牡丹江醫(yī)科大學(xué)附屬紅旗醫(yī)院

近期歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）專家組頒布了一項(xiàng)專家共識(shí)，認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高的 ASCVD 患者，現(xiàn)有證據(jù)支持將 LDL-C 持續(xù)降低至 1 mmol/L 以下。 他汀類藥物，睡前用 or 晨起用？ 他汀類降脂藥主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，該類藥物通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶，從而阻礙肝內(nèi)膽固醇的合成。 另外，他汀類藥物還可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度。 1、他汀類藥物必須晚上服嗎？ 由于膽固醇合成酶有晝夜節(jié)律，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強(qiáng)，而一般的他汀類藥物半衰期較短，因此通常建議在晚間或臨睡前服用他汀類藥物，以抑制膽固醇的合成。 但需注意，對(duì)于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有較長(zhǎng)半衰期及較好降脂療效的藥物，并不受此限制，可于一天內(nèi)任意固定時(shí)間服用。 2、確定患者是否耐受他汀治療 最重要的判定方法是肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限 3 倍或出現(xiàn)明顯的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。 輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高伴膽紅素升高也是肝損害的重要表現(xiàn)，但輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（不超過(guò)正常上限 3 倍）并不是應(yīng)用他汀的禁忌證，也不應(yīng)作為停用他汀的依據(jù)。部分患者隨著繼續(xù)服用他汀，升高的 ALT 可能會(huì)自行下降。 但若用藥后肝酶嚴(yán)重升高，可暫時(shí)停藥，待肝酶恢復(fù)正常后再次試用其他種類他汀。 臨床上，非酒精性脂肪肝很常見(jiàn)，這些患者常有轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。非酒精性脂肪肝不僅不是他汀的禁忌證，應(yīng)用他汀治療后還會(huì)給患者帶來(lái)有益作用。 3、明確是否為他汀藥物的副作用 腰背痛或關(guān)節(jié)痛一般不是他汀的副作用所致，這種情況下可以檢驗(yàn)肌酸激酶，如果肌酸激酶沒(méi)有升高，可以繼續(xù)服用他汀。 除非有明確的因果關(guān)系，用藥后皮膚瘙癢未必是對(duì)他汀過(guò)敏。這種情況下，可暫時(shí)停藥，待患者瘙癢癥狀消失后再次嘗試，或試用另一種他汀。 血脂控制滿意，可否隔日一次？ 如果沒(méi)有不良反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)持每日一次服藥，減少用藥次數(shù)或者用藥劑量會(huì)降低治療強(qiáng)度，膽固醇水平會(huì)再次升高，心腦血管會(huì)重新受到威脅。 少數(shù)情況下，患者服用他汀后有肝臟或者肌肉等不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)于這些患者可以考慮減少他汀劑量或者隔日一次用藥。 而若需要隔日一次用藥，建議選擇半衰期較長(zhǎng)的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀緩釋劑，這樣的話可以保證藥物在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)揮降膽固醇作用。 頸動(dòng)脈斑塊，需要他汀治療嗎？ 近年來(lái)頸動(dòng)脈超聲檢查普遍開(kāi)展，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊。這是臨床上經(jīng)常被患者問(wèn)到的問(wèn)題。 這個(gè)問(wèn)題無(wú)法一概而論，應(yīng)結(jié)合患者的頸動(dòng)脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險(xiǎn)因素以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平綜合考慮。 可以按照以下方法做出初步判斷（參照國(guó)內(nèi)指南）： 1. 若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄 ≥ 50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，應(yīng)該立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療； 2. 若頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評(píng)估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險(xiǎn)因素?？捎幸韵聨追N情況： ① 已確診冠心病或缺血性卒中，無(wú)論頸動(dòng)脈有無(wú)明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； ② 無(wú)冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血壓，也應(yīng)服用他汀藥物，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； ③ 年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療； ④ 慢性腎病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療； ⑤ 存在高血壓或其他危險(xiǎn)因素，且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將 LDL-C 降至＜3.4mmol/L