河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院

缺鐵性貧血是最常見的貧血類型，屬于小細(xì)胞低色素性貧血。發(fā)病人群以兒童、育齡期婦女和老年人為主。兒童鐵缺乏會影響生長發(fā)育，容易煩躁、注意力不集中、抵抗力下降等，也可損害兒童的認(rèn)知能力和記憶力，影響的兒童的學(xué)習(xí)能力。厭食往往是缺鐵性貧血的早期普通癥狀，當(dāng)嬰兒出現(xiàn)厭食應(yīng)警惕有無缺鐵的可能。成人缺鐵性貧血表現(xiàn)為易疲勞、乏力、頭暈、心悸、眼花、面色蒼白，胃粘膜萎縮、胃酸缺乏，出現(xiàn)腹脹等消化不良癥狀，工作和學(xué)習(xí)效率降低、抵抗力低下等。還會出現(xiàn)皮膚干燥，毛發(fā)干枯、脫落，指甲脆薄凹陷呈勺狀（反甲，也稱為匙狀指）、肝脾輕度腫大、全身浮腫等，嚴(yán)重者可危及生命。有時候，我們以為患了缺鐵性貧血補(bǔ)鐵即可，有些人會去購買一些補(bǔ)鐵或者補(bǔ)“血”的藥物自行服用，一“補(bǔ)”了之。但是，缺鐵性貧血的診治沒有那么簡單。1.首先，要確定是否為缺鐵性貧血不能一看到化驗結(jié)果是小細(xì)胞低色素性貧血就認(rèn)為是缺鐵性貧血。其他可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血的疾病有地中海貧血、慢性病貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等，除了做血常規(guī)化驗以外，還應(yīng)該抽血化驗血清鐵、總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、鐵飽和度和鐵蛋白等進(jìn)行鑒別，有的還需要做骨穿協(xié)助確定診斷。血常規(guī)檢查為小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵降低，血清總鐵結(jié)合力升高，鐵飽和度降低，鐵蛋白降低，骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵＜15%，都是缺鐵性貧血的診斷依據(jù)。在抽血檢測或者骨穿前最好不要盲目補(bǔ)鐵，以免影響化驗結(jié)果，從而導(dǎo)致診斷延誤。2.要明確發(fā)生缺鐵性貧血的原因缺鐵性貧血的病因治療是最重要的。所以，確定是缺鐵性貧血之后，一定要注意查找導(dǎo)致缺鐵的原因。主要原因有：機(jī)體鐵質(zhì)攝入不足、吸收不良、利用障礙、丟失過多，以致體內(nèi)儲存鐵耗竭，或者由于兒童生長發(fā)育迅速，需鐵量多，飲食不均衡，攝入鐵劑量少，影響血紅蛋白合成，引起貧血。慢性失血是最主要的發(fā)病原因，以育齡期女性多見，大多由于患有子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能性子宮出血，導(dǎo)致月經(jīng)量多，每月丟失的血液中含有大量鐵劑，而通過進(jìn)食補(bǔ)充的鐵量不足以滿足機(jī)體的需要，造成失鐵過多。這種情況需要請婦科醫(yī)生協(xié)助查找月經(jīng)過多的原因并協(xié)助治療；消化性潰瘍并出血、痔瘡出血等也是造成慢性失血的重要原因；因消化道腫瘤致鐵吸收不良、利用障礙或者慢性失血引起的貧血并不罕見，需要引起重視。如果患者缺鐵性貧血不能很快找到病因，建議及早進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查，可以幫助明確患者是否存在消化道腫瘤，必要時還可以取病理活檢以明確腫瘤性質(zhì)及類型。3.如何治療缺鐵性貧血？缺鐵性貧血的治療首要的是去除病因！查清缺鐵性貧血的原因后，應(yīng)盡快針對病因進(jìn)行治療，否則也會影響貧血的治療效果。其次，缺鐵性貧血的治療要補(bǔ)鐵！而不是補(bǔ)血！有些醫(yī)生給患者開各種補(bǔ)血膏、補(bǔ)血沖劑、補(bǔ)血口服液，還有的患者自行購買阿膠、大棗等以為可以補(bǔ)血的藥物或食物，如果主要成分不含鐵或者含鐵量低，對缺鐵性貧血的治療基本無效。多吃富含鐵的食物如動物血、肝臟、畜禽肉類、黑木耳、芝麻、干果等。紅色肉類和禽類等食物中的含鐵量較高，也容易吸收，其中所含血紅素鐵的吸收率可達(dá)20%，植物性食物中含鐵量相對偏少，吸收率也低，只有約1-7%。由于維生素C可將難吸收的三價鐵還原為易于被吸收的二價鐵，同時口服維生素C或攝入含維生素C豐富的水果蔬菜如獼猴桃、櫻桃、柑橘、青棗、菜花等有助于促進(jìn)鐵的吸收?？诜F劑，是目前治療缺鐵性貧血的主要方法。三價鐵和有機(jī)鐵在腸道內(nèi)不容易被吸收，必須變成游離的二價鐵才被吸收?？诜F劑多為亞鐵鹽，常用的有硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、乳酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，這些亞鐵鹽易于吸收，不良反應(yīng)較少，療效好，常作為首選鐵劑。輕癥貧血病人，可選用硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，重癥貧血、病人同時患有消化道疾病或病人服用上述鐵劑后消化道反應(yīng)嚴(yán)重，可選用多糖鐵復(fù)合物膠囊，對胃腸道刺激性小，含鐵量和鐵吸收率高。 避免鈣劑、鋅劑、抗酸劑、四環(huán)素等與鐵補(bǔ)充劑同時服用。限制飲用咖啡、濃茶等，這是由于其中所含的咖啡因和鞣酸能降低膳食中鐵的吸收。重度貧血和極重度貧血患者可以首先輸注懸浮紅細(xì)胞，盡快糾正嚴(yán)重貧血，以免影響心臟的重要臟器功能，待Hb＞70g/L，癥狀緩解后，改為口服或注射鐵劑。注射鐵劑有右旋糖苷鐵、山梨醇鐵、蔗糖鐵等，僅適用于口服鐵劑不能耐受、吸收差，或者患有廣泛性慢性失血，單靠口服鐵劑不能支持的缺鐵病人。注射鐵劑對血管的刺激性較強(qiáng)，可導(dǎo)致靜脈炎，其他不良反應(yīng)有頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、支氣管痙攣，甚至死亡，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。治療2周后應(yīng)復(fù)查血常規(guī)評估療效。至血紅蛋白恢復(fù)正常，還應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個月，以補(bǔ)充體內(nèi)的儲存鐵，防止停藥后缺鐵性貧血復(fù)發(fā)。

白血病與淋巴瘤到底是什么關(guān)系？淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病，到底是淋巴瘤還是白血??？什么是白血病？骨髓或者外周血的惡性原始細(xì)胞超過20%就可診斷為急性白血病。這些惡性原始細(xì)胞如果是淋巴細(xì)胞，那就叫急性淋巴細(xì)胞白血??；如果是惡性原始髓系細(xì)胞，就叫急性髓系白血??；如果是NK細(xì)胞，就是NK細(xì)胞白血病。什么是淋巴瘤？淋巴組織的惡性腫瘤通常稱為淋巴瘤，多以無痛或有痛的淋巴組織腫塊發(fā)病，另有一部分起病時骨髓的原始惡性淋巴細(xì)胞≥20%，就是我們常說的淋巴細(xì)胞白血病。因此，淋巴瘤廣義上包括淋巴細(xì)胞白血病。還是一頭霧水？我們來舉例說明吧！1. 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見通常情況下是發(fā)現(xiàn)身體某部位有個腫物，做活檢發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞浸潤，病理診斷為彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤。接下來，醫(yī)生通常會給患者做骨穿，了解骨髓里有無腫瘤浸潤，如果有惡性淋巴瘤細(xì)胞，但其比例＜25%，就會被診斷為淋巴瘤侵犯骨髓；如果其比例≥25%，就會被診斷為淋巴瘤/白血病，說明這個淋巴瘤已經(jīng)比較晚期了，已經(jīng)發(fā)展成白血病了。另外還有一種情況，初次就診時骨髓中沒有淋巴瘤浸潤，但治療過程中出現(xiàn)了，提示是一種腫瘤的不同發(fā)展階段，而非兩種不同的類型。 2.以白血病方式發(fā)病的淋巴瘤淋巴母細(xì)胞淋巴瘤＝急性淋巴細(xì)胞白血病，T細(xì)胞來源的通常以淋巴瘤的方式發(fā)病，即表現(xiàn)為腫物或腫塊，而B細(xì)胞來源的則更多表現(xiàn)為白血病。某患者初診時發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊，活檢顯示T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，骨髓未累及，經(jīng)化療后好轉(zhuǎn)；一年后再次就診，發(fā)現(xiàn)骨髓里大量白血病細(xì)胞浸潤，提示急性淋巴細(xì)胞白血病，這樣的患者，就可能是原來的淋巴瘤復(fù)發(fā)并浸潤骨髓，而不是新發(fā)的急性白血病。白血病和淋巴瘤是否會同時存在？答案是肯定的。比如急性 T 淋巴細(xì)胞白血病患者，同時伴有淋巴結(jié)腫大，此時做淋巴結(jié)活檢病理診斷就可能回報：T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，所以就是既有白血病又有淋巴瘤。還有一種少見的情況，患者發(fā)病初期僅表現(xiàn)為慢性髓細(xì)胞白血病，后來又新發(fā)了淋巴瘤，對于這種情況的患者，治療就要同時兼顧兩種疾病。 同時患有白血病和淋巴瘤就必須進(jìn)行造血干細(xì)胞移植？答案是否定的。骨髓侵犯并非進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的唯一決定因素，比如濾泡淋巴瘤或者小細(xì)胞淋巴瘤，即使伴有骨髓侵犯，但因其生長緩慢，一般情況下都不建議患者進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。

骨髓穿刺簡稱骨穿，但是其目的是取髓，而不是僅僅穿骨。住院患者的骨穿檢查一般在他自己的病床上進(jìn)行，門診的骨穿往往在專門的骨穿室。在開始做骨穿前，醫(yī)生會按照無菌操作要求，請家屬到外面等候，以減少交叉感染的機(jī)會。另外就是防止家屬干擾檢查進(jìn)行，這一點我深有體會，大約十年前，給一位患者做骨穿的過程中，本來非常順利，我跟患者聊著天，家屬也在旁邊關(guān)心的看著，在非常輕松的氣氛中，骨穿順利進(jìn)行著，沒想到這位家屬暈血，我剛剛抽出骨髓，家屬就暈倒在地，急忙喊人過來搶救家屬。1.選擇穿刺點哪兒有骨髓，哪兒的骨髓容易抽出來，就可以選擇這個部位為穿刺點。出生后的幾個月內(nèi)，全身的骨骼內(nèi)部都是紅骨髓，都具有造血功能，所以，新生兒及小嬰兒在需要抽取骨髓做檢查的時候，可選擇的穿刺部位還是挺多的，大多數(shù)兒科醫(yī)生習(xí)慣從胸骨或者脛骨粗?。ㄏリP(guān)節(jié)下方，小腿骨上段前面）進(jìn)行穿刺。隨著年齡增長，造血組織逐漸減少，呈向心性萎縮，四肢的管狀骨（小腿的脛腓骨、大腿的股骨、胳膊的尺撓骨及肱骨）的骨髓逐漸轉(zhuǎn)變成黃骨髓，暫時失去造血功能。有些患者到老年期從髂骨抽出的骨髓也是含有大量的脂肪，造血組織很少。這時，胸骨的骨髓還會保持造血功能，如果胸骨的骨髓造血組織減少，增生不良，往往就是再生障礙性貧血。當(dāng)某一部位穿刺發(fā)現(xiàn)骨髓增生不良，難以確定診斷的時候，可能需要多部位穿刺，以便了解全身的骨髓造血情況?？蛇x擇的部位主要有雙側(cè)的髂后上嵴、髂前上嵴、腰椎棘突、胸骨等。2.擺好穿刺體位穿刺時患者的體位取決于選定哪個部位為穿刺點，從髂前上嵴和胸骨穿刺時取仰臥位，如果以髂后上嵴作為穿刺點，可以采取的體位在各家醫(yī)院有所不同，有的讓患者俯臥，有的讓患者坐在椅子上，然后趴在椅子背上。我們習(xí)慣于讓患者側(cè)臥在病床上，雙腿屈曲到腹部，這樣的體位會讓穿刺點離皮膚更近，皮膚更緊，穿刺起來更容易。所以，在穿刺前如果醫(yī)生跟您說:“請上床，側(cè)躺下，把腿蜷起來，解開腰帶，把褲子往下褪褪！”，您可千萬不要想多了。3.消毒無論選哪個部位做穿刺點，在穿刺前都要進(jìn)行消毒后才能穿刺。消毒的藥液各家也不太統(tǒng)一，有的用碘伏，有的用碘酊，有的用吉爾碘，如果患者對碘或者酒精之類的過敏，需要提前告訴醫(yī)生。消毒時，醫(yī)生會先戴好無菌乳膠手套，用蘸有消毒液的棉球，從穿刺點由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)均勻涂抹2-3遍，消毒的范圍直徑大約為15公分。稍待片刻后，再用酒精脫碘（碘酊消毒時），紗布把多余的消毒藥液擦去。鋪上無菌洞巾。4.局部麻醉穿刺點的麻醉是個技術(shù)活，麻醉好的話，穿刺進(jìn)針時基本沒有疼痛的感覺。麻醉一般選用2%利多卡因，不用做皮試。以往曾有單位用普魯卡因做局部麻醉，因為過敏反應(yīng)發(fā)生率高，還需要做皮試，又要多挨一針，逐漸就被淘汰了。有些醫(yī)生習(xí)慣于麻醉時把針頭斜刺進(jìn)穿刺點的皮膚，先打起一個皮丘，然后繼續(xù)進(jìn)針，向不同方向刺入并注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉，我認(rèn)為沒有必要這樣麻醉，因為骨髓穿刺不同于外科手術(shù)，骨穿針刺入過程中，可能會引起穿刺點皮膚及刺入的骨膜部位疼痛，麻醉時從穿刺點垂直刺入即可，只需重點麻醉穿刺部位的皮下及骨膜下，不僅麻醉藥物需要的少，麻醉效果還非常好！5.骨髓穿刺麻醉藥注入后，稍等約半分鐘，以便達(dá)到最佳麻醉效果。在等待麻醉藥起效的這半分鐘里，可以將骨穿針拿過來，取出針芯，查看一下針芯有沒有斷裂及裂紋，針芯有沒有被堵。檢查完畢，插入針芯。左手拇食兩指分開，固定穿刺點皮膚，右手握緊骨髓穿刺針，自穿刺點垂直于骨面進(jìn)針，來回旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，依次穿透皮膚、皮下組織、脂肪及肌肉層、骨膜、骨皮質(zhì)，到達(dá)充滿骨髓的松質(zhì)骨，穿刺針固定，拔出針芯，用20ml的無菌注射器抽取少量骨髓液送檢。穿刺的過程要“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”:手要“穩(wěn)”，不哆嗦，不忙亂；穿刺點要找的“準(zhǔn)”，進(jìn)的“準(zhǔn)”，指哪兒打哪兒，不亂扎；“狠”是進(jìn)針快，患者才不會感覺痛，快的環(huán)節(jié)主要有兩處，一是穿刺皮膚要快，要知道，鈍刀子砍人是最痛的，二是刺入骨質(zhì)時，一旦骨穿針探到硬硬的骨質(zhì)，一邊來回旋轉(zhuǎn)穿刺針，一邊快速刺入。但是做胸骨穿刺需在穿刺前確定刺入的深度，穿刺時緩慢旋轉(zhuǎn)刺入，且不可急躁冒進(jìn)。6.拔針骨髓抽取完畢，插入針芯，一邊來回旋轉(zhuǎn)，一邊拔出骨穿針。拔出后用無菌紗布按壓針孔數(shù)秒至數(shù)分鐘，以防止針孔出血，然后用無菌紗布或者敷貼覆蓋針孔。如果血小板較低，可以多按壓針孔幾分鐘，以免出血。血小板不太低的話，做完骨穿馬上就可以起來活動了，但要保證做完骨穿后三天內(nèi)保持穿刺部位干燥，不要把針孔弄濕了，以免發(fā)生感染。上面的穿刺過程寫的足夠詳細(xì)的，主要目的是輔導(dǎo)一下快要走上臨床的醫(yī)學(xué)生，學(xué)的好了可以讓很多病友受益的，做起骨穿來又快還不痛，從此可以不用害怕骨穿了。這個過程寫出來有些麻煩和復(fù)雜，其實骨穿做起來挺快的，熟練的話，平均可以五分鐘做一例。在北大血研所學(xué)習(xí)期間，每個周三我被派到門診骨穿室做骨穿，在骨穿室護(hù)士配合下，一個下午可以做三十個，再多了就做不了，因為每次只準(zhǔn)備三十個骨穿包。本文系呂范永醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。