上海市第一人民醫(yī)院（南部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 結(jié)腸癌
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結(jié)腸癌科普知識 查看全部

哪些結(jié)直腸癌患者適合做日間手術(shù)？對于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者來說，住院做手術(shù)的體驗肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應(yīng)該沒有一名患者想住院做手術(shù)。為什么結(jié)直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點有關(guān)：首當其沖的就是對于住院手術(shù)未知的恐懼，對普通患者來說，對于醫(yī)學，特別是外科可以說是一竅不通的，對于手術(shù)的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡(luò)上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術(shù)前要準備些什么，手術(shù)后有多疼，會不會手術(shù)后出并發(fā)癥，會不會手術(shù)后有生命危險，這些都是未知，甚至有患者手術(shù)前準備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗的重要因素。如果患者經(jīng)濟情況良好，或者有高端商業(yè)保險，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細致的醫(yī)護服務(wù)，以及家屬親友的陪護可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會感覺到壓抑，三天就會煩躁難受，巴不得早點回家。病人做手術(shù)要在兩人間、三人間住上十天半個月，可想而知會是一個怎樣的心情。再次，常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會有，而且輸營養(yǎng)液也會導(dǎo)致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術(shù)后還會留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動一下頭都會導(dǎo)致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術(shù)后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應(yīng)也會增加患者對手術(shù)的恐懼。所有這些，都會加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術(shù)療效的同時，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術(shù)的痛苦，并且讓患者更快的康復(fù)？能不能做完手術(shù)后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營養(yǎng)，護理等學科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術(shù)引入到結(jié)直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗，減少患者對手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)后的痛苦。什么是日間手術(shù)？顧名思義，就是白天做了手術(shù)，晚上就可以出院回家的手術(shù)，但這其實只是日間手術(shù)中的一部分，在醫(yī)學上，把手術(shù)后24小時內(nèi)就可以出院的手術(shù)都稱之為日間手術(shù)。日間手術(shù)強調(diào)的是手術(shù)后的超級快速康復(fù)，運用外科學，麻醉學，護理學，營養(yǎng)學等一切最新的技術(shù)和理念，從圍手術(shù)期的各個方面，讓病人快速康復(fù)到可以出院回家的標準，提高患者術(shù)后的舒適度，同時還不增加病人的手術(shù)風險。作為國內(nèi)第一家開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的醫(yī)學中心，國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院將結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到患者的治療當中，結(jié)合術(shù)中精準麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營養(yǎng)預(yù)處理和出院后的遠程護理指導(dǎo)，成功的開展了結(jié)直腸癌日間手術(shù)。手術(shù)前患者只要禁食水兩個小時，手術(shù)后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術(shù)完畢回到病房兩小時后就可以下地活動，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術(shù)后患者的舒適度，減少了手術(shù)對患者的恐懼，減輕了術(shù)后患者的心理壓力?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿，選擇手術(shù)當天晚上或者術(shù)后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實現(xiàn)了當天住院、當天手術(shù)、當天出院。此外還大大降低了病人的治療費用以及緩解了病人家屬陪同看護的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結(jié)直腸日間手術(shù)，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認為是將二十年前想都不敢想的夢境變成了現(xiàn)實。既然結(jié)直腸癌的日間手術(shù)有著這么多的優(yōu)點，是不是所有的結(jié)直腸癌患者都能夠開展日間手術(shù)，享受到醫(yī)療進步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術(shù)，一般說來，只有病情不是太復(fù)雜的相對比較年輕、沒有太多基礎(chǔ)疾病、沒有做過術(shù)前的抗腫瘤治療、手術(shù)范圍不太大的患者才適合開展，因為這一部分患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗，約三分之一的結(jié)直腸癌患者適合開展日間手術(shù)。我們也根據(jù)國外的文獻報道以及我們自己的經(jīng)驗，確定了適合開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的適合標準，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國醫(yī)大一”標準（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院/中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）：■患者應(yīng)具有良好的一般狀況；■沒有嚴重的內(nèi)科合并癥(美國麻醉協(xié)會ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級)；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴格遵循加速康復(fù)外科方案；■采取腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)手術(shù)方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部腫瘤，及同意行預(yù)防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術(shù)前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應(yīng)至少在術(shù)后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護，能夠理解并遵循手術(shù)后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對于日間手術(shù)的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會在更多的患者中獲得應(yīng)用，讓他們感受到醫(yī)療科技進步所帶來的魅力！
結(jié)直腸癌手術(shù)腸管切多長？作為一名從事胃腸外科工作16年的醫(yī)生，我無數(shù)次被患者問到：“醫(yī)生，我的腸子需要切掉多少？”看似簡單的問題，背后卻涉及腫瘤學原則、解剖安全性和患者生存質(zhì)量的復(fù)雜權(quán)衡。本文將基于臨床實踐，揭示腸管切除長度的決策邏輯，為您提供科學、實用的信息。?一、腸管切除的核心原則：安全與根治的平衡結(jié)直腸癌手術(shù)的根本目標是徹底切除腫瘤+清掃淋巴結(jié)+保證切緣陰性。因此，腸管切除長度需綜合以下關(guān)鍵因素：腫瘤的生物學特性浸潤范圍：通過術(shù)前增強CT、腸鏡超聲（EUS）評估腫瘤侵犯腸壁的層次。若腫瘤浸潤至漿膜層或周圍組織，需擴大切除范圍以清除潛在微轉(zhuǎn)移灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需沿腸系膜血管根部切除相應(yīng)淋巴結(jié)團，切除范圍可能延伸至腫瘤遠端或近端的正常腸管。解剖結(jié)構(gòu)的保護血管與神經(jīng)的完整性：結(jié)腸血供依賴腸系膜血管，切除時需在血管分支前離斷，避免損傷正常腸管功能。腸道連續(xù)性的可行性：切除過長可能導(dǎo)致吻合口張力過高，增加術(shù)后瘺或狹窄風險。需根據(jù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、腸道擴張程度動態(tài)調(diào)整?；颊邆€體化需求年齡與基礎(chǔ)疾?。焊啐g、營養(yǎng)不良或合并糖尿病的患者需控制切除范圍，優(yōu)先保障術(shù)后恢復(fù)能力。生活質(zhì)量預(yù)期：對于年輕患者，若條件允許，可適當擴大切除以降低復(fù)發(fā)風險；晚期患者則需權(quán)衡生存期與癥狀緩解。?二、不同場景下的切除范圍參考1.結(jié)腸癌手術(shù)右半結(jié)腸癌：切除范圍通常需覆蓋腫瘤兩端各10-15厘米正常腸管，總長度約30-40厘米（從回盲部至脾曲）。若腫瘤侵犯肝曲或鄰近器官（如胰腺、十二指腸），需進一步擴展切除。左半結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤、脾曲及降結(jié)腸，長度約20-30厘米，需特別注意保護結(jié)腸中動脈及其分支。橫結(jié)腸癌：根據(jù)腫瘤位置決定切除范圍，可能涉及右半結(jié)腸或左半結(jié)腸的聯(lián)合切除。2.直腸癌手術(shù)低位前切除術(shù)（LAR）：適用于距肛門7厘米以上的早期直腸癌，切除腫瘤下緣3-5厘米至齒狀線上方1-2厘米，保留肛門括約肌功能。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：用于低位或局部晚期的直腸癌，切除乙狀結(jié)腸下端至肛緣，總長度約15-20厘米，并行永久性造口。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（ISR）：極低位直腸癌患者可嘗試保留部分肛門括約肌，但需嚴格評估腫瘤浸潤深度及術(shù)后控便能力。3.特殊情況腸梗阻患者：需切除梗阻遠端擴張的“死腔”腸管（通常5-10厘米），避免術(shù)后感染及吻合口愈合不良。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌：若腫瘤侵犯周圍器官（如膀胱、子宮），需聯(lián)合臟器切除，切除范圍需根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果靈活調(diào)整。?三、警惕“切多切少”的兩大誤區(qū)誤區(qū)一：盲目追求“切得夠長”=根治徹底過度切除可能導(dǎo)致：腸道功能減退：結(jié)腸切除超過50%可能引發(fā)營養(yǎng)不良、脂肪瀉及維生素B12缺乏；吻合口并發(fā)癥風險升高：切除范圍過大易導(dǎo)致吻合口缺血或張力過高，術(shù)后瘺發(fā)生率增加15%-20%。誤區(qū)二：為保功能“切得過短”=犧牲生存研究顯示，直腸癌切緣距離腫瘤<1厘米時，局部復(fù)發(fā)率高達25%，顯著降低5年生存率。因此，安全切緣是手術(shù)必須堅守的底線。?四、如何與醫(yī)生溝通切除范圍？建議患者通過以下問題主動參與決策：“我的腫瘤位置和分期如何影響切除范圍？”“切除范圍是否會改變我的排便習慣或生活質(zhì)量？”“如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤更廣，您會如何調(diào)整方案？”“術(shù)后是否需要營養(yǎng)支持或康復(fù)訓(xùn)練？”?五、給患者的三條關(guān)鍵建議重視術(shù)前精準評估完善增強CT/MRI、腸鏡超聲等檢查，明確腫瘤浸潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；必要時進行PET-CT篩查遠處轉(zhuǎn)移，避免遺漏隱匿病灶。拒絕“一刀切”方案結(jié)合多學科團隊（MDT）意見，尤其是腫瘤內(nèi)科、放療科對局部晚期患者的評估；對于術(shù)前新輔助放化療有效的患者，可縮小切除范圍并提高保肛率。關(guān)注術(shù)后功能恢復(fù)術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹脹、排便習慣改變，但多數(shù)患者能在3-6個月內(nèi)適應(yīng)；若切除范圍較大（如全結(jié)腸切除），需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下調(diào)整飲食，必要時使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑。?結(jié)語腸管切除長度的決策，本質(zhì)上是醫(yī)學理性與人文關(guān)懷的交匯點。作為醫(yī)生，我的職責不是給出標準答案，而是通過精準評估為您量身定制“最合適”的方案——既不因恐懼并發(fā)癥而過度妥協(xié)，也不因追求完美而忽視患者的生活質(zhì)量。記?。荷媛逝c生活質(zhì)量同樣重要，而您的主動參與，正是實現(xiàn)這一平衡的關(guān)鍵。