優(yōu)醫(yī)邁 2022-04-27 21:00 陸志強教授（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科）

毒性彌漫性甲狀腺腫（Toxic diffuse goite）又稱Graves病，或稱為Basedow病或Parry病，是一種自身免疫性疾病，由于多數(shù)患者同時有甲狀腺毒癥和甲狀腺彌漫性腫大，故稱為“毒性彌漫性甲狀腺腫”，可同時伴浸潤性突眼和浸潤性皮膚病變。

病因和發(fā)病機制

本病為一自身免疫疾病，患者的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，其中一些可以與甲狀腺濾泡細(xì)胞上的促甲狀腺激素（TSH）受體結(jié)合并使受體活化，刺激甲狀腺的增長并產(chǎn)生過多的甲狀腺激素。此時，甲狀腺濾泡細(xì)胞的TSH受體為抗體結(jié)合的位點，抗體與其結(jié)合后，能模擬TSH的功能，刺激甲狀腺產(chǎn)生過多的甲狀腺激素。

產(chǎn)生TRAb的機制尚未完全闡明。目前認(rèn)為有易感基因（特異HLAⅡ類抗原基因）人群（尤其是女性）的甲狀腺組織，在受到一些觸發(fā)因子（如碘攝入過量、病毒或耶爾辛腸菌等感染、糖皮質(zhì)激素治療的撤藥或應(yīng)激、分娩、精神壓力、輻射和干擾素γ應(yīng)用等）的刺激下，甲狀腺細(xì)胞表面特異的HLAⅡ類分子遞呈TSH受體片段給T淋巴細(xì)胞，促使B淋巴細(xì)胞在免疫耐受缺陷時形成TRAb。在不同人種的患者中檢出的HLA抗原的頻率不盡相同。如白種人與DR-3抗原或HLA-B8，B46，日本人與HLA-Bw3，Dw12，中國人則與HLA-B46明顯相關(guān)。

病理學(xué)

1 甲狀腺

彌漫性腫大，血管豐富、擴張，腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈柱狀，濾泡細(xì)胞壁皺褶增加呈乳頭狀突起伸向濾泡腔，高爾基器肥大，附近有許多囊泡，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增大增粗，核糖體豐富，線粒體數(shù)目增多。甲狀腺組織中有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，甚至出現(xiàn)淋巴組織生發(fā)中心。

2 眼球后組織

增生，常有脂肪浸潤、眼外肌水腫增粗，肌纖維變性，纖維組織增多，黏多糖沉積與透明質(zhì)酸增多沉積，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。

3 皮膚

黏液性水腫病變 皮膚光鏡下可見黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，伴多數(shù)帶有顆粒的肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤；電鏡下見大量微管形成伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖（acid glucosamine glycan）沉積。

4 其他

骨骼肌、心肌可有類似上述眼肌的改變，但較輕。久病者肝內(nèi)可有脂肪浸潤、灶狀或彌漫性壞死、萎縮，門脈周圍纖維化，乃致全肝硬化。少數(shù)病例可有骨質(zhì)疏松。頸部、支氣管及縱隔淋巴結(jié)增大較常見，尚有脾臟腫大等。

臨床表現(xiàn)

本病多見于女性，男女之比數(shù)為1∶4～1∶6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲最多見。多起病緩慢?；颊哂屑谞钕俣景Y的癥狀和體征，同時又有其獨特的臨床表現(xiàn)。在表現(xiàn)典型時，甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫和浸潤性突眼三方面的表現(xiàn)均較明顯，偶伴有浸潤性皮膚病變。如病情較輕可與神經(jīng)癥相混淆。有的患者可以某種（些）特殊癥狀如突眼、惡病質(zhì)或肌病等為主要表現(xiàn)。老年和兒童患者的表現(xiàn)常不典型。由于診斷水平的提高，輕癥和不典型患者的發(fā)現(xiàn)已日漸增多。

1 甲狀腺腫

多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對稱性腫大、質(zhì)軟，吞咽時上下移動。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和觸及震顫，尤以甲狀腺上極較明顯。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征，在診斷上有重要意義。

2 浸潤性突眼

又稱“內(nèi)分泌性突眼”“眼肌麻痹性突眼癥”或“惡性突眼”，較少見，病情較嚴(yán)重。也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀不明顯或無高代謝癥的患者。

小部分患者有典型對稱性黏液性水腫，與皮膚的自身免疫性損害有關(guān)。多見于小腿脛前下段，有時也可見于足背和膝部、面部、上肢，胸部甚而頭部。初起時呈暗紫紅色皮損。皮膚粗厚，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。少數(shù)患者尚可見到指端軟組織腫脹，呈杵狀，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象，稱為指端粗厚（acropachy）。

病因和發(fā)病機制

1 診斷

典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者或年老和兒童病例的臨床表現(xiàn)常不典型，常須借實驗室檢查以明確診斷。

1）.高代謝癥群

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，特征性眼征與特征性甲狀腺腫大具有診斷價值。

2）.甲狀腺功能試驗

表現(xiàn)不典型的疑似患者，可按下列次序選作各種檢測，以助診斷。

（1）甲狀腺激素水平：

患者血清中血清總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、游離T4（FT4）和游離T3（FT3）均增高，F(xiàn)T3、FT4增高比TT3和TT4增高更為明顯。在伴有嚴(yán)重疾病時，T4向T3轉(zhuǎn)化受損，F(xiàn)T3正常而FT4增高（T4型甲狀腺毒癥）。偶爾有患者T4和T3不一致顯著，T4水平正常而T3水平單獨增高（T3型甲狀腺毒癥）。

（2）血清反T3（rT3）的測定：

甲亢時明顯增高。

（3）血清超敏促甲狀腺激素（S-TSH）：

TSH是由腺垂體分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺的激素，以超敏法可測出Graves病患者的TSH水平低于正常。甲狀腺激素水平正常，而FT3和FT4在正常水平者稱為亞臨床甲狀腺毒癥。

（4）甲狀腺攝131I率：

本病近距離法常3小時＞25%，或24小時＞45%。如峰值前移為3小時，測定值不僅高于正常，也高于24小時值更符合本病，但增高不顯著或無高峰前移則宜作T3抑制試驗，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。

（5）T3抑制試驗：

試驗前用三碘甲腺原氨酸片20μg每8小時1次，1周后，測甲狀腺的攝131I率。正常及單純甲狀腺腫時第二次攝131I率明顯下降50%以上。本病患者TSH在服用T3后第二次攝131I率不被抑制或下降率＜50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律失常或心絞痛。

（6）促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：

正常者滴注TRH后血清TSH水平增高。如TSH降低，且不受TRH興奮，提示甲亢（包括T3型甲亢）。

（7）甲狀腺刺激球蛋白（TSI）：

又稱為促甲狀腺素受體抗體（TSHRAb或TRAb），本病患者陽性率80%～90%，經(jīng)治療病情緩解后其血清水平明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有助于療效隨訪和判斷停藥后復(fù)發(fā)可能，選擇停藥時間。

（8）抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）：

在本病中TGAb和TPOAb均可陽性。

（9）超聲檢查：

采用彩色多普勒超聲檢查，可見患者甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，CDFI呈“火海征”。甲狀腺上動脈和腺體內(nèi)動脈流速明顯加快、阻力減低。

對于可聞及血管雜音的甲狀腺對稱性增大、新發(fā)或新近加重的突眼合并中到重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者，Graves病診斷依據(jù)充分。臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥而診斷為Graves病依據(jù)不足時應(yīng)進(jìn)行碘131攝取檢查，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時應(yīng)行甲狀腺ECT。如患者有放射碘檢查的禁忌如妊娠或哺乳時，應(yīng)作甲狀腺超聲檢查。

2 鑒別診斷

須與下列疾病做出鑒別：

①單純性甲狀腺腫，除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3、rT3均正常。

②神經(jīng)癥。

③自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，掃描時放射性集中于結(jié)節(jié)處，而結(jié)節(jié)外放射性降低。經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見結(jié)節(jié)外放射性較前增高。

④其他：結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗、心動過速等。以腹瀉為主要表現(xiàn)者常被誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。

單側(cè)浸潤性突眼癥即使伴有甲狀腺毒癥，仍需與眶內(nèi)和顱底腫瘤鑒別，如眶內(nèi)腫瘤、頸動脈-海綿竇瘺、海綿竇血栓形成、眶內(nèi)浸潤性病變和眶內(nèi)腫瘤等。

甲亢伴有肌病者，需與家族性周期癱瘓和重癥肌無力鑒別。

治療

常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物、放射性核素碘和手術(shù)治療。對治療方法的選擇取決于患病的不同時期和嚴(yán)重程度、患者所處的特殊時期和醫(yī)生的經(jīng)驗。應(yīng)該對患者進(jìn)行全面評估，提供的治療建議需充分考慮病人的意愿。

在治療的初期，應(yīng)注意休息和營養(yǎng)物質(zhì)的補充。在代謝水平恢復(fù)正常以及之后的一段時間內(nèi)，患者都需要較多的熱卡、蛋白質(zhì)及多種維生素，應(yīng)予以適當(dāng)補足。

下面對甲亢的各種治療方法進(jìn)行分述：

（一）藥物治療

1 抗甲狀腺藥物治療

對于癥狀嚴(yán)重的患者，首先應(yīng)該應(yīng)用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成和釋放，緩解癥狀。常用的抗甲狀腺藥物有硫脲類藥物丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、甲巰咪唑（methimazole）和卡比馬唑（carbimazole）。

抗甲狀腺藥物的主要作用是抑制甲狀腺的過氧化酶，抑制碘有機化和碘-酪氨酸耦聯(lián)，從而抑制甲狀腺激素的合成。兩類藥物對甲亢患者有一定的自身免疫抑制作用，包括降低甲狀腺濾泡細(xì)胞HLAⅡ類抗原的表達(dá)，并且可以減少其前列腺素和細(xì)胞因子與氧自由基的釋放繼而減輕自身免疫反應(yīng)；還對激活的Ts細(xì)胞有短暫的升高作用。但也有人認(rèn)為這種輕度的自身免疫抑制作用主要是由于甲狀腺激素合成減少而產(chǎn)生的。

丙硫氧嘧啶還有抑制周圍組織1型脫碘酶（D1），有抑制T4轉(zhuǎn)為T3的作用，在體內(nèi)可以使T3下降10%～20%。因此常用于T3增高為主的嚴(yán)重甲亢或甲亢危象的患者。甲巰咪唑的作用較丙硫氧嘧啶強10倍并可以長時間存在于甲狀腺中，前者可以單次給藥，后者宜分次間隔給藥，但是這兩個藥物都高度地聚集在甲狀腺部位。丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑雖都可以通過胎盤，但丙硫氧嘧啶有更好的水溶性，故較少進(jìn)入胎兒體內(nèi)。

（1）適應(yīng)證：

抗甲狀腺藥物適用于：

①癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大的患者；

②20歲以下的青少年以及兒童患者；

③妊娠婦女（選用PTU）；

④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)又不適合放射性治療的患者；

⑤手術(shù)前準(zhǔn)備；

⑥放射性131I治療前后的輔助治療?？辜谞钕偎幬锊贿m合用于周圍血白細(xì)胞持續(xù)＜3×109/L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)及其他毒副作用的患者。

（2）劑量和療程：

由于有丙硫氧嘧啶的肝細(xì)胞損害的原因致肝移植的報道，除了在妊娠前3個月、甲狀腺危象、對甲巰咪唑治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療的患者應(yīng)考慮使用丙硫氧嘧啶外，對Graves病患者的藥物治療應(yīng)選用甲巰咪唑。常用的丙硫氧嘧啶的初始劑量為每日300～400mg，常分3次使用；甲巰咪唑則為30～40mg，可以單次或分2～3次服用。這樣的劑量對絕大部分的患者而言是有效的，但是在某些特別嚴(yán)重、療效較差、甲狀腺增大明顯的患者中，藥物可能降解較快，可以增加劑量。

由于抗甲狀腺藥物主要是抑制甲狀腺激素的合成而不是抑制其釋放，因此只有在甲狀腺儲存的激素消耗完以后才能見到明顯的臨床效果。一般在服藥2～3周后患者的心悸、煩躁、乏力等癥狀可以有所緩解，4～6周后代謝狀態(tài)可以恢復(fù)正常，此為用藥的“初始階段”。有些因素會影響治療效果，如不規(guī)則的服藥、服用碘劑或進(jìn)食含碘較多的食物、精神壓力或感染等應(yīng)激狀態(tài)等，應(yīng)及時地幫助病人排除這些干擾因素對治療的影響。

當(dāng)患者癥狀顯著減輕，高代謝癥狀消失，體重增加，T4和T3尤其是TSH接近正常時可以根據(jù)病情逐漸減少藥物用量（減量階段）。在減量過程中，每2～4周左右隨訪一次，每次減少甲巰咪唑5mg或者丙硫氧嘧啶50mg，不宜減量過快。每次隨訪時要監(jiān)測患者的代謝狀況以及檢測s-TSH和T3、T4水平，盡量維持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。劑量的遞減應(yīng)根據(jù)癥狀體征以及實驗室檢查的結(jié)果及時做出相應(yīng)的調(diào)整，約需2～3個月。如果減量后癥狀和T3、T4有所反跳，則需要重新增加劑量并維持一段時間。很多病人只需要治療劑量的1/3或更少就能維持正常的甲狀腺功能。也可以在使用抗甲狀腺藥物的同時使用甲狀腺素（L-thyroxine）來維持正常的甲狀腺功能（維持階段），為期約1～2年，個別病人需要延長維持治療療程。

抗甲狀腺藥物治療的療程尚無定論，有效緩解所需的時間有明顯的個體差異。文獻(xiàn)報道顯示，長程療法（2～3年）患者甲亢的復(fù)發(fā)率明顯低于短程療法（6個月）的患者。長程治療的患者約有1/3到半數(shù)的患者可以在治療后獲得長期緩解。大部分患者的復(fù)發(fā)出現(xiàn)于在停止應(yīng)用抗甲狀腺藥物后3個月至1年。提示復(fù)發(fā)的主要指標(biāo)為需要較大劑量才可以控制的甲狀腺激素水平、T3水平較T4明顯增高、甲狀腺明顯增大和升高的TSI水平。有認(rèn)為大劑量的抗甲狀腺藥物結(jié)合甲狀腺激素替代治療（阻斷-替代治療方法）可以減少復(fù)發(fā)率，但未得到更多的臨床研究支持。

（3）藥物不良反應(yīng)：

1）粒細(xì)胞減少：

這是最主要的毒性反應(yīng)，相對于丙硫氧嘧啶而言，甲巰咪唑更多見，尤其在治療劑量較大時。見于0.2%～0.4%的用藥者。由于Graves病本身也可能引起白細(xì)胞減少，因此在治療的開始前應(yīng)該進(jìn)行白細(xì)胞以及白細(xì)胞分類的仔細(xì)檢測。如果在用藥后白細(xì)胞出現(xiàn)逐步下降的趨勢，一般在＜3.0×109/L應(yīng)考慮停用抗甲狀腺藥物。但是更為重要的是，必須再三告知每位病人有關(guān)粒細(xì)胞減少的臨床癥狀。粒細(xì)胞減少的發(fā)生常常很突然，國外的指南并不推薦常規(guī)的白細(xì)胞檢測。許多國內(nèi)醫(yī)生一般還是進(jìn)行常規(guī)的白細(xì)胞檢測。一旦有發(fā)熱與咽喉疼痛等癥狀出現(xiàn)，必須立即停藥與就醫(yī)，并做粒細(xì)胞檢測。對此高度警惕性與及時的檢測和處理比定期檢測白細(xì)胞更為重要。一旦證實發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，視病情應(yīng)用廣譜的抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子有助于白細(xì)胞的恢復(fù)。由于兩種抗甲狀腺藥物之間有交叉反應(yīng)，出現(xiàn)粒細(xì)胞減少后不要換用另一種藥物治療。應(yīng)改用其他治療方法，如放射性131I治療。

2）藥疹：

多為輕型，僅見于2%～3%的用藥者，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般的藥疹可以加用抗組胺藥物，或改用其他類型的抗甲狀腺藥物，并密切觀察。藥疹嚴(yán)重時應(yīng)立即停藥并積極抗過敏治療。

3）藥物性肝炎：

部分患者在服用抗甲狀腺藥物后可以出現(xiàn)血清肝酶升高或膽汁淤積性黃疸，丙硫氧嘧啶有致肝壞死需移植的報道，而甲巰咪唑引起膽汁淤積更常見。輕者可以加用保肝藥物，嚴(yán)密觀察下減量用藥；也可以換用其他抗甲狀腺藥物。肝酶升高趨勢明顯或出現(xiàn)黃疸時即應(yīng)停藥，以免導(dǎo)致肝衰竭。用藥前與用藥期間的肝功能檢查以及密切臨床隨訪是及早防治不良反應(yīng)的重要手段。

4）其他：

非常少見的不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、神經(jīng)炎、血小板減少、再生不良性貧血、脫發(fā)或頭發(fā)色素改變、味覺喪失、淋巴結(jié)和涎腺腫大、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性血管炎的狼瘡樣綜合征等。某些反應(yīng)可以在停藥后消失。

2 其他輔助治療藥物

小部分Graves病患者可因為無法耐受抗甲狀腺藥物的毒性反應(yīng)而不適合用此類藥物，或因為妊娠或先期攝碘過多而不適用131I治療，或者由于合并其他疾病而有手術(shù)高風(fēng)險時，可以考慮用下列藥物：

（1）鋰鹽：

碳酸鋰可以阻抑TRAbs與配體的作用，從而抑制甲狀腺激素的分泌，并不干擾放射性碘的聚集。對抗甲狀腺藥物和碘制劑過敏的患者可以每8小時1次地用300～400mg碳酸鋰來暫時地控制甲亢癥狀。但因其不良反應(yīng)較明顯，可以導(dǎo)致腎性尿崩癥、精神抑制等，故臨床較少應(yīng)用。

（2）碘及含碘物：

極少用于單獨治療，此類藥物可以抑制過氧化物酶的活性，減少了酪氨酸的有機化，抑制甲狀腺內(nèi)激素的合成；超生理劑量的碘能抑制甲狀腺濾泡內(nèi)溶酶體的釋放，抑制了甲狀腺從甲狀腺球蛋白上的水解和濾泡中甲狀腺激素的釋放，從而減低血液循環(huán)中甲狀腺激素的水平（急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)）。這種短暫的減少甲狀腺激素的作用對于長期的甲狀腺毒癥治療并無裨益，只用于甲亢危象或危象前期、嚴(yán)重的甲亢性心臟病或外科的緊急需要時，與硫脲類藥物聯(lián)用。

3 β受體阻斷藥

β受體阻斷藥可以迅速阻斷兒茶酚胺的作用，改善甲亢患者的心悸、煩躁、多汗、手抖等交感系統(tǒng)興奮的癥狀，普萘洛爾還能減少T4向T3轉(zhuǎn)換。因此常常作為輔助治療的藥物或應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是應(yīng)用在較嚴(yán)重的甲亢或心悸等癥狀較重的患者中。常用普萘洛爾，每天30～60mg（分3～4次），但哮喘或嚴(yán)重心衰以及有低血糖傾向者禁用。

（二）手術(shù)

甲亢的藥物治療保留了患者的甲狀腺，而甲狀腺次全手術(shù)是切除患者的部分甲狀腺，因此其優(yōu)缺點恰與藥物治療相反。甲狀腺次全切除術(shù)治療Graves病可以減少本病的復(fù)發(fā)。由于甲狀腺次全切除術(shù)后仍然有2%左右的復(fù)發(fā)率，國外有行甲狀腺全切除術(shù)的趨勢。

1 適應(yīng)證和禁忌證

手術(shù)治療的適應(yīng)證有：

①藥物治療療效反應(yīng)不好，或者有明顯毒性反應(yīng)，或者藥物治療后復(fù)發(fā)的，甲狀腺較大且不適合放射性131I治療的患者；

②甲狀腺顯著腫大，對鄰近器官有壓迫癥狀者；

③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者；

④胸骨后甲狀腺腫伴亢進(jìn)；

⑤伴有甲狀腺結(jié)節(jié)不能除外惡性病變者。

手術(shù)禁忌證有：

①曾進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)者；

②伴有嚴(yán)重的心、肺等重要器官疾病不能耐受手術(shù)者；

③妊娠期婦女尤其是妊娠中晚期的婦女，因麻醉和手術(shù)本身可能導(dǎo)致早產(chǎn)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)先用抗甲狀腺藥物控制患者的代謝狀態(tài)，手術(shù)前甲狀腺功能應(yīng)接近正常，靜息心率控制在90次/分以下，這樣可以顯著地降低手術(shù)的死亡率。應(yīng)用復(fù)方碘制劑可以減少甲狀腺的過度充血狀態(tài)，抑制濾泡細(xì)胞膨脹，減少術(shù)中和術(shù)后的出血。加用復(fù)方碘溶液，每天3次，每次3～5滴，4～5天增至每次10滴，每天3次，連續(xù)2周。復(fù)方碘溶液必須在應(yīng)用抗甲狀腺藥物、甲狀腺功能正常的基礎(chǔ)上使用，否則可能加重病情。與此同時，可以視具體情況使用普萘洛爾2～3周，以進(jìn)一步消除甲狀腺激素的效應(yīng)以及降低T3水平，保證手術(shù)的安全性。

3 手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)前準(zhǔn)備是否得當(dāng)以及手術(shù)的熟練程度有關(guān)，常見的并發(fā)癥有：

①術(shù)后出血；

②喉返神經(jīng)受損；

③甲狀旁腺的損傷或切除；

④甲狀腺功能減退。

（三）放射性碘治療

放射性¹³¹I治療在不少國家已作為Graves病的首選治療，與甲亢的手術(shù)治療一樣，放射性¹³¹I治療也破壞了部分的甲狀腺。

1 原理

甲狀腺是唯一的具有高選擇性聚¹³¹I功能的器官。¹³¹I衰變時產(chǎn)生的射線中，99%為β射線。β射線在組織內(nèi)的射程僅約2mm，故其輻射效應(yīng)僅限于局部而不影響鄰近組織。¹³¹I在甲狀腺組織內(nèi)的半衰期平均約為3～4天，因而其輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭受破壞，甲狀腺激素因此而減少，甲狀腺高功能得到控制。

2 適應(yīng)證和禁忌證

有關(guān)適應(yīng)證和禁忌證尚有爭議。在近半個世紀(jì)的國內(nèi)外放射性¹³¹I治療經(jīng)驗已經(jīng)證實¹³¹I治療不會增加甲狀腺腫瘤、白血病等惡性腫瘤的發(fā)生率。在接受過放射性¹³¹I治療的患者的后代中，也沒有發(fā)現(xiàn)基因缺陷的發(fā)生率增加。

目前我國比較認(rèn)同的適應(yīng)證有：

①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；

②ATD治療失敗或過敏；

③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；

④甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；

⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；

⑥老年甲亢；

⑦甲亢并糖尿??；

⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。

相對適應(yīng)證：

①在某些特殊情況下131I可應(yīng)用于青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證。¹³¹I治療在很小的兒童（＜5歲）中應(yīng)避免。¹³¹I劑量經(jīng)計算所得＜10mCi是可應(yīng)用于5～10歲兒童。在＞10歲兒童，若每g甲狀腺接受的放射活度＞150μCi，可接受¹³¹I治療。

②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。由于擔(dān)心兒童甲狀腺癌的潛在風(fēng)險，對于兒童，還是盡可能避免¹³¹I治療。

3 治療方法和劑量

可以根據(jù)甲狀腺的大小、臨床估測及其攝131I率等來計算放射性¹³¹I的劑量，但是由于個體差異，此種計算的方法并沒有減少治療后甲減或甲亢的發(fā)生率。因此，現(xiàn)在臨床較多是根據(jù)觸診法以及甲狀腺顯像或超聲測定來進(jìn)行估測，給予5～15mCi（1Ci=3.7×1010Bq）的固定劑量，稱為適度劑量法。該法療效確切，遲發(fā)性甲減易于處理，我國多數(shù)醫(yī)院使用該方法，缺點是甲減的發(fā)生和進(jìn)展隱匿，需長期隨訪。

4 ¹³¹I治療前后的用藥

對輕中度的甲亢患者，足夠長的抗甲狀腺藥物的停用期是必要的，必須在治療前3～5天停藥，停用碘劑和含碘藥物及食物需達(dá)到7天。對于重度的甲亢患者，如靜息心率達(dá)到120次/分，伴有T3、T4水平的顯著升高，在放射性¹³¹I治療前，應(yīng)以抗甲狀腺藥物及普萘洛爾治療4～8周，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)后再予以治療，從而減少放射性¹³¹I治療后可能發(fā)生的甲亢危象。因服¹³¹I后有一過性的甲狀腺激素升高，故視情況可在用¹³¹I治療后一周繼續(xù)予抗甲狀腺藥物治療。

5 療效和并發(fā)癥

^131I治療甲亢的療效可達(dá)90%以上。約在服＜¹³¹I后3～4周奏效，隨后癥狀逐漸減輕。部分病人見效較緩慢，甚至在治療后6個月癥狀才趨于好轉(zhuǎn)。少數(shù)病人需要第二次治療，其中又有極少病人需要多次治療。重復(fù)治療至少要間隔6個月以上。治療后癥狀未完全消失者，需要延長觀察期以確定其最終療效。治療后僅有輕度甲亢癥狀的患者，可輔以小劑量的抗甲狀腺藥物治療，常有滿意的療效。

¹³¹I治療后的短期不良反應(yīng)輕微，甲狀腺部位可以有腫脹感。由于放射性甲狀腺炎，血液循環(huán)中釋放的甲狀腺激素水平可以增加，因此在治療的第一周可能出現(xiàn)甲亢癥狀加重的表現(xiàn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中最常見的是甲狀腺功能減退。

女性患者應(yīng)在治療后4～6個月明確甲狀腺功能正常、平穩(wěn)才開始受孕（在甲狀腺成功消融并充分的甲狀腺激素替代治療后），對于男性患者則3～4個月后經(jīng)過精子產(chǎn)生的循環(huán)后才考慮生育。然而在患者（不分性別）甲狀腺功能正常后，生育能力和其后代的先天異常與正常人群無明顯差異。

上述三種治療方法在不同的情況下均能有效地控制甲亢，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合分析，選擇個體化的最合適的治療方案。