黃疸

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會選擇先進行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點在于，ERCP過程中，可能會引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會喪失手術(shù)機會。還會引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會有反流性膽管炎發(fā)作，可能會有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對手術(shù)影響很小。當(dāng)時他的缺點也很明顯，首先，穿刺對于肝內(nèi)膽管擴張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時間延長，膽管內(nèi)組織會慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強行取出，會導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機會的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點，但價格昂貴，作為臨時性降黃手段，性價比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導(dǎo)致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關(guān)鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調(diào)的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習(xí)慣，定期復(fù)查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

日前，同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科收治了一例面目俱黃，全身瘙癢、血清膽紅素超過300umol/L的外地患者。該患者在外院診斷為肝門部膽管癌嚴重梗阻性黃疸，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管，肝門部膽管狹窄呈BismuthIV型，腫瘤已有轉(zhuǎn)移，失去了外科手術(shù)機會。患者需要行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃。且患者不能接受PTCD置管體外引流，希望能ERCP內(nèi)引流，而這類病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導(dǎo)絲插入不成功和操作導(dǎo)致“棘手的感染”等諸多風(fēng)險，手術(shù)難度較高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無此手術(shù)能力?；颊呒覍俳?jīng)多方打聽后求助同濟醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心。內(nèi)鏡診治中心許樹長教授以及熊光蘇主任在充分評估患者病情后，決定行ERCP支架內(nèi)引流。在內(nèi)鏡中心護士的嫻熟配合下，順利給該患者導(dǎo)絲超選進入左右肝管，并置入雙支架，見大量白色膽汁流出，手術(shù)順利，患者術(shù)后膽紅素降到接近正常。（其中左肝管為金屬膽道支架）生活中我們有時會遇到“小黃人”，這里說的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進行性加重及進行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對于梗阻性黃疸患者，ERCP是一種適宜的治療選擇，今天，我們就來了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。ERCP技術(shù)是什么？ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時間較長的支架，如金屬支架。與ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黃疸的方法。但后者屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長期保留；膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙；同時因為需要體外置管留置引流袋，對日常生活影響較大，患者常常不愿意接受。尤其對中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險小，病人易于接受的優(yōu)點。ERCP診療技術(shù)被業(yè)內(nèi)人士稱為“消化內(nèi)鏡診療皇冠上的明珠”。同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心醫(yī)生團隊具有豐富的ERCP手術(shù)經(jīng)驗，為有診療需求的患者保駕護航。

肝細胞性黃疸，又稱肝性黃疸：是由于各種病因?qū)е赂渭毎軗p，其直接表現(xiàn)為“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能障礙。具體主要表現(xiàn)在以下方面：1.由于肝細胞功能受損，作為非結(jié)合膽紅素的“加工廠”--肝臟，其攝取膽紅素障礙造成血中非結(jié)合膽紅素升高；同時受損肝細胞處理非結(jié)合膽紅素的能力降低，導(dǎo)致血液中非結(jié)合膽紅素進一步升高；2.肝細胞性黃疸最根本原因在于肝臟出了這樣那樣的問題，其部分表現(xiàn)為肝細胞腫脹、毛細血管阻塞或毛細膽管與肝血竇直接相同，使部分經(jīng)“病肝”殘余功能“加工”后的結(jié)合膽紅素反流入血，造成血液中結(jié)合膽紅素濃度增高。以下是病變機制的大體觀：3.通過腸肝循環(huán)的膽素原由腸道到達“受損肝臟”，此時因肝功能受損傷而不能對到達的膽素原進行再次正常加工—“膽素原的腸肝循環(huán)減弱”，導(dǎo)致這部分膽素原直接經(jīng)損傷的肝臟進入體循環(huán)，并從尿中排出，其表現(xiàn)為尿膽素原和尿膽素升高；但同時由于結(jié)合膽紅素釋放進入膽道的能力減弱，其結(jié)果是尿膽素原和尿膽素的降低。兩種原因相抵，最終檢測尿膽素原和尿膽素表現(xiàn)為不一定高或低。肝細胞性黃疸常見于：肝實質(zhì)性疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性/藥物性肝炎、鉤端螺旋體病、肝腫瘤等。肝細胞性黃疸的主要檢驗指標特點：1.血清膽紅素升高，間接膽紅素和直接膽紅素均升高；2.尿中膽紅素陽性，尿膽原和尿膽素升高；3.大便中糞膽原和糞膽素降低；4.肝功能異常；本節(jié)我們大致了解到：1.肝細胞性黃疸是由于各種病因?qū)е赂渭毎軗p，“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸等一系列疾病相關(guān)的表現(xiàn)。2.初步了解肝細胞性黃疸的膽紅素和一些主要檢驗指標表現(xiàn)；初步了解了引起肝細胞性黃疸的一些常見病因。下一節(jié)我們會對阻塞性黃疸（肝后性黃疸）進行科普學(xué)習(xí)。和溶血性黃疸和本節(jié)的肝細胞性黃疸相比，阻塞性黃疸癥狀一般更重、病因更多、更復(fù)雜、治療更有難度。此類黃疸多為外科醫(yī)生處理的內(nèi)容。下一節(jié)就阻塞性黃疸進行詳細闡述，敬請期待??！李功權(quán)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師專業(yè)擅長肝膽胰外科疾病的診斷和外科治療；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。

某些腫瘤，如膽管癌，胰頭癌，壺腹癌等，在腫瘤發(fā)展到一定程度時，會壓迫或者阻塞膽道，導(dǎo)致膽紅素返流進入血液，引起梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿液顏色加深，大便顏色變淺甚至程白陶土樣改變。一旦出現(xiàn)黃疸，代表著疾病已經(jīng)進入嚴重階段，需要馬上接受治療。伴隨著黃疸還會出現(xiàn)肝功能異常、凝血功能異常等一系列的病理狀態(tài)。這些情況將對手術(shù)或者其它治療帶來影響，此時就需要首先進行減黃治療。減黃治療是指通過置管或者放置支架，將膽汁引流向腸道或者體外。減輕膽道梗阻程度，恢復(fù)肝臟功能和凝血功能，為后續(xù)治療做準備。目前常用的減黃方法包括：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），經(jīng)鼻肝膽管引流（ENBD），膽管支架內(nèi)引流等。那么是所有的黃疸患者在手術(shù)之前，都需要接受減黃治療嗎？其實這要根據(jù)黃疸的嚴重程度而定，在實際臨床中，外科醫(yī)生參照的標準是以臨床實驗（DROP實驗）結(jié)果為依據(jù)的。這個實驗主要是評估術(shù)前減黃對手術(shù)并發(fā)癥的影響程度。根據(jù)這個實驗內(nèi)容，膽紅素超過250ummol/L的患者，建議進行術(shù)前減黃治療。如果膽紅素數(shù)值低于這一數(shù)值，常規(guī)進行減黃治療，不會給患者帶來獲益。當(dāng)然，除了膽紅素水平之外，還需要注意患者是否接受了化療、是否存在膽道感染等相關(guān)因素?？傊?，黃疸是一個嚴重的全身癥狀，它對身體的各個系統(tǒng)具有嚴重影響。應(yīng)當(dāng)對其進行及時、合理的治療，減輕其損害。

黃疸是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫等感染性疾?。稽S疸伴上腹劇烈疼痛可見于膽道結(jié)石、肝膿腫等；黃疸進行性加重伴有白陶土樣便，可見于膽道腫瘤等；黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。