交通性腦積水

交通性腦積水(CHP)是指腦脊液能從腦室系統(tǒng)流至蛛網(wǎng)膜下腔，但因蛛網(wǎng)膜吸收障礙或腦脊液分泌過多而致腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔積聚并不斷增加，常規(guī)影像可顯示腦室系統(tǒng)擴大。一、腦脊液的解剖學(xué)和生理學(xué)腦脊液彌散分布于顱內(nèi)腦室、脊髓和腦蛛網(wǎng)膜下腔，包括腦池、溝、裂及脊髓中央管。人類腦脊液的產(chǎn)生速度約為0.3-0.4ml/min (約500ml/d)，腦脊液總量成年人約為90-150ml，而新生兒約為10-60ml，腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢、大腦和脊髓的實質(zhì)、腦室內(nèi)覆蓋的室管膜以及脊髓中央管均可產(chǎn)生腦脊液。形成于側(cè)腦室的腦脊液通過室間孔進入第三腦室，匯合三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液通過中腦導(dǎo)水管進入第四腦室。脊髓中央管也產(chǎn)生少量的腦脊液，可增加腦室腦脊液供應(yīng)。腦脊液從第四腦室通過正中孔和兩側(cè)的外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，第四腦室是腦室和蛛網(wǎng)膜下腔之間唯一直接交通通道。腦脊液的吸收是一個多重過程：主要是通過蛛網(wǎng)膜顆粒進入寬大硬腦膜靜脈竇而快速引流，但也通過豐富但間接的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和其他的顧神經(jīng)及脊神經(jīng)，被淋巴管吸收和通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)毛細血管床被吸收。腦脊液的主要作用是保護大腦免受機械損傷和為大腦提供緩沖帶。大腦沉浸在腦脊液中大幅降低其重量(約97%)，腦脊液抑制了顱內(nèi)的和顱外的力量對腦組織的影響。腦脊液也作為腦內(nèi)產(chǎn)生的不同神經(jīng)遞質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物的運輸工具。二、交通性腦積水的病因 臨床工作中，常見的交通性腦積水的病因包括：(1) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見急危重病之一。文獻資料報道，慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達7%-48%； (2)顱腦外傷：顱腦外傷手術(shù)后及并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因之一；(3)顱內(nèi)感染性疾病，特別是腦膜炎也是致病因素；(4)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤導(dǎo)致腦脊液過渡分泌，即單純性； (5)其他不明原因。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦積水的一種類型，指腦室系統(tǒng)腦脊液通路無阻塞者。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷可以借鑒腦積水，只是在診斷腦積水成立的基礎(chǔ)上需要和梗阻性腦積水加以鑒別。 腦積水的診斷如下：1.臨床癥狀和體征：嬰幼兒可見頭顱及前囟增大，頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等頤內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征，智能障礙、步行障礙、尿失禁等進行性腦功能障礙。2.腰椎穿刺測壓：兒童高于110mmH20，成人高于180mmH20。成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值上限附近。3.頭顱影像學(xué)檢查：慢性病例頭顱X線片可見顱骨內(nèi)板可見指壓痕為以及顱底顱骨變薄。CT見腦室擴大，Evans指數(shù)＞0. 33；四、治療 目前交通性腦積水的手術(shù)治療方式主要有神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)和腦脊液分流術(shù)，分流術(shù)包括腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)和腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔引流術(shù)(LPS)。1.神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘦術(shù)(ETV)神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)是經(jīng)側(cè)腦室-室間孔進入三腦室，于雙側(cè)乳頭體之間漏斗隱窩前方造瘺，瘺口應(yīng)盡量達0.5-0.8cm，并內(nèi)鏡下探查瘺口下方，關(guān)鍵是打通Liliequist膜，分解蛛網(wǎng)膜粘連和分隔，使腦室腦脊液和基底池充分貫通，并盡可能松解被粘連束縛的基底動脈，使基底動脈搏動改善。ETV存在著一些術(shù)后并發(fā)癥，如腦實質(zhì)損傷、腦室出血、顱內(nèi)感染、發(fā)熱以及腦脊液漏等。但與腦室-腹腔分流術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢：首先避免顱內(nèi)以及其他部位植入分流管等異物，進而避免因為分流裝置導(dǎo)致顱內(nèi)或腹腔內(nèi)感染，避免分流管堵塞導(dǎo)致分流失敗，降低術(shù)后感染率和死亡率；其次，更符合腦脊液循環(huán)動力學(xué)正常生理狀態(tài)及更符合顱內(nèi)的正常生理結(jié)構(gòu)，有效維持腦脊液的正常生理功能及煩內(nèi)壓力平衡；第三，腦脊液流動相對均勻穩(wěn)定，避免了因分流管的虹吸效應(yīng)導(dǎo)致的腦脊液分流速度隨體位的變化而產(chǎn)生的波動進而避免了出現(xiàn)腦脊液的過度引流，減少腦室裂隙綜合征、硬膜下血腫或積液、硬膜外血腫；第四，避免了隨著兒童患者的發(fā)育，腦室腹腔分流術(shù)(VPS)術(shù)后多需要調(diào)整引流管，而ETV可以避免多次更換引流管手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦；第五，對于操作熟練的術(shù)者來說，ETV手術(shù)操作相對比較簡單，手術(shù)時間相對較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快；第六，ETV可以避免因分流管植入體內(nèi)給患者帶來的終身的精神負擔(dān)和心理影響。2.腦脊液分流術(shù)作為一種操作簡單、效果明顯的手術(shù)方式，腦脊液分流術(shù)一直是交通性腦積水主要手術(shù)方式之一。目前主要由兩種分流方式：腦室-腹腔分流術(shù)和腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔引流術(shù)。其他詳見：http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/chnneurosurgery_3680616866.htm本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

導(dǎo)致腦積水產(chǎn)生的原因有很多，總體上可歸納為腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻、吸收障礙或三者兼而有之。病變性質(zhì)可以有先天性發(fā)育異常、炎癥、出血、腫瘤和外傷等，一般在嬰幼兒以先天性發(fā)育異常多見，在成人以繼發(fā)性病變多見。交通性腦積水有何病因?交通性腦積水以產(chǎn)生腦脊液分泌過多和吸收障礙的病變?yōu)橹鳌?、腦脊液吸收功能障礙：交通性腦積水多屬此種情況。常因顱內(nèi)感染、外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，引起蛛網(wǎng)膜粘連，使蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜顆粒及其他表淺的血管間隙、神經(jīng)根周圍間隙發(fā)生閉塞，腦脊液吸收受阻。2、蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不良、腦池發(fā)育不良和靜脈竇閉塞：先天性腦池發(fā)育不全，雙側(cè)橫竇或乙狀竇閉塞、狹窄，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。3、腦脊液成分改變或濃縮：如先天性腫瘤等可引起腦脊液中蛋白質(zhì)含量升高，影響腦脊液吸收。 4、腦脊液分泌過多：見于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌以及少見的脈絡(luò)叢增生者。

交通性腦積水是一種嬰幼兒常見疾病，好發(fā)于6個月以內(nèi)的嬰幼兒，很多家長都聽說過腦積水，有的還有一定的了解，但是，或許對腦積水的診斷方法就不太清楚了。今天在這里就給大家詳細的講解下診斷交通性腦積水的方法。那么，診斷交通性腦積水的方法有哪些呢?1、交通性腦積水的要做的診斷方法第一步是檢查病史：先天性腦積水出生時即有癥狀，如較常見的Dandy-Walk異常(第四腦室孔閉鎖、第四腦室擴張、頭顱過長或小腦末端形成的囊腫堵塞了顱后窩)，有家族史。繼發(fā)性腦積水可有腦炎和腦膜炎史，或生后有顱內(nèi)出血史。多數(shù)病人有頭大，智能落后，精神萎靡，嗜睡，發(fā)育落后和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。請大家切記檢查病史的這一步診斷是極為重要的。2、體格檢查：頭顱的快速增長和其形態(tài)改變，前囟擴大或膨出。頭皮靜脈擴張，頭痛(在顱骨縫已閉的兒童較突出)。晚期可出現(xiàn)眼球向下方，而上部鞏膜外露。兩眼落日狀，多數(shù)病人有眼球震顫。病人常有抽動，或有反復(fù)驚厥發(fā)作。另外可見顱神經(jīng)麻痹，肢體癱瘓，肌張力高或共濟失調(diào)等體征。3、輔助檢查：1)頭顱調(diào)線檢查或CT檢查示顱腔增大，顱骨變薄，顱縫分離和前囟增大。2)側(cè)腔室注射中性酚紅1m1，2~12分鐘內(nèi)做腰椎穿刺，CSF可見酚紅，提示系非阻塞性腦積壓水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現(xiàn)，提示為阻塞性腦積水。3)腦室造影：用過濾的氧氣緩緩地注射于腦室內(nèi)，然后做X線檢查，可觀察到腦室擴大及大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上，并且腦積水能夠被解除，提示病人智力可望恢復(fù)。同時腦室造影也可幫助確定阻塞部位，或發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。腦室氣體或水溶性碘劑造影，能顯示腦室系統(tǒng)形態(tài)和大小，以及大腦皮質(zhì)厚度。4)頭顱二維超聲檢查可見腦中線波無移位，而腦室系統(tǒng)擴大。5)CT或MRI掃描見腦室系統(tǒng)明顯擴大，有時能查出腦積水原因。健康是每個人都必須重視的，如果感到不適建議及時咨詢醫(yī)生，大病都是由不好的生活習(xí)慣或小病發(fā)展而成的。為了您和您的家人幸福建議有不適及時就診。每個人情況不一樣，以臨床醫(yī)生診斷為準，一定要到正規(guī)專業(yè)的?？漆t(yī)院就診。

交通性腦積水是由于腦脊液的吸收不良或分泌過多及排泄障礙所引起的病理現(xiàn)象.其病因主要有蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦膜炎,顱腦損傷以及靜脈栓塞.亦可見于腦膜癌病,腦脊液吸收功能障礙等.交通性腦積水治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療.一般輕度腦積水應(yīng)先試用非手術(shù)治療,以脫水療法和全身支持療法為主.手術(shù)治療適用于腦室內(nèi)壓力較高(超過250mm水柱)或經(jīng)非手術(shù)治療失敗的病例.嚴重腦積水如頭圍超過50cm,大腦皮質(zhì)萎縮厚度在1cm以下,已合并有嚴重功能障礙及畸形者,手術(shù)療效不佳.手術(shù)方式多采用腦脊液分流術(shù).如腦室—心房分流術(shù),腦室—矢狀竇分流術(shù),腦室—腹腔分流術(shù)等.后一種術(shù)式安全,并發(fā)癥少,使用較多.所用分流管是一種帶有貯液囊,壓力閥裝置,并不透X線,以利于透視下檢查.術(shù)后注意防止發(fā)生并發(fā)癥,如凝血塊阻塞導(dǎo)管,心臟內(nèi)血栓形成,心內(nèi)膜炎,敗血癥等.

交通性腦積水的典型表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)普遍對稱性擴大，腦溝正?；蛳?。早期僅表現(xiàn)為顳角擴大和圓鈍，端部由尖角變鈍圓角，顳角擴大明顯時變?yōu)榍驙?。稍后額角可出現(xiàn)擴大，外上角變鈍，兩內(nèi)側(cè)壁之間夾角變尖銳，外側(cè)壁的尾狀核頭部壓跡變平，嚴重時額角擴大呈球形。隨著交通性腦積水加重，可出現(xiàn)第三腦室擴大和側(cè)腦室體部擴大。第三腦室擴大時，常首先引起視隱窩和漏斗隱窩擴大，使隱窩的尖角變鈍圓。第四腦室擴大出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)，則更有利于作出交通性腦積水的診斷。在通常情況下，憑經(jīng)驗?？膳袛嗄X室是否擴大，但一些病例很不明確，常需要采用測量標準來進行評估。目前雖然測量方法很多，但由于各種原因，其結(jié)果不盡一致，且很不精確，為此尚無統(tǒng)一的測量標準。測量兩側(cè)側(cè)腦室前角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比來判斷是否存在腦積水，被普遍認為簡易實用，正常人兩者之比小于35%。交通性腦積水時常合并出現(xiàn)腦溝變淺、變平，而灰、白質(zhì)界面仍很清楚，頗為特征。有時亦可發(fā)生腦溝、腦室擴大，特別是側(cè)裂池、基底池和橋小腦角池，多見于炎癥或腫瘤所致的部分腦脊液循環(huán)通路受阻以及蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙。交通性腦積水時，擴大的側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)?？梢姷介g質(zhì)性水腫，腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)間質(zhì)水腫的發(fā)生率約為40%，但長期存在的交通性腦積水，由于室管膜受損，膠質(zhì)增生，形成室管膜瘢痕，阻止腦脊液漏入腦實質(zhì)，因此，此種征象往往不出現(xiàn)。

交通性腦積水有兩種類型：特發(fā)性和繼發(fā)性。前者病因尚不清楚，可能與腦的小血管病變，如動脈硬化等有關(guān)。后者常繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)手術(shù)后和顱內(nèi)感染。交通性腦積水的治療方法治療是控制病情或減緩進展，但有些患者術(shù)后病情可有改善。主要治療方法為：1、腦室-腹腔分流術(shù) 術(shù)前應(yīng)行腰穿側(cè)壓，對于正顱壓腦積水患者，可采用低壓管行分流手術(shù)。有條件的患者，可采用可調(diào)壓分流系統(tǒng)行分流術(shù)。手術(shù)療效與患者年齡、病程長短、首發(fā)癥狀等因素有關(guān)。2、內(nèi)鏡下第三室底造瘺術(shù) 約60%~70%交通性腦積水患者術(shù)后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，尤其病程較短，以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀的患者。3、內(nèi)鏡下脈絡(luò)從燒灼術(shù) 既往認為交通性腦積水多由腦脊液吸收障礙引起，燒灼脈絡(luò)叢可減少腦脊液分泌，從而治療腦積水，經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)燒灼脈絡(luò)叢風(fēng)險大，療效差，該技術(shù)已被淘汰。

什么是腦積水？在日常生活中，常常會把“大頭娃娃”與佝僂病聯(lián)系在一起，而很少想到腦積水，從而使孩子長期接受補鈣治療，在補鈣無效或出現(xiàn)嚴重的癥狀時，才去“大醫(yī)院”診治，結(jié)果被確診為腦積水。因未能及時規(guī)范治療，造成了患兒視力、智力、聽力、語言、肢體等殘疾。 腦積水的早期并無典型癥狀，外觀看起來像電影里的外星人，乍一看很像佝僂病。區(qū)別它們要注意觀察兩點：一看小兒頭圍（從眉間正中點到后腦勺突起處一圈的長度）是否進行性增大；有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。如有這兩大主癥，可初步診斷為腦積水。典型的腦積水很容易和佝僂病區(qū)別，腦積水的患兒頭大進展快，囟門擴大膨隆，捫之像面鼓，有的顱縫還開大，頭皮血管青筋暴露，雙眼下視，醫(yī)生稱之為“落日征”。有的還因顱壓高而出現(xiàn)頻吐、頭痛、發(fā)呆、抽風(fēng)和下肢無力等癥狀。因此，頭大，要警惕嬰兒腦積水。嬰兒為什么會出現(xiàn)腦積水呢？人的神經(jīng)中樞包括腦和脊髓，它們的表面有一層腦水，腦水起著保護和營養(yǎng)腦子和脊髓的作用。腦水由腦室脈絡(luò)叢分泌循腦室及腔隙的一定方向流動，不斷分泌，不斷流向腦靜脈，每日更新5次半。如果這條通路的狹小處有了阻塞，那么，不斷分泌，卻排泄不暢，日久天長，腦水越積越多，腦積水就可形成。嬰兒腦積水分先天性、后天性兩種。后天性中最常見的原因莫過于化膿性腦膜炎引起的炎性粘連了；其次是外傷或腦血管病血液循環(huán)障礙或腫瘤、寄生蟲引起腦水通道阻塞。近年腦膜炎日趨減少，后天性腦積水相應(yīng)減少，倒是先天性畸形相對多見了。如作磁共振，則不僅積水看得清楚，形成積水的原因，如小腦下疝畸形、中腦導(dǎo)水管閉塞、四腦室孔閉鎖、大靜脈畸形等分辨得明明白白。腦積水一定頭大嗎？不一定，輕型、緩進型腦積水可無頭大，所以，相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為軟癱，或不會說話，或反復(fù)抽搐，或智能低下，或頭痛嘔吐。而被誤診為小兒麻痹、癲癇、神經(jīng)性頭痛等病。頭大一定是腦積水嗎？也不一定。如佝僂病，可表現(xiàn)為頭大，但無腦室擴大，種族、個體差異頭顱大小也不相同，但一般不超過正常頭圍兩個標準差。所以，對“大頭娃娃”應(yīng)結(jié)合其它臨床表現(xiàn)和體征，進行全面分析，作出正確診斷。怎樣治療腦積水呢？先天性腦積水大約40％可自然靜止，靜止的病例中大約1／3者智力可接近正常兒童。因此，大多數(shù)患兒非手術(shù)治療無效，目前主要有神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和腦室－腹腔分流手術(shù)，我科每年單純開展腦積水手術(shù)50臺次，均取得好的手術(shù)效果。怎樣預(yù)防腦積水呢？應(yīng)注意圍產(chǎn)期保健，孕婦要少接觸化學(xué)藥品、放射線、放射元素，勿亂服墜胎藥，謹防病毒感染等。對可疑病例要積極篩查，及時發(fā)現(xiàn)及時治療。