復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 內(nèi)分泌失調(diào)
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了解雌激素失衡的臨床表現(xiàn)約有80%的女性在一生的某一階段出現(xiàn)過(guò)雌激素失衡，其中約70%并未意識(shí)到自己存在雌激素失衡。因?yàn)?，大多?shù)女性經(jīng)過(guò)肌體自我調(diào)整恢復(fù)到了平衡狀態(tài)，并未引起疾病。如果長(zhǎng)期處于雌激素失衡狀態(tài)，且未能自我恢復(fù)，就會(huì)引起疾病，如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)等，是大家熟知的表現(xiàn)。雌激素失衡究竟有還有哪些表現(xiàn)呢？1.閉經(jīng)，絕大多數(shù)閉經(jīng)存在雌激素失衡狀態(tài)，且失衡狀態(tài)已久，需要及時(shí)就醫(yī)，查清楚閉經(jīng)原因。有的是下丘腦因素，有的是垂體因素，也有的是卵巢因素，還有的是腎上腺、甲狀腺因素，導(dǎo)致的雌激素代謝失衡。2.月經(jīng)周期延長(zhǎng)和或縮短，多數(shù)也存在雌激素失衡。如雌激素水平過(guò)高，子宮內(nèi)膜處于持續(xù)增生狀態(tài)，或雌激素長(zhǎng)時(shí)間處于低水平，和或緩慢上升期，都會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)周期延長(zhǎng)，如多囊卵巢綜合征、卵巢功能衰退等；再如月經(jīng)后半周期雌激素第二高峰，在黃體功能不足時(shí)未能出現(xiàn)，引起月經(jīng)周期縮短。3.經(jīng)期延長(zhǎng)和或縮短，近半數(shù)存在雌激素失衡。雌激素水平過(guò)高或相對(duì)過(guò)高會(huì)引起經(jīng)期延長(zhǎng)；雌激素水平過(guò)低則會(huì)引起經(jīng)期縮短。4.月經(jīng)量過(guò)多和或過(guò)少，雖然也有諸如子宮內(nèi)膜炎、子宮腺肌病、粘膜下子宮肌瘤、宮腔粘連等，非雌激素失衡原因，但是雌激素失衡也有同樣的表現(xiàn)。在某一位患者身上也可能同時(shí)存在多種因素。5.潮熱，可能是卵巢功能衰竭的征兆。雌激素水平降低導(dǎo)致促卵泡生成素持續(xù)脈沖式釋放，引起血管舒縮功能失調(diào)，從而誘發(fā)潮熱，主要表現(xiàn)在前胸、后背和額頭潮熱、自汗。6.痤瘡，青春期和或成年女性面部、背部痤瘡，是雌激素與雄激素之間代謝失衡的表現(xiàn)，提示可能存在多囊卵巢綜合征。7.不孕不育，超過(guò)半數(shù)的不孕不育患者存在雌激素分泌異常，尤其是排卵障礙一定會(huì)伴隨雌激素分泌異常。8.體重變化過(guò)大，體重持續(xù)性增加，或快速下降，都會(huì)有雌激素的參與。雌激素水平異常升高或下降，都會(huì)引起脂肪代謝異常，導(dǎo)致體重增加；體重的快速下降則會(huì)導(dǎo)致雌激素分泌減少，甚至引起卵巢功能減退。9.失眠，既有可能是雌激素失衡的結(jié)果，又有可能雌激素失衡的原因。它們可以相互影響，形成不良循環(huán)。10.皮膚干燥、瘙癢，是雌激素分泌減少的表現(xiàn)，雌激素減少，會(huì)引起皮膚萎縮變薄、彈性變差，相對(duì)易于受到外界環(huán)境刺激，且敏感。
低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥，如何定位原發(fā)病？低鈉血癥是臨床上最重要的電解質(zhì)紊亂之一，血鈉濃度下降常導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。低鈉血癥的病因繁多，對(duì)其病因的鑒別診斷可按照?qǐng)D1所示診斷路徑逐步分析。根據(jù)實(shí)測(cè)血滲透壓，低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)法行血漿滲透壓測(cè)定，則可根據(jù)患者有無(wú)低滲透壓癥狀（惡心、嘔吐、納差、頭痛、乏力、意識(shí)障礙等）、血糖情況、有無(wú)高滲液體輸注、血脂水平、血蛋白水平等間接幫助判斷。根據(jù)細(xì)胞外液容量狀態(tài)，低滲性低鈉血癥進(jìn)一步分為（表1）：表1.低滲性低鈉血癥的分類及原發(fā)病ISIADH的診斷SIADH是臨床低鈉血癥最常見(jiàn)原因之一，占所有低滲性低鈉血癥患者的20%~40%。SIADH的主要特點(diǎn)是體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌異?；蚧钚栽黾訉?dǎo)致不適當(dāng)?shù)捏w液稀釋和潴留，使尿鈉排泄增多，共同引起低鈉血癥的臨床病理狀態(tài)。目前國(guó)際上公認(rèn)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示表2.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)▲SIADH有A、B、C、D四種亞型，其中D型血漿ADH水平正常，機(jī)體ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，但腎臟對(duì)ADH的敏感性增高，因此血漿ADH濃度不是診斷SIADH的必要條件SIADH的病因SIADH一般繼發(fā)于其他疾病，如果處理不及時(shí)則容易導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此對(duì)于臨床診斷為SIADH的病例需進(jìn)一步排查病因，可歸為以下三類：（1）非滲透性刺激引起下丘腦-神經(jīng)垂體過(guò)度釋放ADH（2）腫瘤相關(guān)性異位ADH的產(chǎn)生（3）腎小管或集合管對(duì)ADH或其類似物（如賴氨酸加壓素、催產(chǎn)素）的敏感性增加具體病因如下：?惡性腫瘤的類癌綜合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系統(tǒng)腫瘤（胃、十二指腸、胰腺）等；?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）、腦血管疾病、格林-巴利綜合征等；?感染（細(xì)菌性、病毒性、膿腫、結(jié)核、曲霉菌）、結(jié)節(jié)病；?呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、肺炎、氣胸、肺不張、哮喘；?藥物：刺激ADH分泌藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、文拉法辛）、抗痙攣藥（卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）、抗精神病藥（酚噻嗪類、丁酰苯類）、抗癌藥（長(zhǎng)春新堿、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴司他丁）、解熱鎮(zhèn)痛藥等；?其他：遺傳性（加壓素V2受體突變）、暫時(shí)性（運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥、全身麻醉、嘔吐、疼痛、應(yīng)激等）、催乳素瘤、華氏巨球蛋白血癥。SIADH的治療策略病因治療：病因治療在SIADH的治療中占有非常重要的地位，如切除腫瘤、放化療、控制感染、停用相關(guān)藥物等。疾病的預(yù)后最終取決于患者的病因是否得到根本的處理。對(duì)癥治療：急性低鈉血癥治療策略包括高滲鹽水、袢利尿劑、V2受體拮抗劑及限水。治療策略應(yīng)隨著低鈉血癥的進(jìn)展而適時(shí)調(diào)整。大多數(shù)SIADH屬于慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的原則。指南推薦限制液體量是針對(duì)輕中度患者的一線治療——每日液體攝入量≤500ml，且應(yīng)低于24h尿量。有學(xué)者建議將尿/血電解質(zhì)比值（UNa+UK）/PNa作為指導(dǎo)SIADH患者限水措施的指標(biāo)：??比值＞1，需完全禁水；?比值介于0.5~1.0，則每日可攝水達(dá)500ml；?比值<0.5，則每日可攝水達(dá)1000ml。美國(guó)共識(shí)認(rèn)為對(duì)于以下患者，限水治療的效果不佳或不能耐受液體限制時(shí)，可以聯(lián)合藥物治療：①高尿滲透壓（＞500mOsm/kg）；②尿鈉及鉀總和超過(guò)血鈉濃度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉上升仍＜2mmol/(L·d)。加壓素V2受體拮抗劑目前治療SIADH的主流藥物，其能促進(jìn)患者自由水的排泄使尿量增加、尿滲透濃度增高而24h的尿鈉排泄基本不受影響，其主要不良反應(yīng)為煩渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，歐洲藥品管理局（EMA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）均批準(zhǔn)托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低鈉血癥的治療。美國(guó)共識(shí)建議托伐普坦從1次/日，15mg/d為起始劑量，對(duì)虛弱的老年人可從7.5mg/d起始，如48h后血鈉仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多數(shù)情況于第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減至7.5mg/d維持應(yīng)用，但需根據(jù)個(gè)人情況制定治療方案。SIADH的病因來(lái)源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道