高血壓腦病

高血壓腦出血的根本原因是患者的血壓增高。高血壓腦出血常發(fā)生在患者活動和情緒激動時，顱內(nèi)的小動脈因血壓的突然波動而發(fā)生破裂。 長期的高血壓可使腦動脈彈力降低，脆性增加，發(fā)生玻璃樣變性。血管壁張力喪失并有纖維素性壞死，局部動脈在血壓沖擊下呈囊性、紡錘形或不規(guī)則形凸出，形成粟粒狀動脈瘤，血液還可侵入血管管壁而形成夾層動脈瘤。 當(dāng)血壓驟然升高時，硬化的動脈或粟粒樣動脈瘤破裂引起出血。 高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導(dǎo)致遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生出血。 此外，腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少，且無外彈力層，血管一旦因高血壓破裂，可能導(dǎo)致其出血多于其他臟器出血。 高血壓腦出血的誘發(fā)因素是什么？ 血壓增高和顱內(nèi)動脈血管壁的異常是高血壓腦出血的根本原因。 通常活動、用力和情緒激動可誘發(fā)高血壓腦出血， 其他潛在的危險因素包括： 基礎(chǔ)疾?。喝绺哐?、高血脂、高膽固醇、肥胖等。 刺激因素：如吸煙、飲酒、食用刺激性食物或藥物等。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點?？?， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！

高血壓腦出血是腦卒中的一種類型，為出血性腦卒中。 由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血，患者多有高血壓病史，為一種自發(fā)性腦血管病，稱為高血壓性腦出血。 高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，表現(xiàn)為這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。 其中大腦中動脈的分支豆紋動脈破裂導(dǎo)致的腦出血最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。 高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔(dān)五大特點，是目前我國致死、致殘率最高的疾病之一。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點?？疲?保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！

感染性病因：包含各種細菌、病毒、結(jié)核、真菌感染導(dǎo)致的腦炎、腦膜炎，中毒性腦病，熱性驚厥等；非感染性病因：顱外因素：各種內(nèi)環(huán)境紊亂，比如低血鈣、低血鎂、低血糖等；代謝性疾?。ū奖虬Y、甲基丙二酸血癥等）； 中毒：毒鼠強中毒最容易出現(xiàn)嚴重頻繁的抽搐發(fā)作，近些年因為國家的嚴格管理，已經(jīng)罕見； 高血壓腦病：突然間快速上升的嚴重高血壓 顱內(nèi)因素：癲癇，各種顱腦結(jié)構(gòu)異常帶來的抽搐發(fā)作（先天性大腦發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、腦萎縮等） 因此：出現(xiàn)抽搐發(fā)作，一定要進一步查找病因，做頭顱核磁、腦電圖、血液檢查等。

內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血高血壓腦出血是我國北方地區(qū)常見病，常規(guī)的開顱手術(shù)損傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后再出血機會多，花費高，所有很多病人家屬選擇藥物保守治療或鉆孔引流術(shù)。還有些家屬誤以為鉆孔引流術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)。其實鉆孔引流術(shù)嚴格來講不屬于血腫清除術(shù)，因為腦出血的急性期，出血是以固體的血塊形式存在的，鉆孔引流術(shù)并不能引出固體的血塊，只能將少量的滲出液引出，以后向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，溶解血塊，將腦內(nèi)的血腫逐步引出。由于急性期注入尿激酶容易誘發(fā)新的出血、反復(fù)注入尿激酶會增加感染機會，清除血腫需要3-7天的時間，無法立即解除血腫的壓迫，治療效果差，因此常常在沒有內(nèi)窺鏡裝備的神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科使用。內(nèi)鏡下清除血腫為腦出血的微創(chuàng)治療提供了一條新的途徑，具有如下優(yōu)點：1、手術(shù)損傷小，切口一般只有4-5cm；2、血腫可以在內(nèi)鏡下干凈徹底地清除，血腫的壓迫立即解除，術(shù)后效果好；3、內(nèi)鏡下直視止血，術(shù)后再出血幾率低；4、手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥低；5、手術(shù)花費較傳統(tǒng)開顱手術(shù)低。李力仙教授在國內(nèi)較早使用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，取得了非常好的療效。病例1、男患，48歲，患有高血壓病，糖尿病，突發(fā)昏迷，到醫(yī)院行頭部CT檢查見左側(cè)大面積腦出血，到我科入院，由于家庭困難，病情危重，隨時可能死亡（保守治療死亡率非常高），多數(shù)家屬要求藥物保守治療，在病人妻子的堅持下選擇了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后病人病情迅速好轉(zhuǎn)，由深昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為神志清醒，雖然仍然遺留有失語，右側(cè)偏癱，但病人左側(cè)肢體活動自如，可以與人用手勢交流，出院時病人的家屬非常滿意，連說沒想到恢復(fù)這么好，原想能活下來就行！術(shù)前頭部CT片子術(shù)前報告單術(shù)后頭部CT片子病例2 男患，65歲，突發(fā)劇烈頭痛，胡言亂語，查頭部CT見左側(cè)顳枕部大面積腦出血。入院后查體：病人意識不清，查體不合作，胡言亂語，右側(cè)視野偏盲，右側(cè)肢體活動差。入院后病人意識障礙加重，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，四肢活動自如，語言恢復(fù)正常，偏盲減輕，術(shù)后9天出院。術(shù)前頭部CT片子術(shù)后頭部CT片子李力仙教授（中）行內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

高血壓腦出血是顱內(nèi)出血的一種，常常由于血壓急劇升高或劇烈波動所致，本病較為兇險，一旦發(fā)病常伴有意識障礙、精神異常、記憶缺失、肢體運動及感覺障礙等嚴重的后遺癥。 本病發(fā)病后的嚴重程度跟患者的出血部位和出血量直接相關(guān)。出血量較少，出血在非致命部位者，可能的臨床表現(xiàn):神智清或輕度意識障礙、肢體運動功能和(或)感覺功能障礙、可能的思維記憶及情感障礙、面癱、視物障礙等癥狀，以上癥狀可能單獨出現(xiàn)或幾個一同出現(xiàn)。出血量較多或出血位于致命部位時，可能出現(xiàn)較重的意識障礙、肢體運動或感覺功能喪失，最嚴重者可出現(xiàn)呼吸心跳迅速停止導(dǎo)致死亡。 發(fā)病后，絕大多數(shù)病人于24小時后逐漸出現(xiàn)出血周圍的腦水腫，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)就是原有的癥狀突然加重或出現(xiàn)一些新的癥狀，這是疾病發(fā)展過程中的必經(jīng)階段，經(jīng)過脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，大部分患者腦水腫可逐漸消失。發(fā)病后待患者生命體征穩(wěn)定后，需盡早行康復(fù)鍛煉+針灸治療，可明顯減少后遺癥的發(fā)生及其嚴重程度。 總之，本病一旦發(fā)病，對于患者及其家庭來說都是一種極大的精神及物質(zhì)打擊，特別是有嚴重后遺癥的患者，所以重在預(yù)防，平時減少食鹽攝入量、改掉不良生活習(xí)慣、監(jiān)測控制血壓等都能起到預(yù)防本病的作用。

高血壓腦出血最常發(fā)生在腦深部稱為基底節(jié)的重要區(qū)域，這個區(qū)域受到破壞后，根據(jù)受影響的范圍，病人輕則手腳麻木、言語不利，重則偏癱失語、意識不清，甚至昏迷死亡。那么對于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，如何治療對患者最有利呢？高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血可采用保守治療、先保守再手術(shù)治療和立即手術(shù)治療。由于高血壓病是一種全身性疾病，加之患者年齡較大，病人往往合并多種內(nèi)科疾病如冠心病、糖尿病和其他重要臟器功能的衰退，手術(shù)耐受性較差，故對入院時完全清醒的病人，首選保守治療；在保守治療過程中如因血腫的因素導(dǎo)致患者意識障礙加深，則轉(zhuǎn)而采用手術(shù)治療；對于入院時即神志不清的患者，應(yīng)該積極手術(shù)治療；而當(dāng)病人已經(jīng)深度昏迷、雙瞳散大時，無論采用什么治療方法效果都不好。本文系官衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

高血壓腦出血手術(shù)方式分為兩大類，一類是開顱血腫清除術(shù)，一類是鉆顱血腫穿刺引流術(shù)。這是兩種理念完全不同的手術(shù)方式，前者強調(diào)血腫快速清除、迅速降低顱內(nèi)壓；后者逐步清除血腫、顱內(nèi)壓平緩下降。開顱術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生在直視下處理血腫，暴露血腫的方式包括骨瓣開顱、小骨窗開顱，手術(shù)中通過肉眼、手術(shù)顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡來觀察血腫清除情況。開顱術(shù)的優(yōu)點是血腫清除快，對出血的血管可以電凝止血；缺點是創(chuàng)傷較大，在止血過程中有增加腦損傷的可能，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加。鉆顱血腫穿刺引流術(shù)不用暴露血腫，只需將引流管插入出血部位，隨后通過注射藥物將血腫溶解后引流出來，因此插管的準確性是整個手術(shù)的關(guān)鍵，各個單位根據(jù)自身條件可采用立體定向引導(dǎo)下穿刺血腫、神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺血腫、CT實時監(jiān)控下穿刺血腫和根據(jù)CT片定位徒手穿刺血腫。穿刺術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，病人術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，治療費用也少；缺點是如遇術(shù)中出血不能止血，還需要再開顱止血。既然有這么多的手術(shù)方法，哪種方法更有利于病人呢？對這個問題不能一概而論。就醫(yī)生而言，自己最擅長的方法就是最好的方法，開顱清除血腫做得好的醫(yī)生對穿刺術(shù)未閉擅長。就患者而言，如果是高齡患者，或同時合并心臟病、肝腎功能不全等其他較為嚴重的內(nèi)科疾病時，首選穿刺術(shù)；對于開顱術(shù)和穿刺術(shù)均可采用的患者，比如血腫量中等大小、還未發(fā)生腦疝的病人，就病人預(yù)后及醫(yī)療費用等綜合考慮，穿刺術(shù)優(yōu)于開顱術(shù)。但對于血腫量大，已發(fā)生腦疝的病人，盡管我們已采用穿刺引流術(shù)成功治療數(shù)例患者，但目前還是以開顱手術(shù)為主。本文系官衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

高血壓腦出血一旦確診應(yīng)及早治療。那么該如何治療呢？目前有內(nèi)科治療或者外科治療兩種方法。究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭論不斷。隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確，其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。對于出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，主要包括絕對臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，加強全身支持，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨?yīng)細致護理，及時防治肺炎、消化道出血、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。對于血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有以下幾種：（1）骨瓣開顱血腫清除術(shù)：能在直視下清除血腫并止血，還可行骨瓣減壓、血腫腔引流，做到充分減壓為特點，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。多用于出血量大、占位效應(yīng)明顯，有腦疝傾向或已形成腦疝者。（2）立體定向血腫碎吸術(shù)：定位準確，手術(shù)創(chuàng)傷小。對血腫腔內(nèi)的凝血塊采用兩個方法排除，一用螺旋鉆等將血腫打碎后吸除，但不能直視下止血及減壓效果差，二用纖溶藥物溶化凝固的血腫，逐漸引流排空。特別適用于丘腦、腦干等出血量較小的深部出血。（3）小骨窗開顱血腫清除術(shù)：我院目前使用經(jīng)小骨窗側(cè)裂入路顯微鏡下血腫清除的方法，其創(chuàng)傷較骨瓣開顱小，又能克服立體定向術(shù)不能直視止血、減壓效果差的特點，取得了較好的經(jīng)濟和社會效益。 手術(shù)前 手術(shù)后

1、卒中急性期降壓治療 卒中急性期，應(yīng)慎重降壓，不常規(guī)給予降壓治療。但如果出現(xiàn)下列情況：高血壓腦病、急性心梗、急性左心衰、急性腎衰、主動脈夾層時，應(yīng)緊急降壓。 2、卒中二級預(yù)防抗高血壓藥物選擇 國際上PROGRESS研究證明任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中再發(fā)，即抗高血壓治療是減少腦血管病的關(guān)鍵！抗高血壓藥物分為五類，其中常用的是鈣通道阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑兩大類，如：左旋氨氯地平和依那普利。臨床上，卒中患者選擇降壓藥物的原則是：有效降壓（達標、平穩(wěn)、持久），同時靶器官（心、腦、腎）保護，服用方便和耐受性好，費用低廉。為了達到降壓目標和減少藥物副作用，通常需要聯(lián)合用藥。

【高血壓腦病的藥物選擇】1．降低過高血壓 高血壓腦病一旦診斷明確，即應(yīng)緊急實施降壓治療，此時一般不宜花時間去作特殊檢查(如CT或MRI檢查)，以免延誤搶救。力爭在數(shù)分鐘至1小時內(nèi)使血壓下降，舒張壓應(yīng)降至110mmHg以下（原有高血壓）、80mmHg或以下（原血壓正常），并維持1～2周，使腦血管自動調(diào)節(jié)恢復(fù)適應(yīng)性。但應(yīng)注意降壓不要過快、過低，以防影響重要器官的血液灌注而誘發(fā)心肌梗死和腦梗死，應(yīng)以控制血壓至安全水平為原則。常用藥物：①硝普鈉：為首選的強有力的血管擴張劑，作用迅速，降壓效應(yīng)恒定，給藥后5min即見效，停藥后作用能維持2～15min。用法：50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，滴速為1ml/min，每2～3min測一次血壓，根據(jù)血壓值調(diào)整滴速和用量，以維持適宜水平。本藥通常無不良反應(yīng)，一般不會發(fā)生硫氰酸鹽中毒，在有條件時，用藥后24小時內(nèi)檢測血漿硫氰酸鹽濃度，＞120mg/L時應(yīng)停用本品。本藥性質(zhì)很不穩(wěn)定，須新鮮配制在12小時內(nèi)使用。②硝酸甘油：作用迅速，效果可靠，使用簡單，副作用少，尤其對中老年人合并冠心病、心功能不全者更適宜。用法：10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。③硝苯地平（nifedipine，心痛定）：為鈣通道阻滯劑，口服劑型，使用方便，臨床常用。用法：10～20mg口含，3次/d，20～30分鐘開始降壓，1.5～2小時降壓最明顯。④利血平：1～2mg肌注，1～2次/d，1.5～3小時開始起效，不必經(jīng)常監(jiān)護血壓，適于快速降血壓后的維持用藥。⑤烏拉地爾(urapidil，壓寧定)：具有外周和中樞雙重的作用機理，在外周阻斷突觸后α1受體，擴張血管；在中樞激活5-HTIA受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用。本品不干擾糖、脂肪代謝，不增加顱內(nèi)壓，對心率影響甚小，且無血壓反跳，為臨床常用。用法：先靜脈推注12.5～25mg，觀察5～10min，必要時再推注12.5～25mg。之后可用50～100mg加入250ml液體中靜脈滴注維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。孕婦、哺乳期禁用。⑥拉貝洛爾(labetalol，柳胺芐心定)：用法：20mg靜脈緩慢注射，必要時可每隔10min注射1次，直至產(chǎn)生滿意效果或總劑量200mg為止。孕婦、哮喘患者禁用。⑦酚妥拉明（phentolamine，regitine）：為α受體阻滯劑，近年來使用漸少，但對于合并嗜鉻細胞瘤患者，仍是首選。用法：5-10mg加入25%～50%葡萄糖液20ml立即靜脈推注，同時密切觀察血壓，當(dāng)血壓降至160/100mmHg左右即停止推注，繼之以20～30mg加入5%葡萄糖生理鹽水500ml中靜脈滴注維持，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。副作用有心動過速、體位性低血壓等。⑧硫酸鎂：有鎮(zhèn)靜、解痙、解除血管痙攣的作用。用法：25%硫酸鎂液5～10ml加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，或用25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。2．減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓 頭部放置冰袋，立即選用抗腦水腫的藥物。常用藥物有：①甘露醇：可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織的滲透壓差，將水“回抽”到血中，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時可帶走大量水分，從而具有顯著的脫水降顱壓作用。用法：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，1次/6～8h，心腎功能不全者慎用。②速尿：臨床上多與甘露醇聯(lián)合使用，療效更好。用法：40mg，靜脈注射。③地塞米松：本品可降低毛細血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12～36小時才顯示出抗腦水腫作用。副作用有并發(fā)感染、引起消化道應(yīng)激性潰瘍和影響血壓、血糖的控制，臨床不作常規(guī)使用，病情危重者可早期短時間使用。用法：10～20mg靜脈注射，1～2次/d。④甘油：脫水、降顱壓作用較和緩，多在癥狀較輕或病情好轉(zhuǎn)時使用。用法：10%復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注。主要副作用是用量過大或輸液過快時易引起溶血。⑤10%或20%人體血清白蛋白：50～100ml，每日1次，靜脈滴注，對低蛋白血癥病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久。3．控制抽搐 嚴重者可首選地西泮(安定)10～20mg緩慢靜脈注射，必要時30min后再注射1次，或40～50mg加人5%葡萄糖液500ml中靜滴，直至抽搐停止，24小時總量控制在100～150mg；苯巴比妥0.2～0.3g肌注，以后每6～8小時重復(fù)注射0.1g；10%水合氯醛成人可用30～40ml灌腸；亦可用25%硫酸鎂液10ml深部肌肉注射?？刂瓢l(fā)作1～2天后可改用苯妥英鈉或卡馬西平口服，維持2～3個月以防復(fù)發(fā)。詳細內(nèi)容可參考常富業(yè)博士相關(guān)著作和相關(guān)論文