黃疸

膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因導致的肝損傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習慣，定期復查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

日前，同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內科收治了一例面目俱黃，全身瘙癢、血清膽紅素超過300umol/L的外地患者。該患者在外院診斷為肝門部膽管癌嚴重梗阻性黃疸，影像學檢查提示腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側肝管，肝門部膽管狹窄呈BismuthIV型，腫瘤已有轉移，失去了外科手術機會?；颊咝枰薪?jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)或者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃。且患者不能接受PTCD置管體外引流，希望能ERCP內引流，而這類病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導絲插入不成功和操作導致“棘手的感染”等諸多風險，手術難度較高，當?shù)蒯t(yī)院無此手術能力?；颊呒覍俳?jīng)多方打聽后求助同濟醫(yī)院內鏡診治中心。內鏡診治中心許樹長教授以及熊光蘇主任在充分評估患者病情后，決定行ERCP支架內引流。在內鏡中心護士的嫻熟配合下，順利給該患者導絲超選進入左右肝管，并置入雙支架，見大量白色膽汁流出，手術順利，患者術后膽紅素降到接近正常。（其中左肝管為金屬膽道支架）生活中我們有時會遇到“小黃人”，這里說的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進行性加重及進行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對于梗阻性黃疸患者，ERCP是一種適宜的治療選擇，今天，我們就來了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。ERCP技術是什么？ERCP技術是在內鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。ERCP技術有什么優(yōu)勢呢？首先在于其有效性。膽總管結石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術治療。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術后患者恢復快，對患者體質要求低，主管干擾較小，不會丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會導致水、電解質紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時間較長的支架，如金屬支架。與ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黃疸的方法。但后者屬外引流，導管容易填塞和脫落，難以長期保留；膽汁大量流出，可導致水電解質紊亂及消化功能障礙；同時因為需要體外置管留置引流袋，對日常生活影響較大，患者常常不愿意接受。尤其對中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應用十二指腸鏡放置膽道內支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風險小，病人易于接受的優(yōu)點。ERCP診療技術被業(yè)內人士稱為“消化內鏡診療皇冠上的明珠”。同濟大學附屬同濟醫(yī)院內鏡診治中心醫(yī)生團隊具有豐富的ERCP手術經(jīng)驗，為有診療需求的患者保駕護航。

肝細胞性黃疸，又稱肝性黃疸：是由于各種病因導致肝細胞受損，其直接表現(xiàn)為“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結合和排泄功能障礙。具體主要表現(xiàn)在以下方面：1.由于肝細胞功能受損，作為非結合膽紅素的“加工廠”--肝臟，其攝取膽紅素障礙造成血中非結合膽紅素升高；同時受損肝細胞處理非結合膽紅素的能力降低，導致血液中非結合膽紅素進一步升高；2.肝細胞性黃疸最根本原因在于肝臟出了這樣那樣的問題，其部分表現(xiàn)為肝細胞腫脹、毛細血管阻塞或毛細膽管與肝血竇直接相同，使部分經(jīng)“病肝”殘余功能“加工”后的結合膽紅素反流入血，造成血液中結合膽紅素濃度增高。以下是病變機制的大體觀：3.通過腸肝循環(huán)的膽素原由腸道到達“受損肝臟”，此時因肝功能受損傷而不能對到達的膽素原進行再次正常加工—“膽素原的腸肝循環(huán)減弱”，導致這部分膽素原直接經(jīng)損傷的肝臟進入體循環(huán)，并從尿中排出，其表現(xiàn)為尿膽素原和尿膽素升高；但同時由于結合膽紅素釋放進入膽道的能力減弱，其結果是尿膽素原和尿膽素的降低。兩種原因相抵，最終檢測尿膽素原和尿膽素表現(xiàn)為不一定高或低。肝細胞性黃疸常見于：肝實質性疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性/藥物性肝炎、鉤端螺旋體病、肝腫瘤等。肝細胞性黃疸的主要檢驗指標特點：1.血清膽紅素升高，間接膽紅素和直接膽紅素均升高；2.尿中膽紅素陽性，尿膽原和尿膽素升高；3.大便中糞膽原和糞膽素降低；4.肝功能異常；本節(jié)我們大致了解到：1.肝細胞性黃疸是由于各種病因導致肝細胞受損，“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結合和排泄功能出現(xiàn)障礙，導致患者出現(xiàn)黃疸等一系列疾病相關的表現(xiàn)。2.初步了解肝細胞性黃疸的膽紅素和一些主要檢驗指標表現(xiàn)；初步了解了引起肝細胞性黃疸的一些常見病因。下一節(jié)我們會對阻塞性黃疸（肝后性黃疸）進行科普學習。和溶血性黃疸和本節(jié)的肝細胞性黃疸相比，阻塞性黃疸癥狀一般更重、病因更多、更復雜、治療更有難度。此類黃疸多為外科醫(yī)生處理的內容。下一節(jié)就阻塞性黃疸進行詳細闡述，敬請期待??！李功權鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師專業(yè)擅長肝膽胰外科疾病的診斷和外科治療；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。

某些腫瘤，如膽管癌，胰頭癌，壺腹癌等，在腫瘤發(fā)展到一定程度時，會壓迫或者阻塞膽道，導致膽紅素返流進入血液，引起梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿液顏色加深，大便顏色變淺甚至程白陶土樣改變。一旦出現(xiàn)黃疸，代表著疾病已經(jīng)進入嚴重階段，需要馬上接受治療。伴隨著黃疸還會出現(xiàn)肝功能異常、凝血功能異常等一系列的病理狀態(tài)。這些情況將對手術或者其它治療帶來影響，此時就需要首先進行減黃治療。減黃治療是指通過置管或者放置支架，將膽汁引流向腸道或者體外。減輕膽道梗阻程度，恢復肝臟功能和凝血功能，為后續(xù)治療做準備。目前常用的減黃方法包括：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），經(jīng)鼻肝膽管引流（ENBD），膽管支架內引流等。那么是所有的黃疸患者在手術之前，都需要接受減黃治療嗎？其實這要根據(jù)黃疸的嚴重程度而定，在實際臨床中，外科醫(yī)生參照的標準是以臨床實驗（DROP實驗）結果為依據(jù)的。這個實驗主要是評估術前減黃對手術并發(fā)癥的影響程度。根據(jù)這個實驗內容，膽紅素超過250ummol/L的患者，建議進行術前減黃治療。如果膽紅素數(shù)值低于這一數(shù)值，常規(guī)進行減黃治療，不會給患者帶來獲益。當然，除了膽紅素水平之外，還需要注意患者是否接受了化療、是否存在膽道感染等相關因素?？傊S疸是一個嚴重的全身癥狀，它對身體的各個系統(tǒng)具有嚴重影響。應當對其進行及時、合理的治療，減輕其損害。

黃疸是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫等感染性疾?。稽S疸伴上腹劇烈疼痛可見于膽道結石、肝膿腫等；黃疸進行性加重伴有白陶土樣便，可見于膽道腫瘤等；黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。

在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會遇見這樣的肝功結果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時肝功能的重要指標之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜司?，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因為南征北戰(zhàn)的拿破侖常反復出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產物，主要由人體衰老的紅細胞產生。紅細胞的壽命是120天，衰老的紅細胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細胞把“吞食”的間接膽紅素轉變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細胞轉化和加工膽紅素的過程需要許多轉運蛋白和酶的參與。如果這些轉運蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶)遺傳性缺乏而導致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細胞不能將間接膽紅素轉化為直接膽紅素，導致患者血液內間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻報道最高可達103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應。苯巴比妥可以誘導肝臟產生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應注意去除誘因，注意休息、及時補充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r，應注意動態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻報道，患有Gilbert綜合征的人因為長期膽紅素升高，增強了機體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對良性高膽紅素血癥認識，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時就醫(yī)即可。