?經(jīng)過積極的治療，這批病人復(fù)發(fā)后的3年總生存率和無事件生存率分別為63%和48%，比以往很多研究都好。?總之，掌握肝母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)時(shí)的特征，識(shí)別影響復(fù)發(fā)后生存率的不良因素，有助于改善復(fù)發(fā)患者的預(yù)后。