黃疸

在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會(huì)遇見(jiàn)這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時(shí)肝功能的重要指標(biāo)之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗(yàn)單來(lái)看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜?biāo)均正常，血常規(guī)也正常，沒(méi)有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對(duì)健康和壽命無(wú)明顯影響。1901年，法國(guó)醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書(shū)中描寫(xiě)了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測(cè)法皇拿破侖也患此病，因?yàn)槟险鞅睉?zhàn)的拿破侖常反復(fù)出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細(xì)胞產(chǎn)生。紅細(xì)胞的壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細(xì)胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過(guò)程需要許多轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導(dǎo)致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細(xì)胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見(jiàn)的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見(jiàn)，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見(jiàn)，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無(wú)家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無(wú)明顯臨床癥狀，對(duì)健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過(guò)正常5倍，但也有文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)103μmol/L，但患者一般無(wú)明顯不適反應(yīng)。苯巴比妥可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會(huì)消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗(yàn)”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時(shí)后檢測(cè)膽紅素升高來(lái)診斷疾病。對(duì)健康無(wú)明顯影響，一般無(wú)須治療。黃疸加重時(shí)應(yīng)注意去除誘因，注意休息、及時(shí)補(bǔ)充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對(duì)一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r(shí)，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實(shí)，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來(lái)好處。有文獻(xiàn)報(bào)道，患有Gilbert綜合征的人因?yàn)殚L(zhǎng)期膽紅素升高，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過(guò)以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對(duì)良性高膽紅素血癥認(rèn)識(shí)，Gilbert綜合征患者無(wú)需過(guò)于憂慮，按時(shí)吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時(shí)就醫(yī)即可。

一，??????ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有創(chuàng)操作過(guò)程，可以減少出血等并發(fā)癥二，??????ERCP在操作過(guò)程中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)十二指腸乳頭的間接觀察并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查（活檢），對(duì)膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價(jià)值；但對(duì)于非十二指腸乳頭附近病變，同樣無(wú)法進(jìn)行確切診斷；三，??????對(duì)于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行取石，在減黃的同時(shí)，去除病因；四，??????理論上，經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對(duì)于如肝門(mén)部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實(shí)現(xiàn)多個(gè)梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。但這個(gè)操作對(duì)術(shù)者技術(shù)有較高的要求，成功率因人而異。五，ERCP可以進(jìn)行膽汁內(nèi)引流，避免了類似于PTCD外引流膽汁丟失造成酸堿平衡和離子紊亂，而且有助于消化吸收，提高病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體免疫力，有利于健康！

本文所寫(xiě)的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標(biāo)之一，其升高在臨床相對(duì)并不常見(jiàn)，但當(dāng)升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時(shí)候，經(jīng)常意味著肝臟的問(wèn)題比較嚴(yán)重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實(shí)上，在肝功的指標(biāo)中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關(guān)注。別過(guò)于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險(xiǎn)，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠(yuǎn)比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無(wú)論是何種原因引起，都存在一定危險(xiǎn)，有時(shí)甚至是肝功能開(kāi)始衰竭的標(biāo)志。一、膽紅素嚴(yán)重程度分級(jí)：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標(biāo)異常都可以通過(guò)CTCAE分級(jí)，這是目前最通用和權(quán)威的區(qū)分指標(biāo)異常嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見(jiàn)不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴(yán)重程度進(jìn)行CTCAE分級(jí)，如下所示（來(lái)自CTCAE5.0）：1級(jí)＞上限-1.5倍2級(jí)上限1.5倍-3倍3級(jí)上限3倍-10倍4級(jí)＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結(jié)果可能不同）。以該正常值計(jì)算，21-31.5umol/L是1級(jí)，31.5-63umol/L是2級(jí)，63-210umol/L是3級(jí)，＞210umol/L是4級(jí)。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴(yán)重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導(dǎo)致膽紅素升高，常見(jiàn)的有肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導(dǎo)致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒(méi)有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時(shí)，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對(duì)病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴(yán)重程度，同樣是1級(jí)膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級(jí)需要暫停治療，恢復(fù)至1級(jí)后，考慮減量藥物治療。3級(jí)及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險(xiǎn)性、處理原則危險(xiǎn)性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險(xiǎn)，如果沒(méi)有得到有效治療緩解，一般必然會(huì)導(dǎo)致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細(xì)胞分泌，通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當(dāng)膽道梗阻后，膽汁無(wú)法排出，因此膽管明顯擴(kuò)張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點(diǎn)是黃疸進(jìn)行性加重，可以幾天或10幾天時(shí)間，膽紅素從正常增加到高達(dá)數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會(huì)不斷升高，會(huì)導(dǎo)致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導(dǎo)致：常見(jiàn)的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導(dǎo)致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會(huì)逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點(diǎn)：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因?yàn)檫@是腫瘤壓迫導(dǎo)致。有些讀者覺(jué)得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來(lái)縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴(yán)重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因?yàn)辄S疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非常可能加速肝功能衰竭。因此不能指望藥物，而是針對(duì)性的操作。梗阻性黃疸時(shí)看的科室是普外科、介入科和消化科，當(dāng)然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請(qǐng)各科室會(huì)診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會(huì)做超聲、CT或核磁來(lái)明確膽道梗阻的位置、原因和嚴(yán)重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個(gè)科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致，可以直接手術(shù)切除病灶，既爭(zhēng)取了治愈機(jī)會(huì)，同時(shí)也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導(dǎo)致，無(wú)法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開(kāi)被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導(dǎo)絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因?yàn)橥庖骱篌w表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當(dāng)于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過(guò)介入另插個(gè)管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結(jié)：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時(shí)，比轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)危險(xiǎn)的多，需要按照CTCAE判別嚴(yán)重程度分級(jí)，并且積極尋找病因和干預(yù)，非常重要。尤其是要識(shí)別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進(jìn)行積極治療，否則幾乎都會(huì)導(dǎo)致死亡。

83歲老年女性，以“間斷發(fā)熱伴食欲下降腹部不適20余天”為主訴入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示膽總管下段占位，本院CT提示壺腹部占位，膽管及胰管均擴(kuò)張（圖2、3）。因患者高齡，家屬不考慮手術(shù)治療和消化內(nèi)鏡下治療，選擇以解除黃疸癥狀為主的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流?；颊吒蝺?nèi)膽管輕度擴(kuò)張，最后選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。穿刺→引入導(dǎo)絲→引入膽道引流管。手術(shù)很順利，引流效果很好。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，定位精確，避免損傷肝內(nèi)血管，成功率高，風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)時(shí)間短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，對(duì)于存在腹水的病人仍可以做。不足之處是經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲的時(shí)候，不能實(shí)時(shí)看到導(dǎo)絲進(jìn)入膽管的過(guò)程，導(dǎo)絲有可能向三級(jí)膽管甚至更細(xì)膽管行進(jìn)，而不是從周圍膽管行進(jìn)到主干膽管。

為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸?1、生理性黃疸：由于新生兒膽紅素生成相對(duì)較多、肝臟處理膽紅素的能力低下、膽紅素排泄能力缺陷等原因，出現(xiàn)生理性黃疸。2、病理性黃疸：（1）膽紅素生成過(guò)多：紅細(xì)胞增多癥、溶血、感染、母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸、紅細(xì)胞酶的缺陷、維生素E缺乏和低鋅血癥等。（2）肝臟膽紅素代謝障礙：應(yīng)用磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛等藥物，先天性甲狀腺功能低下以及一些遺傳代謝性疾病等。（3）膽汁排泄障礙：肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞等。哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)？1、黃疸急劇加重；2、新生兒有脫水跡象，如尿液較平日明顯減少;3、新生兒活動(dòng)明顯減少，不愛(ài)吃奶，呻吟、尖叫，出現(xiàn)身子向后弓或抽搐癥狀；4、出生2~3天后出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，診斷為生理性黃疸，但2周后黃疸仍未消退，或大便顏色異常(如呈灰白色)，需及時(shí)就診。怎樣預(yù)防黃疸?1、加強(qiáng)喂養(yǎng)：每隔3小時(shí)喂養(yǎng)1次，至少8~12次/天，保證熱卡和液體量的攝入。2、要給新生兒充足的水分，可通過(guò)新生兒的小便判斷液體攝入是否充足:正常情況下，新生兒每日小便6~8次，如果次數(shù)不足，有可能液體攝入不夠。3、對(duì)于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G-6-PD)患兒，家屬切忌給患兒服用含有氧化作用的食物及藥物，不要給患兒吃蠶豆及其制品。4、保證新生兒生活環(huán)境干凈、整潔，給予寶寶一個(gè)溫馨、安靜的環(huán)境，光線不要太暗，以便觀察寶寶皮膚顏色的變化。5、勿亂用無(wú)科學(xué)根據(jù)的中藥。

患者看起來(lái)會(huì)有皮膚會(huì)發(fā)黃的表現(xiàn)。很多膽道疾病也會(huì)導(dǎo)致黃疸，但這些黃疸通常還會(huì)有疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)黃疸卻沒(méi)有疼痛等其他癥狀，更要小心。胰腺癌中的胰頭癌容易引起黃疸,因?yàn)橐阮^的位置是膽總管下端匯入十二指腸的位置,膽總管下端與胰管在這個(gè)位置匯合,并逐步匯合成壺腹部,到達(dá)十二指腸,膽汁從膽管往下流動(dòng)。如果胰頭的腫瘤生長(zhǎng),腫瘤會(huì)壓迫膽管,導(dǎo)致膽管狹窄,繼而膽汁無(wú)法流出,從而導(dǎo)致黃疸的出現(xiàn),屬于梗阻性的黃疸,膽汁逆流。所以,如果胰頭癌生長(zhǎng)比較大,引起膽管的壓迫,就會(huì)引起黃疸的癥狀。梗阻性黃疸的治療方法很多患者由于黃疸就診，確診為胰頭癌晚期，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)切除治療機(jī)會(huì)的患者，面對(duì)這種情況，傳統(tǒng)治療方案就是進(jìn)行姑息手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD）將膽管里面的膽汁引流出來(lái)解決他的梗阻導(dǎo)致的黃疸問(wèn)題?？墒侨菀壮霈F(xiàn)并發(fā)癥，引流管脫落導(dǎo)致膽汁從穿刺點(diǎn)漏到腹腔里面，出現(xiàn)腹膜炎，這種情況又需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，將原來(lái)的引流管重新放置恢復(fù)，同時(shí)又由于腹腔內(nèi)有膽汁，在腹腔也放置引流管。一些列的治療后，穿刺引流管、腹腔引流管多種，沒(méi)有解決關(guān)鍵的問(wèn)題，管子又拔不掉。這樣反反復(fù)復(fù)的折磨，讓患者非常痛苦，精神變的越來(lái)越差，疼痛難忍。胰腺癌患者黃疸，初期治療并不是針對(duì)病因治療，導(dǎo)致身體情況很差，我們常建議像這種不可切除胰腺癌的患者，應(yīng)盡快到專業(yè)的胰腺中心就診，不要單純的進(jìn)行某方面姑息手術(shù)。否則對(duì)于這種二次手術(shù)從醫(yī)生的層面來(lái)說(shuō)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大，從患者的角度來(lái)說(shuō)要承受第二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦，這是非常得不償失的一件事，所以盡量冷熱復(fù)合消融手術(shù)一次性的術(shù)中解決。