反流性食管炎

胃食管反流?。℅ERD）是全球常見病，其中，反流性食管炎（RE）是指胃鏡下食管黏膜破損，約占GERD的37%。大部分患者需要長期維持治療，有哪些關鍵點需要注意？1、RE是一種慢性復發(fā)性疾病，急性期治療后停藥半年，食管炎與癥狀的復發(fā)率分別為80%和90%。RE黏膜損傷、反流癥狀越嚴重，越容易復發(fā)。2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）≥8周，或鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）4周用于RE初始治療，如：伏諾拉生（富馬酸伏諾拉生片）治療4周的黏膜愈合率等同于蘭索拉唑治療8周。3、RE的治療中胃鏡下黏膜愈合最重要，食管黏膜損傷可能導致食管潰瘍、狹窄和食管腺癌并且更容易合并精神障礙等。4、癥狀緩解≠黏膜愈合，因此，應重視胃鏡下黏膜愈合。5、為了提高RE黏膜愈合率，降低復發(fā)風險，24h胃內(nèi)pH4HTR值≥75%。如果持續(xù)8周后，黏膜愈合率預計達100%。6、引起RE癥狀緩解不佳的原因有不遵醫(yī)囑服藥、抑酸不充分、未糾正不良的生活習慣、食管高敏感及精神心理因素。7、對于初始治療改善的RE患者，應該選擇長期治療。LAA-D級RE患者治療?6個月。

反流性食管炎（RE）是胃食管反流病的一種類型，是指酸（堿）反流導致的食管黏膜破損。反流性食管炎者一般內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)食管有不同程度炎癥改變。胃內(nèi)容物反流至食管，以燒心、反酸、胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為主要癥狀表現(xiàn)，且并發(fā)癥情況多以耳鼻喉科病癥和慢性呼吸道病癥為主。反流性食管病包括：反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三種類型。一、病因和發(fā)病機制病因就是保護因子與攻擊因子建立的動態(tài)平衡被打破。反流物對食管黏膜的攻擊作用（增強）；抗反流的防御機制（減弱）（一）抗反流的防御機制(三道防線)下降：①第一道防線：抗反流屏障各組成部分可阻止反流物進入反流通道?？狗戳髌琳习ㄊ彻芟吕s肌、賁門等，如食管下括約肌壓力低下、頻繁發(fā)作的一過性下食管括約肌松弛、賁門松弛等，胃內(nèi)容物將進入食道。②第二道防線：反流通道的清除能力、耐受性、感受性、局部反應和全身反應。如食管清除能力減弱、胃食管結(jié)合處抗返流機制減弱、食管感知異常敏感等，反流物會攻破第二道防線，進入食管上端。③第三道防線：抗反流屏障恢復能力和全身調(diào)節(jié)能力。正常人每天也會有生理性反流，如全身調(diào)節(jié)能力下降，反流物中的膽汁酸、胃蛋白酶等長期侵蝕粘膜組織，達到一定時間及頻率后，最終形成胃食管反流病。（二）反流物對食管黏膜的攻擊作用增強：①反流物的攻擊成分主要有胃酸、消化酶、膽汁和半消化的食物成分等。如不良的生活習慣（吸煙、飲酒、進食辛辣食物等）、生活作息紊亂等，會使胃酸分泌過多，反流物中對粘膜組織的侵蝕作用增強，則容易誘發(fā)胃食管反流。②反流物量及停留位置。如胃排空障礙，胃張力升高、腸道壓力升高或蠕動匱乏、餐后未被食物中和的胃酸相對聚集于胃近端與食管遠端之間的區(qū)域即形成與反流密切相關的“酸袋”，都是發(fā)生胃食管反流的機制之一。③抗反流屏障兩側(cè)的壓力梯度等。如消化道動力障礙性疾病，肥胖、餐后平臥等，使食管下段及賁門部壓力增大，胃食管反流發(fā)生的風險也隨之增大。二、反流性食管炎的分級在我國，主要根據(jù)食管黏膜內(nèi)鏡下的情況而分級，代表著疾病嚴重程度的不同，以下為分級依據(jù)：正常：黏膜正常無破損（可能伴有組織學改變）；A級：黏膜存在1個或以上點狀或條狀發(fā)紅、糜爛的區(qū)域，但長徑＜5mm；B級：黏膜存在1個或以上點狀或條狀發(fā)紅、糜爛的區(qū)域，長徑＞5mm，但沒有融合性病變；C級：黏膜有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合現(xiàn)象，但未進展為全周性，融合周徑＜75%；D級：黏膜病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合且覆蓋全周，融合周徑≥75%。三、臨床表現(xiàn)1、燒灼感餐后1小時胸骨后、劍突下或上腹部燒灼感或疼痛，可向頸、肩、背擴散，平臥或軀干前屈、彎腰時加重，而站立或坐位時以及服用抗酸藥物后可緩解。2、胃內(nèi)容物反流反胃常伴隨燒灼感同時出現(xiàn)，酸性或含膽汁的胃內(nèi)容物溢入口腔，當軀干前屈或臥床時易出現(xiàn)，睡眠時由于反流液被吸入氣管可引起嗆咳或吸入性肺炎。3、吞咽困難由于食管炎引起繼發(fā)性食管痙攣，多呈間歇性吞咽困難。如果為持續(xù)性吞咽困難常提示食管狹窄。4、出血由于食管黏膜損傷，可有慢性少量出血。四、輔助檢查⒈胃鏡：1）檢查項目介紹：胃鏡檢查可以觀察的范圍有咽喉、食道、賁門、胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部、十二指腸降部及十二指腸乳頭；因此可以明確患者是否存在以下病變：咽喉炎、反流性食管炎、Barrett食管、食管癌、賁門口有無松弛、有無食管裂孔疝、胃炎（可以明確胃炎的嚴重程度，同時取活檢明確有無萎縮性胃炎、有無腸化、有無不典型增生、有無癌變等，也可以同時取活檢檢查有無幽門螺桿菌感染）、有無胃潰瘍、有無胃息肉、有無膽汁反流及有無十二指腸炎、十二指腸潰瘍等病變。2）推薦檢查的對象：所有患者，胃鏡檢查分常規(guī)胃鏡和無痛胃鏡。3）檢查前注意事項：當天早晨需空腹（有吞咽困難的患者需禁食時間稍長），而且在做胃鏡之前還需完善傳染?。ㄒ腋?、丙肝、梅毒、艾滋）的化驗，如口服由抗凝藥，能否停服需咨詢大夫，做無痛胃鏡還需要行心電圖檢查和抽血化驗肝功能。⒉上消化道造影（俗稱：鋇餐造影）1）檢查項目介紹：此項檢查可以明確食道（無短食管、食管憩室、食道有無擴張或扭曲、食道有無狹窄、食道排空的快慢、賁門有無狹窄）、胃（可以明確有無胃下垂、胃動力、胃排空情況）、幽門、十二指腸（有無狹窄、擴張、排出是否順暢，排除腸系膜上動脈壓迫綜合征）等病變。2）推薦檢查的對象：存在吞咽不順暢、腹脹、嘔吐癥狀的患者。3）檢查前注意事項：檢查當天需空腹（有吞咽困難的患者需禁食時間稍長）；⒊食道高分辨率測壓1）檢查項目介紹：此項檢查可以明確食管動力、食管擴約肌壓力、有無食管裂孔疝等。對有吞咽困難的患者可以明確吞咽困難的原因（以明確是否為賁門失弛緩癥及類型、有無結(jié)蹄組織病的可能）；2）推薦檢查的對象：所有患者，特別是存在吞咽、胸痛的患者；3）檢查前注意事項：檢查當天需空腹（有吞咽困難的患者需禁食時間稍長），檢查前需停止服用促進胃腸動力的藥物和抑酸藥一周左右。⒋食管測酸（食管PH-阻抗監(jiān)測）1）檢查項目介紹：此項檢查可以明確食管有無胃酸反流及反流的次數(shù)和嚴重程度，不但可以明確是酸反流還是堿反流，并且還可以明確是氣體反流還是液體反流，以及反流事件的發(fā)生與難受癥狀的相關性。pH監(jiān)測可用來評價癥狀與(酸)反流的相關，24hpH監(jiān)測可確定是否存在食管酸反流、酸反流的程度(頻率及時間)、類型以及癥狀是否與酸反流有關，從而推算出食管接觸反流胃酸的時間等情況。目前進口設備的pH監(jiān)測的可重復性、敏感性和特異性均好，已廣泛應用于臨床并成為診斷胃食管反流性疾病的“金標準“。2）推薦檢查的對象：所有患者，特別是存在燒心、胸痛、咳嗽、哮喘的患者以及服用抗反流藥物效果不佳的患者。3）檢查前注意事項：檢查前建議停服抗反流藥物（抑酸藥、促動力藥及胃粘膜保護劑）1-2周以上；檢查當天早晨需空腹，檢查完成后可正常進食；而且之前還需完善傳染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化驗。⒌唾液胃蛋白酶檢測：檢測內(nèi)容：胃蛋白酶大量存在于胃內(nèi)，如在唾液、痰液及鼻部、耳部、鼻淚管等部位分泌物中檢測到超過一定濃度的胃蛋白酶，均提示存在胃食管反流病。推薦檢查的對象：存在咽喉部癥狀（如咽癢、咳嗽、喉痙攣、咽部異物感、聲音嘶啞等）、口腔癥狀、耳部癥狀、鼻部癥狀以及眼部癥狀的患者。⒍其他檢查根據(jù)患者不同癥狀，有時候還可以行以下檢查：1）心電圖、冠脈CTA、冠脈造影、心臟超聲檢查以排除心血管疾?。?）行胸部CT、肺功能檢查以排除胸部、肺部疾??；3）行腹腔CT、超聲以及血管CTA檢查，以排除肝膽胰疾病或血管疾??；五、保守治療措施流性食管炎的治療目的是快速緩解癥狀、治愈本病、減少復發(fā)，同時預防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。在進行病因治療的同時，也要注意飲食、休息等一般治療。必要時可考慮內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。1.基礎治療如抬高床頭、睡前3h不再進食。吸煙會顯著增加酸反流發(fā)生率，并降低唾液分泌功能，導致食管接觸酸時間增加和酸清除時間延長，故戒煙也是RE的治療手段之一。2.藥物治療目前藥物治療RE仍是主要手段，主要藥物有:（1）降低胃酸分泌：口服小蘇打或者氫氧化鋁凝膠，質(zhì)子泵抑制劑，如各種拉唑類藥物，是比較強烈的抑制胃酸分泌的藥物。抑酸藥物分三類：H2受體阻滯劑（如雷尼替?。?、質(zhì)子泵抑制劑（PPI如奧美拉唑）、鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CBA，如沃克）。目前常規(guī)抑酸藥物是質(zhì)子泵抑制劑，能較快緩解反流癥狀，但也存在不少缺點：①起效慢，需要連續(xù)服用3-5天，才能達到所需的抑酸效果；②半衰期短，不能持久抑酸，對夜間酸控制差；③每天要吃兩次，可能才能起到效果。需要餐前服用，否則無法在體內(nèi)崩解；④有三分之二的患者停藥后會出現(xiàn)癥狀復發(fā)。鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）是最新的一類藥物，它以新型的作用機制解決了上述問題，第一次服藥就能幾乎發(fā)揮最大效果，而且作用持久，因而食管的粘膜修復更快（推薦療程4周），嚴重級別的食管損傷愈合率更高，而且少復發(fā)。效果不受進食影響，拉唑類代謝快的人群也有效。盡管這類藥目前的價格比拉唑類貴一點，但更短的療程、更少的復發(fā)率，反而讓它的治療花費更經(jīng)濟，安全性方面和拉唑類類似，可謂新一代“多快好省”的抑酸藥。伏諾拉生在pH1-2的胃壁細胞內(nèi)立即質(zhì)子化，快速集中在壁細胞內(nèi)的酸性分泌小管中，可逆性地結(jié)合于H+-K+ATP酶，競爭性阻滯K+與該酶的結(jié)合，發(fā)揮抑酸作用，具有首劑全效和持久抑酸的特點。（2）促進食管和胃的排空的藥物：胃復安和嗎丁啉。西沙必利通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流，口服促進胃動力藥物[7]。（3）保護食管和胃黏膜的藥物：體果膠鉍，鋁碳酸鎂，潔維樂等。3.內(nèi)鏡下治療作為一種新的治療技術(shù)，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、副作用少、恢復快等特點，但其長期療效及并發(fā)癥有待進一步研究證實。4.外科手術(shù)治療對于食管狹窄擴張治療無效、返流癥狀嚴重且內(nèi)科治療3個月無效、不能治愈的食管潰瘍出血、中度以上異型增生等患者，宜選用外科手術(shù)治療，術(shù)式主要有外科抗反流術(shù)、腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等。六、預防措施忌三種食物：①忌酸性食物。酸是胃食管反流病反流物中損壞食管黏膜的一個主要成分，是燒心等癥狀的常見誘因，胃食管反流患者對酸性食品的刺激比正常人敏感，因此要避開的酸性果蔬有橘子、檸檬、西紅柿、酸棗等。②忌對胃黏膜有明顯刺激食物。甜食、巧克力中的單糖、雙糖可加速胃酸分泌，引起胃內(nèi)的胃酸等主要反流物的量明顯增加，會增加反流的機會；而濃茶、咖啡所含的磷酸二酯酶能夠抑制胃壁細胞分泌胃酸，咖啡堿會降低這種酶的活性，都須加以限制。除此之外蔥、洋蔥、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、咖喱等，都會刺激胃黏膜引起胃酸分泌過多。③忌油膩、不易消化食物。餐后的食管下括約肌壓力下降，燒鵝、豬蹄、紅燒肉這類高脂食物會使胃動力減弱，容易刺激內(nèi)源性膽囊收縮素的釋放，從而進一步導致食管下括約肌壓力降低，引起反流。也要避免進食湯圓、糯米團、粽子等不易消化食物。戒三種行為：①戒吸煙喝酒。煙、酒會刺激胃酸分泌亢進并降低食管下括約肌張力，增加食管下括約肌自發(fā)性松弛。導致胃和食管功能減退，食管酸清除能力下降，加重食管內(nèi)酸性環(huán)境從而引發(fā)胃食管反流。②戒進食過快。進食過多會造成胃容積增加，長期會造成賁門松弛，可促進胃食管反流的發(fā)生；而吃的過快咀嚼不充分的食物停留在胃里的時間變長，這樣會增加胃酸分泌的量和時間，同時也有造成食管動力紊亂的風險。③戒睡前進食。有研究顯示，晚餐時間的早晚與當晚食管內(nèi)pH值相關，晚進餐者當晚食管內(nèi)pH值比早進餐者低。因此，睡前2-3小時內(nèi)不宜吃任何食品，把夜間胃內(nèi)容物和胃壓減到最低程度。白天進餐后也不可立即臥床，活動20-30分鐘促進胃排空后方可入睡。養(yǎng)成良好習慣的五個小貼士：①如已有胃食管倒流現(xiàn)象，建議進食固狀體食物，避免一次進食大量液狀食物。②避免在生活中長久增加腹壓的各種動作和姿勢，包括穿緊身衣及束緊腰帶、過度彎腰等，有助于防止反流。③必要時將床頭墊高也會有幫助，利用重力來清除食管內(nèi)的有害物。由于賁門相對胃處于高點位置，也可以采用左側(cè)臥位睡姿，可以減少胃酸對食管的侵蝕。④過度肥胖者應避免攝入高脂肪食物，并嘗試減輕體重。⑤對生活抱有樂觀的態(tài)度，時常保持心態(tài)平和?！就阪溄印奎c擊以下文字，鏈接相應科普文章：1、《老胃病、食管反流》專題2、《幽門螺桿菌感染》專題