復旦大學附屬華山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 不安腿綜合癥
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令人“不安”的腿——不寧腿綜合征不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS），又稱不安腿綜合征，是一種神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病。RLS嚴重影響患者的生活質(zhì)量，可導致失眠、抑郁和焦慮。RLS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者由各種明確病因?qū)е?，如妊娠、尿毒癥、缺鐵、貧血或帕金森病等。臨床表現(xiàn)RLS的典型臨床表現(xiàn)為強烈活動肢體的沖動/欲望，夜間睡眠或安靜時出現(xiàn)或加重，患者對肢體深處不適感描述各異，如蟻爬感、蠕動感、灼燒感、觸電感、憋脹感、酸困感、牽拉感、緊箍感、撕裂感、甚至疼痛。這種不適感尤以小腿顯著，也可累及大腿及身體其他部位，如上肢、頭部、腹部，且通常呈對稱性?；颊咝枰煌５鼗顒酉轮蛳麓残凶撸坏┗謴托菹顟B(tài)會再次出現(xiàn)上述不適感。其臨床癥狀具有特征性晝夜變化規(guī)律，腿部不適感多出現(xiàn)在傍晚或夜間，發(fā)作高峰為午夜與凌晨之間，白天癥狀相對輕微。常導致日間疲勞、困倦、抑郁及焦慮。診斷標準根據(jù)睡眠障礙國際分類第3版（ICSD-3）診斷需滿足以下三項：1.有迫切需要活動腿部的欲望，通常伴腿部不適感或認為是由于腿部不適感所致，同時符合以下癥狀：①癥狀在休息或不活動狀態(tài)下出現(xiàn)或加重，如躺著或坐著；②運動可使癥狀部分或完全緩解，如行走或伸展腿部，至少活動時癥狀緩解；③癥狀全部或主要發(fā)生在傍晚或夜間。2.上述癥狀不能由其他疾病或行為問題解釋（如腿抽筋、姿勢不適、肌痛、靜脈曲張、下肢水腫、關(guān)節(jié)炎或習慣性踮腳）。3.上述癥狀導致患者憂慮、苦惱、睡眠紊亂，或心理、軀體、社會、職業(yè)、教育、行為及其他重要功能障礙。治療避免使用可能誘發(fā)RLS的藥物：多巴胺受體拮抗劑，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、甲氧氯普胺及抗精神病藥物；抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素及5-羥色胺再攝取抑制劑等；抗組胺藥：苯海拉明等；鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平等。目前多巴胺替代治療屬于RLS的一線治療方式，合并血清鐵減少的患者通過補充鐵劑可以改善臨床癥狀，對并發(fā)小纖維神經(jīng)病變的繼發(fā)性RLS患者可酌情加用針對神經(jīng)痛的藥物。當患者血清鐵蛋白水平<75μg/L和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<45%時，建議補充鐵劑。推薦首選口服鐵劑治療3個月，并評估鐵蛋白水平。多巴胺受體激動劑：普拉克索作為中-重度RLS的首選治療，以小劑量（0.125mg）起始。普拉克索是迄今唯一在中國獲批RLS適應(yīng)證的藥物，可改善主觀睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及情緒障礙。常見的不良反應(yīng)主要為癥狀惡化、思睡、疲勞、頭昏和失眠。除癥狀惡化外，其余不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥1個月內(nèi)。α2δ鈣通道配體：α2δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁、普瑞巴林均為多巴胺能療法的替代治療藥物。
讓人失眠的“腿”——不寧腿綜合征 讓人失眠的“腿”-不寧腿綜合征不寧腿綜合征，又稱不安腿綜合征（RLS）也被稱為Willis-Ekbom病，是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾?。ú痪窒抻谀蚨景Y患者），主要表現(xiàn)為強烈的、不受控制的活動腿的沖動，大多發(fā)生在透析過程中或夜間，安靜或休息時加重，活動后好轉(zhuǎn)。01不寧腿綜合征的病因機制尚未明確，研究顯示家族史、BTBD9基因、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏或鐵代謝障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能紊亂、神經(jīng)環(huán)路異常、貧血、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%、以及對促紅細胞生成素反應(yīng)不佳等均為不寧腿綜合征發(fā)生的可能機制。對于尿毒癥患者來說，可能的常見發(fā)病機制：1、鐵代謝異常與多巴胺功能紊亂鐵是神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺循環(huán)所必需的，并且是多巴胺合成限速酶(即酪氨酸羥化酶)的關(guān)鍵輔助因子。原發(fā)性不安腿綜合征中鐵缺乏及多巴胺功能紊亂已被公認為其主要發(fā)病機制。在目前的研究中，發(fā)現(xiàn)促紅細胞生成素是RLS的保護因素，表明血液透析患者有必要盡快開始腎性貧血治療。2、慢性炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激RLS與尿毒癥患者的慢性炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)，在CRP較高、?血清鐵蛋白較高和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度較低的患者中普遍存在RLS癥狀。3、內(nèi)環(huán)境紊亂和中大分子毒素累積在透析患者中除了多巴胺失衡，大腦中鐵的儲藏減少或鐵調(diào)節(jié)障礙外，高磷血癥、貧血和其他心理因素如焦慮、抑郁在患者的RLS的病理生理中也起到至關(guān)重要的作用。內(nèi)環(huán)境的紊亂和毒素的積累，尤其是中大分子毒素，可能會影響神經(jīng)傳導，導致神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，最終導致RLS發(fā)生。甲狀旁腺激素是一種中等分子量的毒素，其積累會損害神經(jīng)傳導并導致纖維脫髓鞘。4、毒素蓄積對于透析患者，即便透析再充分，體內(nèi)仍舊會有小分子毒素及中大分子毒素的蓄積。其中，中大分子毒素，如甲狀旁腺激素、β2微球蛋白的蓄積，已被證實與不安腿綜合征有關(guān)。5、遺傳因素在原發(fā)性不安腿患者中約50%以上的患者有家族史，常表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。02不寧腿綜合征的臨床表現(xiàn)1.不受控制的沖動或欲望強烈、迫切地想要移動肢體，夜間睡眠或安靜時出現(xiàn)或加重，需要不停地活動下肢或下床行走，一旦恢復休息狀態(tài)，會再次出現(xiàn)上述不適感。2.感覺異常對肢體深處不適感描述各異，如蟻爬感、蠕動感、灼燒感、觸電感、牽拉感、緊箍感、撕裂感，甚至疼痛，有時沒有腿部不適感也存在活動腿的沖動（這種情況可能透析病人多見）。3.累及部位上述不適感尤以小腿顯著，也可累及大腿及身體其他部位，如上肢等，通常呈對稱性。4.規(guī)律性有特征性晝夜變化規(guī)律，腿部不適感多在傍晚或夜間出現(xiàn)，發(fā)作高峰為午夜與凌晨之間，白天癥狀相對輕微，部分患者透析過程中仍可以頻繁發(fā)作。5.伴隨癥狀大多數(shù)患者存在睡眠紊亂，包括入睡困難、睡眠維持困難，睡眠期或清醒期周期性肢體運動，常導致日間疲勞、困倦、抑郁及焦慮。03不寧腿綜合征的治療藥物治療和非藥物治療藥物治療1.多巴胺受體激動劑：尿毒癥合并不寧腿綜合征的發(fā)病機制目前尚不十分明確，目前多數(shù)觀點認為RLS發(fā)病機制與中樞多巴胺功能紊亂有關(guān)。國際不寧腿綜合征研究組將多巴胺能藥物治療RLS有效作為RLS的支持診斷，且多巴胺能藥物已成為臨床治療RLS的一線藥物。如羅匹尼羅，普拉克索。?2.鐵劑：補充鐵劑對改善不寧腿癥狀也有一定作用，口服或者靜脈補充鐵劑。及時糾正缺鐵性貧血。有研究表明，充足的鐵儲備對RLS/PLMS來說是有效的，那么腎友們的鐵儲備也是需要定期監(jiān)測，如果鐵缺乏，可以通過口服鐵劑和靜脈注射方式補鐵。3.根據(jù)睡眠情況給予助睡眠藥物：苯二氮類如安定等。?4.補充維生素B12：當缺乏維生素B12時，可引起神經(jīng)障礙、脊髓變性。已有學者研究證實，經(jīng)補充維生素B12針劑治療后，可以減輕RLS的癥狀。非藥物治療1.提高透析的充分性：血液灌流、血液透析濾過、高通量血液透析有助于改善不寧腿的癥狀。2.有氧運動：適當?shù)捏w育鍛煉可改善原發(fā)性RLS腿部不適癥狀，尤其是漸進式有氧運動訓練，如慢跑、瑜伽、游泳等。?3.物理療法：近紅外光照療法、重復經(jīng)顱磁刺激、重復經(jīng)顱電刺激、振動墊等，可不同程度改善夜間睡眠質(zhì)量和緩解情緒障礙等。4.針灸療法：建議使用針灸療法改善不寧腿癥狀及睡眠質(zhì)量，取穴主要為合谷、太沖、足三里、三陰交、陽陵泉等位置。5.手術(shù)治療：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及中分子毒素堆積，國外報道一例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴隨高鈣血癥繼發(fā)RLS的特殊病例，患者在切除甲狀旁腺后血清PTH和血鈣水平恢復正常，RLS癥狀得到緩解。04不寧腿綜合征的日常護理1.維持健康的生活方式：包括充足的睡眠、規(guī)律的作息、均衡的飲食，以及適度的運動，均對緩解不安腿綜合征的癥狀有所幫助。2.盡量避免咖啡因和酒精：這兩種物質(zhì)可能會加重不安腿綜合征的癥狀。3.舒適的睡眠環(huán)境：保持臥室的安靜、溫濕度適宜。床上用品舒適，臥室避免放置電子設(shè)備，如電視、手機或電腦等。以幫助獲得更好的睡眠。4.溫度管理：保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，過冷或過熱都可能加重癥狀。5.避免長時間久坐：如果可能，盡量避免長時間久坐，如長時間看電視或電腦。定期站立和走動可以幫助改善血液循環(huán)。6.規(guī)律的運動：規(guī)律的運動可以幫助改善血液循環(huán)，從而緩解不安腿綜合征的癥狀。7.與醫(yī)生保持密切聯(lián)系：如果癥狀持續(xù)加重或影響生活質(zhì)量，應(yīng)與醫(yī)生保持密切聯(lián)系，根據(jù)癥狀重新調(diào)整治療方案或提供其他的建議。