康復(fù)醫(yī)學(xué)科

經(jīng)常有患者問：“醫(yī)生，我失眠了，該怎么辦？”“要不要吃藥？”“聽說吃藥會成癮，我不想吃藥，還有別的辦法不？”既往，我們中國人見面的第一句話很多都是“吃了么”，可能與那個特殊的年代大家都在溫飽線上奮斗有關(guān)。但是現(xiàn)在，很多人見面的第一句話則是“昨晚睡得怎樣？”。可見，睡眠問題是個普遍的問題。 那么，什么是失眠呢？ 年輕人出個差，換了一個環(huán)境，晚上沒睡太好，算不算失眠呢？因?yàn)榈诙煊斜荣?，晚上緊張得睡不著，算不算失眠呢？要弄清這個問題，先要知道什么是失眠。 1、什么是失眠？ 失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。如上圖，有合適的機(jī)會和環(huán)境，但是仍然對睡眠時間和質(zhì)量感到不滿足，而且影響白天的一些生活和工作，定義為失眠。當(dāng)我們因?yàn)閾Q了一種環(huán)境而導(dǎo)致睡眠不佳，這種環(huán)境可能不是合適的，由此導(dǎo)致的不好的睡眠體驗(yàn)不算失眠?；蛘呶覀冸m然對睡眠感到不滿足，但是白天的工作和生活都不受到影響，這也不叫失眠。所以，不要輕易的給自己戴上一個失眠的帽子呦：）2、失眠的臨床表現(xiàn)失眠的具體表現(xiàn)有：1）入睡困難（上床到入睡時間≥30）；2） 睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）；3）早醒、睡眠質(zhì)量下降（比平時早醒1小時）；4）總睡眠時間減少（睡眠總時間通常小于6.5小時）；5）日間功能障礙：疲勞、情緒低落、激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等?？炜纯醋约菏欠裰姓辛税?。按照病程，失眠分為短期失眠（小于3個月）和慢性失眠（大于等于3個月）。既往曾有將失眠分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠，因?yàn)槭叱０殡S其他健康問題，有時很難確定兩者之間的因果關(guān)系，無論屬于“原發(fā)性”還是“繼發(fā)性”，均需要針對失眠本身進(jìn)行獨(dú)立的臨床干預(yù)，防止癥狀遷延或反復(fù)。3、失眠的原因 失眠發(fā)生和維持的主要假說是過度覺醒假說和3P假說（Predisposing易感因素、Precipitating促發(fā)因素和Prepetuating維持因素）。 過度覺醒假說認(rèn)為失眠是一種過度覺醒，失眠患者在睡眠和清醒時表現(xiàn)出更快的腦電頻率、自主神經(jīng)功能活性增加等。而3P假說認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是因?yàn)?P因素累積超過了發(fā)病閾值所致，其中易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等使個體對失眠易感；而促發(fā)因素包括生活事件和應(yīng)激等，科引起失眠癥狀的急性發(fā)生；維持因素是指失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對短期失眠所導(dǎo)致的不良睡眠行為有（如延長在床時間）及由短期失眠所導(dǎo)致的焦慮和抑郁癥狀等，尤其是對失眠本身的焦慮和恐懼。4、失眠的診斷依據(jù)ICSD-3慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足以下6條：（1）睡眠癥狀標(biāo)準(zhǔn)：存在1條或以上癥狀：a.入睡困難；b.睡眠維持困難；c.比期望的起床時間早醒；d.在適當(dāng)?shù)臅r間點(diǎn)不肯上床睡覺；e.沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。（2）日間癥狀標(biāo)準(zhǔn)：與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：a.疲勞或萎靡不振；b.注意力、專注力或記憶力下降；c.社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；d.情緒不穩(wěn)或易激惹；e.日間瞌睡；f.行為問題（例如：活動過度、沖動或攻擊性）；g.動力、精力或工作主動性下降；h.易犯錯或易出事故；i.對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)，即非不合適的睡眠機(jī)會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）所導(dǎo)致的失眠。（4）病程標(biāo)準(zhǔn)，至少每周出現(xiàn)3次；（5）病程標(biāo)準(zhǔn)，睡眠困難及相關(guān)日間癥狀持續(xù)至少3個月。（6）排除標(biāo)準(zhǔn)，這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好的解釋。5、失眠的治療治療失眠的總體目標(biāo)為：1）增加有效睡眠時間和/(或)改善睡眠質(zhì)量；2）改善失眠相關(guān)性日間損害，減少或防止短期失眠癥想慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；3）減少與失眠相關(guān)的不寧腿綜合征、其他疾病或精神障礙共病的風(fēng)險。治療方法（1）心理治療包括睡眠衛(wèi)生教育、針對失眠的認(rèn)知行為治療等，自己可操作的部分就是，不在床上做與睡覺無關(guān)的事情，很多人可能有在床上刷手機(jī)、看書、看電視等習(xí)慣，這是失眠的一個常見原因。還有人在睡前習(xí)慣的喝點(diǎn)咖啡、吃點(diǎn)夜宵，這也會影響睡眠。規(guī)律的運(yùn)動（中等強(qiáng)度，每周至少5次，每次≥30分鐘）有助于改善睡眠。（2）藥物治療是治療失眠的主要手段，包括苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。具體有：唑吡坦、右佐匹克隆、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮等。藥物治療失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物治療。（3）物理治療如光照療法、生物反饋治療、經(jīng)顱磁刺激等，在一些失眠的患者中被證實(shí)有效。（4）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評估。愿熱愛生活的你被歲月溫柔以待：）

前面與大家分享了頸椎及頸椎病的分型，有小伙伴已經(jīng)霍霍的給自己診斷“頸椎病”了，有小伙伴發(fā)私信說看了上篇文章后，他發(fā)現(xiàn)很多人都有頸椎病，還有小伙伴開始擔(dān)心了。如果你具有前面我們說的那些癥狀，反復(fù)發(fā)作或者持續(xù)發(fā)作不緩解，你需要去看一下醫(yī)生請求醫(yī)生的幫助了。那么，頸椎的問題，需要看什么科的醫(yī)生呢？這需要從頸椎病的治療開始說起。北京大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科劉興媛北京大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科劉興媛北京大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科劉興媛頸椎病的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療是頸型、神經(jīng)根型及其他型頸椎病、脊髓型頸椎病早期的首選和基本治療。只有比較嚴(yán)重的脊髓型頸椎病才需要手術(shù)干預(yù)。所以頸椎病，如果是需要手術(shù)，就去看骨科或者脊柱科醫(yī)生；如果不需要手術(shù)，做保守治療，就去看康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生。寫到這里，突然發(fā)現(xiàn)好像沒有神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的什么事？當(dāng)發(fā)生頸椎病，尤其是有麻木、無力等表現(xiàn)時，其實(shí)還是要去看一下神經(jīng)內(nèi)科的，看神經(jīng)內(nèi)科的主要目的是明確診斷，排除一些鑒別診斷，當(dāng)然神經(jīng)內(nèi)科也可以給一些藥物治療。如果要獲得全面的保守治療方案，還是需要去找找康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生來幫忙。作為醫(yī)生，當(dāng)患者來到我們的診室，除了要仔細(xì)的詢問患者的病史，另外，仔細(xì)的查體也非常的重要。頸椎病的查體遵循“視、觸、動、量”原則，視診主要看患者的皮膚、頸椎的外觀、肌肉容量等是否異常；觸診了解是否有包塊、壓痛等；動是看患者的主動活動、被動活動情況；量主要是測量其活動度。正常的頸椎活動度如圖1所示。圖1 頸椎活動度另外，頸椎還有幾個專項(xiàng)的查體。1. 壓頭試驗(yàn)（Spurling's test）： 將患者頭部向一側(cè)和后方壓迫，出現(xiàn)同側(cè)上肢放射痛為陽性，表示神經(jīng)根受到壓迫。 圖2 壓頭試驗(yàn)2. 臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaton's test）：患者正坐，頭頸偏向一側(cè)，醫(yī)生一手放于患側(cè)頭部，另手握住患側(cè)腕部使上肢外展，呈相反方向牽拉。若出現(xiàn)頸部疼痛加重，患肢疼痛、麻木則為陽性。提示神經(jīng)根受壓。圖3 臂叢牽拉試驗(yàn)3. 旋頸試驗(yàn) 患者頭部略向后仰，作向左、向右旋頸動作，如出現(xiàn)眩暈等椎-基底動脈供血不全癥時，即為陽性。4.Hoffman征 檢查者左手托住病人一側(cè)的腕部，并使腕關(guān)節(jié)略背屈，各手指輕度屈曲，醫(yī)生以右手食、中兩指夾住病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以拇指迅 速向下彈刮病人中指甲，正常時無反應(yīng)，如病人拇指內(nèi)收，其余各指也呈屈曲動作即為陽性。提示有上運(yùn)動神經(jīng)元受損，常見于脊髓型頸椎病患者。 圖4 Hoffman征當(dāng)做完以上的體檢時，如果懷疑異常，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情予以開具頸椎X片、頸椎CT或者M(jìn)RI等檢查。有些患者總是希望醫(yī)生一眼就能看出自己是什么毛病，覺得醫(yī)生給自己開具檢查是過度診療，還有人認(rèn)為既往的中醫(yī)非常的高明，摸一摸脈搏就能知道自己是什么病。其實(shí)，與中醫(yī)的同行聊聊就知道，中醫(yī)是不具備這么強(qiáng)大的功能的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)大的地方就在于，當(dāng)醫(yī)生通過詢問病史、查體懷疑什么病時，可以通過現(xiàn)代的儀器去驗(yàn)證自己的判斷是否正確，很多時候能給病人一個很明確的診斷。好的吧，似乎說得有點(diǎn)多了。下面直接進(jìn)入主題吧，假設(shè)已經(jīng)明確診斷為頸椎病了，有哪些康復(fù)（保守）治療方法呢?？祻?fù)（保守）治療主要有以下手段：1. 休息和制動1）休息是頸椎間盤疾病所有治療的基礎(chǔ)；2）制動：常用頸托或頸圍，限制和保護(hù)頸椎，減少神經(jīng)根因摩擦而產(chǎn)生的水腫，有助于組織的修復(fù)、癥狀的緩解。2. 藥物治療：必要時短期、交替使用。藥物有以下選擇：1）消炎鎮(zhèn)痛藥：芬必得、雙氯芬酸鈉等；2）改善肌緊張：乙哌立松、巴氯芬；3）激素類藥：強(qiáng)的松、地塞米松；4）脫水劑：20％甘露醇；5）營養(yǎng)神經(jīng)：B族維生素。3. 物理療法1）作用 改善頸部組織的血液循環(huán)，消除炎癥、水腫，鎮(zhèn)痛，減輕粘連，解除痙攣，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)2） 治療方法 包括高頻電療、低頻和（或）中頻電療、直流電離子導(dǎo)入、磁療、紅外線、超聲波等；4. 牽引1）主要作用：①解除頸部的痙攣；②使椎間隙和椎間孔增大，解除神經(jīng)根刺激；③牽升被嵌頓的小關(guān)節(jié)滑膜；④可使扭曲的椎動脈伸張；⑤緩沖椎間盤組織向周緣外突的壓力，有利外突組織的恢復(fù)；⑥減輕鉤椎關(guān)節(jié)骨刺對神經(jīng)根和椎動脈的刺激。2）治療方法：以安全、有效為前提，強(qiáng)調(diào)小劑量、長時間、緩慢、持續(xù)的原則。牽引重量為患者體重的1/12~1/14。5. 針灸治療6.手法治療 1）主要作用：以頸椎局部解剖和生物力學(xué)為基礎(chǔ)，針對個體化病變特點(diǎn)應(yīng)用中醫(yī)或西醫(yī)手法，可改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛、麻木、緩解肌肉緊張與痙攣，松解軟組織，加大椎間隙與椎間孔，整復(fù)滑膜嵌頓及小關(guān)節(jié)脫位、改善關(guān)節(jié)活動度2）方法：傳統(tǒng)按摩、推拿、手法復(fù)位、關(guān)節(jié)松動。注意：手法治療需要由專業(yè)人員來做。不恰當(dāng)?shù)陌茨赡軐?dǎo)致頸動脈、椎動脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。7. 運(yùn)動療法1）牽伸運(yùn)動（柔韌性練習(xí)） 通過頸部各方向最大活動范圍終點(diǎn)的牽伸練習(xí)，恢復(fù)和增加關(guān)節(jié)活動范圍；牽拉縮短的肌肉，增加頸椎活動的柔韌性。2）增強(qiáng)肌力練習(xí)（抗阻練習(xí)） 增強(qiáng)頸背部肌肉力量以保持頸椎的穩(wěn)定性。3）協(xié)調(diào)性練習(xí) 針對本體感覺的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，增強(qiáng)頸椎的靜態(tài)穩(wěn)定性和動態(tài)穩(wěn)定性，緩解頸部癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。4）有氧運(yùn)動 通過心肺運(yùn)動功能訓(xùn)練提高頸部局部血液循環(huán)，改善癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。5）需要注意的事項(xiàng) 運(yùn)動療法適用于病情穩(wěn)定者，其運(yùn)動方式、運(yùn)動量因人而異，另需循序漸進(jìn)、持之以恒。頸椎病的康復(fù)（保守）治療有7種手段，但并不是患者需要做所有的治療，具體的情況具體分析，患者的治療可以是某一項(xiàng)治療或者幾項(xiàng)治療的組合；另治療方法雖然有7種，患者能主動參與的就是休息與運(yùn)動療法，其他治療都是需要依賴專業(yè)人士得以執(zhí)行。頸椎病的防治，預(yù)防的重要性遠(yuǎn) 遠(yuǎn)大于治療；這需要我們平時：1.保持正確的體位及姿勢①坐姿：宜端正，忌長時間過分低頭，應(yīng)每30-60分鐘抬頭、活動休息幾分鐘。②立姿：行走及活動宜挺胸抬頭，平視前方，忌頭過仰活動。③臥姿：宜維持頸椎前傾的正常生理彎曲，忌枕頭過高過低（高枕并非無憂），成人的枕頭高度約為肩寬1/2。圖5 高枕、低枕均憂2. 頸部的保?、兕i部保暖，避免風(fēng)寒侵襲；②適當(dāng)關(guān)節(jié)活動、頸背肌訓(xùn)練、體育運(yùn)動（運(yùn)動處方）生命在于運(yùn)動，所有診療活動的最終目的是為了維持正常的活動和工作；至于要做什么運(yùn)動，怎么去做運(yùn)動，多長時間運(yùn)動一次，一次運(yùn)動多長時間，需要做多少運(yùn)動量，則是我們下一次要分享的內(nèi)容：頸椎病患者的運(yùn)動處方治療。歡迎繼續(xù)關(guān)注，敬請期待：）

1.在鍛煉或參加體育運(yùn)動前，注意先熱身，運(yùn)動前先充分活動關(guān)節(jié)；2.活動要循序漸進(jìn)，避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度；3.避免持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位用力的鍛煉；4.避免長期、用力、快速屈伸運(yùn)動；5.必要時可用手杖輔助行走；6.注意保暖防寒，天氣嚴(yán)寒的季節(jié)，要注意關(guān)節(jié)保暖；7.膝關(guān)節(jié)疼痛時可佩戴髕骨固定帶；8.穿合適的鞋子，最好不要穿太高的高跟鞋。