動脈硬化閉塞癥

下肢動脈硬化閉塞癥分期（ASO）Fontaine分期Ⅰ期是指沒有明顯表現(xiàn)，但患肢可出現(xiàn)麻木、發(fā)涼；ⅡA期是指間歇性跛行距離＞200米；ⅡB期是指間歇性跛行距離≤200米；Ⅲ期是指患者出現(xiàn)靜息痛，即靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)下肢沉重、麻木、疼痛等癥狀；Ⅳ期是指患者出現(xiàn)潰瘍、壞疽等嚴重的并發(fā)癥。ⅡB期及以上就需要考慮手術(shù)干預(yù)了“運動療法”的重要性未行手術(shù)的間歇性跛行患者通過運動能提高跛行距離，避免病情進展到需要手術(shù)。已經(jīng)手術(shù)的患者由于擴張的血管可能回彈，久坐導(dǎo)致血流緩慢，血小板可能發(fā)生凝集造成再狹窄的風(fēng)險較大，僅通過手術(shù)期望達到癥狀完全改善的效果可能并不明顯。而康復(fù)運動可以加速血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，避免再狹窄，增加側(cè)支循環(huán)開放，減輕疼痛癥狀，改善間歇性跛行距離。運動方式根據(jù)美國ACC/AHA等多個指南推薦下肢動脈硬化閉塞癥的康復(fù)運動，其中有氧運動包括（1）步行鍛煉：先進行慢速（70-100步/分鐘）行走，待適應(yīng)后改為中速行走（100-120步/分鐘）。出現(xiàn)跛行后再堅持行走100步、休息。跛行患者運動應(yīng)達到接近最大疼痛時停止最好。如此重復(fù)這個循環(huán)，即步行——休息——步行的循環(huán)。運動強度：運動時心率100-110次/分鐘，運動時心率比安靜時心率不超過30次。運動時間：30-60分鐘/次。運動頻率：每日2次。（2）騎自行車運動不僅能鍛煉患者下肢肌肉群、增強心肺功能、身體協(xié)調(diào)性和平衡性，還能預(yù)防大腦老化和延緩關(guān)節(jié)老化，提高神經(jīng)系統(tǒng)敏捷性。每次至少30分鐘，每周至少3次，每周至少150分鐘。（3）伯格運動：患者仰臥，患肢抬高60度，保持3分鐘；然后坐起，使小腿下垂于床邊，持續(xù)5分鐘；再仰臥，下肢平放于床上5分鐘。每次練習(xí)10次Buerger運動，每天練習(xí)3-5次。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

人體外周血管發(fā)生動脈粥樣硬化時，疾病高發(fā)部位是腿部，由于血管壁變厚、變硬，會直接導(dǎo)致管腔變窄供血不暢，傳統(tǒng)治療方式是在血管里放支架，但由于腿部運動容易導(dǎo)致支架斷裂造成進一步血管堵塞，形成惡性循環(huán)。藥物涂層球囊成為一道曙光，可以通過在血管里放進一個“氣球”將其撐開，并使“氣球”表面藥物沾到血管內(nèi)壁的方式進行治療。

男性，80歲，因雙下肢發(fā)涼、麻木、跛行100米就診，糖尿病、吸煙史多年，診斷為下肢動脈硬化閉塞癥等，拒手術(shù)、口服藥物治療，期間足趾外傷破潰不愈，疼痛難寐，遂入院微創(chuàng)手術(shù)治療，開通閉塞血管，血供恢復(fù)，疼痛緩解。

女性，45歲，血透患者。右腳發(fā)涼、跛行200米，診斷下肢動脈硬化閉塞癥。術(shù)中造影提示股腘動脈重度狹窄，予球囊擴張，狹窄解除，癥狀緩解。下肢動脈硬化閉塞癥常表現(xiàn)為間歇性跛行、足部發(fā)涼、甚至潰瘍壞疽，即使年輕血透患者也應(yīng)檢查關(guān)注自身血管。

膝下動脈閉塞：治療前血管準備與腔內(nèi)治療方法嚴重肢體缺血(CLI)是指繼發(fā)于缺血的下肢出現(xiàn)慢性靜息痛和/或組織缺損(潰瘍或壞疽)。CLI是一種潛在危及生命的肢體疾病，代表終末期外周動脈疾病(PAD)，約10%的PAD患者發(fā)生CLI。它與不良預(yù)后相關(guān)，只有50%的患者能夠在診斷后12個月內(nèi)保留雙肢。CLI患者中有很大比例合并膝下動脈閉塞(IPOD)，尤其在糖尿病人群中，PAD的發(fā)病率是糖尿病人群的3~4倍。與糖尿病相關(guān)的CLI往往更廣泛，多節(jié)段長節(jié)段動脈病變，導(dǎo)致截肢率增加5~30倍。隨著老齡化社會中糖尿病的發(fā)病率和患病率的增加，IPOD的發(fā)病率和干預(yù)需求也隨之增加。CLI患者存在多種基礎(chǔ)疾病，且缺乏自體靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)致相當一部分患者不適合搭橋手術(shù)。與開放手術(shù)相比，血管內(nèi)治療(EVT)的發(fā)病率和死亡率更低，但療效相當。鑒于這些優(yōu)勢，IPOD的EVT已成為一線治療方法。無論是EVT還是開放手術(shù)，其治療目標都是緩解缺血性疼痛，促進創(chuàng)面愈合，挽救肢體，改善患者功能，提高生活質(zhì)量，獲得無截肢生存。一般而言，由于存在慢性完全閉塞(CTO)(定義為持續(xù)30天以上的100%動脈閉塞)，因此膝下動脈(IPA)介入治療在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。膝下區(qū)的CTO通常是彌漫性的、廣泛的，可在高達55%的患者中發(fā)現(xiàn)。CTO通常由大量的鈣沉積組成，這使得成功的穿越非常困難，根據(jù)操作者的經(jīng)驗，失敗率高達20%或更多。IPACTO可導(dǎo)致手術(shù)時間延長、輻射劑量增加、造影劑用量增加、夾層發(fā)生率增加、動靜脈瘺形成及動脈穿孔發(fā)生率增加。此外，在處理膝下(BTK)并發(fā)癥時，可選擇的緊急治療方案有限。因此，CLI和IPOD患者的治療必須熟練掌握各種可用的血管準備和治療設(shè)備，以最大限度地減少并發(fā)癥，優(yōu)化通暢率、癥狀緩解和傷口愈合。血管準備(VP)血管準備(VP)是EVT的重要組成部分。VP可將夾層和破裂的風(fēng)險降至最低，使管腔增益最大化，并為局部藥物輸送、血管模擬植入物或支架做好準備。無論病變是狹窄還是閉塞，都應(yīng)考慮到這一點，如果有鈣化，這一點尤其重要。在嚴重鈣化的動脈中，由于動脈順應(yīng)性降低和動脈壁的機械屏障(鈣化)對局部給藥的依從性降低，夾層、管腔增益欠佳和局部給藥均不理想。這些挑戰(zhàn)可以通過專門的VP來克服，包括尺寸過小的球囊、切割球囊、刻痕球囊和斑塊切除術(shù)。合適的VP影響手術(shù)成功率和遠期預(yù)后。因此，VP已從一種趨勢轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熕惴ㄖ械囊恢乱?。切割球?刻痕球囊球囊切割球囊和刻痕球囊本質(zhì)上分別結(jié)合了傳統(tǒng)球囊的特點和表面安裝的動脈粥樣硬化器或電線。這些動脈粥樣硬化器或金屬絲充當顯微外科刀片，使這些球囊具有切割或刻痕的特性。它們最初被設(shè)計用于治療因新生內(nèi)膜增生導(dǎo)致的冠狀動脈支架再狹窄。然而，鑒于這些設(shè)備非常適合治療抗擴張的纖維和鈣化病變，它們的用途已經(jīng)擴展到包括PAD，特別是IPOD。經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)另一種常見的VP的方法是經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)，它通過砂磨、鉆孔/抽吸、去除和汽化導(dǎo)致斑塊修飾。目前主要有4種類型的經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)：軌道旋切、旋磨、定向和激光。軌道旋切(OA)使用軌道旋切系統(tǒng)進行的粥樣斑塊旋切術(shù)(OA)使用離心力和雙向砂磨，可以在不損傷順應(yīng)性動脈組織的情況下，從動脈粥樣硬化組織中不同地砂化動脈鈣化斑，形成光滑和更大的管腔。這種環(huán)周去除鈣化斑的方法被認為可以改善血管順應(yīng)性，促進低壓血管成形術(shù)，減少夾層和破裂。最近的一項研究從LIBERTY360登記系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，研究了617個輔助OA處理的病變，其中54.1%為單純BTK。其中Rutherford分級(RC)2~3級108個，4~5級174個，6級52個。在這些嚴重肢體重度缺血(CLTI)患者中，RC4~5和RC6的生存率分別為76.2%和63.7%，截肢率分別為4.7%和11.4%。這些結(jié)果表明，在CLI患者中，OA輔助經(jīng)皮經(jīng)腔血管成型(PTA)在各RC組中是安全有效的，并與3年隨訪后的低大截肢率相關(guān)。旋磨術(shù)(RA)旋磨術(shù)(RA)是另一種動脈粥樣硬化斑塊的治療技術(shù)，通過一種稱為尖端或毛刺的中心旋轉(zhuǎn)切割器刮除動脈粥樣硬化斑塊。這些裝置通常具有相關(guān)的抽吸功能，使其能夠治療所有形態(tài)的斑塊，包括軟斑塊、鈣化和血栓。這些器件的管腔增益與所用切割器的大小成正比。這類設(shè)備包括Jetstream(波士頓科學(xué)公司，MN，米國)、rotableator(波士頓科學(xué)公司)、Phoenix(飛利浦)和Rotarex(BD外周血管公司)?？傮w而言，關(guān)于IPOD使用RA的高質(zhì)量數(shù)據(jù)有限。定向斑塊切除術(shù)(DA)定向斑塊切除術(shù)(DA)去除斑塊的方法是引導(dǎo)電動導(dǎo)管切割器朝向斑塊本身，然后推進或旋轉(zhuǎn)斑塊，去除斑塊并將其捕獲在鼻錐內(nèi)。這使得它特別適合治療偏心病變。由于沒有抽吸系統(tǒng)，鼻錐必須在進一步減積之前通過導(dǎo)管回收間歇性排空，以減少遠端栓塞的機會。在最近的前瞻性、多中心DEFINITIVELE試驗中，189處IPA病變接受了SilverHawk裝置(Medtronic,明尼阿波利斯，MN，米國)的治療。Rastan等描述了84%的成功率(定義為30%的殘余狹窄)，1年總體一期通暢率為84%。激光斑塊切除術(shù)(LA)激光斑塊切除術(shù)(LA)是一種準分子激光，利用紫外線輻射汽化并清除動脈管腔內(nèi)的斑塊和血栓。與熱消融相比，使用這種光化學(xué)方法消融組織的好處是周圍非靶組織的溫度不會升高。此外，激光具有較低的穿透深度，以避免損傷附近組織。在2013年的腘下和腘動脈狹窄(LIPS)激光治療的回顧性研究中，分析了LA與PTA治療IPOD的療效。該研究表明，與單純PTA相比，LA聯(lián)合PTA改善IPA病變嚴重程度評分的可能性增加5倍。治療一旦血管準備得到優(yōu)化，目前可以采用幾種治療方案進行治療。這些方法包括PTA、藥物涂層球囊(DCB)和藥物洗脫支架(DES)。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)PTA是治療IPA的金標準。Mustapha等人的一項薈萃分析納入了52項研究，包括6769例患者9,399個IPA病灶。技術(shù)成功率為91.1%，限制性夾層發(fā)生率為5.6%，補救性支架置入發(fā)生率為9.1%。1年時的結(jié)局是一期通暢率，63.1%；再次血運重建18.2%；大截肢14.9%；全因死亡率為15.1%。他們注意到大多數(shù)PTA結(jié)局存在顯著的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚(publicationbias)?？傮w而言，他們的分析表明，使用PTA作為IPOD患者的主要治療方法，其手術(shù)和1年臨床結(jié)局均不理想，并伴有相關(guān)腎臟疾病，導(dǎo)致通暢失敗的風(fēng)險增加，血運重建的發(fā)生率增加。藥物涂層球囊(DCB)DCB是一種包裹有抗癌藥物紫杉醇和載體分子或賦形劑的球囊。這種賦形劑使藥物從球囊中脫落，進入血管壁，在那里停留足夠長的時間，以抑制平滑肌細胞和影響新生內(nèi)膜的增殖。DCB的主要優(yōu)勢是術(shù)者不需要像支架置入那樣擔(dān)心位置異位，并且如果需要，未來的血管外科干預(yù)也不受限制。每種DCB的藥物密度和藥物涂層不同。雖然DCB的數(shù)據(jù)顯示在減少股腘動脈區(qū)域的再狹窄事件方面具有優(yōu)勢，但目前在米國，DCB并無用于IPOD的FDA適應(yīng)證。然而，可以從各種試驗中收集到關(guān)于其在BTK區(qū)域的有效性的一些數(shù)據(jù)。藥物洗脫支架(DES)到目前為止，DES常被用于治療IPA。多項研究表明，治療局灶性病變的有效性和有前景的臨床結(jié)果增加。Varcoe等人對比較DES和常規(guī)治療有癥狀I(lǐng)PA的隨機對照試驗進行了薈萃分析。主要終點為一期通暢率，次要終點為無靶病變血運重建(TLR)、大截肢、RC持續(xù)改善和死亡率。在他們的綜述中，共有7項試驗納入了801例隨機分配的患者(392例DES,409例對照)。6個月時，DES組的一期通暢率為73.6%，而對照組為51.3%。12個月時觀察到類似結(jié)果，DES組和對照組的一期通暢率分別為75.8%和47.9%。在6個月和12個月時，與標準血管內(nèi)治療(EVT)相比，DES的使用顯著降低了TLR的風(fēng)險。6個月時，94.0%的DES治療組患者和84.7%的對照組患者未發(fā)生TLR。12個月時，85.0%的DES治療組患者和72.1%的對照組患者未發(fā)生TLR。在CLI患者中，DES有降低大截肢率的趨勢。與之前的綜述一樣，DES組和對照組的總生存期無差異。TACK血管內(nèi)系統(tǒng)盡管有最佳的VP和治療，仍可能出現(xiàn)包括夾層在內(nèi)的并發(fā)癥。Giannopoulos等研究表明，IPAPTA術(shù)后夾層發(fā)生率為6.4~30.7%。長期的低壓PTA和支架置入常用于IPOD，但包括DES在內(nèi)的支架置入屬于超說明書。最近，4FRTack腔內(nèi)血管系統(tǒng)(IntactVascularInc,Wayne,PA,米國)是米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的用于脛動脈和/或腓動脈夾層修復(fù)的最小金屬植入物?？傮w而言，CLI合并IPOD患者病情復(fù)雜，技術(shù)難度大。此外，在處理BTK并發(fā)癥時，可選擇的緊急救助方案有限。因此，CLI和IPOD患者的治療必須熟練掌握各種可用的血管準備和治療裝置，以優(yōu)化通暢率，緩解癥狀，愈合傷口，并減少并發(fā)癥。

英國新研究：下肢截肢VS血運重建哪種更具成本效益？——CLTI患者考慮進行血運重建而不是截肢外周動脈疾病(PAD)影響55歲以上人口的五分之一。它是下肢截肢的最常見原因，也是心血管疾病發(fā)病的主要原因。出現(xiàn)癥狀的PAD患者通常表現(xiàn)為間歇性跛行或慢性肢體重度缺血(CLTI)。預(yù)計一半以上被診斷為有癥狀PAD的患者將在5年內(nèi)死亡、截肢或發(fā)生主要心血管事件；CLTI患者發(fā)生心血管事件或死亡的可能性更大。如果不進行血運重建，CLTI患者的肢體喪失或死亡風(fēng)險顯著，因此通常需要緊急干預(yù)。這種血運重建手術(shù)可能包括血管內(nèi)治療、開放手術(shù)或兩種方法的組合(雜交手術(shù))?？紤]到CLTI患者的合并癥負擔(dān)，以及在認為不適合或不適合血運重建的情況下，可能會對一些患者實施一期截肢。以往的研究旨在分析血運重建與一期截肢相比的成本效益；然而，由于缺乏此類數(shù)據(jù)，其中許多研究未包括在社區(qū)和初級保健機構(gòu)進行術(shù)后治療的額外費用。這個研究的目的是確定新診斷為CLTI的患者接受二級保健的自然史，以及對醫(yī)療資源使用的總體影響，包括術(shù)后事件、患者活動(在所有醫(yī)療環(huán)境中)和由此產(chǎn)生的術(shù)后成本。這一項新的研究表明，在英國，嚴重肢體重度缺血(criticallimb-threateningischaemia,CLTI)患者考慮進行血運重建而不是截肢.發(fā)表在《BJSOpen》雜志上的這項新研究發(fā)現(xiàn)，對嚴重動脈阻塞的患者進行恢復(fù)腿部血液流動的血運重建治療并不比截肢更昂貴。這篇同行評議的論文首次比較了英國主要、次要和社區(qū)環(huán)境下的血運重建和下肢大截肢后隨訪護理的總成本。以前的許多研究只關(guān)注醫(yī)院接受手術(shù)的即時成本。這項觀察性研究由英國萊斯特大學(xué)心血管科學(xué)系(DepartmentofCardiovascularSciencesattheUniversityofLeicester)開展，受全球醫(yī)療保健公司Abbott委托，分析了2016年1月至2019年1月期間被診斷為嚴重肢體重度缺血(CLTI)的4,252例患者的常規(guī)收集的數(shù)據(jù)。英國萊斯特大學(xué)296例患者(6.9%)接受了血管成形術(shù)，75例患者(1.7%)接受了搭橋手術(shù)，141例患者(3.3%)將下肢大截肢作為首次手術(shù)。截肢患者在術(shù)后12個月內(nèi)接受社區(qū)護理的次數(shù)最多，如果在此期間需要再次入院，住院時間也更長。他們一年的心血管事件和死亡數(shù)量也最高。這意味著下肢大截肢術(shù)后一年的綜合護理費用(7,140.90英鎊)與血管成形術(shù)(7,040.00英鎊)和搭橋手術(shù)(7,481.90英鎊)等最常見的恢復(fù)血流的手術(shù)費用相當。CLTI是一種嚴重的外周動脈疾病(peripheralarterydisease,PAD)，是一種常見的疾病，影響55歲以上人口的五分之一，動脈中脂肪沉積的積累限制了腿部的血液供應(yīng)。它是截肢的最常見原因。該論文的第一作者AthanasiosSaratzis(英國萊斯特大學(xué))指出：一直有一種誤解，認為血運重建比截肢更昂貴，但通過觀察整個衛(wèi)生系統(tǒng)后續(xù)護理的真實綜合成本，我們第一次能夠揭示截肢的巨大術(shù)后成本。為了獲得更好的患者結(jié)局，我們呼吁將血運重建作為符合條件患者的默認治療選項。蓋伊和圣托馬斯NHS基金會信托的血管和腔內(nèi)外科顧問HanyZayed指出：重要的是要考慮CLTI患者對更廣泛的醫(yī)療系統(tǒng)的總成本。為了實現(xiàn)這一目標，我們需要審查患者在整個過程中接觸衛(wèi)生服務(wù)的費用影響。這種方法將真實地反映各種CLTI管理方法對NHS的財政負擔(dān)。這項研究強調(diào)了截肢的實際成本，與一些觀點相反，截肢的總體成本似乎高于大多數(shù)保肢方法。這項工作提供了寶貴的知識，可為CLTI患者的護理人員和資助其護理的人員提供信息。Abbott血管北歐地區(qū)主任JonathanWood還指出：我們的目標是繼續(xù)為醫(yī)生提供他們所需的技術(shù)和研究，以改善患者的健康結(jié)果。這項新研究為可能考慮對CLTI患者進行適當治療的醫(yī)生提供了寶貴的資源。原文表1基線特征，包括人口統(tǒng)計學(xué)和主要合并癥該研究資金該研究由AbbottLtd(Maidenhead,UK;沒有撥款參考)。資助者負責(zé)KID費用的支付，不參與數(shù)據(jù)收集、分析或研究的解釋，也不資助研究者的工資或費用。TIPS:NHS:英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NationalHealthService,NHS)?？咸鼐C合數(shù)據(jù)集(KentIntegratedDataset,KID)：為肯特和梅德韋(KentandMedway)的整個人口提供了系統(tǒng)范圍內(nèi)的衛(wèi)生和保健利用的見解。附：研究相關(guān)信息上述研究使用了英國一個地區(qū)整個醫(yī)療保健范圍的常規(guī)可用數(shù)據(jù)，以報告接受CLTI干預(yù)的患者的結(jié)局、醫(yī)療活動和醫(yī)療保健系統(tǒng)的總體術(shù)后相關(guān)成本。研究團隊使用了將其所有社區(qū)、初級和二級醫(yī)療互動聯(lián)系起來的信息。之前的CLTI數(shù)據(jù)集沒有將社區(qū)、初級和二級醫(yī)療活動與手術(shù)參數(shù)和患者特征聯(lián)系起來，這使得該研究的發(fā)現(xiàn)具有獨特性。研究結(jié)果提示下肢大截肢患者術(shù)后1年內(nèi)的醫(yī)療費用較高，尤其是在社區(qū)層面。截肢后的術(shù)后相關(guān)醫(yī)療費用與血運重建手術(shù)相似。事實上，為了挽救肢體而接受一次血運重建(例如血管成形術(shù)、旁路手術(shù)或動脈內(nèi)膜切除術(shù))的患者與接受一次截肢的患者相比，其術(shù)后費用較少(未達到顯著性)。最重要的是，接受血運重建的患者在1年期間并不需要顯著增加醫(yī)院或初級/社區(qū)保健預(yù)約。此外，即使針對基線查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex,CCI)進行校正，以保肢(即提供血運重建，而不是一期截肢)為目的的治療也未導(dǎo)致更多的死亡或更多的術(shù)后預(yù)約費用。在3年的研究期間，根據(jù)搜索策略，在KID(PAD背景下的缺血性靜息痛或組織缺失)中確定了新診斷為CLTI的連續(xù)患者。正如預(yù)期的那樣，并非每例新診斷為CLTI的患者都在二級治療中接受了解決CLTI的干預(yù)。在上述期間診斷為CLTI的患者中，6.7%接受了血管成形術(shù)，1.9%接受了搭橋手術(shù)，3.5%接受了大的下肢截肢作為首次手術(shù)。上述研究只關(guān)注接受干預(yù)的CLTI患者。未接受干預(yù)的患者的結(jié)局超出了其工作的范圍，因此未進行探討。新發(fā)CLTI患者在首次入院期間未接受干預(yù)的比例較大，這可能反映了地區(qū)實踐以及診斷為CLTI的患者衰弱和發(fā)病率的負擔(dān)。正如之前的研究所證明的，在NHS中，血運重建通常從首次入院開始被延遲或推遲，對患者結(jié)局產(chǎn)生不同的影響。一項基于英國全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的人群研究表明，在NHS中，CLTI患者通常在二級保健的晚期就診，往往在初級和社區(qū)保健中錯過了幾次機會，從而未能早期診斷他們的重度PAD并允許及時干預(yù)。上述研究的研究間隔時間與“第一次就做好(GetItRightFirstTime,GIRFT)”報告(2018年)發(fā)表同時，也發(fā)生在改善患者護理這些方面的國家目標(如質(zhì)量與創(chuàng)新調(diào)試計劃[CommissioningforQualityandInnovation])實施之前。在NHS中，CLTI的治療是在專門的血管中心提供的，這些患者將被轉(zhuǎn)診到與他們所在區(qū)域?qū)?yīng)的主要的血管中心。盡管如此，在該研究的3年時間窗內(nèi)，在所有新診斷為CLTI的KID患者中，仍有3.5%接受了一期截肢治療，而不是某種形式的血運重建(血管成形術(shù)或手術(shù))。這可能是由于患者的偏好、合并癥，或者在某些情況下，肢體無法挽救，也可能是由于患者轉(zhuǎn)診途徑不理想的結(jié)果。無論如何，這是一個很高的比例，特別是對于一個在醫(yī)療保健方面有大量投資的發(fā)達國家。正如預(yù)期的那樣，接受一期截肢的患者的CCI指數(shù)高于接受保肢(即某種性質(zhì)的血運重建)治療的患者。然而，CCI指數(shù)本身與更多的再次干預(yù)或醫(yī)療預(yù)約無關(guān)。接受干預(yù)的患者的合并癥是已確診的CLTI患者隊列的特征，即吸煙者比例高，且心血管疾病患病率高，而無論這些患者接受的治療類型如何。這證實了當前的分析代表了在醫(yī)院接受干預(yù)的重度PAD患者的實用的“真實世界”快照。如前所述，無論索引手術(shù)類型如何，CCI指數(shù)均不能預(yù)測術(shù)后初級/二級醫(yī)療活動/預(yù)約。上述研究的一個重要信息是，當提供給CLTI患者的是保肢干預(yù)而不是一期截肢時，在術(shù)后醫(yī)療費用和預(yù)約方面缺乏顯著差異。最近的研究揭示了可比較的結(jié)果，特別是在住院患者總費用和人力資源費用方面。預(yù)測10年間隔成本的模擬研究估計，所有策略(旁路術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)和截肢術(shù))的成本相當，傾向于在血管內(nèi)手術(shù)費用較高的情況下，手術(shù)旁路術(shù)是最具成本效益的選擇，并指出一期截肢術(shù)是三種關(guān)鍵策略中最不具成本效益的選擇。采用一期截肢治療晚期PAD/CLTI患者的支持者認為，采用這種方法的原因是再次干預(yù)和術(shù)后預(yù)約較少。目前的數(shù)據(jù)不支持一期截肢比血運重建費用更低、負擔(dān)更輕的假設(shè)。這些研究表明，下肢大截肢與手術(shù)后相當大的負擔(dān)相關(guān)，包括再入院率、初級/社區(qū)就診率和二級醫(yī)療再入院率。在決定為CLTI患者提供何種治療方案以及何時提供治療時，應(yīng)考慮到這一點。上述研究分析基于常規(guī)收集的觀察性(非隨機)數(shù)據(jù)，有引入選擇偏倚的風(fēng)險。這不是一項前瞻性研究，可能會影響數(shù)據(jù)的準確性。與此同時，KID經(jīng)過驗證，包括所有醫(yī)療保健環(huán)境中的信息，這對于全球此類數(shù)據(jù)集來說是獨一無二的。KID沒有涵蓋整個NHS，也不包括國際數(shù)據(jù)，這對這些研究結(jié)果的普遍適用性有影響。盡管如此，KID還是抓住了英格蘭南部相當多的地理人口(160萬人)，他們有著不同的背景，在各種醫(yī)療機構(gòu)接受治療。這組患者的解剖學(xué)和手術(shù)詳細信息無法獲得，因為數(shù)據(jù)集中未收集這些信息，也無法進行回顧性調(diào)查。由于數(shù)據(jù)集中的雜交手術(shù)(復(fù)合手術(shù))沒有不同的編碼，因此無法確定數(shù)據(jù)集中進行的雜交手術(shù)的數(shù)量。雜交手術(shù)被編碼為開放手術(shù)，因為這將是數(shù)據(jù)集中的主要手術(shù)，可能人為夸大報告的開放手術(shù)數(shù)量。雖然可以確定工作人員的級別(例如“醫(yī)生”或“其他”)，但無法確定診斷是否由二級醫(yī)療中的血管外科醫(yī)生確認。需要進行進一步的經(jīng)濟學(xué)分析，包括計算索引手術(shù)成本以及隨訪期間發(fā)生的心血管事件成本，以便全面了解每種干預(yù)措施的總體經(jīng)濟影響。最后，未接受干預(yù)治療的患者的信息未被捕獲，也不在上述研究的范圍內(nèi)，并且使用KID作為工具的總體病例捕獲比例無法評估。在上述研究的局限性內(nèi)，結(jié)果表明，采用血運重建而不是一期截肢的策略與術(shù)后更多的醫(yī)院或初級保健/社區(qū)保健預(yù)約或增加術(shù)后相關(guān)費用無關(guān)。

米國FDA昨天批準LimFlow系統(tǒng)用于慢性重度肢體缺血患者FDA批準血流分流LimFlow系統(tǒng)用于No-Option（別無其他合適治療方案）的慢性重度肢體缺血（CLTI）患者批準的基礎(chǔ)是PROMISEII試驗證實的深靜脈動脈化的成功結(jié)果。LimFlow的制造商昨天宣布，米國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準了LimFlow自膨覆膜支架系統(tǒng)，用于面臨大截肢的慢性肢體重度缺血(CLTI)患者的足部深靜脈動脈化。隨著獲得批準，LimFlow系統(tǒng)(LimFlowSA)成為第一個也是唯一一個獲得FDA批準的用于經(jīng)導(dǎo)管深靜脈動脈化的裝置。該療法旨在將血液分流到靜脈系統(tǒng)，繞過永久阻塞的動脈，并將氧合的血液帶回足部循環(huán)。LimFlow系統(tǒng)獲批用于No-Option（別無其他合適治療方案）的慢性重度肢體缺血（CLTI）患者該批準是基于3月份發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)上的單臂PROMISEII關(guān)鍵試驗的數(shù)據(jù)。在該研究中，Rutherford5級或6級外周動脈疾病（PAD）且不適合血管內(nèi)或外科血運重建的足部潰瘍或壞疽未愈合患者的手術(shù)成功率為99%?？傮w保肢率為76%，傷口逐漸愈合，疼痛逐漸緩解。PROMISEII的聯(lián)合首席研究員為DanielClair醫(yī)學(xué)博士(范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科科學(xué)部血管外科主任兼教授，米國田納西州納什維爾)。LimFlow首席執(zhí)行官是DanRose。研究者指出：?使用這種新療法，我們已經(jīng)看到許多病人的肢體得到了保護，他們的疼痛減輕或消失，他們的慢性傷口已經(jīng)或正在愈合（healedorhealing），現(xiàn)在他們可以期待更快樂和更積極的生活。該微創(chuàng)方法已在歐洲獲得CEMark批準，適用于無其他合適血管內(nèi)或外科治療方案的CLTI患者。附1：FDA批準LimFlow系統(tǒng)用于無合適血管內(nèi)或外科血運重建方案的慢性肢體重度缺血患者——新的治療方案有可能降低米國大截肢率慢性肢體重度缺血(chroniclimb-threateningischemia,CLTI)是一種嚴重的外周動脈疾病(PAD)。開發(fā)微創(chuàng)技術(shù)治療CLTI的先驅(qū)LimFlowSA昨天宣布，米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準LimFlow系統(tǒng)用于幫助沒有其他合適的血管內(nèi)或外科治療選擇并面臨大截肢的CLTI患者。深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化LimFlow系統(tǒng)(TranscatheterArterializationofDeepVeins,TADV)是為“無選擇”的CLTI患者設(shè)計的深靜脈血流重建系統(tǒng)。該療法旨在挽救患者的腿部，避免大截肢，因為肢體喪失與嚴重并發(fā)癥、死亡率和生活質(zhì)量惡化相關(guān)。僅在米國，CLTI影響多達400萬人，對米國少數(shù)族裔和得不到充分治療的患者的影響更大，導(dǎo)致米國每年有超過15萬例大截肢，F(xiàn)DA批準LimFlow系統(tǒng)將使這些患者有機會獲得微創(chuàng)治療，使他們有機會挽救他們的肢體，提高他們的生活質(zhì)量。研究者指出：有了LimFlow，我們現(xiàn)在可以選擇那些之前已經(jīng)失去肢體的病情最嚴重的患者，以及隨之而來的惡性循環(huán)。使用這種新療法，我們看到許多患者的肢體得到了挽救，疼痛減輕或消失，慢性傷口已經(jīng)或正在愈合，他們現(xiàn)在可以期待更快樂和更積極的生活。FDA的批準是基于最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)上的PROMISEII關(guān)鍵試驗的成功結(jié)局，以及早期研究中觀察到的陽性臨床結(jié)果。在PROMISEII研究中，76%的別無選擇的CLTI患者能夠保留他們的腿，并經(jīng)歷了傷口的逐步愈合，其中許多人在LimFlow治療后的時間內(nèi)疼痛顯著緩解LimFlow系統(tǒng)是FDA批準的第一種也是唯一一種用于深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化（TADV）的裝置，并且之前獲得了FDA的突破性裝置認定。研究者指出：在LimFlow，我們的愿景是為罹患CLTI的患者取得偉大的結(jié)果。我們開發(fā)了一種新穎的方法，使靜脈發(fā)揮動脈的功能，以拯救肢體為目標，通過這樣做，挽救患者的生命。我們感謝FDA的合作審查過程，我們期待在米國引入和擴大LimFlow系統(tǒng)的使用。LimFlow系統(tǒng)適用于無合適的血管內(nèi)或外科血運重建方案、并且有大截肢風(fēng)險的慢性肢體重度缺血(CLTI)患者。LimFlow系統(tǒng)獲得了CE標志，目前已在歐洲上市。LimFlow系統(tǒng)尚未被批準在加拿大或日本銷售。附2：關(guān)于慢性肢體重度缺血(CLTI)CLTI是PAD最嚴重的形式，常發(fā)生于糖尿病、冠狀動脈疾病、肥胖、高膽固醇和/或高血壓患者。CLTI患者常經(jīng)歷深刻的慢性疼痛，并發(fā)展為潰爛的傷口或感染，導(dǎo)致大截肢，這一事件與死亡率增加和生活質(zhì)量下降密切相關(guān)。為了緩解CLTI的癥狀，目前主要采用血管成形術(shù)或開放旁路手術(shù)治療。然而，對于許多晚期患者，由于靶動脈病變廣泛或其他解剖限制，這兩種方案均不可行。附3：關(guān)于LimFlow和LimFlow系統(tǒng)TIPS:關(guān)于該系統(tǒng)的更多圖文詳細信息，可在本微信號既往推送內(nèi)容中用關(guān)鍵詞“LimFlow”搜索LimFlow當所有其他治療方案都已用盡，CLTI患者面臨大截肢時，微創(chuàng)的深靜脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化LimFlow系統(tǒng)(TranscatheterArterializationofDeepVeins,TADV)可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部?；謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進傷口愈合，并預(yù)防大截肢。LimFlow是一家由風(fēng)險投資支持的私人醫(yī)療設(shè)備公司，改變慢性肢體重度缺血的治療，面對糖尿病、心臟病、腎臟疾病和人口老齡化的流行，這是一個日益增長的臨床需求。參考文獻：1.YostML.CLIU.S.epidemiologysupplement2016.THESAGEGROUP.2.KalbaughCA,WitrickB,SivarajLBetal.Non‐HispanicBlackandHispanicPatientsHaveWorseOutcomesThanWhitePatientsWithinSimilarStagesofPeripheralArteryDisease.JAHA.2022Jan4;11(1):https://doi.org/10.1161/JAHA.121.023396.3.CreagerMA,MatsushitaK,AryaS,BeckmanJA,DuvalS,GoodneyPP,GutierrezJAT,KaufmanJA,JoyntMaddoxKE,PollakAW,PradhanAD,WhitselLP.ReducingNontraumaticLower-ExtremityAmputationsby20%by2030:TimetoGettoOurFeet:APolicyStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2021Apr27;143(17):e875-e891.4.ShishehborMH,PowellRJ,Montero-BakerMF,DuaA,Martínez-TrabalJL,BunteMC,LeeAC,MugglinAS,MillsJL,FarberA,ClairDG;PROMISEIIInvestigators.TranscatheterArterializationofDeepVeinsinChronicLimb-ThreateningIschemia.NEnglJMed.2023Mar30;388(13):1171-1180.附4：LimFlow系統(tǒng)構(gòu)成LimFlow系統(tǒng)包括一系列全經(jīng)皮產(chǎn)品，旨在通過促進足弓血運重建來優(yōu)化嚴重缺血足的灌注。LimFlow超聲動脈和靜脈導(dǎo)管套件和超聲監(jiān)測系統(tǒng)LimFlow是唯一的為動靜脈穿越專門制造的系統(tǒng)。專有的超聲動脈和靜脈導(dǎo)管可實現(xiàn)最佳對齊，在膝下動脈靜脈導(dǎo)絲穿越過程中提供了一個可靠的解決方案。動脈導(dǎo)管嵌入針具有較長的遠端捕獲端，允許多種穿越選項。LimFlow瓣膜刀一種獨特的、特制的、經(jīng)導(dǎo)絲的4Fr“PushValvulotome”（推送瓣膜刀）專門用于破解靜脈瓣膜，從脛動脈向下推到足部靜脈，使血液流入足部。這使得使瓣膜失效的過程比更傳統(tǒng)的拉過瓣膜的過程更具有可重復(fù)性，并且設(shè)計用于足弓完全和即時的動脈化。瓣膜刀的切割籃帶有前向鉤，其設(shè)計目的是保護足部靜脈壁，避免通過高壓球囊來改善流出，從而避免血管創(chuàng)傷。LimFlow支架延伸覆膜支架新型靜電紡絲聚四氟乙烯覆蓋的鎳鈦合金延長支架通過保持小腿的瓣膜開放，同時阻止較小的靜脈將血液回流到心臟，從而最大限度地向腳部供血。穿越支架專有的CrossingStent系統(tǒng)設(shè)計用于創(chuàng)建血液從動脈流到靜脈的通道，并通過獨特的鎳鈦合金支架設(shè)計和增強的支架輸送系統(tǒng)提供精確和輕松的支架置入。采用靜電紡聚四氟乙烯覆膜材料的新型錐形穿越支架是專門設(shè)計的，以優(yōu)化動脈和靜脈的尺寸，以最大限度地促進血流。

【編者按下肢動脈硬化性疾病（LEAD）是全身血管動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者預(yù)防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石。歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》是第一個專門檢查抗血栓治療的指南，該指南的目的是幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的抗血栓形成策略。指南對LEAD的抗血栓治療策略進行了詳細的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會證據(jù)分級系統(tǒng)給出了21條具體的建議。本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，對指南給出的推薦意見進行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。歐洲血管外科學(xué)會2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》解讀歐洲血管外科學(xué)會2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》解讀—下肢動脈硬化性疾病楊璞1,2，盛昌1,2，王偉1,2，黃建華1，2（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.血管外科2.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南長沙410008）摘要歐洲血管外科學(xué)會（ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》，對下肢動脈硬化性疾病（LEAD）的抗血栓策略進行了詳細的介紹和更新，并給出了21條具體的推薦。LEAD患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者的治療基石。因此，筆者根據(jù)指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實際，重點對LEAD的抗血栓策略進行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。關(guān)鍵詞閉塞性動脈硬化；下肢；診療指南中圖分類號：R654.3InterpretationoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery（ESVS）2023ClinicalPracticeGuidelinesforAntithromboticTherapyinVascularDiseases—atheroscleroticlowerextremityarterialdiseaseYANGPu1,2,SHENGChang1,2,WANGWei1,2,HUANGJianhua1,2(1.DepartmentofVascularSurgery2.NationalClinicalResearchCenterforGeriatricDisorders,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)AbstractTheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)hasreleasedthe2023editionofthe“ClinicalPracticeGuidelinesonAntithromboticTherapyforVascularDiseases“forthefirsttime.Theguidelinesprovideadetailedintroductionandupdatesontheantithromboticstrategiesforatheroscleroticlowerextremityarterialdisease(LEAD),alongwith21specificrecommendations.TheprevalenceofLEADanditsassociatedpublichealthcostscontinuetorise,makingantithrombotictherapyacornerstoneintreatingLEADpatients.Therefore,theauthorsinterprettheantithromboticstrategiesforLEAD,focusingonevidence-basedmedicinefromtheguidelinesandconsideringclinicalpractice,hopingtoassisthealthcareprofessionalsinbetterunderstandingandadheringtotheguidelines.KeywordsArteriosclerosisObliterans;LowerExtremity;Diagnosticandtreatmentguideline?CLCnumber:R654.32023年3月，歐洲血管外科學(xué)會（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》[1]（以下簡稱指南），近年來，動脈疾病的抗血栓治療研究較多，已有研究[2-6]總結(jié)并提供治療路線圖以優(yōu)化動脈疾病患者的抗血栓管理。在多學(xué)科專家的參與下，該指南對下肢動脈硬化性疾?。╝theroscleroticlowerextremityarterialdisease，LEAD）的抗血栓治療策略進行了詳細的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會證據(jù)分級系統(tǒng)（EuropeanSocietyofCardiologyevidencegradingsystem）（表1）給出了21條具體的建議。LEAD是全身血管動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費用都在不斷增加[7-8]?？寡ㄖ委熓荓EAD患者預(yù)防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石[9]，本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，對指南給出的推薦意見進行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。1無癥狀的LEAD指南對無癥狀LEAD患者不建議服用阿司匹林來進行疾病預(yù)防（ⅢA）。幾項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究無癥狀下肢動脈疾?。ㄆ渲邪ù罅繜o癥狀LEAD患者）的抗血小板治療，都沒有顯示出單藥抗血小板治療（singleantiplatelettherapy，SAPT）阿司匹林較安慰劑有更好的效果[10-11]。雙重抗血小板治療（dualantiplatelettherapy，DAPT）也沒有更好的效果，雖然出血風(fēng)險沒有顯著增加[12]。2慢性癥狀性LEAD相比于無癥狀的慢性LEAD患者，有癥狀的更可能發(fā)生缺血事件[12]，在大型RCT和Meta分析中已經(jīng)清楚地證明與安慰劑或空白組相比，慢性癥狀性LEAD行抗血栓治療有明顯的益處[13-14]?？寡ㄖ委熡袃蓚€主要目的：⑴降低嚴重心血管事件（如心肌梗死、卒中等）的風(fēng)險[15]。⑵降低急性下肢缺血（acutelimbischemia，ALI）、慢性嚴重下肢缺血（chroniclimbthreateningischemia，CLTI）、非預(yù)期血運重建的風(fēng)險[16-17]。?指南建議慢性癥狀性LEAD患者進行SAPT，以進行二級心血管預(yù)防（ⅠA），并且將氯吡格雷（75mg）作為首選藥物（ⅡaB）。與以往建議[18]不同的是，氯吡格雷作為首選藥物的推薦等級從Ⅱb上升為Ⅱa。低劑量阿司匹林或氯吡格雷單藥治療是慢性癥狀性LEAD患者中最常用的抗血小板藥物，它們可將心血管不良事件的相對風(fēng)險降低20%以上[12-13,19]。使用75mg氯吡格雷比325mg阿司匹林在減少主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）方面具有顯著的優(yōu)越性，并且氯吡格雷與阿司匹林的安全性相當[20]。此外，氯吡格雷或替格瑞洛用于治療慢性LEAD患者，兩者的安全性相當，但氯吡格雷在降低MACE上優(yōu)于替格瑞洛[21]，不過這項研究排除了氯吡格雷代謝不良的患者，因此這個結(jié)論可能不適用于未經(jīng)過藥物測試的人群。?西洛他唑可以提高間歇性跛行患者的步行距離[22]，然而沒有高質(zhì)量證據(jù)表明其可以減少不適合進行血運重建的慢性LEAD患者的MACE和主要肢體不良事件（majoradverselimbevents，MALE），指南沒有對其提供明確的使用建議。沃拉帕沙也作為抗血小板藥物在LEAD患者中使用，但是使用后易引起出血事件[23]。?指南不建議慢性癥狀性LEAD的患者使用DAPT進行二級心血管預(yù)防（ⅢB）。氯吡格雷+阿司匹林與單獨使用阿司匹林在降低MACE方面沒有明顯差異，但DAPT組的輕度出血發(fā)生率增加[12,24-26]。最近的一項系統(tǒng)綜述[27]也顯示，DAPT沒有減少LEAD組的復(fù)合終點事件（全因死亡率、心肌梗死和中風(fēng)）。雙嘧達莫也作為抗血小板藥物使用，不過沒有足夠的數(shù)據(jù)可以針對LEAD患者得出一些明確結(jié)論[28]。三重抗血小板治療已被研究用于急性冠狀動脈綜合征的早期管理，但是目前未找到比較三重抗血小板治療和DAPT治療LEAD患者的試驗。對于沒有其他抗凝指征的慢性LEAD患者，指南不建議使用足劑量抗凝治療以進行二級心血管預(yù)防（ⅢA）。足量抗凝用于慢性LEAD患者，沒有明顯的益處，并且易導(dǎo)致大出血[29-30]。阿司匹林+利伐沙班聯(lián)合治療能夠有效降低MACE，但顯著增加出血風(fēng)險[31-32]。?目前缺乏阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷比較的RCT研究，但是有網(wǎng)狀Meta分析[33]顯示，在慢性LEAD患者中使用阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷相比在主要復(fù)合終點上沒有優(yōu)勢。在這樣的情況下，指南認為在慢性癥狀性LEAD患者中使用氯吡格雷或阿司匹林+利伐沙班，都是二級心血管預(yù)防的合理選擇。?根據(jù)COMPASS[34]和VOYAGER[35]標準，慢性癥狀性LEAD出血風(fēng)險不高（表2），缺血風(fēng)險較高的患者，應(yīng)考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡaB）。在高風(fēng)險人群中，即使出血并發(fā)癥發(fā)生可能增加[36-37]，加強抗血栓治療強度仍具有絕對益處（圖1）。指南建議慢性LEAD發(fā)生ALI患者立即靜脈注射普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）或低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）（ⅠC），對急診行血運重建手術(shù)的ALI患者立即靜脈注射UFH，以降低血栓進展的風(fēng)險（ⅠC）。VOYAGER研究[37]的中位隨訪時間為28個月，564例LEAD患者中就有373例報告了ALI。雖然在這類人群中缺乏抗血栓策略利弊的直接證據(jù)，但當LEAD患者發(fā)生ALI時，MACE和MALE的風(fēng)險特別高[34-35]，還是要積極地進行抗血栓治療。在治療初期以治療劑量靜脈注射UFH或LMWH，是任何原因引起的ALI初始管理的重要組成部分。用量可以是非體質(zhì)量依賴性（如，靜脈注射5000IUUFH，繼以維持劑量1000~2000IU/h）或根據(jù)體質(zhì)量計算治療劑量。LMWH可以是1次/d（如，依諾肝素1.5mg/kg）或2次/d（如，依諾肝素1.0mg/kg）。后續(xù)如進行血運重建手術(shù)及相關(guān)治療，需要注意這些患者具有較高的缺血風(fēng)險（表3）。3LEAD圍手術(shù)期的抗血栓治療3.1術(shù)中?指南建議接受腔內(nèi)治療的患者單次靜脈或動脈內(nèi)注射UFH（50~100IU/kg）或LMWH（0.5mg/kg）（ⅠB），接受開放手術(shù)的患者單次靜脈或動脈內(nèi)注射UFH（50~100IU/kg），以降低圍手術(shù)期急性肢體事件的風(fēng)險（ⅡaC）。接受腔內(nèi)或開放手術(shù)的患者術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、活化部分凝血酶原時間率或活化凝血時間以指導(dǎo)追加劑量或拮抗UFH（ⅡbC）。?使用LMWH（依諾肝素）較UFH伴隨更少的栓塞事件，但是所研究的樣本量很小[39]。肝素在LEAD患者的腔內(nèi)或開放手術(shù)中普遍使用，但是缺乏高質(zhì)量證據(jù)，目前也沒有可靠的證據(jù)支持監(jiān)測術(shù)中凝血指標以指導(dǎo)肝素使用這種做法。指南編寫委員會（GuidelineWritingCommittee，GWC）就術(shù)中凝血功能監(jiān)測達成共識（Ⅱb），認為這是一種常見的、但不是基于良好證據(jù)的手段。?此外，接受腔內(nèi)治療的患者可考慮使用比伐盧定（0.75mg/kg）作為肝素的替代品，以降低圍手術(shù)期急性肢體事件的風(fēng)險（ⅡbB）。在綜合幾個大型RCT的Meta分析[40]中，比伐盧定相比于普通肝素可減少行經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)患者的手術(shù)出血量。比伐盧定相比于UFH可減少周圍血管腔內(nèi)再介入的術(shù)后死亡（OR=0.58，95%CI=0.40~0.86），MACE（OR=0.65，95%CI=0.51~0.83），術(shù)后心肌梗死（OR=0.73，95%CI=0.55~0.98）以及嚴重（OR=0.59，95%CI=0.39~0.91）和輕微血管并發(fā)癥（OR=0.58，95%CI=0.40~0.84）[41]，不過該Meta分析綜合的是質(zhì)量較低的數(shù)據(jù)。?3.2腔內(nèi)治療術(shù)后抗血栓治療接受腔內(nèi)治療且出血風(fēng)險不高的LEAD患者可以考慮接受短期（最短1個月，最長6個月）DAPT（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg），以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡbC）。與接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者相比，外周血管腔內(nèi)治療后抗血栓策略的研究很少且異質(zhì)性較大。在一項系統(tǒng)綜述[42]中，發(fā)現(xiàn)在下肢血運重建術(shù)后接受克洛匹多+阿司匹林與僅接受阿司匹林治療相比，患者的截肢率降低（HR=0.68，95%CI=0.46~0.99）。然而，這個結(jié)果是基于CHARISMA[24,26]、CASPAR[43]和MIRROR研究[44]得出的，CHARISM和CASPAR研究包含了行旁路手術(shù)的患者，而專門研究腔內(nèi)治療的是MIRROR研究。MIRROR研究[44]僅招募了80例患者，樣本量不足以及一些其他的原因?qū)е缕渥C據(jù)質(zhì)量太低。目前也還沒有專門研究腔內(nèi)血運重建術(shù)后長期使用DAPT（超過6個月）療效的RCT。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療大量證據(jù)的積累，推薦在外周血管腔內(nèi)治療后使用DAPT也是合理的。不過由于缺乏針對LEAD患者的安全性和療效數(shù)據(jù)，其使用應(yīng)受到一定限制，患者在接受一段時間的DAPT后，應(yīng)被視為慢性癥狀性LEAD，并按照前述的建議進行處理。圖2顯示了LEAD患者腔內(nèi)治療術(shù)后的抗血栓策略。接受血管腔內(nèi)治療且出血風(fēng)險不高的LEAD患者應(yīng)考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡaB），并且如果因為特殊原因在阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎(chǔ)上添加氯吡格雷（75mg），不建議添加超過30d，因為出血風(fēng)險可能超過獲益（ⅢC）。在VOYAGER研究[37]中，66%的患者接受腔內(nèi)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林（100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）聯(lián)合治療與單用阿司匹林相比，在隨訪期間（中位隨訪期為28個月）改善了主要綜合療效結(jié)果。阿司匹林+低劑量利伐沙班也可以降低再次手術(shù)干預(yù)的可能[45]。氯吡格雷并不影響阿司匹林+利伐沙班較單用阿司匹林對于主要復(fù)合終點的有效性，但當其使用超過30d時，它會增加大出血風(fēng)險[46]。另外要提到的是，一項小型多中心雙盲RCT[47]比較了腔內(nèi)術(shù)后阿司匹林+依度沙班與阿司匹林+氯吡格雷的效果，6個月后再狹窄和再閉塞發(fā)生率以及兩組的大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；谖覈丝诘囊豁椙罢靶躁犃醒芯縖48]比較了腔內(nèi)術(shù)后多種抗血小板方案的療效，發(fā)現(xiàn)利伐沙班+西洛他唑可有效降低截肢率，但是證據(jù)強度較低。?3.3旁路手術(shù)后抗血栓治療圖3顯示了LEAD患者下肢旁路術(shù)后的抗血栓策略。一項Cochrane綜述[49]研究股-腘或股-足踝旁路移植術(shù)后抗血小板治療的效果，結(jié)果顯示使用阿司匹林或阿司匹林+二嘧達莫與安慰劑或無治療相比，12個月的通暢率有明顯益處（OR=0.42，95%CI=0.22~0.83）。不過，病例數(shù)量較少可能使得副作用沒有顯現(xiàn)出來，還需要進行大樣本高質(zhì)量的RCT來評估旁路手術(shù)后抗血小板藥物的療效[49]。當851例接受小腿以下旁路移植術(shù)的患者被隨機分配到氯吡格雷+阿司匹林或安慰劑+阿司匹林組，總體人群中未發(fā)現(xiàn)兩組的主要有效復(fù)合終點差異有統(tǒng)計學(xué)意義[43]。腹股溝下自體靜脈旁路手術(shù)治療LEAD且出血風(fēng)險不高的患者可以考慮使用維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）以改善移植物通暢性（ⅡbA），并且患者的國際標準化比值（internationalnormalisedratio，INR）應(yīng)為2.0~3.0，目標值為2.5（ⅡaC）。對于接受腹股溝下旁路移植術(shù)（使用人工血管）的LEAD患者，可以考慮SAPT以改善移植物通暢性（ⅡbB）。在BOA研究[50]中，2690例接受腹股溝下旁路手術(shù)的患者隨機分配到口服VKA（INR3.0~4.5）或80mg阿司匹林組，主要結(jié)局事件由非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中、重大截肢和心血管導(dǎo)致死亡組成。發(fā)現(xiàn)口服VKA有益于移植物通暢性（靜脈移植物：HR=0.69，95%CI=0.54~0.88），但是經(jīng)過平均21個月的隨訪后，在使用人造移植物的患者中，阿司匹林的移植物通暢性結(jié)果更好（HR=1.26，95%CI=1.03~1.55）。BOA研究[50]中VKA治療的目標INR設(shè)置較高（3.0~4.5），而接受VKA治療的患者只有約50%的時間處于此治療范圍內(nèi)。盡管如此，出血風(fēng)險仍然很高，VKA組的重要出血發(fā)生率是阿司匹林組的兩倍。在BOA研究[50]進一步的亞組分析中，也發(fā)現(xiàn)主要出血事件（n=101）與重大缺血性并發(fā)癥有獨立相關(guān)性，進一步強調(diào)了這種不良事件危害。GWC認為INR范圍不應(yīng)指定為這么高，因此建議將水平設(shè)定為2.0~3.0，并以2.5為目標。華法林（INR1.4~2.8）+325mg阿司匹林與單獨使用阿司匹林比較時，前者伴隨的患者整體病死率更高，并有更多的出血事件，但在接受6mm人造移植物治療的亞組中，移植物通暢率更高[51]。因此，長期使用華法林+阿司匹林可能只適用于特定情況。在341例接受股-腘旁路手術(shù)的患者中比較華法林（INR2.0~2.5）+75mg氯吡格雷與DAPT（100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷），主要研究終點為移植物通暢和無嚴重周圍動脈缺血[52]。發(fā)現(xiàn)DAPT在增加移植物通暢性和減少嚴重缺血上沒有華法林+氯吡格雷的效果好，但是華法林+氯吡格雷組的輕度出血發(fā)生率更高。?指南建議接受腹股溝以下動脈內(nèi)膜切除術(shù)、使用自體靜脈或人工血管進行旁路手術(shù)治療LEAD，出血風(fēng)險不高的患者應(yīng)該考慮使用阿司匹林（75~100mg，1次/d）聯(lián)合利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風(fēng)險（ⅡaB）。如果因為特殊原因在阿司匹林（75~100mg，3次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎(chǔ)上添加氯吡格雷（75mg），用于使用自體靜脈或人工血管進行腹股溝下旁路手術(shù)治療LEAD的患者（無高出血風(fēng)險），不建議添加超過30d，因為出血風(fēng)險可能超過獲益（ⅢC）。出血高危的LAED患者使用自體靜脈或人工血管行腹股溝下旁路手術(shù)的可考慮接受SAPT，以改善移植物通暢性（ⅡbC）。前述的VOYAGER研究[37]還包括接受開放性旁路移植手術(shù)的患者，依據(jù)治療策略（開放手術(shù)與腔內(nèi)手術(shù)）進行的亞組分析顯示，開放手術(shù)治療后阿司匹林+利伐沙班組的重大出血發(fā)生率相對較低。盡管存在不同的出血定義，VOYAGER研究中的總體出血率（阿司匹林+利伐沙班組為2.7%，阿司匹林組為1.9%）比BOA研究低得多（VKA組為9.5%，阿司匹林組為4.1%），這使得阿司匹林+利伐沙班的推薦級別高于VKA。但是缺點是此研究未按移植物類型進行分層研究。4總結(jié)及展望作為ESVS首次發(fā)布的血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南，對LEAD患者的抗血栓策略進行了全面的更新與總結(jié)。在指南制定過程中發(fā)現(xiàn)，缺乏關(guān)于生活質(zhì)量評估、經(jīng)濟效益分析和患者自我報告的研究，這在未來的研究設(shè)計中需要得到重視。一些缺血/出血風(fēng)險高的復(fù)雜情況需要多學(xué)科參與，定期評估抗血栓藥物的選擇也非常重要。此外，許多研究中MACE和MALE的定義不明確并且在不同的試驗中有所不同，限制了這些研究之間的對比。我國有關(guān)的臨床研究還相當匱乏，該指南也提出了一些建議，包括：⑴設(shè)計以患者為中心的抗血栓治療試驗；⑵標準化抗血栓治療RCT的復(fù)合終點事件如MACE和MALE；⑶加強實施更多的RCT研究。在未來，希望能有基于我國人口的高質(zhì)量證據(jù)來優(yōu)化LEAD患者的抗血栓管理。參考文獻（在框內(nèi)向上滑動手指即可瀏覽全部參考文獻）[1]TwineCP,KakkosSK,AboyansV,etal.Editor‘schoice-Europeansocietyforvascularsurgery(ESVS)2023clinicalpracticeguidelinesonantit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孟慶友，男，上海市第一人民醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）血管外科主任，我國著名血管外科專家，中共黨員，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，從事血管外科工作20余年，曾在美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心、德國萊比錫LeipzigUniversity附屬血管介入中心、北京301醫(yī)院受訓(xùn)，受訓(xùn)普外科、心臟大血管外科，能夠熟練完成血管外科所有外科及腔內(nèi)手術(shù)，能夠完成開胸、開腹的高難度手術(shù)。擅長主動脈瘤、主動脈夾層、難治性動脈硬化癥、門靜脈高壓、布加綜合征等高難度病種的開放、腔內(nèi)和雜交治療。在國內(nèi)較早開展主動脈“開窗（Fenenstration）”支架、“煙囪（Chimney）”支架、“分支（Branch）”支架術(shù)，以及“雜交手術(shù)（Hybird）”，在全國200多家醫(yī)院推廣，形成鮮明的個人模式，有較好的臨床效果，在業(yè)內(nèi)得到普遍認可，是國內(nèi)主動脈手術(shù)例數(shù)最多、難度最大的術(shù)者之一，有包括上海、天津、福建、浙江、安徽、江蘇、新疆、湖北等25省市200多家醫(yī)院會診經(jīng)歷。開創(chuàng)應(yīng)用短距離體內(nèi)原位開窗技術(shù)治療復(fù)雜主動脈弓部疾??；率先系統(tǒng)化開窗/分支技術(shù)治療復(fù)雜主動脈疾病；開創(chuàng)和改良多種“雜交手術(shù)”同期/分期治療復(fù)雜主動脈疾病等高難度手術(shù)。在外周動脈、靜脈診療中，是我國血管外科較早開展和系統(tǒng)化治療專家之一，在動脈硬化性閉塞癥和深靜脈血栓方面有較深的造詣。所創(chuàng)立血管外科按美國克利夫蘭血管外科中心模式運行。