動脈硬化閉塞癥

慢性肢體重度缺血別無選擇？還有深靜脈動脈化慢性肢體重度缺血(CLTI)與死亡率、截肢和生活質(zhì)量受損相關(guān)。《全球血管指南》(GlobalVascularGuidelines,GVG)聚焦于CLTI的定義、評估和管理，以改善循證護(hù)理和突出關(guān)鍵研究需求為目標(biāo)。CLTI一詞優(yōu)于臨界肢體缺血，因為后者意味著灌注受損的閾值，而不是連續(xù)性。CLTI是一種臨床綜合征，定義為外周動脈疾病(PAD)合并靜息痛、壞疽或下肢潰瘍持續(xù)2周。排除靜脈、創(chuàng)傷、栓塞和非動脈粥樣硬化病因。所有疑似CLTI患者均應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至血管疾病專業(yè)中心。準(zhǔn)確分期肢體威脅的嚴(yán)重程度是基礎(chǔ)，基于傷口、缺血和足部感染(wound,ischemia,andfootInfection,WIfI)分級的血管外科學(xué)會(SocietyforVascularSurgerythreatlimbClassification)系統(tǒng)得到了認(rèn)可。需要客觀的血流動力學(xué)檢查來評估CLTI，包括首選的趾壓測定?；谘C的血運(yùn)重建(evidence-basedrevascularization,EBR)依賴于三個獨(dú)立的軸：患者風(fēng)險、肢體嚴(yán)重程度和解剖復(fù)雜性(Patientrisk,Limbseverity,AnatomiccomplexityPLAN)。一般風(fēng)險和高?；颊叩亩x為估計的手術(shù)死亡率和2年全因死亡率。根據(jù)米國方面的資料，僅在米國，外周動脈疾病(PAD)影響了超過1,000萬人，并且這一數(shù)字近年來持續(xù)上升。PAD包括從跛行到慢性肢體重度缺血(CLTI)的一系列疾病表現(xiàn)。CLTI的特征是缺血性靜息痛或繼發(fā)于動脈閉塞性疾病的組織缺失。在所有50歲以上的患者中，5%~10%將在診斷PAD后5年內(nèi)發(fā)生CLTI。不幸的是，CLTI的診斷與30%的大截肢率相關(guān)。診斷為糖尿病的CLTI患者的截肢率甚至更高，1年時為40%~50%。最終，CLTI患者報告的6個月死亡率為20%，5年死亡率為50%。血運(yùn)重建是CLTI治療的重要支柱。這包括開放旁路術(shù)或血管內(nèi)治療。由于CLTI患者合并糖尿病、高血壓、高脂血癥和冠狀動脈疾病等嚴(yán)重合并癥，限制了其對大手術(shù)的耐受能力，腔內(nèi)治療被更多地用于一線治療。這種策略方法允許在更大比例的受累患者中治療CLTI。然而，在多達(dá)20%的CLTI患者中，常規(guī)下肢血運(yùn)重建不能作為一種選擇。這些無選擇的CLTI患者是那些沒有足夠的旁路管道或患有晚期足動脈閉塞性疾病的患者。這種足部小動脈疾病常被稱為“沙漠足”。據(jù)報道，這些患者的死亡率為10%~54%。無選擇的CLTI患者常進(jìn)展為截肢。在這些患者中，只有60%能夠在家中獨(dú)立活動，50%能夠在社區(qū)內(nèi)獨(dú)立活動。此外，據(jù)報告，無選擇CLTI患者的生活質(zhì)量低于有血運(yùn)重建選擇的患者。鑒于如此顯著的并發(fā)癥發(fā)生率，為無選擇的CLTI患者開發(fā)治療方案至關(guān)重要。深靜脈動脈化(Deepveinarterialization,DVA)被認(rèn)為是無選擇CLTI患者避免大截肢的最后嘗試。1912年，Halstead和Vaughn首先描述了下肢遠(yuǎn)端靜脈動脈化。他們回顧了42例患者，報告僅出現(xiàn)短暫的改善和顯著并發(fā)癥，如肢體腫脹、遠(yuǎn)端缺血和進(jìn)行性心力衰竭。在20世紀(jì)中期，DVA重新燃起了人們的熱情。然而，一位學(xué)者報道了9例使用大隱靜脈進(jìn)行靜脈動脈化的患者，但未實現(xiàn)保肢，從而熱情消退。在法國，Lengua提出了遠(yuǎn)端靜脈動脈化的概念，包括對背靜脈和足底靜脈的開放旁路技術(shù)，8例患者中有3例報告?zhèn)谟稀?975年，有一位學(xué)者注意到接受開放DVA的6例患者中有5例的CLTI得到緩解。此后，小型研究和病例報告描述了上肢和下肢血運(yùn)重建中的靜脈動脈化。DVA的理念是將動脈血流輸送到足部非病變靜脈床，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。最初認(rèn)為DVA是通過動脈逆行灌注毛細(xì)血管而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。然而，持續(xù)的經(jīng)驗提示情況可能并非如此，因為在人類的術(shù)后影像學(xué)檢查中未觀察到這些發(fā)現(xiàn)。動物模型顯示DVA增加了新生血管，并改善了組織水平的計算氧合。有人認(rèn)為DVA最大限度地增加通過毛細(xì)血管床的組織灌注，并改善其余血管的靜脈回流。在大多數(shù)情況下，患者需要數(shù)周的DVA治療才能觀察到傷口開始愈合。報告的血管造影變化包括在術(shù)后2周左右出現(xiàn)傷口紅暈，并在術(shù)后4~8周持續(xù)改善?；颊叩倪x擇DVA的應(yīng)用僅限于無選擇的CLTI患者。然而，在之前的研究中，沒有使用嚴(yán)格的無選擇CLTI定義。Kim等人提出了一種無選擇的CLTI分類系統(tǒng)，包括以下5個類別：(1)沙漠足解剖；(2)足部靶血管通暢，但缺乏合適的通道，無腔內(nèi)治療方案；(3)廣泛的組織缺損，無法進(jìn)行功能性保肢；(4)合并癥導(dǎo)致的血運(yùn)重建的禁止性醫(yī)療風(fēng)險；(5)無功能肢體。DVA的應(yīng)用一直集中于盧瑟福5級或6級疾病的1類和2類患者。術(shù)前評估應(yīng)包括靜脈彩超，以確定靜脈弓的通暢和完整。了解足部的靜脈系統(tǒng)是極其重要的。足部每條主要動脈均有平行配對靜脈，有多個穿支。內(nèi)側(cè)邊緣靜脈匯入大隱靜脈。脛后靜脈和足背靜脈弓有足底外側(cè)靜脈匯入。彩超檢查足底靜脈可證實大小合適；靜脈直徑2.5~3mm被認(rèn)為是合適的。值得注意的是，腿部先前的深靜脈血栓形成會加劇DVA術(shù)后的并發(fā)癥。應(yīng)謹(jǐn)慎選擇動脈流入部位。由于DVA手術(shù)與臨床上明顯的傷口愈合之間有一段時間，因此應(yīng)確保所有流向小腿遠(yuǎn)端的自體動脈血流不被手術(shù)中斷。對于單支血管流向足部的患者，這可能需要對閉塞的脛血管進(jìn)行近端再通，然后可以將脛血管作為DVA的動脈流入部位，同時保持其自身的動脈流量。DVA具有良好的效果；2006年的一項薈萃分析指出，在接受DVA的患者中，12個月時的保肢率為71%，二期通暢率為46%。大多數(shù)患者避免了大截肢和嚴(yán)重不良事件，同時傷口愈合和靜息痛緩解。這在一篇當(dāng)代綜述中得到了進(jìn)一步證實，Schreve等報道768例患者的12個月保肢率為75%。然而，謹(jǐn)慎的做法是評估所描述的每一種不同方法的結(jié)果。開放DVA開放外科DVA包括外科動靜脈旁路術(shù)和機(jī)械性破壞足靜脈瓣膜。術(shù)前下肢血管和靜脈彩超是確定動脈流入部位和理想旁路靶點(diǎn)以及勾畫足部靜脈流出道的必要條件。股總動脈、股淺動脈、腘動脈、近端脛動脈均可用于動脈流入。所述導(dǎo)管包括大隱靜脈、帶靜脈補(bǔ)片的聚四氟乙烯或頭靜脈。遠(yuǎn)端靜脈目標(biāo)包括脛后靜脈和足背靜脈弓。靜脈導(dǎo)管可以反向成形，也可以通過瓣膜破壞在原位成形。旁路吻合口遠(yuǎn)端和足弓處的瓣膜必須被破壞。這可以通過多種技術(shù)實現(xiàn)，如擴(kuò)張器、直接瓣膜切除術(shù)或球囊導(dǎo)管。開放DVA完成后約5~7d，可結(jié)扎脛后靜脈近端以防止動脈盜血。復(fù)合（雜交）DVA近年來，隨著經(jīng)皮DVA技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合DVA技術(shù)也在不斷發(fā)展。這種方法需要一個開放的外科旁路手術(shù)，即近端動脈吻合和遠(yuǎn)端靜脈吻合，然后對遠(yuǎn)端靜脈分支和瓣膜進(jìn)行血管內(nèi)處理?；谝恍┯邢薜难芯?，DVA的復(fù)合方法很有吸引力；但仍需進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范患者入組和技術(shù)。復(fù)合手術(shù)：脛后靜脈動脈化經(jīng)皮DVA經(jīng)皮DVA的患者選擇和檢查與開放DVA相似。然而，需要注意的是，完全經(jīng)皮入路可能允許對生理上不能耐受開放手術(shù)的患者進(jìn)行治療。脛血管被用作動脈流入部位，以維持向腿部的順行血流。靜脈通路部位可為脛后靜脈或經(jīng)足底外側(cè)靜脈或內(nèi)踝附近的腓靜脈。完全經(jīng)皮DVA可使用現(xiàn)成設(shè)備或?qū)＠鸏imFlow系統(tǒng)完成，LimFlow系統(tǒng)已在歐洲上市，米國正在進(jìn)行臨床試驗。微創(chuàng)的深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化LimFlow系統(tǒng)(一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部。恢復(fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)傷口愈合，并預(yù)防大截肢。在米國，PROMISEI研究已經(jīng)對使用LimFlow裝置的經(jīng)皮DVA進(jìn)行了研究。這是一項前瞻性、單組、早期可行性研究，納入了組織缺失的無選擇CLTI患者。由于缺乏靶血管，這些患者中的大多數(shù)沒有血運(yùn)重建方案。其中一小部分患者由于缺乏導(dǎo)管而被認(rèn)為是無選擇的CLTI。在這項多中心研究中，共納入32例患者，技術(shù)成功率為96%。在這一隊列中，87%的患者將脛后動脈作為動脈流入，71%的患者將脛后靜脈作為流出道。12個月時56%的患者傷口完全愈合，24個月時75%的患者傷口完全愈合。16例患者需要再次介入治療，包括普通球囊成形術(shù)、藥物涂層球囊成形術(shù)、切割球囊成形術(shù)、藥物洗脫支架置入和(或)斑塊切除術(shù)。這些干預(yù)大多與動脈流入道狹窄或閉塞相關(guān)，且發(fā)生在DVA術(shù)后3個月內(nèi)。值得注意的是，這意味著5個月時的無截肢生存率為74%，12個月時為70%。術(shù)后監(jiān)測與管理術(shù)后長期護(hù)理是DVA成功的關(guān)鍵。由于DVA固有的生理改變，大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的下肢腫脹，但不同患者的腫脹程度可能不同。術(shù)后輕度壓迫對減少下肢腫脹和輔助控制疼痛至關(guān)重要。術(shù)后患者可能會出現(xiàn)下肢明顯疼痛，術(shù)后疼痛的病程范圍很廣。多模式疼痛控制的應(yīng)用至關(guān)重要。當(dāng)疼痛藥物治療方案不能充分控制疼痛時，可考慮使用局部神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛效果可能較好。從DVA到足靜脈袢動脈化的發(fā)展有幾個星期到一個月的延遲。在此期間，除發(fā)生感染外，應(yīng)盡可能避免截肢?？珲殴墙刂赡芷茐那白愕撵o脈袢，從而阻止傷口愈合所需的動脈化側(cè)支的形成。使用含銀產(chǎn)品的傷口護(hù)理可以降低感染風(fēng)險，防止傷口干燥，促進(jìn)愈合。3~4個月時，通常有足夠的動脈流入增加，可以開始清創(chuàng)或截肢。經(jīng)常需要進(jìn)行跨跖骨截肢。應(yīng)盡可能在遠(yuǎn)端進(jìn)行，以避免損傷足靜脈環(huán)，并應(yīng)保持開放。這些操作可以通過使用真皮替代物和較低設(shè)置(即75mmhg)的真空輔助治療來補(bǔ)充。真皮替代物的使用使真皮層沿著傷口生長。一旦發(fā)現(xiàn)足夠的肉芽組織，就可以完成皮膚移植以覆蓋傷口。CLTI患者的截肢風(fēng)險高，無選擇的CLTI患者的截肢風(fēng)險更高。這就增加了這些患者的發(fā)病率和死亡率。DVA可通過多種不同的入路進(jìn)行，保肢率相當(dāng)。多項研究報道經(jīng)皮DVA保肢是可行的，并取得了令人鼓舞的結(jié)果。此外，完全經(jīng)皮治療方案可能允許有更復(fù)雜內(nèi)科合并癥的患者嘗試保肢。需要在更大的患者人群中開展進(jìn)一步研究，并評估DVA的病理生理學(xué)，以幫助了解DVA在無選擇CLTI中的作用。需要評估DVA術(shù)后的功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效，定期監(jiān)測。此外，在當(dāng)代醫(yī)療中，除臨床結(jié)局外，還應(yīng)審查手術(shù)和長期成本。

膝下動脈閉塞：治療前血管準(zhǔn)備與腔內(nèi)治療方法嚴(yán)重肢體缺血(CLI)是指繼發(fā)于缺血的下肢出現(xiàn)慢性靜息痛和/或組織缺損(潰瘍或壞疽)。CLI是一種潛在危及生命的肢體疾病，代表終末期外周動脈疾病(PAD)，約10%的PAD患者發(fā)生CLI。它與不良預(yù)后相關(guān)，只有50%的患者能夠在診斷后12個月內(nèi)保留雙肢。CLI患者中有很大比例合并膝下動脈閉塞(IPOD)，尤其在糖尿病人群中，PAD的發(fā)病率是糖尿病人群的3~4倍。與糖尿病相關(guān)的CLI往往更廣泛，多節(jié)段長節(jié)段動脈病變，導(dǎo)致截肢率增加5~30倍。隨著老齡化社會中糖尿病的發(fā)病率和患病率的增加，IPOD的發(fā)病率和干預(yù)需求也隨之增加。CLI患者存在多種基礎(chǔ)疾病，且缺乏自體靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者不適合搭橋手術(shù)。與開放手術(shù)相比，血管內(nèi)治療(EVT)的發(fā)病率和死亡率更低，但療效相當(dāng)。鑒于這些優(yōu)勢，IPOD的EVT已成為一線治療方法。無論是EVT還是開放手術(shù)，其治療目標(biāo)都是緩解缺血性疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，挽救肢體，改善患者功能，提高生活質(zhì)量，獲得無截肢生存。一般而言，由于存在慢性完全閉塞(CTO)(定義為持續(xù)30天以上的100%動脈閉塞)，因此膝下動脈(IPA)介入治療在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。膝下區(qū)的CTO通常是彌漫性的、廣泛的，可在高達(dá)55%的患者中發(fā)現(xiàn)。CTO通常由大量的鈣沉積組成，這使得成功的穿越非常困難，根據(jù)操作者的經(jīng)驗，失敗率高達(dá)20%或更多。IPACTO可導(dǎo)致手術(shù)時間延長、輻射劑量增加、造影劑用量增加、夾層發(fā)生率增加、動靜脈瘺形成及動脈穿孔發(fā)生率增加。此外，在處理膝下(BTK)并發(fā)癥時，可選擇的緊急治療方案有限。因此，CLI和IPOD患者的治療必須熟練掌握各種可用的血管準(zhǔn)備和治療設(shè)備，以最大限度地減少并發(fā)癥，優(yōu)化通暢率、癥狀緩解和傷口愈合。血管準(zhǔn)備(VP)血管準(zhǔn)備(VP)是EVT的重要組成部分。VP可將夾層和破裂的風(fēng)險降至最低，使管腔增益最大化，并為局部藥物輸送、血管模擬植入物或支架做好準(zhǔn)備。無論病變是狹窄還是閉塞，都應(yīng)考慮到這一點(diǎn)，如果有鈣化，這一點(diǎn)尤其重要。在嚴(yán)重鈣化的動脈中，由于動脈順應(yīng)性降低和動脈壁的機(jī)械屏障(鈣化)對局部給藥的依從性降低，夾層、管腔增益欠佳和局部給藥均不理想。這些挑戰(zhàn)可以通過專門的VP來克服，包括尺寸過小的球囊、切割球囊、刻痕球囊和斑塊切除術(shù)。合適的VP影響手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，VP已從一種趨勢轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熕惴ㄖ械囊恢乱亍Ｇ懈钋蚰?刻痕球囊球囊切割球囊和刻痕球囊本質(zhì)上分別結(jié)合了傳統(tǒng)球囊的特點(diǎn)和表面安裝的動脈粥樣硬化器或電線。這些動脈粥樣硬化器或金屬絲充當(dāng)顯微外科刀片，使這些球囊具有切割或刻痕的特性。它們最初被設(shè)計用于治療因新生內(nèi)膜增生導(dǎo)致的冠狀動脈支架再狹窄。然而，鑒于這些設(shè)備非常適合治療抗擴(kuò)張的纖維和鈣化病變，它們的用途已經(jīng)擴(kuò)展到包括PAD，特別是IPOD。經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)另一種常見的VP的方法是經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)，它通過砂磨、鉆孔/抽吸、去除和汽化導(dǎo)致斑塊修飾。目前主要有4種類型的經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)：軌道旋切、旋磨、定向和激光。軌道旋切(OA)使用軌道旋切系統(tǒng)進(jìn)行的粥樣斑塊旋切術(shù)(OA)使用離心力和雙向砂磨，可以在不損傷順應(yīng)性動脈組織的情況下，從動脈粥樣硬化組織中不同地砂化動脈鈣化斑，形成光滑和更大的管腔。這種環(huán)周去除鈣化斑的方法被認(rèn)為可以改善血管順應(yīng)性，促進(jìn)低壓血管成形術(shù)，減少夾層和破裂。最近的一項研究從LIBERTY360登記系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，研究了617個輔助OA處理的病變，其中54.1%為單純BTK。其中Rutherford分級(RC)2~3級108個，4~5級174個，6級52個。在這些嚴(yán)重肢體重度缺血(CLTI)患者中，RC4~5和RC6的生存率分別為76.2%和63.7%，截肢率分別為4.7%和11.4%。這些結(jié)果表明，在CLI患者中，OA輔助經(jīng)皮經(jīng)腔血管成型(PTA)在各RC組中是安全有效的，并與3年隨訪后的低大截肢率相關(guān)。旋磨術(shù)(RA)旋磨術(shù)(RA)是另一種動脈粥樣硬化斑塊的治療技術(shù)，通過一種稱為尖端或毛刺的中心旋轉(zhuǎn)切割器刮除動脈粥樣硬化斑塊。這些裝置通常具有相關(guān)的抽吸功能，使其能夠治療所有形態(tài)的斑塊，包括軟斑塊、鈣化和血栓。這些器件的管腔增益與所用切割器的大小成正比。這類設(shè)備包括Jetstream(波士頓科學(xué)公司，MN，米國)、rotableator(波士頓科學(xué)公司)、Phoenix(飛利浦)和Rotarex(BD外周血管公司)?？傮w而言，關(guān)于IPOD使用RA的高質(zhì)量數(shù)據(jù)有限。定向斑塊切除術(shù)(DA)定向斑塊切除術(shù)(DA)去除斑塊的方法是引導(dǎo)電動導(dǎo)管切割器朝向斑塊本身，然后推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)斑塊，去除斑塊并將其捕獲在鼻錐內(nèi)。這使得它特別適合治療偏心病變。由于沒有抽吸系統(tǒng)，鼻錐必須在進(jìn)一步減積之前通過導(dǎo)管回收間歇性排空，以減少遠(yuǎn)端栓塞的機(jī)會。在最近的前瞻性、多中心DEFINITIVELE試驗中，189處IPA病變接受了SilverHawk裝置(Medtronic,明尼阿波利斯，MN，米國)的治療。Rastan等描述了84%的成功率(定義為30%的殘余狹窄)，1年總體一期通暢率為84%。激光斑塊切除術(shù)(LA)激光斑塊切除術(shù)(LA)是一種準(zhǔn)分子激光，利用紫外線輻射汽化并清除動脈管腔內(nèi)的斑塊和血栓。與熱消融相比，使用這種光化學(xué)方法消融組織的好處是周圍非靶組織的溫度不會升高。此外，激光具有較低的穿透深度，以避免損傷附近組織。在2013年的腘下和腘動脈狹窄(LIPS)激光治療的回顧性研究中，分析了LA與PTA治療IPOD的療效。該研究表明，與單純PTA相比，LA聯(lián)合PTA改善IPA病變嚴(yán)重程度評分的可能性增加5倍。治療一旦血管準(zhǔn)備得到優(yōu)化，目前可以采用幾種治療方案進(jìn)行治療。這些方法包括PTA、藥物涂層球囊(DCB)和藥物洗脫支架(DES)。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)PTA是治療IPA的金標(biāo)準(zhǔn)。Mustapha等人的一項薈萃分析納入了52項研究，包括6769例患者9,399個IPA病灶。技術(shù)成功率為91.1%，限制性夾層發(fā)生率為5.6%，補(bǔ)救性支架置入發(fā)生率為9.1%。1年時的結(jié)局是一期通暢率，63.1%；再次血運(yùn)重建18.2%；大截肢14.9%；全因死亡率為15.1%。他們注意到大多數(shù)PTA結(jié)局存在顯著的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚(publicationbias)?？傮w而言，他們的分析表明，使用PTA作為IPOD患者的主要治療方法，其手術(shù)和1年臨床結(jié)局均不理想，并伴有相關(guān)腎臟疾病，導(dǎo)致通暢失敗的風(fēng)險增加，血運(yùn)重建的發(fā)生率增加。藥物涂層球囊(DCB)DCB是一種包裹有抗癌藥物紫杉醇和載體分子或賦形劑的球囊。這種賦形劑使藥物從球囊中脫落，進(jìn)入血管壁，在那里停留足夠長的時間，以抑制平滑肌細(xì)胞和影響新生內(nèi)膜的增殖。DCB的主要優(yōu)勢是術(shù)者不需要像支架置入那樣擔(dān)心位置異位，并且如果需要，未來的血管外科干預(yù)也不受限制。每種DCB的藥物密度和藥物涂層不同。雖然DCB的數(shù)據(jù)顯示在減少股腘動脈區(qū)域的再狹窄事件方面具有優(yōu)勢，但目前在米國，DCB并無用于IPOD的FDA適應(yīng)證。然而，可以從各種試驗中收集到關(guān)于其在BTK區(qū)域的有效性的一些數(shù)據(jù)。藥物洗脫支架(DES)到目前為止，DES常被用于治療IPA。多項研究表明，治療局灶性病變的有效性和有前景的臨床結(jié)果增加。Varcoe等人對比較DES和常規(guī)治療有癥狀I(lǐng)PA的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了薈萃分析。主要終點(diǎn)為一期通暢率，次要終點(diǎn)為無靶病變血運(yùn)重建(TLR)、大截肢、RC持續(xù)改善和死亡率。在他們的綜述中，共有7項試驗納入了801例隨機(jī)分配的患者(392例DES,409例對照)。6個月時，DES組的一期通暢率為73.6%，而對照組為51.3%。12個月時觀察到類似結(jié)果，DES組和對照組的一期通暢率分別為75.8%和47.9%。在6個月和12個月時，與標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療(EVT)相比，DES的使用顯著降低了TLR的風(fēng)險。6個月時，94.0%的DES治療組患者和84.7%的對照組患者未發(fā)生TLR。12個月時，85.0%的DES治療組患者和72.1%的對照組患者未發(fā)生TLR。在CLI患者中，DES有降低大截肢率的趨勢。與之前的綜述一樣，DES組和對照組的總生存期無差異。TACK血管內(nèi)系統(tǒng)盡管有最佳的VP和治療，仍可能出現(xiàn)包括夾層在內(nèi)的并發(fā)癥。Giannopoulos等研究表明，IPAPTA術(shù)后夾層發(fā)生率為6.4~30.7%。長期的低壓PTA和支架置入常用于IPOD，但包括DES在內(nèi)的支架置入屬于超說明書。最近，4FRTack腔內(nèi)血管系統(tǒng)(IntactVascularInc,Wayne,PA,米國)是米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的用于脛動脈和/或腓動脈夾層修復(fù)的最小金屬植入物?？傮w而言，CLI合并IPOD患者病情復(fù)雜，技術(shù)難度大。此外，在處理BTK并發(fā)癥時，可選擇的緊急救助方案有限。因此，CLI和IPOD患者的治療必須熟練掌握各種可用的血管準(zhǔn)備和治療裝置，以優(yōu)化通暢率，緩解癥狀，愈合傷口，并減少并發(fā)癥。

米國FDA昨天批準(zhǔn)LimFlow系統(tǒng)用于慢性重度肢體缺血患者FDA批準(zhǔn)血流分流LimFlow系統(tǒng)用于No-Option（別無其他合適治療方案）的慢性重度肢體缺血（CLTI）患者批準(zhǔn)的基礎(chǔ)是PROMISEII試驗證實的深靜脈動脈化的成功結(jié)果。LimFlow的制造商昨天宣布，米國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)了LimFlow自膨覆膜支架系統(tǒng)，用于面臨大截肢的慢性肢體重度缺血(CLTI)患者的足部深靜脈動脈化。隨著獲得批準(zhǔn)，LimFlow系統(tǒng)(LimFlowSA)成為第一個也是唯一一個獲得FDA批準(zhǔn)的用于經(jīng)導(dǎo)管深靜脈動脈化的裝置。該療法旨在將血液分流到靜脈系統(tǒng)，繞過永久阻塞的動脈，并將氧合的血液帶回足部循環(huán)。LimFlow系統(tǒng)獲批用于No-Option（別無其他合適治療方案）的慢性重度肢體缺血（CLTI）患者該批準(zhǔn)是基于3月份發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)上的單臂PROMISEII關(guān)鍵試驗的數(shù)據(jù)。在該研究中，Rutherford5級或6級外周動脈疾病（PAD）且不適合血管內(nèi)或外科血運(yùn)重建的足部潰瘍或壞疽未愈合患者的手術(shù)成功率為99%?？傮w保肢率為76%，傷口逐漸愈合，疼痛逐漸緩解。PROMISEII的聯(lián)合首席研究員為DanielClair醫(yī)學(xué)博士(范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科科學(xué)部血管外科主任兼教授，米國田納西州納什維爾)。LimFlow首席執(zhí)行官是DanRose。研究者指出：?使用這種新療法，我們已經(jīng)看到許多病人的肢體得到了保護(hù)，他們的疼痛減輕或消失，他們的慢性傷口已經(jīng)或正在愈合（healedorhealing），現(xiàn)在他們可以期待更快樂和更積極的生活。該微創(chuàng)方法已在歐洲獲得CEMark批準(zhǔn)，適用于無其他合適血管內(nèi)或外科治療方案的CLTI患者。附1：FDA批準(zhǔn)LimFlow系統(tǒng)用于無合適血管內(nèi)或外科血運(yùn)重建方案的慢性肢體重度缺血患者——新的治療方案有可能降低米國大截肢率慢性肢體重度缺血(chroniclimb-threateningischemia,CLTI)是一種嚴(yán)重的外周動脈疾病(PAD)。開發(fā)微創(chuàng)技術(shù)治療CLTI的先驅(qū)LimFlowSA昨天宣布，米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準(zhǔn)LimFlow系統(tǒng)用于幫助沒有其他合適的血管內(nèi)或外科治療選擇并面臨大截肢的CLTI患者。深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化LimFlow系統(tǒng)(TranscatheterArterializationofDeepVeins,TADV)是為“無選擇”的CLTI患者設(shè)計的深靜脈血流重建系統(tǒng)。該療法旨在挽救患者的腿部，避免大截肢，因為肢體喪失與嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡率和生活質(zhì)量惡化相關(guān)。僅在米國，CLTI影響多達(dá)400萬人，對米國少數(shù)族裔和得不到充分治療的患者的影響更大，導(dǎo)致米國每年有超過15萬例大截肢，F(xiàn)DA批準(zhǔn)LimFlow系統(tǒng)將使這些患者有機(jī)會獲得微創(chuàng)治療，使他們有機(jī)會挽救他們的肢體，提高他們的生活質(zhì)量。研究者指出：有了LimFlow，我們現(xiàn)在可以選擇那些之前已經(jīng)失去肢體的病情最嚴(yán)重的患者，以及隨之而來的惡性循環(huán)。使用這種新療法，我們看到許多患者的肢體得到了挽救，疼痛減輕或消失，慢性傷口已經(jīng)或正在愈合，他們現(xiàn)在可以期待更快樂和更積極的生活。FDA的批準(zhǔn)是基于最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)上的PROMISEII關(guān)鍵試驗的成功結(jié)局，以及早期研究中觀察到的陽性臨床結(jié)果。在PROMISEII研究中，76%的別無選擇的CLTI患者能夠保留他們的腿，并經(jīng)歷了傷口的逐步愈合，其中許多人在LimFlow治療后的時間內(nèi)疼痛顯著緩解LimFlow系統(tǒng)是FDA批準(zhǔn)的第一種也是唯一一種用于深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化（TADV）的裝置，并且之前獲得了FDA的突破性裝置認(rèn)定。研究者指出：在LimFlow，我們的愿景是為罹患CLTI的患者取得偉大的結(jié)果。我們開發(fā)了一種新穎的方法，使靜脈發(fā)揮動脈的功能，以拯救肢體為目標(biāo)，通過這樣做，挽救患者的生命。我們感謝FDA的合作審查過程，我們期待在米國引入和擴(kuò)大LimFlow系統(tǒng)的使用。LimFlow系統(tǒng)適用于無合適的血管內(nèi)或外科血運(yùn)重建方案、并且有大截肢風(fēng)險的慢性肢體重度缺血(CLTI)患者。LimFlow系統(tǒng)獲得了CE標(biāo)志，目前已在歐洲上市。LimFlow系統(tǒng)尚未被批準(zhǔn)在加拿大或日本銷售。附2：關(guān)于慢性肢體重度缺血(CLTI)CLTI是PAD最嚴(yán)重的形式，常發(fā)生于糖尿病、冠狀動脈疾病、肥胖、高膽固醇和/或高血壓患者。CLTI患者常經(jīng)歷深刻的慢性疼痛，并發(fā)展為潰爛的傷口或感染，導(dǎo)致大截肢，這一事件與死亡率增加和生活質(zhì)量下降密切相關(guān)。為了緩解CLTI的癥狀，目前主要采用血管成形術(shù)或開放旁路手術(shù)治療。然而，對于許多晚期患者，由于靶動脈病變廣泛或其他解剖限制，這兩種方案均不可行。附3：關(guān)于LimFlow和LimFlow系統(tǒng)TIPS:關(guān)于該系統(tǒng)的更多圖文詳細(xì)信息，可在本微信號既往推送內(nèi)容中用關(guān)鍵詞“LimFlow”搜索LimFlow當(dāng)所有其他治療方案都已用盡，CLTI患者面臨大截肢時，微創(chuàng)的深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化LimFlow系統(tǒng)(TranscatheterArterializationofDeepVeins,TADV)可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部?；謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)傷口愈合，并預(yù)防大截肢。LimFlow是一家由風(fēng)險投資支持的私人醫(yī)療設(shè)備公司，改變慢性肢體重度缺血的治療，面對糖尿病、心臟病、腎臟疾病和人口老齡化的流行，這是一個日益增長的臨床需求。參考文獻(xiàn)：1.YostML.CLIU.S.epidemiologysupplement2016.THESAGEGROUP.2.KalbaughCA,WitrickB,SivarajLBetal.Non‐HispanicBlackandHispanicPatientsHaveWorseOutcomesThanWhitePatientsWithinSimilarStagesofPeripheralArteryDisease.JAHA.2022Jan4;11(1):https://doi.org/10.1161/JAHA.121.023396.3.CreagerMA,MatsushitaK,AryaS,BeckmanJA,DuvalS,GoodneyPP,GutierrezJAT,KaufmanJA,JoyntMaddoxKE,PollakAW,PradhanAD,WhitselLP.ReducingNontraumaticLower-ExtremityAmputationsby20%by2030:TimetoGettoOurFeet:APolicyStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2021Apr27;143(17):e875-e891.4.ShishehborMH,PowellRJ,Montero-BakerMF,DuaA,Martínez-TrabalJL,BunteMC,LeeAC,MugglinAS,MillsJL,FarberA,ClairDG;PROMISEIIInvestigators.TranscatheterArterializationofDeepVeinsinChronicLimb-ThreateningIschemia.NEnglJMed.2023Mar30;388(13):1171-1180.附4：LimFlow系統(tǒng)構(gòu)成LimFlow系統(tǒng)包括一系列全經(jīng)皮產(chǎn)品，旨在通過促進(jìn)足弓血運(yùn)重建來優(yōu)化嚴(yán)重缺血足的灌注。LimFlow超聲動脈和靜脈導(dǎo)管套件和超聲監(jiān)測系統(tǒng)LimFlow是唯一的為動靜脈穿越專門制造的系統(tǒng)。專有的超聲動脈和靜脈導(dǎo)管可實現(xiàn)最佳對齊，在膝下動脈靜脈導(dǎo)絲穿越過程中提供了一個可靠的解決方案。動脈導(dǎo)管嵌入針具有較長的遠(yuǎn)端捕獲端，允許多種穿越選項。LimFlow瓣膜刀一種獨(dú)特的、特制的、經(jīng)導(dǎo)絲的4Fr“PushValvulotome”（推送瓣膜刀）專門用于破解靜脈瓣膜，從脛動脈向下推到足部靜脈，使血液流入足部。這使得使瓣膜失效的過程比更傳統(tǒng)的拉過瓣膜的過程更具有可重復(fù)性，并且設(shè)計用于足弓完全和即時的動脈化。瓣膜刀的切割籃帶有前向鉤，其設(shè)計目的是保護(hù)足部靜脈壁，避免通過高壓球囊來改善流出，從而避免血管創(chuàng)傷。LimFlow支架延伸覆膜支架新型靜電紡絲聚四氟乙烯覆蓋的鎳鈦合金延長支架通過保持小腿的瓣膜開放，同時阻止較小的靜脈將血液回流到心臟，從而最大限度地向腳部供血。穿越支架專有的CrossingStent系統(tǒng)設(shè)計用于創(chuàng)建血液從動脈流到靜脈的通道，并通過獨(dú)特的鎳鈦合金支架設(shè)計和增強(qiáng)的支架輸送系統(tǒng)提供精確和輕松的支架置入。采用靜電紡聚四氟乙烯覆膜材料的新型錐形穿越支架是專門設(shè)計的，以優(yōu)化動脈和靜脈的尺寸，以最大限度地促進(jìn)血流。

【編者按下肢動脈硬化性疾?。↙EAD）是全身血管動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者預(yù)防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石。歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》是第一個專門檢查抗血栓治療的指南，該指南的目的是幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的抗血栓形成策略。指南對LEAD的抗血栓治療策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會證據(jù)分級系統(tǒng)給出了21條具體的建議。本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，對指南給出的推薦意見進(jìn)行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。歐洲血管外科學(xué)會2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》解讀歐洲血管外科學(xué)會2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》解讀—下肢動脈硬化性疾病楊璞1,2，盛昌1,2，王偉1,2，黃建華1，2（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.血管外科2.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南長沙410008）摘要?dú)W洲血管外科學(xué)會（ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》，對下肢動脈硬化性疾病（LEAD）的抗血栓策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和更新，并給出了21條具體的推薦。LEAD患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者的治療基石。因此，筆者根據(jù)指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實際，重點(diǎn)對LEAD的抗血栓策略進(jìn)行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。關(guān)鍵詞閉塞性動脈硬化；下肢；診療指南中圖分類號：R654.3InterpretationoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery（ESVS）2023ClinicalPracticeGuidelinesforAntithromboticTherapyinVascularDiseases—atheroscleroticlowerextremityarterialdiseaseYANGPu1,2,SHENGChang1,2,WANGWei1,2,HUANGJianhua1,2(1.DepartmentofVascularSurgery2.NationalClinicalResearchCenterforGeriatricDisorders,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)AbstractTheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)hasreleasedthe2023editionofthe“ClinicalPracticeGuidelinesonAntithromboticTherapyforVascularDiseases“forthefirsttime.Theguidelinesprovideadetailedintroductionandupdatesontheantithromboticstrategiesforatheroscleroticlowerextremityarterialdisease(LEAD),alongwith21specificrecommendations.TheprevalenceofLEADanditsassociatedpublichealthcostscontinuetorise,makingantithrombotictherapyacornerstoneintreatingLEADpatients.Therefore,theauthorsinterprettheantithromboticstrategiesforLEAD,focusingonevidence-basedmedicinefromtheguidelinesandconsideringclinicalpractice,hopingtoassisthealthcareprofessionalsinbetterunderstandingandadheringtotheguidelines.KeywordsArteriosclerosisObliterans;LowerExtremity;Diagnosticandtreatmentguideline?CLCnumber:R654.32023年3月，歐洲血管外科學(xué)會（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》[1]（以下簡稱指南），近年來，動脈疾病的抗血栓治療研究較多，已有研究[2-6]總結(jié)并提供治療路線圖以優(yōu)化動脈疾病患者的抗血栓管理。在多學(xué)科專家的參與下，該指南對下肢動脈硬化性疾?。╝theroscleroticlowerextremityarterialdisease，LEAD）的抗血栓治療策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會證據(jù)分級系統(tǒng)（EuropeanSocietyofCardiologyevidencegradingsystem）（表1）給出了21條具體的建議。LEAD是全身血管動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用都在不斷增加[7-8]。抗血栓治療是LEAD患者預(yù)防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石[9]，本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，對指南給出的推薦意見進(jìn)行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。1無癥狀的LEAD指南對無癥狀LEAD患者不建議服用阿司匹林來進(jìn)行疾病預(yù)防（ⅢA）。幾項隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究無癥狀下肢動脈疾?。ㄆ渲邪ù罅繜o癥狀LEAD患者）的抗血小板治療，都沒有顯示出單藥抗血小板治療（singleantiplatelettherapy，SAPT）阿司匹林較安慰劑有更好的效果[10-11]。雙重抗血小板治療（dualantiplatelettherapy，DAPT）也沒有更好的效果，雖然出血風(fēng)險沒有顯著增加[12]。2慢性癥狀性LEAD相比于無癥狀的慢性LEAD患者，有癥狀的更可能發(fā)生缺血事件[12]，在大型RCT和Meta分析中已經(jīng)清楚地證明與安慰劑或空白組相比，慢性癥狀性LEAD行抗血栓治療有明顯的益處[13-14]?？寡ㄖ委熡袃蓚€主要目的：⑴降低嚴(yán)重心血管事件（如心肌梗死、卒中等）的風(fēng)險[15]。⑵降低急性下肢缺血（acutelimbischemia，ALI）、慢性嚴(yán)重下肢缺血（chroniclimbthreateningischemia，CLTI）、非預(yù)期血運(yùn)重建的風(fēng)險[16-17]。?指南建議慢性癥狀性LEAD患者進(jìn)行SAPT，以進(jìn)行二級心血管預(yù)防（ⅠA），并且將氯吡格雷（75mg）作為首選藥物（ⅡaB）。與以往建議[18]不同的是，氯吡格雷作為首選藥物的推薦等級從Ⅱb上升為Ⅱa。低劑量阿司匹林或氯吡格雷單藥治療是慢性癥狀性LEAD患者中最常用的抗血小板藥物，它們可將心血管不良事件的相對風(fēng)險降低20%以上[12-13,19]。使用75mg氯吡格雷比325mg阿司匹林在減少主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）方面具有顯著的優(yōu)越性，并且氯吡格雷與阿司匹林的安全性相當(dāng)[20]。此外，氯吡格雷或替格瑞洛用于治療慢性LEAD患者，兩者的安全性相當(dāng)，但氯吡格雷在降低MACE上優(yōu)于替格瑞洛[21]，不過這項研究排除了氯吡格雷代謝不良的患者，因此這個結(jié)論可能不適用于未經(jīng)過藥物測試的人群。?西洛他唑可以提高間歇性跛行患者的步行距離[22]，然而沒有高質(zhì)量證據(jù)表明其可以減少不適合進(jìn)行血運(yùn)重建的慢性LEAD患者的MACE和主要肢體不良事件（majoradverselimbevents，MALE），指南沒有對其提供明確的使用建議。沃拉帕沙也作為抗血小板藥物在LEAD患者中使用，但是使用后易引起出血事件[23]。?指南不建議慢性癥狀性LEAD的患者使用DAPT進(jìn)行二級心血管預(yù)防（ⅢB）。氯吡格雷+阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林在降低MACE方面沒有明顯差異，但DAPT組的輕度出血發(fā)生率增加[12,24-26]。最近的一項系統(tǒng)綜述[27]也顯示，DAPT沒有減少LEAD組的復(fù)合終點(diǎn)事件（全因死亡率、心肌梗死和中風(fēng)）。雙嘧達(dá)莫也作為抗血小板藥物使用，不過沒有足夠的數(shù)據(jù)可以針對LEAD患者得出一些明確結(jié)論[28]。三重抗血小板治療已被研究用于急性冠狀動脈綜合征的早期管理，但是目前未找到比較三重抗血小板治療和DAPT治療LEAD患者的試驗。對于沒有其他抗凝指征的慢性LEAD患者，指南不建議使用足劑量抗凝治療以進(jìn)行二級心血管預(yù)防（ⅢA）。足量抗凝用于慢性LEAD患者，沒有明顯的益處，并且易導(dǎo)致大出血[29-30]。阿司匹林+利伐沙班聯(lián)合治療能夠有效降低MACE，但顯著增加出血風(fēng)險[31-32]。?目前缺乏阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷比較的RCT研究，但是有網(wǎng)狀Meta分析[33]顯示，在慢性LEAD患者中使用阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷相比在主要復(fù)合終點(diǎn)上沒有優(yōu)勢。在這樣的情況下，指南認(rèn)為在慢性癥狀性LEAD患者中使用氯吡格雷或阿司匹林+利伐沙班，都是二級心血管預(yù)防的合理選擇。?根據(jù)COMPASS[34]和VOYAGER[35]標(biāo)準(zhǔn)，慢性癥狀性LEAD出血風(fēng)險不高（表2），缺血風(fēng)險較高的患者，應(yīng)考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡaB）。在高風(fēng)險人群中，即使出血并發(fā)癥發(fā)生可能增加[36-37]，加強(qiáng)抗血栓治療強(qiáng)度仍具有絕對益處（圖1）。指南建議慢性LEAD發(fā)生ALI患者立即靜脈注射普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）或低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）（ⅠC），對急診行血運(yùn)重建手術(shù)的ALI患者立即靜脈注射UFH，以降低血栓進(jìn)展的風(fēng)險（ⅠC）。VOYAGER研究[37]的中位隨訪時間為28個月，564例LEAD患者中就有373例報告了ALI。雖然在這類人群中缺乏抗血栓策略利弊的直接證據(jù)，但當(dāng)LEAD患者發(fā)生ALI時，MACE和MALE的風(fēng)險特別高[34-35]，還是要積極地進(jìn)行抗血栓治療。在治療初期以治療劑量靜脈注射UFH或LMWH，是任何原因引起的ALI初始管理的重要組成部分。用量可以是非體質(zhì)量依賴性（如，靜脈注射5000IUUFH，繼以維持劑量1000~2000IU/h）或根據(jù)體質(zhì)量計算治療劑量。LMWH可以是1次/d（如，依諾肝素1.5mg/kg）或2次/d（如，依諾肝素1.0mg/kg）。后續(xù)如進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)及相關(guān)治療，需要注意這些患者具有較高的缺血風(fēng)險（表3）。3LEAD圍手術(shù)期的抗血栓治療3.1術(shù)中?指南建議接受腔內(nèi)治療的患者單次靜脈或動脈內(nèi)注射UFH（50~100IU/kg）或LMWH（0.5mg/kg）（ⅠB），接受開放手術(shù)的患者單次靜脈或動脈內(nèi)注射UFH（50~100IU/kg），以降低圍手術(shù)期急性肢體事件的風(fēng)險（ⅡaC）。接受腔內(nèi)或開放手術(shù)的患者術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、活化部分凝血酶原時間率或活化凝血時間以指導(dǎo)追加劑量或拮抗UFH（ⅡbC）。?使用LMWH（依諾肝素）較UFH伴隨更少的栓塞事件，但是所研究的樣本量很小[39]。肝素在LEAD患者的腔內(nèi)或開放手術(shù)中普遍使用，但是缺乏高質(zhì)量證據(jù)，目前也沒有可靠的證據(jù)支持監(jiān)測術(shù)中凝血指標(biāo)以指導(dǎo)肝素使用這種做法。指南編寫委員會（GuidelineWritingCommittee，GWC）就術(shù)中凝血功能監(jiān)測達(dá)成共識（Ⅱb），認(rèn)為這是一種常見的、但不是基于良好證據(jù)的手段。?此外，接受腔內(nèi)治療的患者可考慮使用比伐盧定（0.75mg/kg）作為肝素的替代品，以降低圍手術(shù)期急性肢體事件的風(fēng)險（ⅡbB）。在綜合幾個大型RCT的Meta分析[40]中，比伐盧定相比于普通肝素可減少行經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)患者的手術(shù)出血量。比伐盧定相比于UFH可減少周圍血管腔內(nèi)再介入的術(shù)后死亡（OR=0.58，95%CI=0.40~0.86），MACE（OR=0.65，95%CI=0.51~0.83），術(shù)后心肌梗死（OR=0.73，95%CI=0.55~0.98）以及嚴(yán)重（OR=0.59，95%CI=0.39~0.91）和輕微血管并發(fā)癥（OR=0.58，95%CI=0.40~0.84）[41]，不過該Meta分析綜合的是質(zhì)量較低的數(shù)據(jù)。?3.2腔內(nèi)治療術(shù)后抗血栓治療接受腔內(nèi)治療且出血風(fēng)險不高的LEAD患者可以考慮接受短期（最短1個月，最長6個月）DAPT（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg），以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡbC）。與接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者相比，外周血管腔內(nèi)治療后抗血栓策略的研究很少且異質(zhì)性較大。在一項系統(tǒng)綜述[42]中，發(fā)現(xiàn)在下肢血運(yùn)重建術(shù)后接受克洛匹多+阿司匹林與僅接受阿司匹林治療相比，患者的截肢率降低（HR=0.68，95%CI=0.46~0.99）。然而，這個結(jié)果是基于CHARISMA[24,26]、CASPAR[43]和MIRROR研究[44]得出的，CHARISM和CASPAR研究包含了行旁路手術(shù)的患者，而專門研究腔內(nèi)治療的是MIRROR研究。MIRROR研究[44]僅招募了80例患者，樣本量不足以及一些其他的原因?qū)е缕渥C據(jù)質(zhì)量太低。目前也還沒有專門研究腔內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)后長期使用DAPT（超過6個月）療效的RCT。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療大量證據(jù)的積累，推薦在外周血管腔內(nèi)治療后使用DAPT也是合理的。不過由于缺乏針對LEAD患者的安全性和療效數(shù)據(jù)，其使用應(yīng)受到一定限制，患者在接受一段時間的DAPT后，應(yīng)被視為慢性癥狀性LEAD，并按照前述的建議進(jìn)行處理。圖2顯示了LEAD患者腔內(nèi)治療術(shù)后的抗血栓策略。接受血管腔內(nèi)治療且出血風(fēng)險不高的LEAD患者應(yīng)考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡaB），并且如果因為特殊原因在阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎(chǔ)上添加氯吡格雷（75mg），不建議添加超過30d，因為出血風(fēng)險可能超過獲益（ⅢC）。在VOYAGER研究[37]中，66%的患者接受腔內(nèi)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林（100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）聯(lián)合治療與單用阿司匹林相比，在隨訪期間（中位隨訪期為28個月）改善了主要綜合療效結(jié)果。阿司匹林+低劑量利伐沙班也可以降低再次手術(shù)干預(yù)的可能[45]。氯吡格雷并不影響阿司匹林+利伐沙班較單用阿司匹林對于主要復(fù)合終點(diǎn)的有效性，但當(dāng)其使用超過30d時，它會增加大出血風(fēng)險[46]。另外要提到的是，一項小型多中心雙盲RCT[47]比較了腔內(nèi)術(shù)后阿司匹林+依度沙班與阿司匹林+氯吡格雷的效果，6個月后再狹窄和再閉塞發(fā)生率以及兩組的大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；谖覈丝诘囊豁椙罢靶躁犃醒芯縖48]比較了腔內(nèi)術(shù)后多種抗血小板方案的療效，發(fā)現(xiàn)利伐沙班+西洛他唑可有效降低截肢率，但是證據(jù)強(qiáng)度較低。?3.3旁路手術(shù)后抗血栓治療圖3顯示了LEAD患者下肢旁路術(shù)后的抗血栓策略。一項Cochrane綜述[49]研究股-腘或股-足踝旁路移植術(shù)后抗血小板治療的效果，結(jié)果顯示使用阿司匹林或阿司匹林+二嘧達(dá)莫與安慰劑或無治療相比，12個月的通暢率有明顯益處（OR=0.42，95%CI=0.22~0.83）。不過，病例數(shù)量較少可能使得副作用沒有顯現(xiàn)出來，還需要進(jìn)行大樣本高質(zhì)量的RCT來評估旁路手術(shù)后抗血小板藥物的療效[49]。當(dāng)851例接受小腿以下旁路移植術(shù)的患者被隨機(jī)分配到氯吡格雷+阿司匹林或安慰劑+阿司匹林組，總體人群中未發(fā)現(xiàn)兩組的主要有效復(fù)合終點(diǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義[43]。腹股溝下自體靜脈旁路手術(shù)治療LEAD且出血風(fēng)險不高的患者可以考慮使用維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）以改善移植物通暢性（ⅡbA），并且患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalisedratio，INR）應(yīng)為2.0~3.0，目標(biāo)值為2.5（ⅡaC）。對于接受腹股溝下旁路移植術(shù)（使用人工血管）的LEAD患者，可以考慮SAPT以改善移植物通暢性（ⅡbB）。在BOA研究[50]中，2690例接受腹股溝下旁路手術(shù)的患者隨機(jī)分配到口服VKA（INR3.0~4.5）或80mg阿司匹林組，主要結(jié)局事件由非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中、重大截肢和心血管導(dǎo)致死亡組成。發(fā)現(xiàn)口服VKA有益于移植物通暢性（靜脈移植物：HR=0.69，95%CI=0.54~0.88），但是經(jīng)過平均21個月的隨訪后，在使用人造移植物的患者中，阿司匹林的移植物通暢性結(jié)果更好（HR=1.26，95%CI=1.03~1.55）。BOA研究[50]中VKA治療的目標(biāo)INR設(shè)置較高（3.0~4.5），而接受VKA治療的患者只有約50%的時間處于此治療范圍內(nèi)。盡管如此，出血風(fēng)險仍然很高，VKA組的重要出血發(fā)生率是阿司匹林組的兩倍。在BOA研究[50]進(jìn)一步的亞組分析中，也發(fā)現(xiàn)主要出血事件（n=101）與重大缺血性并發(fā)癥有獨(dú)立相關(guān)性，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了這種不良事件危害。GWC認(rèn)為INR范圍不應(yīng)指定為這么高，因此建議將水平設(shè)定為2.0~3.0，并以2.5為目標(biāo)。華法林（INR1.4~2.8）+325mg阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林比較時，前者伴隨的患者整體病死率更高，并有更多的出血事件，但在接受6mm人造移植物治療的亞組中，移植物通暢率更高[51]。因此，長期使用華法林+阿司匹林可能只適用于特定情況。在341例接受股-腘旁路手術(shù)的患者中比較華法林（INR2.0~2.5）+75mg氯吡格雷與DAPT（100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷），主要研究終點(diǎn)為移植物通暢和無嚴(yán)重周圍動脈缺血[52]。發(fā)現(xiàn)DAPT在增加移植物通暢性和減少嚴(yán)重缺血上沒有華法林+氯吡格雷的效果好，但是華法林+氯吡格雷組的輕度出血發(fā)生率更高。?指南建議接受腹股溝以下動脈內(nèi)膜切除術(shù)、使用自體靜脈或人工血管進(jìn)行旁路手術(shù)治療LEAD，出血風(fēng)險不高的患者應(yīng)該考慮使用阿司匹林（75~100mg，1次/d）聯(lián)合利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡaB）。如果因為特殊原因在阿司匹林（75~100mg，3次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎(chǔ)上添加氯吡格雷（75mg），用于使用自體靜脈或人工血管進(jìn)行腹股溝下旁路手術(shù)治療LEAD的患者（無高出血風(fēng)險），不建議添加超過30d，因為出血風(fēng)險可能超過獲益（ⅢC）。出血高危的LAED患者使用自體靜脈或人工血管行腹股溝下旁路手術(shù)的可考慮接受SAPT，以改善移植物通暢性（ⅡbC）。前述的VOYAGER研究[37]還包括接受開放性旁路移植手術(shù)的患者，依據(jù)治療策略（開放手術(shù)與腔內(nèi)手術(shù)）進(jìn)行的亞組分析顯示，開放手術(shù)治療后阿司匹林+利伐沙班組的重大出血發(fā)生率相對較低。盡管存在不同的出血定義，VOYAGER研究中的總體出血率（阿司匹林+利伐沙班組為2.7%，阿司匹林組為1.9%）比BOA研究低得多（VKA組為9.5%，阿司匹林組為4.1%），這使得阿司匹林+利伐沙班的推薦級別高于VKA。但是缺點(diǎn)是此研究未按移植物類型進(jìn)行分層研究。4總結(jié)及展望作為ESVS首次發(fā)布的血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南，對LEAD患者的抗血栓策略進(jìn)行了全面的更新與總結(jié)。在指南制定過程中發(fā)現(xiàn)，缺乏關(guān)于生活質(zhì)量評估、經(jīng)濟(jì)效益分析和患者自我報告的研究，這在未來的研究設(shè)計中需要得到重視。一些缺血/出血風(fēng)險高的復(fù)雜情況需要多學(xué)科參與，定期評估抗血栓藥物的選擇也非常重要。此外，許多研究中MACE和MALE的定義不明確并且在不同的試驗中有所不同，限制了這些研究之間的對比。我國有關(guān)的臨床研究還相當(dāng)匱乏，該指南也提出了一些建議，包括：⑴設(shè)計以患者為中心的抗血栓治療試驗；⑵標(biāo)準(zhǔn)化抗血栓治療RCT的復(fù)合終點(diǎn)事件如MACE和MALE；⑶加強(qiáng)實施更多的RCT研究。在未來，希望能有基于我國人口的高質(zhì)量證據(jù)來優(yōu)化LEAD患者的抗血栓管理。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)向上滑動手指即可瀏覽全部參考文獻(xiàn)）[1]TwineCP,KakkosSK,AboyansV,etal.Editor‘schoice-Europeansocietyforvascularsurgery(ESVS)2023clinicalpracticeguidelinesonantithrombotictherapyforvasculardiseases[J].EurJVascEndovascSurg,2023,65(5):627-689.doi:10.1016/j.ejvs.2023.03.042.[2]AboyansV,RiccoJB,BartelinkMEL,etal.2017ESCGuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArterialDiseases,incollaborationwiththeEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS):Documentcoveringatheroscleroticdiseaseofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upperandlowerextremityarteriesEndorsedby:theEuropeanStrokeOrganization(ESO)TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArterialDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)[J].EurHeartJ,2018,39(9):763-816.doi:10.1093/eurheartj/ehx095.[3]AboyansV,BauersachsR,MazzolaiL,etal.Antithrombotictherapiesinaorticandperipheralarterialdiseasesin2021:aconsensusdocumentfromtheESCworkinggrouponaortaandperipheralvasculardiseases,theESCworkinggrouponthrombosis,andtheESCworkinggrouponcardiovascularpharmacotherapy[J].EurHeartJ,2021,42(39):4013-4024.doi:10.1093/eurheartj/ehab390.[4]戴婷婷,王偉,尹桃,等.外周動脈疾病抗栓藥物治療:2017歐洲外周動脈疾病診治指南解讀[J].中國血管外科雜志:電子版,2018,10(3):213-217.doi:10.3969/j.issn.1674-7429.2018.03.013.DaiTT,WangW,YinT,etal.Antithromboticdrugtherapyforperipheralarterialdiseases—interpretationof2017Europeanguidelinesfordiagnosisandtreatmentofperipheralarterialdiseases[J].ChineseJournalofVascularSurgery:ElectronicVersion,2018,10(3):213-217.doi:10.3969/j.issn.1674-7429.2018.03.013.[5]尹琪楠,韓麗珠,邊原,等.2021年歐洲心臟病學(xué)會《主動脈和外周動脈疾病的抗血栓治療共識》解讀[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2022,41(9):1264-1269.doi:10.3870/j.issn.1004-0781.2022.09.003.YinQN,HanLZ,BianY,etal.InterpretationoftheconsensusdocumentfromworkinggroupsofEuropeansocietyofcardiologyonantithrombotictherapiesinaorticandperipheralarterialdiseasesin2021[J].HeraldofMedicine,2022,41(9):1264-1269.doi:10.3870/j.issn.1004-0781.2022.09.003.[6]陳梅,郭堅東,林印勝,等.下肢閉塞性動脈硬化抗血栓治療的研究進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2021,7(8):952-956.doi:10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2021.08.12.ChenM,GuoJD,LinYS,etal.Researchprogressofantithrombotictherapyforarteriosclerosisobliterans[J].JournalofVascularandEndovascularSurgery,2021,7(8):952-956.doi:10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2021.08.12.[7]HiramotoJS,TeraaM,deBorstGJ,etal.Interventionsforlowerextremityperipheralarterydisease[J].NatRevCardiol,2018,15(6):332-350.doi:10.1038/s41569-018-0005-0.[8]SongP,RudanD,ZhuY,etal.Global,regional,andnationalprevalenceandriskfactorsforperipheralarterydiseasein2015:anupdatedsystematicreviewandanalysis[J].LancetGlobHealth,2019,7(8):e1020-1030.doi:10.1016/S2214-109X(19)30255-4.[9]VrsalovicM,AboyansV.Antithrombotictherapyinlowerextremityarterydisease[J].CurrVascPharmacol,2020,18(3):215-222.doi:10.2174/1570161117666190206230516.[10]FowkesFG,PriceJF,StewartMC,etal.Aspirinforpreventionofcardiovasculareventsinageneralpopulationscreenedforalowanklebrachialindex:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2010,303(9):841-848.doi:10.1001/jama.2010.221.[11]BelchJ,MacCuishA,CampbellI,etal.Thepreventionofprogressionofarterialdiseaseanddiabetes(POPADAD)trial:factorialrandomisedplacebocontrolledtrialofaspirinandantioxidantsinpatientswithdiabetesandasymptomaticperipheralarterialdisease[J].BMJ,2008,337:a1840.doi:10.1136/bmj.a1840.[12]AmblerGK,WaldronCA,ContractorUB,etal.Umbrellareviewandmeta-analysisofantiplatelettherapyforperipheralarterydisease[J].BrJSurg,2020,107(1):20-32.doi:10.1002/bjs.11384.[13]AntithromboticTrialists‘(ATT)Collaboration,BaigentC,BlackwellL,etal.Aspirinintheprimaryandsecondarypreventionofvasculardisease:collaborativemeta-analysisofindividualparticipantdatafromrandomisedtrials[J].Lancet,2009,373(9678):1849-1860.doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1.[14]RoblessP,MikhailidisDP,StansbyG.Systematicreviewofantiplatelettherapyforthepreventionofmyocardialinfarction,strokeorvasculardeathinpatientswithperipheralvasculardisease[J].BrJSurg,2001,88(6):787-800.doi:10.1046/j.0007-1323.2001.01774.x.[15]HessCN,NorgrenL,AnselGM,etal.Astructuredreviewofantithrombotictherapyinperipheralarterydiseasewithafocusonrevascularization:aTASC(InterSocietyconsensusforthemanagementofperipheralarterydisease)initiative[J].Circulation,2017,135(25):2534-2555.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.024469.[16]McClureGR,KaplovitchE,NarulaS,etal.Rivaroxabanandaspirininperipheralvasculardisease:areviewofimplementationstrategiesandmanagementofcommonclinicalscenarios[J].CurrCardiolRep,2019,21(10):115.doi:10.1007/s11886-019-1198-5.[17]SavareseG,ReinerMF,UijlA,etal.Antithrombotictherapyandmajoradverselimbeventsinpatientswithchroniclowerextremityarterialdisease:systematicreviewandmeta-analysisfromtheEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponCardiovascularPha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孟慶友，男，上海市第一人民醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）血管外科主任，我國著名血管外科專家，中共黨員，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，從事血管外科工作20余年，曾在美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心、德國萊比錫LeipzigUniversity附屬血管介入中心、北京301醫(yī)院受訓(xùn)，受訓(xùn)普外科、心臟大血管外科，能夠熟練完成血管外科所有外科及腔內(nèi)手術(shù)，能夠完成開胸、開腹的高難度手術(shù)。擅長主動脈瘤、主動脈夾層、難治性動脈硬化癥、門靜脈高壓、布加綜合征等高難度病種的開放、腔內(nèi)和雜交治療。在國內(nèi)較早開展主動脈“開窗（Fenenstration）”支架、“煙囪（Chimney）”支架、“分支（Branch）”支架術(shù)，以及“雜交手術(shù)（Hybird）”，在全國200多家醫(yī)院推廣，形成鮮明的個人模式，有較好的臨床效果，在業(yè)內(nèi)得到普遍認(rèn)可，是國內(nèi)主動脈手術(shù)例數(shù)最多、難度最大的術(shù)者之一，有包括上海、天津、福建、浙江、安徽、江蘇、新疆、湖北等25省市200多家醫(yī)院會診經(jīng)歷。開創(chuàng)應(yīng)用短距離體內(nèi)原位開窗技術(shù)治療復(fù)雜主動脈弓部疾?。宦氏认到y(tǒng)化開窗/分支技術(shù)治療復(fù)雜主動脈疾??；開創(chuàng)和改良多種“雜交手術(shù)”同期/分期治療復(fù)雜主動脈疾病等高難度手術(shù)。在外周動脈、靜脈診療中，是我國血管外科較早開展和系統(tǒng)化治療專家之一，在動脈硬化性閉塞癥和深靜脈血栓方面有較深的造詣。所創(chuàng)立血管外科按美國克利夫蘭血管外科中心模式運(yùn)行。

?隨著天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，很多大爺大媽們都會感覺到腿腳發(fā)涼。出門沒走多遠(yuǎn)就開始出現(xiàn)小腿酸脹酸痛，走路一瘸一拐，必須休息片刻后才能繼續(xù)行走，走不了多久又得休息一會。而這種“走走停停”在醫(yī)學(xué)上有個術(shù)語叫做“間歇性跛行”，是下肢動脈硬化閉塞癥的最主要臨床表現(xiàn)。一.什么是下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosisobliteran，ASO）是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性展性疾病。最終可導(dǎo)致肢體缺血壞死、截肢甚至危及生命[1]。二.下肢動脈硬化性閉塞癥的發(fā)病原因下肢動脈硬化性閉塞癥主要是由于糖尿病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥等可促使內(nèi)皮細(xì)胞增殖、凋亡穩(wěn)態(tài)受到損害，造成抗凝血功能障礙，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)及血液凝集反應(yīng)，進(jìn)展為動脈粥樣硬化疾病。脂質(zhì)代謝紊亂是促進(jìn)動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，脂肪物質(zhì)在動脈中堆積并混以鈣、瘢痕組織和其他物質(zhì)，該混合物略硬化形成斑塊，這些斑塊的形成導(dǎo)致動脈堵塞、狹窄[2]。三.下肢動脈硬化性閉塞癥都有哪些癥狀下肢動脈硬化閉塞癥病變根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為不同等級，按Fontaine分期一般將其分為四期[1,3]。?I期(輕微主訴期或無癥狀期)：患者僅感覺到患肢皮溫降低，怕冷，或輕度麻木，活動后易疲勞，肢端足癬易發(fā)感染而不易控制。?II期（間歇性跛行期）：當(dāng)患者在行走時，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動。如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。小腿的間歇性跛行是下肢缺血性病變的最常見的癥狀。III期（靜息痛期）：當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，就會使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。IV期（組織壞死期）：主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展、感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀，只能截肢保命。五.?下肢動脈硬化性閉塞癥應(yīng)該如何治療？1.生活方式改變，包括：（1）戒煙和遠(yuǎn)離二手煙。（2）日常鍛煉。（3）健康飲食。（4）控制危險因素（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病和代謝性疾?。?。2.針對間歇性跛行的治療：（1）藥物治療：抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、抗動脈粥樣硬化。其中可用于改善周圍血管疾病的己酮可可堿（舒安靈）是一種從可可豆中提取的，并且通過在可可豆堿的基礎(chǔ)上引入己酮基而得到的一種生物堿，作為一種非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，其可調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)、改善灌注、抑制血栓形成，并且可以抑制血小板聚集，降低血液粘滯度，改善血液的流動性，因此可以顯著增加間歇性跛行患者步行距離[4]。（2）介入治療：是治療下肢動脈硬化的首選方法。常見的血管腔內(nèi)技術(shù)有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架植入、斑塊切除術(shù)、藥物溶栓等[5]。?參考文獻(xiàn)：[1]?下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2016,10(01):1-18.[2]?呂超,韓兵,劉興華等.下肢動脈硬化閉塞癥的病理機(jī)制及治療進(jìn)展研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2022,35(18):3088-3090.?[3]?NorgrenL，HiattWR，DormandyJA，etal.Inter-Soci?etyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease（TASCII）［J］.JVascSurg，2007，45：S5-S67.[4]?付玉民,王倩.己酮可可堿的藥理研究及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述.2001,8(7)[5]?徐義巖,王海洋.下肢動脈硬化閉塞癥的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(24):4892-4895+4900.

??近日，哈醫(yī)大四院血管外科為一名下肢動脈閉塞癥患者開通了血管，使用的手術(shù)方式是目前對于下肢動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞疾病有良好效果的動脈斑塊旋切術(shù)。??62歲的孔大爺近幾年一直受腿疼的困擾，走個幾百米，小腿就疼，需要停下來歇會兒。尤其在冬天，腿疼癥狀更加嚴(yán)重，需要經(jīng)常口服鎮(zhèn)痛藥物。家屬帶孔大爺來到哈醫(yī)大四院血管外科就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)孔大爺患有下肢動脈閉塞，且閉塞位置在股腘動脈交界位置，該部位在膝蓋附近，由于膝關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒?，所以這個部位不適合支架植入治療。?????????術(shù)前CTA示：左下肢股淺動脈閉塞??????經(jīng)過縝密的術(shù)前準(zhǔn)備，血管外科團(tuán)隊決定?應(yīng)用Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)為患者開通閉塞血管。術(shù)中將帶有旋切刀片的導(dǎo)管送入病變部位的動脈腔內(nèi)，通過高速的旋轉(zhuǎn)可以在通過病變中切除斑塊，該手術(shù)不僅直接清除斑塊，恢復(fù)血流，而且術(shù)后血管內(nèi)不留下任何異物材料，減少術(shù)后血管內(nèi)膜增生引起的再狹窄，術(shù)后孔大爺腿疼癥狀即刻消失。????????A?????????B????????C??????????A:術(shù)中造影示左側(cè)股淺動脈閉塞??????????B:旋切刀頭在閉塞血管內(nèi)??????????C:斑塊旋切后血管恢復(fù)正常血流?????????????血管外科團(tuán)隊為患者實施手術(shù)????????黃任平主任介紹，斑塊旋切技術(shù)是目前國內(nèi)外治療下肢動脈閉塞的最先進(jìn)、最有效的技術(shù)之一，因其可避免血管內(nèi)支架植入后再閉塞處理困難等優(yōu)點(diǎn)，為廣大患者所接受，哈醫(yī)大四院血管外科團(tuán)隊在省內(nèi)率先開展此項技術(shù)，為下肢血管閉塞疼痛患者帶來福音。專家簡介黃任平主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任??專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、胸腹主動脈瘤、動脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動脈閉塞、腎動脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等20000余例。???出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-82576869

???????日前，哈醫(yī)大四院血管外科應(yīng)用準(zhǔn)分子激光聯(lián)合巧克力球囊成功治愈一例下肢股腘動脈閉塞患者。????62歲的王大娘半年前因左下肢間歇性跛行，診斷為下肢動脈硬化閉塞癥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行介入手術(shù)治療，術(shù)后下肢疼痛癥狀緩解。半個月前再次出現(xiàn)左下肢疼痛癥狀，并出現(xiàn)靜息痛及跛行，跛行距離僅50米，且夜間明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，患者來到哈醫(yī)大四院血管外科就診。????患者CTA示示左側(cè)股腘動脈動脈段閉塞????患者入院后，黃任平主任通過體格檢查及輔助檢查判斷,患者下肢疼痛的主要原因是左下肢動脈股腘段閉塞，如不及時手術(shù)，缺血加重可能會導(dǎo)致肢體壞疽，嚴(yán)重可導(dǎo)致截肢事件發(fā)生?？紤]到病變部位胯關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)日?；顒恿枯^大，如置入支架，容易導(dǎo)致支架斷裂或狹窄，應(yīng)盡量采用“介入無植入”的原則開通閉塞血管。經(jīng)過縝密的術(shù)前準(zhǔn)備，黃任平主任決定采用準(zhǔn)分子激光聯(lián)合巧克力球囊為患者開通閉塞血管。????術(shù)中，血管外科團(tuán)隊通過右股動脈置管，翻山到左側(cè)，將導(dǎo)絲順利通過左下肢病變血管，然后導(dǎo)入準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管對閉塞處進(jìn)行消融，消融后即刻可見血管恢復(fù)通暢。然后通過導(dǎo)入巧克力球囊對病變部位進(jìn)行擴(kuò)張，再次血管造影復(fù)查可見動脈血管通暢，血流速度快，術(shù)后患者足背動脈、脛后動脈恢復(fù)搏動，左下肢靜息痛消失，跛行癥狀明顯緩解，目前患者已康復(fù)出院。?????A????????B???????C???????D???A準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管開通閉塞血管??B準(zhǔn)分子激光開通閉塞血管后造影??C應(yīng)用巧克力球囊對病變部位擴(kuò)張??D巧克力球囊擴(kuò)張后造影示病變處恢復(fù)正常血流???????????血管外科團(tuán)隊為患者實施手術(shù)??????????????????準(zhǔn)分子激光設(shè)備????????????????????巧克力球囊?????黃任平主任介紹，?下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見病，因股淺動脈和近腘動脈的解剖復(fù)雜使得治療極富挑戰(zhàn)性。由于股淺動脈和腘動脈解剖位置易受到多重力的作用，導(dǎo)致60%~70%股腘動脈閉塞性病變發(fā)生在股淺動脈的遠(yuǎn)端，形成彌漫性、閉塞性病變的幾率極高。此外，股腘動脈病變極易發(fā)生鈣化，美國股淺動脈病變的IDE試驗顯示33%~56%的病變伴有嚴(yán)重的鈣化。目前，支架植入術(shù)治療腘動脈閉塞病變，術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為20%~50%?！敖槿霟o植入”策略處理股腘段閉塞病變是減少支架使用的一類手術(shù)方式。????????準(zhǔn)分子激光裝置可以通過光消蝕作用，把物質(zhì)分子裂解；同時通過聲壓波效應(yīng)，作用于較硬的動脈硬化斑塊，將其震碎，從而將這些斑塊碎屑組織粉碎成比紅細(xì)胞還小的納米級別，因而不會對遠(yuǎn)端血管造成栓塞，且激光減容技術(shù)對血管壁的損傷更小。巧克力球囊可在球囊擴(kuò)張時對球囊進(jìn)行細(xì)分，從而在球囊表面形成凹陷和凹槽，進(jìn)而增加球囊的接觸表面積。它的設(shè)計旨在增加接觸表面分散與血管成形術(shù)相關(guān)的力量，從而得到可控且差異化的擴(kuò)張，以最大程度地減少總體血管創(chuàng)傷。應(yīng)用準(zhǔn)分子激光聯(lián)合巧克力球囊即可開通閉塞血管，又可以避免支架的置入，是治療下肢股腘動脈病變的不錯選擇。?????????????專家簡介?????????????黃任平主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師?????哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院??????????血管外科主任??專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、胸腹主動脈瘤、動脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動脈閉塞、腎動脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。?????出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室掛號流程：微信關(guān)注哈醫(yī)大四院—預(yù)約掛號—外科門診—血管外科門診咨詢電話：0451-82576869

作者：丁慶偉（上海市第一人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生）轉(zhuǎn)自：文匯報俗話說：“人老腿先老”，很多老年人認(rèn)為，到了冬天腿腳發(fā)涼是正常事。偏偏這些“正常事“，很可能是“腿?！钡木瘓蟆！巴裙！庇址Q下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈血管也會如同腦血管、心臟血管一樣發(fā)生阻塞，從而引起下肢動脈缺血，嚴(yán)重時會出現(xiàn)肢體壞死，這就叫做“動脈硬化閉塞癥”，俗稱“腿?！?。雖然大家對“腿?！闭J(rèn)知比心梗和腦梗少，但它的危害一點(diǎn)也不小，一旦處理不及時可能會導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。隨著生活水平的提高，人口老齡化的加劇，“腿?！钡陌l(fā)病率居高不下，超過70歲的老年人發(fā)病率可達(dá)20%左右?！巴裙！钡母呶Ｈ巳嚎梢钥偨Y(jié)為“兩大，兩少，九高”：兩大：煙癮大，年齡大；兩少：運(yùn)動量少，慢性腎功能不全；九高：高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血液粘度、高同型半胱氨酸血癥、高炎性指標(biāo)、高精神壓力。由于致病因素相似，發(fā)生過腦梗、心梗的患者，需盡早篩查一下有沒有“腿?！钡目赡?，房顫、糖尿病患者也要警惕“腿?！钡陌l(fā)生?！巴裙！钡闹饕Y狀有間歇性跛行、靜息痛等。急性腿梗由于發(fā)病急驟、癥狀明顯，患者大多會及時就醫(yī)。典型的癥狀為“6P”癥狀：即疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）、感覺異常（Paresthesia）和冰冷（Poikilothermia）。慢性腿梗由于起初癥狀不明顯，休息后能恢復(fù)，往往導(dǎo)致延誤就診。“腿?！痹撊绾沃委?？動脈硬化屬于全身性動脈疾病，積極干預(yù)危險因素、在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)下肢運(yùn)動鍛煉從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，注意足部護(hù)理避免損傷等均有助于預(yù)防動脈硬化。藥物治療主要應(yīng)用于早、中期的下肢動脈硬化閉塞癥患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助治療。常用藥物包括抗血小板藥如阿司匹林、氯吡格雷等，以及血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。下肢動脈血管腔內(nèi)介入治療是目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選治療方法，適合老年人，尤其是一般情況不佳、合并基礎(chǔ)性疾病多、手術(shù)風(fēng)險大的患者，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，治療效果確切的優(yōu)點(diǎn)。若想預(yù)防“腿?！?，必須養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。針對“兩大，兩少，九高”的危險因素，戒煙，控制體重、血糖、血脂、血壓、尿酸，多運(yùn)動，保持心情愉悅，非常重要。同時，注意足部保暖，防燙傷。穿著合腳的鞋及干燥的厚襪子，避免熱水燙腳，謹(jǐn)防暖水袋、暖寶寶等燙傷。做好足部護(hù)理，每天洗腳并及時治療腳癬等足部真菌感染，修剪趾甲時要小心，有甲溝炎、雞眼或老繭要去正規(guī)醫(yī)院處理。如發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍或損傷的跡象時第一時間就診。小貼士：五步法在家發(fā)現(xiàn)“腿?！钡谝徊健翱匆豢础保嚎纯醋约弘p下肢的顏色，有沒有變白或變紫變暗；第二步“摸一摸”：摸一下雙下肢的溫度，涼不涼；第三步“搭一搭”：搭搭自己的足背動脈，看看跳動減弱沒減弱，兩邊對比一下；第四步“走一走”：以正常的速度走一段路，感覺一下下肢有沒有酸痛不適；第五步“量一量”：量量自己上肢的血壓和下肢的血壓。如果有足部顏色、溫度的變化，足背動脈變?nèi)趸蛘呦?，走路后下肢的酸痛不適，下肢的血壓比上肢低很多，此時需要前往正規(guī)醫(yī)院的血管外科就診。