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周慶兵副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 老年病科 MDS為血液系統(tǒng)常見的惡性血液病，NCNN指南指出，去甲基化治療是應(yīng)對(duì)MDS的一線治療，但是在臨床的實(shí)際運(yùn)用中，我們也發(fā)現(xiàn)很多患者在接受去甲基化治療后（地西他濱或阿扎胞苷）效果沒有達(dá)到預(yù)期，甚至失敗。那么這是為什么呢？去甲基化失敗后下一步如何選擇治療方案？我們最近的研究成果回答了這個(gè)問題。我們最新的研究發(fā)現(xiàn)，MDS患者存在不同的甲基化亞型：高甲基化亞型與低甲基化亞型。對(duì)于高甲基化亞型，這部分患者存在大量異常的高甲基化基因。而低甲基化亞型的情況則完全不同，這部分患者以異常的低甲基化基因?yàn)橹?。從治療角度來講，MDS患者伴有高甲基化亞型的應(yīng)該選擇去甲基化治療，相應(yīng)地，低甲基化亞型患者應(yīng)該選擇促甲基化治療方案。但是可惜的是，臨床上由于檢測(cè)的局限性，還不能達(dá)到對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行甲基化檢測(cè)，所以造成了部分低甲基化患者接受了去甲基化治療，顯然這是不合理的，這或許是MDS患者接受去甲基化治療失敗的原因所在。那么MDS患者去甲基化治療失敗后我們應(yīng)該如何選擇呢？我們最新的研究提供了另外一種治療選擇，即是含砷中藥方案。研究發(fā)現(xiàn)，含砷中藥方案對(duì)于MDS患者伴有低甲基化亞型的療效顯著，能夠有效改善患者的外周血象，所以我們認(rèn)為，對(duì)于去甲基化治療失敗患者建議選擇含砷中藥方案治療，或許患者的病情能夠得到逆轉(zhuǎn)。上述研究成果最近以“Clinical Response to Traditional Chinese Herbs Containing Realgar (As2S2) is Related to DNA Methylation Patterns in Bone Marrow DNA from Patients with Myelodysplastic Syndrome with Multilineage Dysplasia”發(fā)表于Cancer Management and Research ，論文第一作者周慶兵，通訊作者為許勇鋼和麻柔，大家有興趣可以閱讀。2021年01月14日
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龐文正主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 血液內(nèi)科 定義骨 髓 增 生 異 常 綜 合 征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病。疾病前面有4個(gè)定語，分別描述了疾病的起源，預(yù)后和療效的差異性，累及的細(xì)胞種類以及疾病性質(zhì)，從這個(gè)定義可以看出這是一組預(yù)后差異很大的疾病，為什么會(huì)造成這種情況，近年來人們?cè)噲D從基因突變的角度去解釋，也就是說不同個(gè)體間，突變的基因不同，是可能造成疾病預(yù)后差別的一個(gè)原因。為了研究這背后的基因差別，人們通過染色體核型分型，熒光 原位雜交（FISH），PCR，基因芯片的眾多生物學(xué)技術(shù)，通過骨髓標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，最終想要達(dá)到的目的是將這一組疾病進(jìn)一步細(xì)分，醫(yī)學(xué)上叫做危險(xiǎn)分層，要把好治療的和不好治療的分開，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出不同的治療選擇。這是3種臨床常用的分層方法，其中目前應(yīng)用較多的是國際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)IPSS以及它的修訂版，在這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中，把MDS患者分成低危，中危-1，中危-2，高危，對(duì)于低危和中危-1的患者首先選擇的是促造血或是免疫調(diào)節(jié)治療，治療強(qiáng)度低，副作用相對(duì)較小，其中常用的藥物包括促紅細(xì)胞生成素（EPO），粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），來那度胺，如果患者以貧血為主，且EPO水平≤500Iu/ml，可以選擇EPO 10000u 3次/周皮下注射，連續(xù)觀察3-4月，如果有效可繼續(xù)使用，如果無效，可轉(zhuǎn)成來那度胺10mg 1/日口服，21d一個(gè)療程，觀察3-4月，如果有效繼續(xù)服用，如無效可轉(zhuǎn)成去甲基化藥物，或是骨髓移植。如果患者具備5q-（染色體檢查出現(xiàn)5號(hào)染色體長臂缺失，可以伴有其他一條染色體異常，但是不能是-7），首選來那度胺治療，方法同上。如果是中危-2或是高?；颊?，推薦高強(qiáng)度治療，包括阿扎胞苷，地西他賓，CAG方案化療，并根據(jù)年齡，身體條件選擇骨髓移植治療。因?yàn)檫@部分患者向急性白血病轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要積極干預(yù)，對(duì)于低?；颊撸壳坝杏^點(diǎn)認(rèn)為如果早期使用去甲基化藥物比如阿扎胞苷等的治療，可以延緩疾病的進(jìn)展。2020年10月07日1674
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么今天講這個(gè)患者還是有一定的代表性啊，她是個(gè)60多歲的一個(gè)女士啊，呃，一開始診斷是骨髓增生異常綜合征，原始細(xì)胞并不高啊，它有貧血，那么在應(yīng)用地基他汀啊，達(dá)到六到七個(gè)療程的時(shí)候，血象就明顯的穩(wěn)定不住了，而且骨髓當(dāng)中原始細(xì)胞有明顯的上升啊，患者一慮下一步應(yīng)該怎么辦啊，來求助于我們，那么目前看到這個(gè)病例之后啊，首先啊，患者年紀(jì)比較大啊，但是其實(shí)他沒有并沒有完全這個(gè)喪失掉移植的機(jī)會(huì)啊，而且有孩子可以給他供水，我覺得這是一個(gè)比較好的選擇，但是他拒絕。 進(jìn)行移植啊，另外一條路，我覺得目前低區(qū)大兵效果不好啊，阿扎包干有可能有效，那么從中醫(yī)這個(gè)角度，因?yàn)樗?xiàng)目前還是可以的啊，可以先用中藥治療一段時(shí)間啊，然后可以同時(shí)配合化療治療。2020年09月21日1203
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那今天再說一個(gè)病例啊，這個(gè)患者是已經(jīng)有62歲了啊，之前是一個(gè)。 骨髓增生異常綜合征啊，血象呢，之前就是個(gè)單純貧血，然后原始細(xì)胞并不高，用了低基他汀的治療之后，大約打了六到七個(gè)療程啊，一開始血象非常好，后來打著打著呢，血象明顯的下降啊，再做骨穿，原始細(xì)胞明顯升高，就停止應(yīng)用了，第一大兵，但是他的血項(xiàng)其實(shí)還可以啊，白細(xì)胞正常，血紅蛋白正常，血小板就是七萬多。 但是現(xiàn)在目前慢慢在下降，那么他來征求我的意見，到底下一步應(yīng)該怎么辦？那么我們分兩個(gè)方面來說啊，如果他愿意做移植，其實(shí)還是有移植的機(jī)會(huì)的啊，他的孩子或者說他，呃，50歲或者55歲以下的兄弟姐妹還是可以共存啊，至于中藥的治療，我覺得在目前這個(gè)階段也可以參與進(jìn)來。2020年09月21日1109
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，今天在門診啊，就碰到一個(gè)患者啊，這個(gè)患者是一個(gè)骨髓增生異常綜合征，女士是61歲啊，那么她診斷沒有問題啊，當(dāng)時(shí)在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，原始細(xì)胞達(dá)到了10%，那么在化療之前，它僅僅是有貧血啊，血紅蛋白都有七克多，不需要輸血啊，化療之后，那么他用的是去甲基化的。 治療啊，還聯(lián)合有其他的化療藥，化療完之后，那么患者的血象比化療之前還差啊，他的原始細(xì)胞有明顯的下降，那么重新給它做骨穿發(fā)現(xiàn)。 患者的這個(gè)骨髓啊，增生是比較差的啊，正常的造血沒有恢復(fù)，那么原始細(xì)胞下降，正常的造血沒有恢復(fù)，年紀(jì)還可以，沒有其他的并發(fā)癥啊，那么他的血小板能夠維持在2萬左右，像這種情況我覺得可以什么先服用中藥啊，包括青黃散來治療，先恢復(fù)血象。2020年09月16日672
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 今天我們來分析一個(gè)病例啊，這個(gè)患者男士啊，40歲，那么它的這個(gè)特點(diǎn)啊，就是它的外周血象血紅蛋白和血小板正常，僅有白細(xì)胞低，而且低的也不是很多，中性粒細(xì)胞有1000以上，白細(xì)胞的總數(shù)在2800左右啊。這個(gè)男士是44歲，那么我們做骨穿發(fā)現(xiàn)他的骨髓的原始細(xì)胞占到8%，那么他診斷的應(yīng)該是考慮骨髓增生異常綜合征，那么治療應(yīng)該怎么辦呢？那我們跟他談，他并不愿意做化療，后期也并不愿意做移植。那我們覺得就目前這個(gè)情況，其實(shí)如果說他不愿意做移植的話，那么化療對(duì)他來講并沒有什么太大的意義啊，因?yàn)榛煹哪繕?biāo)一個(gè)是為了降低。 原始細(xì)胞它最關(guān)鍵的是為了什么提升血象，那么它現(xiàn)在只有白細(xì)胞低，我們沒有必要冒這個(gè)險(xiǎn)啊，服用中藥就好了。2020年08月31日960
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 今天還看了一個(gè)患者啊，這個(gè)患者是男吃有40歲，那么他因?yàn)檫@個(gè)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞低啊，白細(xì)胞2400多，那么血紅蛋白血小板都是正常的啊，他覺得比較乏力啊，就是到醫(yī)院去進(jìn)行檢查，那么骨川發(fā)現(xiàn)骨髓里面有8%的原始細(xì)胞啊，那么這個(gè)就應(yīng)該可以診斷骨髓增生異常綜合癥了啊，那么他的這個(gè)染色體和基因啊，結(jié)果還沒有出來，那么他很著急過來咨詢說現(xiàn)在怎么辦？那我們現(xiàn)在覺得啊，他現(xiàn)在這個(gè)血項(xiàng)應(yīng)該還是不錯(cuò)的，那么患者又拒絕進(jìn)行移植啊，雖然比較年輕，那我們建議就他目前這個(gè)血項(xiàng)，血紅蛋白血小板正常，白細(xì)胞偏低。 比較累。 一般情況還好啊，沒有這種這個(gè)血象引，血象低引起的這個(gè)生命安全的這個(gè)威脅，我們建議可以先服用中藥啊，包括青黃散，先治療觀察看一看這個(gè)血象的變化再做打算。2020年08月31日871
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周振環(huán)主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 MDS的治療應(yīng)該怎么選？這個(gè)問題取決于三個(gè)方面，第一，病人情況；第二，疾病情況；第三，經(jīng)濟(jì)情況。病人的情況包括兩方面，包括病人本人和病人的移植供者。比如病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、治療意愿、體質(zhì)情況，而供者的年齡，有無血源性傳染性疾病也是要考慮的內(nèi)容。目前，對(duì)于供者基因缺陷的問題也提到了議程，我們?cè)吹剑夑P(guān)系很近的病人和供者，在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后，不久復(fù)發(fā)，最終死亡，而他的供者也在數(shù)年之后罹患急性髓系白血病而死亡。這提示我們，對(duì)于移植前，HLA配型固然非常重要，而對(duì)供者進(jìn)行基因檢測(cè)也有必要，畢竟花了那么多錢，遭了那么多罪，對(duì)身體造成那么大傷害，如果移植的干細(xì)胞有質(zhì)量問題，導(dǎo)致移植的失敗，這無疑是個(gè)糟糕的選擇。而且，從概率上面來講，同胞供者和病人具有相似的基因缺陷并非小概率事件。而年齡無疑也是一個(gè)非常重要的著眼點(diǎn)，比方來說，一個(gè)40歲的患者如果是個(gè)中危甚至進(jìn)展中的低?；颊?，我都會(huì)推薦移植作為治療選項(xiàng)，而如果病人的年齡是60歲以上，我更傾向于讓病人進(jìn)行姑息治療。如果患者有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾患，或者嚴(yán)重的糖尿病，這時(shí)進(jìn)行移植要承擔(dān)非常大的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)處理清髓的時(shí)候也要留一手，而就是這個(gè)留一手，可能導(dǎo)致清髓不徹底，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就增加了，而我們知道，一旦移植后復(fù)發(fā)，那么患者的預(yù)后就幾乎是唯一的悲劇性的了。沒有哪個(gè)單位喜歡做二次移植。第二一個(gè)就是疾病情況，如果這個(gè)病人是5q-綜合征，而不伴有高危因素，那么不做移植；如果這個(gè)病人是個(gè)鐵粒幼細(xì)胞貧血患者，染色體核型和原始細(xì)胞都沒有問題，那么不做移植；如果這個(gè)病人是非常低危的MDS患者或者ICUS或者CCUS患者，那么也可以不做移植?？傊?，我們要根據(jù)患者疾病的實(shí)際情況來判定，MDS患者是不是要做移植，很多完美主義者、眼睛里不揉沙子的病人，堅(jiān)持要把疾病徹底治愈，我的建議是，看看有沒有這個(gè)必要，如果我們?cè)诖蠼稚嫌龅揭粋€(gè)小孩，拿著塑料水槍打劫，我會(huì)揪著脖領(lǐng)子帶到家長那里，也就完了，但是如果有一天，我的好朋友來到我家里，拿著一把刀讓我告訴他銀行卡密碼，我會(huì)殊死搏斗，因?yàn)榍闆r不同，應(yīng)對(duì)也不一樣，有時(shí)我們需要勇敢搏斗，有時(shí)我們要知道水至清則無魚，人至查則無徒。第三一個(gè)經(jīng)濟(jì)情況，很多人認(rèn)為這是個(gè)很簡單的問題，其實(shí)這是非常需要談的一個(gè)問題，第一，就是經(jīng)濟(jì)投入有沒有必要，如果你是經(jīng)濟(jì)很好的家庭，這是句廢話，給家人治病，為什么要談?dòng)袥]有必要，我要談的是對(duì)那些經(jīng)濟(jì)不太好的患者說的。有沒有必要如何判定，第一，年齡，80歲了，有必要移植么？沒有！姑且不說你能不能挺過移植，整個(gè)移植過程中的病人要經(jīng)歷的痛苦對(duì)于一個(gè)這個(gè)年齡的人來說，毫無必要。那么此時(shí)姑息治療改善患者的生活質(zhì)量，后期控制癥狀減少病人痛苦就是我們要做的事情，而這兩方面的治療花不了多少錢，病人其實(shí)可能反而獲得更久、更舒適。第二就是沒錢怎么辦，如果真的是年輕的患者，有移植條件的，比如供者也很年輕，同胞全相合的，那么還是想辦法創(chuàng)造移植條件，目前來說有這么幾種辦法，第一就是未雨綢繆，如果身體很好，每年花幾百塊錢上個(gè)保險(xiǎn)，必要時(shí)候不糾結(jié)，我不推銷保險(xiǎn)，也不做廣告，確實(shí)有些病人有保險(xiǎn)的話會(huì)少一些糾結(jié)。第二就是一旦發(fā)病沒有保險(xiǎn)，此時(shí)就要充分尋求社會(huì)、親友支持，如果您有很多錢，千萬別這樣做，把這種生的機(jī)會(huì)普及給確實(shí)需要幫助的患者，本人是共產(chǎn)黨員，雖然是堅(jiān)定的無神論者，但我堅(jiān)持認(rèn)為，舉頭三尺有神明，人不能做昧良心的事情，否則反而對(duì)自己的精神是個(gè)負(fù)擔(dān)，在對(duì)抗疾病的過程中容易心虛，影響治療信心。目前已知的平臺(tái)有紅十字會(huì)、水滴籌、私人募捐、企業(yè)捐助、街道和政府幫扶，此時(shí)發(fā)動(dòng)一切手段籌錢，實(shí)在不行就申請(qǐng)辦理建檔立卡，貧困救助，這部分病人是先看病，后結(jié)算，給病人減少了大量的糾結(jié)。此時(shí)沒必要顧忌面子，為了家人的生命而奔走央求，不丟人，前幾年有個(gè)哥們?yōu)榱私o孩子看病，自己充當(dāng)人肉沙包，很多人會(huì)溫柔的輕輕打上一拳，說道，加油，兄弟，那場景令人感動(dòng)淚目，這種低頭不丟人。這里面還要談一個(gè)問題，我們?nèi)绻啦∪酥挡恢档眠M(jìn)行移植呢，其實(shí)還是有一些預(yù)測(cè)的指標(biāo)的，這些因素包括：原始細(xì)胞 > 3%；移植時(shí)血小板計(jì)數(shù) ≤ 50 x 109/L；卡氏評(píng)分 < 90%；綜合遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差或極差；年齡為30-49歲，這些所有因素均被指定1分。單染色體核型和年齡50歲以上被指定為2分。低分（0-1）作為參考，中間得分（2-3）的死亡風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為1.76。高分（4–5）的HR為2.87，極高分（>6）的HR為2.87。在HLA相合組中，中、高和極高分的HR相似，分別為1.66，2.29和5.02。分值越高，那么相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越大，如果您真的無法判定是否需要移植，找另一個(gè)醫(yī)院的跟您的家人治療無關(guān)的醫(yī)生，進(jìn)行一下全面的評(píng)判，這樣會(huì)比較客觀的知道，移植的風(fēng)險(xiǎn)和收益到底有多少，這樣，往往也可以給自己的放棄尋找一個(gè)心理安慰，因?yàn)?，畢竟，我們需要知道，我們還有其他親人需要照料，如果無意義的投入，只是讓患者家屬人財(cái)兩空，患者承擔(dān)更多的治療痛苦，那么，這種選擇應(yīng)該從一開始就放棄。該評(píng)分系統(tǒng)所應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)易獲取且計(jì)算較快速，這就促進(jìn)了對(duì)患者接受異基因移植的診斷。另外，該評(píng)分系統(tǒng)也可能有助于識(shí)別高?；颊撸瑥亩山o予適當(dāng)干預(yù)如移植后維持治療使患者獲益。移植以后，我們還可以使用阿扎胞苷治療微小殘留病（MRD），延遲晚期骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓性白血病（AML）患者的血液學(xué)復(fù)發(fā)，最近一篇文獻(xiàn)報(bào)道，近一半的MRD-陽性患者一年內(nèi)無復(fù)發(fā)。所以，前路陰云密布，但往往走出去，就是晴空萬里，希望每個(gè)患者和家屬能夠戰(zhàn)勝疾病，重獲新生！版權(quán)個(gè)人所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者出處。2020年08月11日3097
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么再來說一個(gè)患者啊，這個(gè)患者是有62歲，那么他因?yàn)檫@個(gè)牙齦出血啊，去醫(yī)院就診，那么發(fā)現(xiàn)呢，他的這個(gè)白細(xì)胞也低，血紅蛋白低，血小板也低，那么就馬上做了這個(gè)血清的葉酸和B12啊，發(fā)現(xiàn)是正常的，那么做完骨串之后，那么我們發(fā)現(xiàn)有病態(tài)的造血，但是沒有原始細(xì)胞，那么因?yàn)槌霈F(xiàn)了病態(tài)造血，那么應(yīng)該除外具有紅細(xì)胞性貧血，但是它的血清的葉酸和B12是陽性啊，是是正常的，那么我們就認(rèn)為它其實(shí)骨髓增生異常綜合征的這個(gè)可能性還是非常大的。 那么它沒有原始細(xì)胞啊，后來查染色體也是正常的，那么我們劃分為低危，那么對(duì)于低危的骨髓增生異常綜合征來說，當(dāng)時(shí)患者不需要輸血，不需要輸血小板，我們還是建議他有什么中藥加青黃散啊，還有雄性激素來聯(lián)合治療，這樣的話能夠有效的提高患者的生活質(zhì)量和生存期。2020年08月07日874
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