黃疸

43歲男性，結(jié)腸癌胃轉(zhuǎn)移外科手術(shù)一年，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染十余天，陶土樣大便，影像學(xué)檢查提示肝門部占位，膽總管受壓，行介入穿刺內(nèi)外引流、膽道支架置入術(shù)，術(shù)后癥狀逐漸緩解！下一步可以通過膽道引流管置入放射性碘125粒子，進行內(nèi)放射治療！

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTCD)，梗阻性黃疸退黃效果不錯，圖1-3左肝PTCD，圖2-6左右肝管雙側(cè)PTCD。圖8-9超聲引導(dǎo)下肝腫塊活檢術(shù)。PTCD外引流聯(lián)合ERCP內(nèi)引流已成為我科特色。目前我科開展超聲引導(dǎo)下肝膽胰腫塊活檢術(shù);肝膿腫，腹腔膿腫穿刺引流術(shù);肝囊腫硬化治療術(shù)，超聲引導(dǎo)下肝腫瘤微波消融術(shù)。

眼睛黃皮膚黃小便黃，在診斷學(xué)有一個專業(yè)名詞，叫做黃疸。這是一個古老的癥狀，《皇帝內(nèi)經(jīng)》就有記載。“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”。古人可能并不清楚黃疸的機制，但對現(xiàn)象的描述非常精微。第一，最早黃染的是舌系帶（齒垢）和甲床（爪甲）；第二，準(zhǔn)確的說小便不是黃，而是黃褐色（黃赤）；第三，常有疼痛、納差等伴隨癥狀。機制上，黃疸可分為肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、梗阻性黃疸3種。前兩種屬于急癥，等不到黃，就會因其他不適而就診。而梗阻性黃疸，其他癥狀不嚴(yán)重，有的患者還能熬一熬，到了很明顯才來看。其實，皮膚不太容易黃染的，一旦肉眼可見，往往膽紅素已經(jīng)升高好多倍了。膽汁并不是膽囊分泌的，而是由肝細胞分泌的。肝內(nèi)的毛細膽管海納百川，匯和成左右肝管，再經(jīng)膽總管流入十二指腸，發(fā)揮消化作用，大部分被重新吸收。各種原因?qū)е碌哪懝懿煌?，膽汁正向流動受阻，便是梗阻性黃疸。大便的黃顏色來源于膽汁，當(dāng)膽管不完全梗阻，流入腸道的膽汁減少時，大便呈青石色。一旦膽管完全梗阻，沒有膽汁流入腸道，大便就變成白色。而淤積在肝內(nèi)的膽汁會經(jīng)肝血竇進入血液循環(huán)，造成全身黃染，對肝、腎等臟器都有損傷。一旦發(fā)生感染，危害更大。造成膽管梗阻的原因有良性的也有惡性的。良性的以結(jié)石常見，惡性的包括膽管癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。緩慢起病，逐漸加重，伴有疼痛、乏力、納差者多位惡性膽管梗阻。一定要重視。惡性膽管梗阻的治療包括兩個方面：第一，重塑結(jié)構(gòu)，給膽汁以去處。第二，治療腫瘤。前者是后者的基礎(chǔ)，因為黃疸不解除，難以耐受針對腫瘤的治療。據(jù)膽管梗阻的部位，可以分為4種類型。把膽管系統(tǒng)看成一棵大樹，肝臟這邊是樹冠，十二指腸這邊是樹根。樹干的梗阻治療起來相對簡單。而樹冠的梗阻，各樹枝間彼此不通，治療較為復(fù)雜。介入醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域有3種策略。第一，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流，俗稱PTCD，準(zhǔn)確的簡稱應(yīng)為PTBD。C是造影的意思，已無實際意義。就像勘探鉆井一樣，將引流管插入擴張的膽管，讓膽汁流到體外。缺點是帶著管子不方便，有消化營養(yǎng)作用的膽汁不能被吸收（有時鼓勵患者口服膽汁以克服）。優(yōu)點是不容易感染，更換引流管也方便。第二，膽道支架植入術(shù)。像PTCD那樣，經(jīng)肝穿刺膽管，建立通道，采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，探過梗阻段，然后植入支架，開通梗阻的膽管。優(yōu)點是不用帶管子，膽汁流向腸道，被吸收利用。缺點是腸道里的細菌逆流而上，導(dǎo)致膽道感染。隨著腫瘤的進展或膽泥的淤積，支架還會梗阻。第三，在支架的基礎(chǔ)上加用碘125粒子，在重塑結(jié)構(gòu)的同時治療腫瘤。一定程度上延長了支架的通暢時間。請參考《碘125粒子：慎用但效果很好》、《碘125放射性粒子植入后該如何防護》。要根據(jù)梗阻的類型、患者的具體情況選擇治療方法。沒有最好的，只有最合適的。實踐中的感受，有些患者做個外引流，再進行些溫和的治療，生存期并不比特別積極治療的短。引流管的護理請參考《帶著引流管照樣登廬山，談膽道外引流的維護》。

PTCD是緩解梗阻性黃疸的一種方式，PTCD手術(shù)的成功是第一步，患者肝功能的恢復(fù)是臨床治療的成功，是患者進一步的治療的基礎(chǔ)。維持引流管的通暢對于患者維持肝功能正常至關(guān)重要，術(shù)后的日常觀察和護理非常重要，主要在于及時發(fā)現(xiàn)引流管異常，及時治療。1.導(dǎo)管異位：引流管位于膽管內(nèi)才能維持膽汁外引流的通暢，是術(shù)后患者居家觀察的重要內(nèi)容，也是常見的PTCD術(shù)后置管并發(fā)癥。外引流管通暢是有刻度的，患者PTCD術(shù)后患者和家屬要觀察記錄外引流管外露的長度，同時固定好引流袋，注意預(yù)防日常生活中牽拉引流管或引流袋，進而導(dǎo)致引流管從膽管內(nèi)脫落至腹腔。可以給患者外用腹帶固定。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外牽拉，或者引流管內(nèi)有血性紅色液體，需及時就診。2.膽汁顏色：正常膽汁顏色通暢為金黃色，清澈透明，無雜質(zhì)。PTCD部分患者由于伴有不同程度的肝內(nèi)膽管梗阻，細菌可能通過腸肝循環(huán)到達肝內(nèi)膽管，進而發(fā)生感染。如果發(fā)現(xiàn)膽汁呈墨綠色，或者引流膽汁內(nèi)有沉淀物，考慮感染繼續(xù)較大，建議及時就診。3.膽汁引流量的觀察：通暢生理引流量為400-1000ml/24h左右，如果發(fā)現(xiàn)膽汁引流突然減少，首先觀察引流管或者引流袋是否通暢，是否有打折；如果沒有需要及時就診。關(guān)于引流管的沖洗，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。留管期間嚴(yán)重的并發(fā)癥有突發(fā)的出血，導(dǎo)管脫落伴腹腔感染等，建議及時就診。局部皮膚換藥，建議至醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)生換藥或者醫(yī)生指導(dǎo)后自行更換。換藥需要注意預(yù)防感染和導(dǎo)管從肝內(nèi)拉出。

最近做了好幾例腫瘤所致梗阻性黃疸病人，家屬對退黃周期很關(guān)心。在這里分享給大家，盡管穿刺引流后血清膽紅素可以較快下降，但肝臟整體功能一般需要4~6周才能恢復(fù)正常。有研究結(jié)果顯示，穿刺引流后血清膽紅素水平從265μmol/L降至164μmol/L需要9~36天，肝臟線粒體功能恢復(fù)正常需要6周以上。此外，并非所有患者經(jīng)過減黃均能達到正常范圍，有研究結(jié)果顯示，僅2/3的減黃患者血清膽紅素能恢復(fù)正常。

黃疸是中晚期肝癌患者常見的并發(fā)癥之一，它會讓肝癌患者出現(xiàn)鞏膜、皮膚、粘膜、體液等黃染，皮膚瘙癢，肝區(qū)疼痛或伴有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。那么，肝癌患者為什么會出現(xiàn)黃疸呢？肝癌患者出現(xiàn)黃疸又該怎么辦呢？今天我們就來好好了解一下。肝癌患者為什么會出現(xiàn)黃疸？黃疸是膽紅素代謝障礙時血漿膽紅素濃度增高引起的。而膽紅素則來自體內(nèi)衰老的紅細胞中的血紅蛋白，這些衰老死亡的紅細胞會被運到肝臟，其中的血紅蛋白也會被肝臟和脾臟轉(zhuǎn)化為膽紅素，進而隨膽囊分泌的膽汁排出體外。在這個過程中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致膽紅素淤積，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸的原因主要包括：1.腫瘤壓迫：肝內(nèi)及肝門區(qū)腫瘤結(jié)節(jié)或肝門淋巴結(jié)腫大，壓迫各級膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素返流入血，血中膽紅素濃度升高，引起阻塞性黃疸。2.腫瘤浸潤：肝內(nèi)腫瘤侵入膽管，導(dǎo)致膽管不完全或完全阻塞，并可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸。3.腫瘤轉(zhuǎn)移、脫落：膽管內(nèi)癌栓形成，壞死腫瘤脫落，在膽管內(nèi)生長，或腫瘤出血，含有癌細胞的血凝塊形成栓子阻塞膽管等，均可導(dǎo)致阻塞性黃疸。4.肝功能受損：肝功能受損主要原因在肝功能衰竭，也可能是各種藥物的損傷，比如中藥，補品以及免疫抑制劑或者靶向治療藥物引起的肝細胞受損，膽紅素在肝內(nèi)的生成、代謝及排泄障礙，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素水平均升高，引起肝細胞性黃疸。5.抗癌治療：肝動脈化療栓塞、經(jīng)皮無水乙醇注射、外放射治療等抗肝癌治療手段也可引發(fā)黃疸。雖然大多數(shù)肝癌患者的黃疸都在中晚期才出現(xiàn)，但也有少部分情況，如腫瘤位于肝門附近，在肝癌早期就可以產(chǎn)生阻塞癥狀，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸該怎么辦？肝癌患者如果并發(fā)黃疸，生存期會明顯縮短。所以，如果肝癌患者出現(xiàn)黃疸，一定要積極治療。1.對因治療對于肝癌所導(dǎo)致的黃疸，最重要的是針對肝癌的治療。如果能夠很好地控制原發(fā)性腫瘤，黃疸也就會自然而然消失。肝功能較好的患者，可以進行肝切除術(shù)或者肝移植術(shù)；而肝功能較差或者出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移的患者，可以先進行介入治療、消融治療、靶向治療和保肝治療等內(nèi)科綜合治療，在肝臟功能得到一定的恢復(fù)的前提下，再進行手術(shù)切除治療；中晚期肝癌患者，可以進行靶向治療、免疫治療或靶向+免疫聯(lián)合治療等。如果是藥物引起，首先要停用藥物，立即去醫(yī)院接受正規(guī)治療。2.手術(shù)引流對于梗阻性黃疸，可以選擇進行手術(shù)引流治療，通過置入人工膽管使膽汁的順利排出，降低血清中膽紅素的含量，進而緩解黃疸的癥狀。手術(shù)引流的方法包括內(nèi)鏡逆行置管引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等。除此之外，經(jīng)皮穿肝膽道支架置入術(shù)也已成為肝癌梗阻性黃疸的有效治療手段。3.人工肝人工肝常用于嚴(yán)重的黃疸患者，即在人體外建立一個肝臟循環(huán)，用來減少或者部分減少對肝臟具毒性或者需要肝臟解毒的物質(zhì)。人工肝能快速緩解黃疸癥狀，減少肝臟的負擔(dān)，為肝臟的恢復(fù)治療提供寶貴的時間。4.肝細胞移植肝細胞移植適用于急慢性肝功能衰竭，指將體外分離、培養(yǎng)的肝細胞種植于患者體內(nèi)，來替代或部分替代患者的肝臟功能。這種適應(yīng)證比較少?？偠灾?，對于肝癌患者來說，黃疸的出現(xiàn)絕不是一個好的信號。如果肝癌患者出現(xiàn)了黃疸，一定要積極治療，才能更好地延長患者生命。

1、飲食有研究顯示，膽紅素水平與體內(nèi)尿素氮、肌酐水平呈正相關(guān)，即尿素氮、肌酐水平越高，膽紅素水平越高。尿素氮是一種人體蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，尿素氮的生成與人們?nèi)粘ｏ嬍持兴牡鞍踪|(zhì)有關(guān)，而肌酐的來源主要來自魚、肉等。因此，可以說長期食用大魚大肉等高蛋白飲食可能會導(dǎo)致人體內(nèi)膽紅素水平升高。而且，有些人喜歡吃油炸食物。但是油膩油炸等食物會造成膽汁分泌增加，使膽汁儲存量較多，膽汁長期大量儲存容易導(dǎo)致膽汁沉積在膽囊壁上，造成膽囊壁增厚?？赡軙?dǎo)致我們出現(xiàn)膽囊結(jié)石，如果膽囊結(jié)石移動到膽總管引起梗阻，或者合并膽總管結(jié)石，從而有可能會引起膽紅素升高。此外，還有很多人喜歡飲酒，大量飲酒容易對我們的肝功能造成損害，如果酒精長期刺激肝功能，很有可能會引起酒精性肝炎。而酒精性肝炎患者的肝臟因酒精的長期刺激，都會存在不同程度的損傷。當(dāng)患者的肝臟受到損傷時，肝臟就無法將間接膽紅素全部轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，而未被轉(zhuǎn)化的間接膽紅素可能會逆流到血液，從而有可能造成患者血液中的膽紅素含量偏高。2、肝臟疾病膽紅素偏高容易引起肝病，肝細胞性黃疸較為常見。其主要原因是肝臟疾病導(dǎo)致肝細胞受損，膽紅素的攝入、結(jié)合，以及排泄出現(xiàn)了相應(yīng)的障礙，從而導(dǎo)致膽紅素在血中蓄積而形成黃疸。常見的病因就是乙肝、丙肝、酒精肝、自身免疫性肝病等。而導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重受損的肝硬化、急性黃疸型肝炎等，需要與梗阻性黃疸，以及血液性黃疸進一步的鑒別。3、黃疸疾病梗阻性黃疸是由于膽道流出道阻塞導(dǎo)致的，這樣就會使膽汁淤積在肝臟內(nèi)，進而出現(xiàn)直接膽紅素的升高。而導(dǎo)致膽道流出道梗阻的原因主要有膽總管結(jié)石梗阻、胰頭部位腫瘤或者膽管的腫瘤等。就拿膽總管結(jié)石來說，膽結(jié)石在發(fā)生及發(fā)展的過程中，堵塞了膽管，造成膽汁不能排出去就會被血液吸收，除了會出現(xiàn)皮膚黃染的表現(xiàn)外，還可能造成急性膽管炎癥的發(fā)生，出現(xiàn)劇烈的上腹疼痛、發(fā)燒等，嚴(yán)重的話可能會出現(xiàn)休克。4、溶血當(dāng)總膽紅素與間接膽紅素升高時，可能是存在溶血性黃疸疾病，常見于各種導(dǎo)致紅細胞發(fā)生破壞的血液疾病，如地中海貧血、某些遺傳性血液病或者是輸血等導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生這些疾病后，體內(nèi)的紅細胞會被大量破壞，這樣就會增加大量的間接膽紅素，由于間接膽紅素是要經(jīng)過肝臟處理的，所以過多的間接膽紅素不能被肝臟所處理并排放，從而會導(dǎo)致膽紅素升高。5、長期大量服藥不管是什么藥物，如果人體服用過多都會產(chǎn)生一些副作用。因為大部分藥物都是需要通過肝臟來進行代謝的，長期用藥會對肝臟造成比較大的損害，容易導(dǎo)致肝細胞代謝功能障礙，進而引起膽紅素升高。

黃疸是臨床常見癥狀與體征，表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚等黃染，是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。膽紅素生成代謝過程：紅細胞壞死--膽紅素生成--肝臟膽紅素加工--膽囊存儲--進食后膽紅素排泄--促進脂類等營養(yǎng)物質(zhì)吸收。黃疸原因分類：1.生成過多如溶血、體內(nèi)血塊被吸收、無效造血等。2.肝臟功能障礙如肝炎、肝硬化、藥物、感染或先天性原因?qū)е履懠t素代謝異常、惡性腫瘤導(dǎo)致儲備不足等。3.排泄障礙即膽道阻塞，膽汁在由肝細胞處理后，經(jīng)膽道系統(tǒng)，流入十二指腸之過程中，任一解剖位置發(fā)生阻塞，包括肝內(nèi)膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭，都會出現(xiàn)黃疸。梗阻性黃疸主要是膽紅素生成并經(jīng)肝臟加工后排泄受阻導(dǎo)致膽紅素再次吸收入血，引起血液中膽紅素濃度升高。梗阻性黃疸常見原因：1.良性相關(guān)膽管阻塞：膽管結(jié)石阻塞膽總管，胰頭良性腫瘤，或者手術(shù)炎癥導(dǎo)致膽管狹窄等。2.惡性相關(guān)膽管阻塞：膽管腫瘤，胰頭腫瘤，肝臟腫瘤，膽管附近淋巴結(jié)腫大壓迫等。梗阻性黃疸的診斷患者表現(xiàn)皮膚、炎黏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，發(fā)熱等。實驗室通過檢查肝功能可以明確血液膽紅素水平，影像學(xué)包括超聲、CT或者磁共振明確肝內(nèi)膽管擴張。診斷梗阻性黃疸要依據(jù)患者病史，實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。梗阻性黃疸的治療1.保守內(nèi)科治療包括保肝、抗感染對癥支持治療。2.外科手術(shù)或者膽道介入外科手術(shù)一般在患者可以耐受手術(shù)的情況下解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。對于不能及時手術(shù)或者物手術(shù)機會的患者，通常采用PTCD或者ERCP的方式緩解患者黃疸，為后續(xù)進一步治療提供支持。