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朱武生主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 正值畢業(yè)季的深夜，小劉還在加班加點地趕工畢業(yè)論文，忽然一陣不適感襲來，他發(fā)現(xiàn)自己怎么也說不出話來，左邊手腳不能活動，然后向一側(cè)倒去。還在熬夜的舍友聽到異響迅速起身，在發(fā)現(xiàn)小劉的異常后將他送到醫(yī)院急診室，經(jīng)過檢查明確小劉發(fā)生了急性腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞了。這讓小劉的舍友和家人十分疑惑，小劉平常沒有抽煙喝酒，也沒有“三高”之類的疾病，怎么年紀輕輕就腦梗了？反復(fù)詢問情況，舍友提供了一條線索，因為最近寫論文壓力比較大，常常需要長時間的伏案工作，所以小劉和舍友多次去按摩店進行了肩頸部的按摩以舒緩緊張感。結(jié)合影像檢查，醫(yī)生判斷小劉腦梗死是頸動脈夾層引起的。一、什么是頸動脈夾層？頸動脈夾層是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫（假腔），繼而引起動脈（真腔）狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變。頸動脈夾層的發(fā)病率為2.6-3.0/10萬人，頸動脈夾層僅占所有缺血性卒中的2%，但對于中青年卒中患者（＜50歲）中，高達25%的缺血性卒中是由頸動脈夾層引起。頸動脈夾層的發(fā)病機制是多因素的，涉及遺傳或先天因素、環(huán)境誘因等多種因素的相互作用，40%的患者在發(fā)病前1個月內(nèi)有頭頸部外傷或按摩史。除了缺血性卒中外，頸動脈夾層還可導(dǎo)致頭痛、頸痛、頭暈、搏動性耳鳴等癥狀。二、診斷頸動脈夾層需要做什么檢查？1、影像學(xué)檢查：CTA、MRA、DSA等影像學(xué)血管成像是診斷頸動脈夾層的重要手段，醫(yī)生根據(jù)患者的病情嚴重程度、個體情況、后續(xù)治療手段需要以及檢查的特點選擇不同類型的影像學(xué)方法。2、確診后的診斷性檢測：對于確診頸動脈夾層的患者，需進一步完善腦動脈瘤和主動脈根部擴張的篩查；對于有高血壓或有纖維肌發(fā)育不良證據(jù)的患者，進行腎血管多普勒篩查評估是否存在腎動脈狹窄。3、結(jié)締組織病篩查：結(jié)締組織是動脈壁的主要組成部分，其異常是頸動脈夾層的重要易感因素。頸動脈夾層與明確的單基因結(jié)締組織疾病有關(guān)，比如血管性Ehler-Danlos綜合征、馬凡綜合征等。對于頸動脈夾層的病人，特別是反復(fù)發(fā)生夾層的，結(jié)締組織病基因的篩查具有重要的意義。4、遺傳篩查除以上結(jié)締組織疾病相關(guān)基因外，C677T基因多態(tài)性及PHACTR1基因突變也可能增加頸動脈夾層的風(fēng)險。三、頸動脈夾層引起的缺血性卒中要怎么治療？怎么預(yù)防復(fù)發(fā)？1、急性期治療：對于頸動脈夾層所致缺血性卒中，如符合靜脈溶栓的標準，可考慮進行靜脈溶栓；對于合并大血管閉塞的患者，可積極進行機械取栓；而是否需要行急診支架植入術(shù)目前尚存爭議，需要視患者病情決定。2、二級預(yù)防：（1）抗栓治療：對于高?；颊撸▏乐鬲M窄或閉塞、血管腔內(nèi)存在血栓）且出血風(fēng)險小的患者需要進行抗凝治療；非高危或出血風(fēng)險高（大面積腦梗死、出血轉(zhuǎn)化或夾層延伸至顱內(nèi)）抗血小板治療可能更優(yōu)，抗血小板方案可從安全性角度出發(fā)，考慮短程雙聯(lián)或單用抗血小板藥物后長期服用單抗血小板藥物。（2）血管內(nèi)治療：對于頸動脈夾層伴有明顯狹窄導(dǎo)致遠端灌注不足，藥物治療后仍復(fù)發(fā)卒中且能承受手術(shù)治療的患者，可考慮進行支架植入術(shù)。3、預(yù)防頸動脈夾層復(fù)發(fā)：夾層復(fù)發(fā)或惡化的風(fēng)險在初次夾層發(fā)生后的最初幾個月最高，因此在確診后6個月內(nèi)均應(yīng)避免從事增加頭頸部損傷風(fēng)險的活動直至夾層痊愈；對于復(fù)發(fā)性頸動脈夾層高風(fēng)險的頸動脈夾層患者（如夾層反復(fù)發(fā)作、明確結(jié)締組織?。┍M量終生避免此類活動。這些活動包括：頸部操作（如按摩、正脊、瑜伽）、極端的頭頸部運動或姿勢（如過度伸展或彎曲）、提重物、高爾夫、接觸性運動和滑雪等體育活動。頸動脈夾層是在多種因素共同作用下發(fā)生的血管疾病，一旦發(fā)生缺血性卒中對于后續(xù)的工作生活都有巨大的影響，因此，日常生活的預(yù)防至關(guān)重要，避免對頸動脈的過度傷害。一旦發(fā)生頸動脈夾層，應(yīng)該迅速至醫(yī)院就診，由專業(yè)的醫(yī)生對疾病進行評估，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行積極的治療。2024年06月10日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 近期，不少單位展開一年一度的體檢工作。40歲以上的朋友體檢時，一般需要進行頸動脈超聲檢查，拿到體檢報告后，發(fā)現(xiàn)超聲報告上有頸動脈斑塊的診斷，十分擔(dān)心，不知道該怎么辦。斑塊是什么？一、頸動脈斑塊是什么怪獸？頸動脈斑塊不是外星來的怪獸，它其實是血管壁上的“水垢”。想象一下，你的頸動脈就像家里的水管，長時間水流攜帶的礦物質(zhì)在管道壁上沉積下來，形成了垢。不過，血管的水垢是由脂肪、鈣和一些炎癥細胞組成的，時間長了，就可能形成斑塊，讓血管變窄，流動的空間就小了，影響血液流動。二、斑塊和年紀的關(guān)系：老了就得有？隨著年齡的增長，頸動脈斑塊的發(fā)生率直線上升。40歲以上的人頸動脈斑塊檢出率是40%，到了60歲以上，這一數(shù)字跳到了驚人的90%?？磥?，斑塊就像是對年齡的一種生物積累，跟皺紋一樣，幾乎避無可避！斑塊可能是歲月在你頸部留下的時間印記，是一個自然的過程。斑塊是血管上的時間印記三、為何斑塊瞄準了你的頸動脈？頸動脈斑塊的形成，和血管內(nèi)皮的損傷有關(guān)。不良的生活方式，比如抽煙、吃得太油、運動不足、熬夜成癮等，都是推波助瀾的幫兇。此外，頸動脈的一些特殊結(jié)構(gòu)，比如血管的分叉處，流速變化大，內(nèi)膜容易受到損傷，斑塊就趁虛而入。當然頸動脈也成為我們了解全身血管斑塊的一個窗口。四、斑塊會導(dǎo)致腦梗塞嗎？不一定。雖然頸動脈斑塊與腦梗塞有一定關(guān)系，但并不是說有斑塊就一定會中風(fēng)。大多數(shù)斑塊是安全的，除非它們生長到嚴重狹窄或表面潰瘍、出現(xiàn)損傷（不穩(wěn)定），才有可能引發(fā)腦梗塞。事實上，超過60％的腦梗塞是頸動脈狹窄造成的。所以，全面了解斑塊的具體情質(zhì)非常重要。因果中的斑塊與卒中五、頸動脈斑塊的檢查與評估如何做？想知道你的頸動脈里的“沉積物”怎么樣了嗎？首先，用超聲波做快速偵察，看看有無堵車，有無大礙。如果超聲發(fā)現(xiàn)異常，CTA、MRA和DSA三劍客將深入揭秘，精確地定位和評估斑塊及血管狹窄程度。還有頸動脈斑塊MR分析專家，專門分析斑塊穩(wěn)定性。這就是我們?nèi)绾螌Ω额i動脈斑塊的檢查全過程——從初步探索到深入勘察，再到持續(xù)監(jiān)控，保證你的頸動脈通暢無阻，讓血液暢快淋漓地流動！六、斑塊的自我修復(fù)能力如何？好消息是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，不是所有斑塊都會繼續(xù)惡化。有的斑塊在一定的生長后會進入一種纖維斑塊期，穩(wěn)定下來，不再對健康構(gòu)成直接威脅。只有極少數(shù)斑塊在變得不穩(wěn)定后，出現(xiàn)脫落，導(dǎo)致血栓形成，血管閉塞，可能會導(dǎo)致腦梗塞或其他嚴重問題。有的不穩(wěn)定斑塊經(jīng)有效管理甚至可以實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，血管逆生長。CAS頸動脈支架成形術(shù)七、如何管理你的頸動脈斑塊？如果體檢時發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，首先不要驚慌。你需要按照醫(yī)生的建議，控制血壓、血糖和血脂，戒煙戒酒，保持健康的生活方式，必要時行他汀藥物治療，或手術(shù)治療。定期的復(fù)查和監(jiān)測斑塊的大小及其穩(wěn)定性，是非常必要的。八、特別情況下的治療選項對于斑塊嚴重的情況，可能需要考慮藥物治療，比如使用他汀類藥物來降低血脂，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊進一步惡化。在特定情況下，還可能需要通過手術(shù)（比如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)）來解決問題。斑塊的AB面九、復(fù)查是關(guān)鍵對于頸動脈斑塊，每年至少復(fù)查一次頸動脈斑塊，監(jiān)測其是否有增長，頸動脈中膜厚度，斑塊的易損性變化。通常，頸動脈斑塊每年的增長不會超過1毫米，所以不必過于頻繁的檢查，但定期檢查是必不可少的。就像定期檢查車一樣，確保一切正常運行，保持血路暢通。十、頸動脈斑塊，恐怖如斯嗎？盡管聽起來頸動脈斑塊似乎是個大威脅，實際上，它更像是一種提醒，一聲警鐘：我們需要更加注意自己的生活方式和健康狀況。頸動脈斑塊不是死刑判決，而是一個可以管理和控制的狀況。發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，我們?nèi)绾蝿用}斑塊和平共處？就像處理生活中的任何挑戰(zhàn)一樣，與頸動脈斑塊的共處需要理智和科學(xué)的態(tài)度。健康的生活習(xí)慣、定期的醫(yī)學(xué)檢查，加上積極的預(yù)防措施，能讓你和你的頸動脈斑塊和平相處，迎接每一個美好的日子！2024年04月24日616
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 56歲的王先生因為平時工作緊張，經(jīng)常有頭痛癥狀，勞碌一天之后喜歡做頭頸部按摩，以緩解頭痛。并未想到自已身體有什么問題。但是一次偶然體檢，竟然查出頸動脈夾層動脈瘤！王先生非常緊張，趕緊來門診就診，想知道頸動脈夾層是否與頭頸部按摩有關(guān)。先來了解一下什么是頸動脈夾層？頸部動脈夾層（cervicalarterydissection，CAD）是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，主要分為頸內(nèi)動脈夾層（internalcarotidarterydissection，ICAD）和椎動脈夾層（vertebralarterydis?section，VAD）。那么頸部按摩會不會導(dǎo)致頸動脈夾層呢？答案是肯定的！研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈夾層和椎動脈夾層均與頸部手法按摩之間存在明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。在按摩過程中，頸部發(fā)生快速旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈、后伸等動作，導(dǎo)致頸部動脈在外力作用下血管內(nèi)膜發(fā)生撕裂從而形成夾層。?夾層可引起相關(guān)的動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，從而導(dǎo)致缺血性腦卒中，嚴重可危及生命。據(jù)統(tǒng)計，頸動脈夾層是中青年卒中的重要原因，占45歲以下卒中患者的5％～25％%。頸動脈夾層的臨床表現(xiàn)各異，有些患者可無任何臨床癥狀，體檢或無意中檢查出來；有些則表現(xiàn)為一側(cè)的頭、面或頸部疼痛，后慢慢出現(xiàn)癥狀加重甚至腦梗死的表現(xiàn)；也有部分患者則因血管內(nèi)膜剝離程度嚴重，發(fā)現(xiàn)血管嚴重狹窄或閉塞導(dǎo)致急性腦梗死。既然頸部按摩會導(dǎo)致頸動脈夾層，做頸部按摩還有這些風(fēng)險，該怎么辦呢？當按摩過程中出現(xiàn)頸部、枕部疼痛時，尤其是疼痛性質(zhì)發(fā)生改變時需警惕發(fā)生頸動脈夾層，及時終止按摩。如何知道我們是否得了頸動脈夾層呢？有幾個檢查方法可用：頸部彩色多普勒超聲、頸部MRA或頭頸CTA對頸動脈夾層進行篩查。DSA是診斷頸動脈夾層的“金標準”，表現(xiàn)通常是血管串珠樣狹窄或血管閉塞(火焰征)、血管平滑或不規(guī)則變細(鼠尾征、線樣征)、假性動脈瘤、內(nèi)膜從動脈壁上撕裂(雙腔征)。頸動脈夾層怎么治療呢？目前推薦在急性期，使用抗血小板或抗凝治療;可預(yù)防癥狀性頸動脈夾層患者卒中或死亡風(fēng)險。通常維持抗血小板治療3～6個月。療程結(jié)束時，如夾層仍然存在或復(fù)發(fā)，推薦長期抗血小板藥物治療。如在積極藥物治療基礎(chǔ)上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療。2024年01月16日234
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 頸動脈斑塊是一種動脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤動脈管腔0.5mm以上，或局灶性內(nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周圍區(qū)域的50%，或頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm。頸動脈斑塊的形成：頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說，目前主流學(xué)說是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說。動脈硬化早期，在各類危險因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白被氧化為氧化低密度脂蛋白，單核細胞分化為巨噬細胞不斷攝取oxLDL并轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解斑塊細胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。根據(jù)《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療。具體如下：1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。3）對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險因素、適當?shù)乃幬镏委熀脱\重建術(shù)。1）生活方式干預(yù)不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。對基礎(chǔ)疾病積極進行治療糖尿病患者嚴格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。2）控制危險因素若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標志物如CRP的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細胞的生長及其MMP活性，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，使細胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑等。其中PCSK9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%~70%，為近年來研究的熱點?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制平滑肌及細胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個體化情況按需應(yīng)用。①若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日75~150mg）；②若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預(yù)防。此類患者若具有以下≥3種危險因素，則建議用阿司匹林（每日75~150mg）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；?糖尿?。?高膽固醇血癥；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。4）血運重建術(shù)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄＞50%）和非癥狀性（狹窄＞70%）頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對于臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%，以及頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%均應(yīng)給予積極的血運重建治療。對于選擇CEA還是CAS進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對應(yīng)的適應(yīng)證。隨著醫(yī)學(xué)的進步以及對疾病認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當?shù)乃幬镏委?，部分頸動脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的。通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長，機體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細胞的更新及修復(fù)能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預(yù)防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢喲~2023年12月16日467
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.體檢發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，和腦梗有什么關(guān)系？如何判斷自己的“斑塊”風(fēng)險是高還是低呢？2020年Lancet子刊上發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，我國罹患頸動脈斑塊的患者近2億人次，患病人數(shù)從2010年的1.5億激增了0.5億。2.頸動脈斑塊是產(chǎn)生在頸部的動脈粥樣硬化，在中老年人身上相對多見。人在年輕時，動脈的血管彈性相對良好，但隨著年齡的增加、吸煙飲酒、三高等因素的影響，動脈內(nèi)膜會開始發(fā)生病變，大量脂質(zhì)在血管內(nèi)沉積，容易誘發(fā)血栓生成，繼而會讓動脈中層蛻變鈣化，導(dǎo)致動脈壁出現(xiàn)不同程度的慢性炎癥、變厚變硬，形成斑塊。3.一旦出現(xiàn)動脈硬化斑塊，會給健康帶來極大的威脅，其是誘發(fā)腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的主要誘因。當斑塊發(fā)生破裂、脫落后，會導(dǎo)致腦中風(fēng)發(fā)生，容易誘發(fā)癱瘓甚至是患者死亡。動脈硬化斑塊往往會與肥胖、高血壓、糖尿病等因素共同存在，這些因素又會進一步促進斑塊發(fā)展，形成惡性循環(huán)。4.當頸動脈斑塊發(fā)展到什么程度時，可能會發(fā)生腦梗嗎？其實體檢查出了動脈斑塊≠腦梗。患者查出動脈硬化斑塊后，要及時進行進一步檢查，明確斑塊的穩(wěn)定性以及是否因斑塊而出現(xiàn)頸動脈狹窄。5.如果斑塊較為穩(wěn)定的話，說明發(fā)生腦梗的風(fēng)險較小。但如果因為斑塊而導(dǎo)致了動脈狹窄，則要根據(jù)狹窄程度判斷危險性：狹窄程度<50%的話，一般不會影響正常腦供血。一旦發(fā)現(xiàn)狹窄程度>50%，危險性則會大大增加，就需要積極進行干預(yù)。最好是中西醫(yī)結(jié)合治療。2023年06月10日396
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 頸動脈狹窄是比較常見的血管類疾病之一，不但會給患者身體帶來很大傷害，還會給生活帶來諸多不便。本期則為大家介紹一下病因動脈粥樣硬化是導(dǎo)致中、老年患者頸動脈狹窄最常見的病因。脂肪、膽固醇、鈣、纖維組織在血管壁上沉積形成斑塊，斑塊逐漸增大使管腔逐漸狹窄。斑塊沉積的常見原因包括：自然衰老、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病斑塊沉積可使一側(cè)或兩側(cè)頸動脈變窄，通往腦部的“血液通路”變窄，導(dǎo)致腦部血流減少，即使動脈沒有被斑塊完全堵塞，其表面可能會形成血栓，影響腦部血流（圖3）；不穩(wěn)定的斑塊還會發(fā)生破裂，斑塊中的粥樣物質(zhì)被血流沖入大腦導(dǎo)致栓塞。2022年09月18日60
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，如何改善？頸動脈斑塊，可防可控！頸動脈在我們脖子兩側(cè)，用手就可以摸到它在“跳動”，全身的血液都會流經(jīng)這里。相較于其他大動脈，頸動脈較窄，靠近頭頸部會有一個“Y型”的分叉，分叉處會承受更多壓力，頸動脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動脈也被很多醫(yī)生稱為“反映全身動脈血管情況的‘窗口’”。一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學(xué)、帝國理工學(xué)院及哈佛大學(xué)學(xué)者共同參與的研究，對全球21個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進行了評估。估算2020年全球有近20億人有頸動脈粥樣硬化，估算我國有2.7億人有頸動脈粥樣硬化，2億人有頸動脈斑塊！調(diào)查顯示我國年齡40歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無斑塊的幾乎沒有。頸動脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時間久了會導(dǎo)致下水道狹窄堵塞。所以當頸動脈狹窄堵塞時，不僅會影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達大腦還會導(dǎo)致栓塞?！吨袊X卒中防治報告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。生活中的5件事，加速斑塊生成雖然說隨著年齡的增長，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動脈都會出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習(xí)慣，都可能催化斑塊的生成。01、抽煙喝酒吸煙的人，頸動脈更容易長斑塊。據(jù)這項研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險因素之一。心血管內(nèi)科專家表示，香煙中的尼古丁可促進動脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護動脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時使血壓升高，并導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導(dǎo)致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質(zhì)代謝。02、“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會引起肥胖，還會增加患高血壓的風(fēng)險，同時，可能引起血糖和胰島素水平增高，導(dǎo)致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會增加動脈硬化的風(fēng)險。03、久坐運動少運動可以促進血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長期的久坐不動自然會影響液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。骨科醫(yī)師指出，久坐少動者，血液循環(huán)減緩，血流動力學(xué)狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動脈硬化、冠心病等都會伴隨而來。04、經(jīng)常熬夜2019年2月，美國麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會增加炎癥細胞，這是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細胞的產(chǎn)生，從而有助于保護血管免受損傷。而這種抗炎機制受到睡眠的調(diào)節(jié)。如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質(zhì)量不佳的話，這種機制就會失效，增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險。05、肥胖2019年，一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動脈血管，在十多歲時就已經(jīng)開始變得僵硬。該研究長期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢，在受試者17歲時，研究人員評估了他們動脈血管的僵硬程度。在調(diào)整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動脈僵硬度呈正相關(guān)；進一步分析肥胖趨勢變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過高的人群動脈更為僵硬。而動脈僵硬度高是動脈粥樣硬化一個明顯的信號，會增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。改善頸動脈斑塊，記住5點那如果形成頸動脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？研究表明，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持合理治療，部分患者發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，是可以縮小甚至完全消退的。改善頸動脈斑塊，一定要注意五點。如何改善頸動脈斑塊？第一、要改善生活方式?？刂骑嬍?、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運動、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進一步增長或增多。第二、若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三、積極合理的應(yīng)用他汀類藥物治療。通過他汀治療實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的報道并不少見，并且已有多項臨床研究證實他汀類藥物治療有助于逆轉(zhuǎn)斑塊。第四、低密度脂蛋白膽固醇達標是實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。根據(jù)患者具體情況、特別是整體心血管危險水平，確定相應(yīng)的低密度脂蛋白膽固醇目標值，并通過改善生活方式以及他汀治療使其達到目標值以下。只有如此，才有可能實現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達到理想效果。第五、對于多數(shù)患者而言，應(yīng)該長期乃至終身服用他汀。長期服用藥物是抑制斑塊增長的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動脈斑塊導(dǎo)致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應(yīng)該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就使用他汀。在我國成年人中約1/3的人存在頸動脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊作為應(yīng)用他汀治療的依據(jù)，勢必會造成他汀的過度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用！2022年07月04日769
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 醫(yī)脈通臨床指南?2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》。制定者：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會主任委員：王隴德院士頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀50年代開始，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展CEA。一、頸動脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括?！舨∫颍褐饕∫蚴莿用}粥樣硬化，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作CEA?！舨±恚侯i動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈起始部及頸內(nèi)、外動脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點。◆?發(fā)病機制：可能多種機制，包括1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學(xué)障礙?！?臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱、感覺異?；騿适?，同側(cè)單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄?！?輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標準和CEA評估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢；頸動脈超聲在有經(jīng)驗的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴格的質(zhì)控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強調(diào)不應(yīng)只進行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價?！?診斷：建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量?！?頸動泳狹窄的治療◢藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。◢?頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術(shù)細節(jié)詳見后面內(nèi)容。◢?頸動脈支架血管成形術(shù)（carotidarterystmting，CAS）：?一般被認為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細內(nèi)容見國家衛(wèi)生計生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。二、CEA的理論基礎(chǔ)◆?手術(shù)時機：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助?！?CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗證實，對于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對于無癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義。◆?手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。◢?癥狀性患者：6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手數(shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。◢?無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。◢?慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗的中心或醫(yī)生實施；建議在嚴謹?shù)那罢靶耘R床試驗中實施。◆?在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應(yīng)該更加嚴格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。三、CEA的相關(guān)治療◆?圍手術(shù)期治療◢?抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢?控制危險因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長期獲益；◢?其他治療：有的臨床報告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于保護顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實?！?麻醉國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對于患者自身的感覺體驗、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式?！?術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)CEA術(shù)中推薦進行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好，參考國外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。四、頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法◆?標準頸動妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈?？v行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標準，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一?！?翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點是，避免頸內(nèi)動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率。◆?補片成形修補技術(shù)：在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術(shù)得以使用。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合?！?改良翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar等人對翻轉(zhuǎn)式CEA進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術(shù)中，操作并不簡便?！?CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。◢?轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險；也有的學(xué)者對所有病例均不進行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險。◢?轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動脈端。而在動脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進行動脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針?！?關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進與否之分，關(guān)鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。◢?sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢。但在此之后，Cao等人的文獻回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時間較長，端側(cè)吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。同時，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經(jīng)很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。◢?sCEA與補片成形術(shù)：目前，關(guān)于sCEA中補片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻支持術(shù)中使用補片?！阏J為，使用補片修補后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯示，使用補片修補可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。但補片成形術(shù)仍存在一定的缺點，首先，手術(shù)時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險；其次理想的補片材料并不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險。因此，對于補片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當時的手術(shù)細節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用?！?顯微頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明；其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜的處理更為精細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠端內(nèi)膜，無需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠期再狹窄的可能。雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異?！?手術(shù)入路相關(guān)的討論：對于CEA而言，解剖標志清楚，層次簡單，從單純技術(shù)角度評價并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題。◢?縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗，進行個體化選擇。◢?頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經(jīng)等。也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈后壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動脈前面和遠端暴露更好，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經(jīng)而增加聲音嘶啞的可能。◢?頸后三角入路：主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止牽拉損傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動脈后方，必要時可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)。縱觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。五、手術(shù)并發(fā)癥與處理CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥。◆?卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無癥狀患者在3%以下。其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報道在?1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對側(cè)頸動脈閉塞、年齡大于70歲等。而對于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴格的個體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險，圍手術(shù)期加強抗血小板治療等。◆?心血管并發(fā)癥：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴格評價患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療?！?局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關(guān)；因此，應(yīng)強化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經(jīng)損傷對于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個月左右會有不同程度改善。◆?其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價時予以關(guān)注?！?CEA后再狹窄：CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。2022年06月30日177
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賈子昌副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 1、頸動脈狹窄的危害：腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中最主要的原因，已成為中國男性和女性的首位死因。腦卒中患者中缺血性卒中占80％左右，其中25％～30％的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50％，為患者家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。2、頸動脈狹窄的病因及致病機制：頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化，約占90％以上，其他原因包括慢性炎癥性動脈炎，纖維肌性發(fā)育不良，頸動脈迂曲等。主要通過下述機制引起腦梗塞：①頸動脈粥樣硬化斑塊表面膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內(nèi)血管形成栓塞；②碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠端血管反復(fù)栓塞；③狹窄造成遠端腦組織血流低灌注性梗塞；④頸動脈壁結(jié)構(gòu)破壞致頸動脈夾層或內(nèi)膜下血腫等原因?qū)е卵塥M窄或閉塞。3、頸動脈狹窄的相關(guān)危險因素：①高血壓是人群風(fēng)險最高的腦卒中危險因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險要高4倍；②吸煙和頸動脈狹窄的發(fā)生明顯相關(guān)，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險。頸動脈病變嚴重程度和吸煙量呈正相關(guān)，大量吸煙者腦卒中的危險度是少量吸煙者的2倍；③糖尿病不僅可以增加頸動脈狹窄和腦卒中的危險，而且增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率；④高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風(fēng)險，有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關(guān)，而且經(jīng)過他汀類藥物治療后腦卒中風(fēng)險會減少，對血管壁厚度、腔內(nèi)面積和內(nèi)-中膜厚度的進展都有控制作用。2022年02月27日574
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頸動脈狹窄相關(guān)科普號
韓朝醫(yī)生的科普號
韓朝 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院
耳鼻咽喉科
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高鵬醫(yī)生的科普號
高鵬 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
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厲祥濤醫(yī)生的科普號
厲祥濤 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院
血管外科
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