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疾?。? 子宮腺肌癥
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子宮腺肌癥發(fā)病機制最新進展子宮腺肌癥的發(fā)病機制尚未完全闡明,目前醫(yī)學界普遍認為它是多因素共同作用的結果,沒有一個單一理論能解釋所有病例。以下是幾個主要的理論和相關因素:1.??子宮內膜基底層內陷/侵入學說(主流理論):??????這是目前最被廣泛接受的理論。??????核心觀點:由于子宮內膜-肌層交界區(qū)(JunctionalZone,JZ)的破壞,導致子宮內膜基底層(具有高度增殖和侵襲能力)異常地向子宮肌層內陷、侵入和生長。??????破壞JZ的因素可能包括:????????子宮操作/損傷:多次妊娠(尤其是剖宮產(chǎn))、人工流產(chǎn)、刮宮術、放置宮內節(jié)育器等造成的宮腔操作,可能破壞子宮內膜與肌層之間的屏障,使子宮內膜細胞有機會侵入肌層。????????分娩:分娩過程,特別是胎盤剝離時造成的局部創(chuàng)傷和炎癥反應,可能誘發(fā)內膜向肌層內陷。????????慢性子宮內膜炎:持續(xù)的炎癥環(huán)境可能削弱JZ的結構,促進內膜細胞侵襲。??????這些侵入肌層的內膜腺體和間質細胞仍受卵巢激素(雌激素和孕激素)的影響,在每次月經(jīng)周期中也會發(fā)生增生、出血,但由于無法像正常子宮內膜一樣剝脫排出,導致:????????局部出血積聚在肌層內,形成微小血腫。????????刺激周圍肌層組織發(fā)生肥大(細胞體積增大)和增生(細胞數(shù)量增多),使子宮壁彌漫性或局限性增厚、變硬。????????引發(fā)慢性炎癥反應和纖維化,進一步加重子宮僵硬和增大。2.??化生學說:??????該理論認為,位于子宮肌層內的胚胎殘留細胞或骨髓來源的干細胞在某些因素(如炎癥、損傷、高雌激素環(huán)境)刺激下,可能化生(轉化)為子宮內膜樣組織。??????這可以解釋為什么有些沒有明顯宮腔操作史的女性也會發(fā)生腺肌癥。3.??血管生成與淋巴播散:??????子宮肌層內有豐富的血管和淋巴管。有理論認為子宮內膜組織可能通過這些管道播散到肌層深處。但目前證據(jù)不如前兩種理論充分。4.??激素因素(關鍵驅動因素):??????雌激素:被認為是子宮腺肌癥發(fā)生和發(fā)展的核心驅動因素。雌激素促進子宮內膜細胞增殖和侵襲性。腺肌癥病灶通常表達高水平的雌激素受體。高雌激素狀態(tài)(如肥胖、使用外源性雌激素、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚等)可能增加風險。??????孕激素抵抗:腺肌癥病灶中的內膜組織常表現(xiàn)出對孕激素反應的異常(孕激素抵抗),導致孕激素抑制內膜增殖和促進分化的作用減弱,使病灶持續(xù)存在和生長。??????催乳素、促性腺激素釋放激素:也可能參與調節(jié),但不如雌激素和孕激素作用明確。5.??遺傳與免疫因素:??????遺傳易感性:家族聚集現(xiàn)象提示可能存在遺傳傾向。一些基因多態(tài)性(如與雌激素代謝、炎癥反應、細胞粘附相關的基因)可能與發(fā)病風險相關。??????免疫異常:局部和全身的免疫功能失調可能在腺肌癥的發(fā)展中起作用。例如:????????病灶局部存在慢性炎癥,有大量巨噬細胞、淋巴細胞等浸潤,釋放多種炎癥因子(如白細胞介素、腫瘤壞死因子等),這些因子促進細胞增殖、血管生成、疼痛和纖維化。????????可能存在對異位內膜組織的免疫監(jiān)視功能下降,使其得以在肌層內存活和生長。6.??神經(jīng)因素:??????研究發(fā)現(xiàn)腺肌癥病灶及其周圍肌層常有異常的神經(jīng)纖維分布(神經(jīng)支配密度增加),這可能與腺肌癥相關的慢性盆腔痛和痛經(jīng)密切相關??偨Y關鍵點:???核心事件:子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層。???關鍵誘因:子宮內膜-肌層交界區(qū)(JZ)的破壞(常由創(chuàng)傷、炎癥、分娩等引起)。???核心驅動:雌激素過度刺激和孕激素反應異常(孕激素抵抗)。???重要機制:肌層平滑肌細胞的肥大和增生、局部出血、慢性炎癥反應、纖維化、異常的神經(jīng)支配。???影響因素:遺傳易感性、免疫失調、血管/淋巴管播散、化生潛能等。簡單來說,可以理解為:在遺傳背景、激素失衡(尤其是高雌激素和孕激素抵抗)和局部損傷/炎癥的共同作用下,子宮內膜組織突破了其與肌層之間的正常屏障,侵入子宮肌肉層中。這些“迷路”的內膜組織在每次月經(jīng)周期中仍然會增生、出血,但由于無法排出,就刺激周圍的肌肉組織不斷增厚、發(fā)炎、纖維化,最終導致子宮增大、變硬,并引發(fā)疼痛、月經(jīng)量大等癥狀。需要強調的是:不同患者的發(fā)病機制可能存在差異,各種因素之間相互影響、共同作用,最終導致了疾病的發(fā)生和發(fā)展。對機制的深入理解有助于開發(fā)更有效的靶向治療方法。如果您有相關癥狀,建議咨詢專業(yè)醫(yī)生進行診斷和治療。最新研究進展(截至2024年中):???更深入地研究子宮肌層本身平滑肌細胞的功能異常在腺肌癥發(fā)病中的作用(不僅是內膜侵入,肌層本身也可能存在缺陷)。???對病灶微環(huán)境(包括各種免疫細胞、成纖維細胞、細胞外基質、炎癥因子網(wǎng)絡)的研究是熱點,旨在尋找新的治療靶點。???表觀遺傳學(如DNA甲基化、組蛋白修飾)調控在腺肌癥發(fā)生中的作用日益受到重視。???干細胞/祖細胞在病灶起源和維持中的作用仍是重要研究方向。
腺肌癥上了曼月樂,為啥子宮還會變大?很多患者朋友們都知道,曼月樂是治療腺肌癥的最重要的保守治療方式之一。但是對于曼月樂的效果,還是心存疑惑。子宮腺肌癥的最重要一個表現(xiàn)就是子宮增大,它的癥狀,如痛經(jīng)、月經(jīng)量多、月經(jīng)時間延長等,其實都跟子宮增大相關。因為這個疾病就是正常的子宮內膜組織“遷移”到了子宮肌層形成異位的病灶所導致的肌層增粗增厚。曼月樂之所以能夠治療腺肌癥,是因為它可以每天持續(xù)不斷地釋放小劑量的左炔諾孕酮作用于子宮內膜,入血的濃度極少。但這個小劑量的藥物,的確可以引起內膜的變薄,從而減少月經(jīng)量;另外,孕酮本身也可以讓異位的病灶發(fā)生蛻膜化而產(chǎn)生減輕疼痛的效應。但是,為啥上了曼月樂,子宮還會變大?不是說可以治療它么?這個就跟前面講到的藥物釋放的方式很有關系。這個環(huán)主要是靠局部釋放局部起效,能夠減輕癥狀,但是的確不能縮小整個子宮的體積,因為病灶其實還是一直都在肌層當中的。而且無論是根據(jù)文獻的報道還是根據(jù)實際的臨床應用觀察經(jīng)驗,曼月樂的確是不會控制子宮的大小。也有一些患者是打了“閉經(jīng)針”(GnRha)縮小子宮之后上曼月樂的,在打針的效應過去以后,子宮也會慢慢恢復到打針前的大小,甚至又會慢慢長大。所以我們的治療效果,也不僅僅看超聲的表現(xiàn),要綜合患者的癥狀、抽血結果和超聲檢查等綜合考慮。一旦出現(xiàn)了不適應或者是療效變差的情況,就要考慮別的治療方案了。
上曼月樂問題多,怎么破?曼月樂又稱為“左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)”,是治療月經(jīng)過多,以及子宮腺肌癥的最重要的保守治療的方法之一。與其說它是一個“環(huán)”,還不如說它是一種特殊的“藥”,只不過這個藥是在子宮內緩慢地每天釋放藥物而已,避孕也只是它的一個附帶的功能而已。而且藥物也只是作用于子宮內膜及子宮而已,入血濃度僅僅是子宮內膜釋放濃度的千分之一。從這個角度去理解,很多病人提到的問題都會得到解答。很多人會拒絕上環(huán),因為它是一個操作,也擔心上環(huán)后會引起婦科炎癥、腰痛等不適。但是,大家又有沒有想到,如果不上環(huán),我可能就得要天天吃藥呢?而如果口服藥物治療的話,藥物還要經(jīng)過我的胃腸道吸收,通過我的肝腎代謝,然后再去到全身各個器官發(fā)揮作用,這樣的話,也會導致很多不良反應。所以,我們如何權衡,很重要。是用一次的宮內操作換來5年的輕松,還是說堅持每天吃藥,繼續(xù)擔著口服藥物帶來不良反應的風險呢?當然,這個曼月樂也會引起一些不良反應。其中,最常見是就是不規(guī)則陰道流血,我們稱之為出血模式的改變,一般量不多,來的時間也不等,多數(shù)情況是不影響生活,也不需要處理,也不會影響夫妻生活。所以,總體來說,大部分病人是可以耐受的。還有,很多病人現(xiàn)在也了解到曼月樂環(huán)可以縫在子宮上,就會糾結是不是一定得縫。對于子宮偏大,或者是曾經(jīng)上過環(huán)之后脫落的病人來說,縫合可能是有一定的效果的,但是不能把宮內縫合曼月樂環(huán)作為一個常規(guī)操作。合適的病人合適選擇,不能一概而論。建議還是跟專科醫(yī)生討論后決定??p合也是有一定的風險和弊端的(譬如增加手術時間、縫針斷裂在宮腔內、以后取環(huán)困難等)。上環(huán)的問題多多,以后我們可以繼續(xù)探討。我們需要謹記的是,任何治療方案,都有其優(yōu)缺點,我們權衡利弊,綜合選擇就可以。