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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 有的頸動(dòng)脈疾病患者，可能沒(méi)有癥狀。在門診檢查期間，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)您可能出現(xiàn)的癥狀，也會(huì)詢問(wèn)您的家族史并預(yù)約進(jìn)一步檢查，所需的檢查類型取決于您的癥狀和疾病嚴(yán)重程度。以下檢查，可以對(duì)疾病做出診斷。頸動(dòng)脈超聲（最常用的頸動(dòng)脈疾病檢查方法）：超聲檢查是一種無(wú)痛檢查，可用于觀察動(dòng)脈內(nèi)的血流情況。進(jìn)行這項(xiàng)檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)將超聲探頭放在動(dòng)脈上方，通過(guò)血液流速或者斑塊占位來(lái)確定動(dòng)脈的狹窄程度，還可以對(duì)動(dòng)脈內(nèi)斑塊大小做出精準(zhǔn)測(cè)量。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)：CTA是一種用于查看血管的影像學(xué)檢查。醫(yī)生會(huì)向您靜脈內(nèi)注入含碘造影劑，通過(guò)CT掃描獲得血管的成像，判斷有無(wú)血管狹窄及狹窄程度，對(duì)含碘造影劑過(guò)敏的患者禁止使用。磁共振血管造影（MRA）：是利用電磁波產(chǎn)生身體二維或三維結(jié)構(gòu)的圖像的一種檢查方法，可以重建出血管信息。但體內(nèi)安裝有心臟起搏器或其他金屬物品，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、螺釘或金屬夾等，此種方法不可使用。數(shù)字減影血管造影(DSA)：血管造影是一種介入檢測(cè)方法，將顯影劑注入血管，在X光線下顯影可以準(zhǔn)確地反映血管病變的部位和程度。檢查期間，醫(yī)生會(huì)在您腿部或手臂的動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管送入動(dòng)脈，利用X線引導(dǎo)導(dǎo)管慢慢移向頸部。然后將造影劑注入導(dǎo)管，造影劑流經(jīng)動(dòng)脈和其他血管，顯示病變的部位和嚴(yán)重程度。一般只在明確診斷和準(zhǔn)備介入治療時(shí)使用。2022年09月18日
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2022年09月15日131
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 檢查出頸動(dòng)脈斑塊，好多人都擔(dān)心呢，會(huì)不會(huì)得腦梗，其實(shí)呢，大家不要過(guò)度的糾結(jié)和擔(dān)心，分清這四種情況對(duì)您會(huì)有幫助。第一個(gè)呢，就是低回生斑塊兒，一般呢是表示是不穩(wěn)定斑塊兒，醫(yī)生呢，會(huì)根據(jù)您的情況，選擇性的給您選用一些適合您的他汀類的藥物來(lái)穩(wěn)定斑塊，定期檢查，把四高，也就是高血壓，高血糖，高血脂，高通性斑，胱氨酸降到正常范圍就可以了。第二個(gè)呢，就是強(qiáng)灰癥斑塊，斑是表示穩(wěn)定性斑塊，這種穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致毛孔的可能性是比較小的，但是也要遵醫(yī)囑把四高降到正常就可以了。第三呢，如果是斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，肝狹窄程度小于50%一般不會(huì)對(duì)腦部供血產(chǎn)生比較大的影響，所以按時(shí)吃藥，定期復(fù)查就可以了，如果斑塊造成的狹窄已經(jīng)超過(guò)了50%，危險(xiǎn)性。 就提高了，不穩(wěn)定的斑塊容易脫落破裂，引起血栓，可能會(huì)導(dǎo)致毛孔的發(fā)生，這類人群呢，需要遵醫(yī)囑吃阿司匹林腸溶片和帕汀類的降乳藥，更得把四膏將把正常范圍內(nèi)，無(wú)論是哪種斑塊，都要聽(tīng)醫(yī)生的話，還是吃藥引起復(fù)查，把不穩(wěn)定的斑塊變成穩(wěn)定的斑塊，而且呢，不能讓斑塊兒再變淡。2022年09月03日336
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 區(qū)分。 好，這也是一個(gè)非常好的問(wèn)題啊，那么實(shí)際上呢，我們?cè)谟泻芏嗟姆椒ò?，絕大多數(shù)呢，目前最常用的方法是一個(gè)是超聲，一個(gè)是CT，一個(gè)是核磁啊，所以在這個(gè)這個(gè)方面的話呢，我們，呃，我想在這里呢，我就簡(jiǎn)單的給大家說(shuō)一下，比如說(shuō)超聲啊，我們就非常清楚的可以看到你這個(gè)斑塊到底是一個(gè)低密度的一個(gè)斑塊啊，如果低回聲的斑塊，那么尤其是那個(gè)在表面這個(gè)表呃，表層啊，非常薄，然后里邊是很大的一個(gè)低回聲的斑塊的話，那么尤其是在表面，就是我們的這個(gè)血管內(nèi)膜有缺損啊，還有潰瘍性的斑塊等等這些呢，都提示你這個(gè)斑塊呢，不是太穩(wěn)定啊，我們另外呢，核磁呢，還有這個(gè)。 CT呢，我們也能有一定的判斷，呃，但是這些呢，更多的還是我們醫(yī)生之間的交流，所以我建議你呢，如果是真正已經(jīng)有了這個(gè)比較大的頸動(dòng)脈斑塊，那么及時(shí)呢，找我們醫(yī)生，然后來(lái)看病，由醫(yī)生呢，來(lái)給你進(jìn)行一個(gè)專業(yè)的這個(gè)判斷。2022年08月30日134
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 ?斑塊是動(dòng)脈硬化最典型的標(biāo)志，尤其不穩(wěn)定的斑塊更危險(xiǎn)，它纖維帽薄、脂質(zhì)核心大，就像皮薄餡大的餃子，更易破裂，導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞，引發(fā)腦梗、心梗等疾病，因此早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，規(guī)范治療，對(duì)于防治心腦血管病非常重要。但怎么判斷斑塊是否穩(wěn)定呢？靠以下5種檢查。1.超聲?頸動(dòng)脈超聲、下肢動(dòng)脈血管超聲等無(wú)創(chuàng)超聲可發(fā)現(xiàn)斑塊，根據(jù)斑塊內(nèi)部的回聲特點(diǎn)，將斑塊分為均勻低回聲、中回聲、高回聲和不均質(zhì)回聲4種類型，均勻低回聲為主的斑塊就是不穩(wěn)定斑塊。另外一種超聲是直接將探頭伸入血管內(nèi)部去檢查，叫血管內(nèi)超聲(IVUS)，這是需要在導(dǎo)管室做的有創(chuàng)檢查，多在冠脈造影術(shù)后做該檢查進(jìn)一步評(píng)估斑塊性質(zhì)及血管狹窄程度。???????????????????????????????????2.CT?多層螺旋CT血管造影不僅可以明確動(dòng)脈狹窄程度，還可通過(guò)CT值來(lái)分辨斑塊成分，如纖維、脂質(zhì)、鈣化等。雙源CT目前僅能夠區(qū)分斑塊是否鈣化，能譜CT可早期提示不穩(wěn)定斑塊。3.核磁（MRI）?MRI可以識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核、纖維帽、出血以及鈣化成分等，進(jìn)而判斷斑塊是否穩(wěn)定。4.近紅外光譜（NIRS）?可用來(lái)探測(cè)冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)核心斑塊，如下圖中黃色代表是脂質(zhì)核心，缺點(diǎn)在于無(wú)法顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，與血管內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用可以解決這一問(wèn)題。5.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）?OCT具有高達(dá)10um的高分辨率，可以準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及斑塊是否破裂。下圖中兩個(gè)相對(duì)的箭頭所示為纖維帽，纖維帽較薄的斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易破裂。?????以上5種檢查都可以評(píng)估斑塊是否穩(wěn)定，最常用的還是便宜又無(wú)創(chuàng)的頸動(dòng)脈超聲。若體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有不穩(wěn)定斑塊，且頸動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)50%，同時(shí)合并冠心病、腦卒中，或合并高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，就應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)治療了！2022年07月05日800
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 普外科 醫(yī)脈通臨床指南?2015年5月8日，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的2015中國(guó)腦卒中大會(huì)上，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開(kāi)了面紗。以下為《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》。制定者：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會(huì)主任委員：王隴德院士頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見(jiàn)病因之一，早在上世紀(jì)50年代開(kāi)始，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）已被視作治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國(guó)開(kāi)展較晚，因此，組織制定中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開(kāi)展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開(kāi)展CEA。一、頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床為了安全有效地治療頸動(dòng)泳狹窄，有必要對(duì)頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)有所掌握，作簡(jiǎn)要概括?！舨∫颍褐饕∫蚴莿?dòng)脈粥樣硬化，也有小部分是由于大動(dòng)脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見(jiàn)原因所致頸動(dòng)脈狹窄不適合作CEA?！舨±恚侯i動(dòng)脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動(dòng)脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)?！?發(fā)病機(jī)制：可能多種機(jī)制，包括1）動(dòng)脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動(dòng)力學(xué)障礙。◆?臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對(duì)側(cè)肢體肌力弱、感覺(jué)異?；騿适?，同側(cè)單眼盲或視覺(jué)-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認(rèn)知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄?！?輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和CEA評(píng)估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢(shì)；頸動(dòng)脈超聲在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴(yán)格的質(zhì)控評(píng)價(jià)；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強(qiáng)化的MRA特異性相對(duì)較差。無(wú)論何種檢査方法，特別強(qiáng)調(diào)不應(yīng)只進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查，其他腦供血?jiǎng)用}和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評(píng)價(jià)?！?診斷：建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測(cè)量?！?頸動(dòng)泳狹窄的治療◢藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險(xiǎn)因素等，詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。◢?頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動(dòng)脈狹窄首要選擇，技術(shù)細(xì)節(jié)詳見(jiàn)后面內(nèi)容。◢?頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（carotidarterystmting，CAS）：?一般被認(rèn)為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對(duì)比仍存在爭(zhēng)議，但在中國(guó)確實(shí)得到廣泛開(kāi)展，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。二、CEA的理論基礎(chǔ)◆?手術(shù)時(shí)機(jī)：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對(duì)減少再灌注損傷的機(jī)會(huì)有幫助?！?CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對(duì)于無(wú)癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義?！?手術(shù)適應(yīng)征：由于我國(guó)沒(méi)有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國(guó)外相關(guān)指南。◢?癥狀性患者：6個(gè)月內(nèi)有過(guò)非致殘性缺血性卒中或一過(guò)性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過(guò)性黑），具有低中危外科手?jǐn)?shù)風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。◢?無(wú)癥狀患者：頸動(dòng)脈狹窄程度大于70%的無(wú)癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。◢?慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對(duì)該類患者行CEA治療，但近年來(lái)部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實(shí)閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)生實(shí)施；建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗(yàn)中實(shí)施?！?在現(xiàn)在藥物治療效果越來(lái)越好的情況下，應(yīng)該更加嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。三、CEA的相關(guān)治療◆?圍手術(shù)期治療◢?抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機(jī)會(huì)；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷前給予肝素抗凝，并無(wú)固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢?控制危險(xiǎn)因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長(zhǎng)期獲益；◢?其他治療：有的臨床報(bào)告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，有利于保護(hù)顱神經(jīng)的功能，但沒(méi)有確切的證據(jù)證實(shí)?！?麻醉國(guó)內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對(duì)于患者自身的感覺(jué)體驗(yàn)、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實(shí)時(shí)觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會(huì)降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對(duì)于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對(duì)患者會(huì)帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對(duì)于無(wú)專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式。◆?術(shù)中監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)流技術(shù)CEA術(shù)中推薦進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測(cè)，目的是明確腦血流在阻斷和開(kāi)放頸動(dòng)脈時(shí)的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前主要的監(jiān)測(cè)手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無(wú)法確定哪一項(xiàng)特異性和準(zhǔn)確性最好，參考國(guó)外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測(cè)結(jié)果。四、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法◆?標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開(kāi)皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動(dòng)脈鞘后，游離暴露出頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，分別阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈后，沿頸內(nèi)動(dòng)脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，并用剝離子剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補(bǔ)片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國(guó)內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一。◆?翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈后，沿頸內(nèi)動(dòng)脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，并用剝離子剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點(diǎn)是，避免頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的切開(kāi)和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率。◆?補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)：在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此，補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)得以使用。采用的補(bǔ)片包括靜脈補(bǔ)片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補(bǔ)片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合。◆?改良翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar等人對(duì)翻轉(zhuǎn)式CEA進(jìn)行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動(dòng)脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實(shí)際手術(shù)中，操作并不簡(jiǎn)便?！?CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動(dòng)脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。◢?轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭(zhēng)議，建議通過(guò)有效的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段來(lái)判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動(dòng)脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測(cè)顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對(duì)所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動(dòng)脈內(nèi)膜等風(fēng)險(xiǎn)；也有的學(xué)者對(duì)所有病例均不進(jìn)行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。◢?轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動(dòng)脈阻斷并切開(kāi)后般先放置頸總動(dòng)脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動(dòng)脈端。而在動(dòng)脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進(jìn)行動(dòng)脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針。◆?關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長(zhǎng)，手術(shù)技術(shù)本身并沒(méi)有先進(jìn)與否之分，關(guān)鍵是針對(duì)患者的具體情況，個(gè)體化選擇。◢?sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒(méi)有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠(yuǎn)端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢(shì)。但在此之后，Cao等人的文獻(xiàn)回顧分析顯示，雖然eCEA可能對(duì)降低再狹窄率有所幫助，但對(duì)患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無(wú)法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時(shí)間較長(zhǎng)，端側(cè)吻合時(shí)外翻縫合較為困難等，另外，對(duì)于頸總動(dòng)脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。同時(shí)，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動(dòng)脈需要沿整個(gè)周徑被分離，所以頸動(dòng)脈竇神經(jīng)很可能會(huì)被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動(dòng)，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個(gè)月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。◢?sCEA與補(bǔ)片成形術(shù)：目前，關(guān)于sCEA中補(bǔ)片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻(xiàn)支持術(shù)中使用補(bǔ)片。—般認(rèn)為，使用補(bǔ)片修補(bǔ)后動(dòng)脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用補(bǔ)片修補(bǔ)可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補(bǔ)片進(jìn)行血管重建。但補(bǔ)片成形術(shù)仍存在一定的缺點(diǎn)，首先，手術(shù)時(shí)間和難度的增加可能會(huì)無(wú)形中增加患者的風(fēng)險(xiǎn)；其次理想的補(bǔ)片材料并不存在，靜脈補(bǔ)片過(guò)薄可能會(huì)破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于補(bǔ)片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時(shí)間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當(dāng)時(shí)的手術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對(duì)CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用?！?顯微頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢(shì)，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對(duì)于很高位病變手術(shù)的深部照明；其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動(dòng)脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡(jiǎn)便。第三，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精細(xì)，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜，無(wú)需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過(guò)程中，針距更小，縫合更細(xì)致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠(yuǎn)期再狹窄的可能。雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢(shì)，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異?！?手術(shù)入路相關(guān)的討論：對(duì)于CEA而言，解剖標(biāo)志清楚，層次簡(jiǎn)單，從單純技術(shù)角度評(píng)價(jià)并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問(wèn)題。◢?縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點(diǎn)在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對(duì)于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開(kāi)，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時(shí)，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行個(gè)體化選擇。◢?頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開(kāi)后，—般選擇經(jīng)過(guò)頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動(dòng)脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時(shí)也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動(dòng)脈，迷走神經(jīng)等。也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來(lái)自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進(jìn)行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈后壁分離開(kāi)，以防止?fàn)坷瓡r(shí)損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈前面和遠(yuǎn)端暴露更好，同時(shí)，由于無(wú)需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡(jiǎn)便快速，一般無(wú)需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機(jī)會(huì)，但有可能因?yàn)闋坷宰呱窠?jīng)而增加聲音嘶啞的可能。◢?頸后三角入路：主要是針對(duì)高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動(dòng)脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進(jìn)行皮下分離時(shí)注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細(xì)分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動(dòng)脈分叉；為防止?fàn)坷瓝p傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動(dòng)脈后方，必要時(shí)可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)?？v觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進(jìn)部是為了更好的解決問(wèn)題，因此，會(huì)存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個(gè)體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢(shì)，伹單就技術(shù)本身而言，沒(méi)有先進(jìn)與落后之分，現(xiàn)在，尚沒(méi)有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。五、手術(shù)并發(fā)癥與處理CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥?！?卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無(wú)癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國(guó)卒中學(xué)會(huì)對(duì)于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無(wú)癥狀患者在3%以下。其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報(bào)道在?1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真評(píng)價(jià)心臟和冠狀動(dòng)脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、年齡大于70歲等。而對(duì)于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的個(gè)體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)以降低血流動(dòng)力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期加強(qiáng)抗血小板治療等?！?心血管并發(fā)癥：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國(guó)家相對(duì)較多，但國(guó)內(nèi)多個(gè)中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國(guó)人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴(yán)重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴(yán)格評(píng)價(jià)患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療?！?局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動(dòng)脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)；因此，應(yīng)強(qiáng)化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細(xì)止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴(yán)密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見(jiàn)子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時(shí)性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會(huì)在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個(gè)別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個(gè)月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細(xì)致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對(duì)少見(jiàn)。皮神經(jīng)損傷對(duì)于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會(huì)造成其他影響，一般在術(shù)后6個(gè)月左右會(huì)有不同程度改善?！?其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評(píng)價(jià)時(shí)予以關(guān)注?！?CEA后再狹窄：CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過(guò)度增生等，對(duì)于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。2022年06月30日177
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 72歲頸動(dòng)脈斑塊，0.20.2公分就兩毫米啊，低密度2.2，是否降到1.4以下。 是否應(yīng)該做心臟彩超，跟那個(gè)做血管超聲不一樣，心臟彩超是看不到心臟里面有沒(méi)有斑塊的，誒很奇怪啊，同樣是內(nèi)膜，這個(gè)血管是造成它會(huì)有動(dòng)脈粥樣斑塊，但是心內(nèi)膜是不會(huì)有動(dòng)脈粥樣斑塊這個(gè)事兒。 啊，所以的話呢，你說(shuō)想用超聲來(lái)看這個(gè)心臟的血管有沒(méi)有斑塊，這是不合理的，看心臟的血管有沒(méi)有斑塊，應(yīng)該是做CT啊，冠脈CT或者是冠脈造影才能夠看清楚啊，然后呢，你這個(gè)頸動(dòng)脈本身斑塊又不厲害，低密度2.2已經(jīng)足夠了，我們我們要把低密度降到1.4，以下是針對(duì)我們說(shuō)已經(jīng)得了這個(gè)病的人。 而且這個(gè)病已經(jīng)有癥狀的，已經(jīng)有損傷的，比方說(shuō)是。 叫有心梗或者腦梗等等的病人，他要把這個(gè)動(dòng)，這個(gè)這個(gè)低密度脂蛋白降到越低越好，1.0甚至一啊，1.4甚至1.0以下，僅僅有這個(gè)病啊，有這個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化，或者有冠心病，僅僅有這個(gè)病沒(méi)有產(chǎn)生這種嚴(yán)重后果的嚴(yán)，都只要降到2.6，像你呢，2.2已經(jīng)夠了。 10:57啦。2022年06月28日243
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呂柏楠主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 普通外科 “頸動(dòng)脈斑塊”越來(lái)越多擺在我們面前。許多人經(jīng)常在體檢報(bào)告中看到“頸動(dòng)脈斑塊”或“頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚”等描述，可是平時(shí)在生活中并無(wú)任何不適。因此，很多人表示疑惑，常常會(huì)問(wèn);到底什么是“頸動(dòng)脈斑塊”？如何正確面對(duì)“頸動(dòng)脈斑塊”？怎樣處理、需要治療嗎？借此機(jī)會(huì)我們聊聊“頸動(dòng)脈斑塊”。什么是動(dòng)脈斑塊：絕大部分頸動(dòng)脈斑塊由動(dòng)脈硬化引起，由于動(dòng)脈粥樣硬化，在動(dòng)脈管壁有脂質(zhì)沉積及鈣化導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成。動(dòng)脈斑塊進(jìn)一步發(fā)展可以堵塞血管引起嚴(yán)重后果。近年來(lái)頸動(dòng)脈超聲檢查普遍開(kāi)展，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊。流調(diào)發(fā)現(xiàn)，大于40歲的人群中頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率為36.2%，隨著年齡的增大，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率越高。有的人發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，就非常惶恐，去醫(yī)院要求做手術(shù)取掉斑塊，相反，有的患者卻不重視，認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊不會(huì)影響健康。那么頸動(dòng)脈斑塊到底有無(wú)危害，我們?cè)鯓用鎸?duì)頸動(dòng)脈斑塊呢。到醫(yī)院檢查才能發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，有些頸動(dòng)脈斑塊可引起腦缺血、腦供血不足甚至腦梗塞。所以應(yīng)定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，積極干預(yù)，防止出現(xiàn)不良后果。??常用的檢查方法：頸動(dòng)脈超聲，最常用，簡(jiǎn)便實(shí)用、重復(fù)性好，無(wú)創(chuàng)?？梢杂^察有無(wú)斑塊，是否引起頸動(dòng)脈狹窄及堵塞。??頸動(dòng)脈超聲的臨床意義：動(dòng)脈硬化是全身性的，由于頸動(dòng)脈屬于中等動(dòng)脈，且較為表淺，所以可以作為評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈硬化的窗口。因此，通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊，除評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的程度，還可輔助判斷冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管狹窄可能，以及腦缺血可能。???頸動(dòng)脈斑塊的危害：由于動(dòng)脈硬化可導(dǎo)致斑塊持續(xù)進(jìn)展，從而引起頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞。動(dòng)脈硬化斑塊可能脫落、在動(dòng)脈狹窄處可能形成血栓、因動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致大腦灌注不足以及狹窄處突發(fā)堵塞都可能導(dǎo)致腦梗塞，其致殘致死率很高。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腦梗塞是我國(guó)第一位致死致殘?jiān)?。控制頸動(dòng)脈斑塊解除頸動(dòng)脈狹窄是預(yù)防腦梗塞重要措施。???頸動(dòng)脈斑塊及狹窄的治療措施：1、最佳治療為生活方式調(diào)節(jié)，必要時(shí)佐以藥物。生活方式調(diào)節(jié)包括：合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，戒煙、限酒、規(guī)律的睡眠等。對(duì)于糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。2、若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，應(yīng)該立即接受他汀治療，他汀藥物不但可以降脂使動(dòng)脈斑塊進(jìn)展緩慢并可穩(wěn)定斑塊。并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療，預(yù)防血栓形成。并根據(jù)病人有無(wú)癥狀可考慮手術(shù)切除斑塊或支架植入，解除動(dòng)脈狹窄恢復(fù)腦血流可預(yù)防腦梗塞發(fā)生。3、若頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要控制體重、血脂、血糖、血壓，絕對(duì)戒煙并堅(jiān)持藥物治療。總之應(yīng)高度警惕頸動(dòng)脈斑塊，積極治療頸動(dòng)脈狹窄才能提高生活治療。頸動(dòng)脈是頭顱供血最重要血管，保護(hù)好頸動(dòng)脈就是保護(hù)大腦！???河北省人民醫(yī)院血管外科呂柏楠2022年06月16日280
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曲樂(lè)豐主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 血管外科 1.頸動(dòng)脈狹窄有自我篩查辦法嗎？有的，如果有過(guò)一過(guò)性黑曚、失語(yǔ)、頭暈、暈厥等腦缺血癥狀，或者已經(jīng)發(fā)過(guò)TIA或者腦梗死。頸部血管有雜音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，并且有多種動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素存在如老年、男性、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸、肥胖等情況時(shí)，要謹(jǐn)防是頸動(dòng)脈狹窄在作怪。2.頸動(dòng)脈狹窄，哪些人需提高警惕？頸動(dòng)脈狹窄只是全身動(dòng)脈疾病的一種，自身有血管疾病如心絞痛、心肌梗死病史、下肢血管閉塞等血管疾病是需提高警惕。此外，老年、生活優(yōu)越而活動(dòng)較少者，如合并吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等俗稱“富貴病”的代謝性疾病者更應(yīng)注意預(yù)防和篩查。3.頸動(dòng)脈狹窄到底如何診斷？頸動(dòng)脈狹窄的診斷主要通過(guò)臨床以及輔助檢查來(lái)判定。臨床癥狀包括癥狀性的如腦部缺血癥狀、TIA、局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失以及腦卒中，還有部分無(wú)癥狀者。輔助檢查最主要的包括Duplex超聲、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4.頸動(dòng)脈狹窄的診斷為什么一定需要輔助檢查？頸動(dòng)脈狹窄，顧名思義，就是頸動(dòng)脈管腔減小。所以必須有充足證據(jù)表明確實(shí)有管腔狹窄才可以診斷，而直接的肉眼是無(wú)法判斷頸動(dòng)脈到底有無(wú)狹窄，即使有明確的臨床癥狀。慶幸的是隨著科學(xué)的發(fā)展，科學(xué)家們發(fā)明了一系列的設(shè)備可以充當(dāng)我們的“眼睛”，較為準(zhǔn)確的判斷頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄，狹窄程度多少。這樣既避免了經(jīng)驗(yàn)主義帶來(lái)的漏診、誤診，也可給疾病的治療帶來(lái)極大的幫助。5.頸動(dòng)脈的狹窄如何度量？嚴(yán)格來(lái)講，頸動(dòng)脈的狹窄其實(shí)包括直徑狹窄率和面積狹窄率。直徑狹窄率講的是血管縱切面上觀察殘留管腔的直徑請(qǐng)況，此計(jì)算方法會(huì)因?yàn)椴煌慕嵌榷褂?jì)算結(jié)果存在差別。另一種直接計(jì)算血管橫截面積的狹窄情況，比較精確不會(huì)因角度不同影響。6.通過(guò)輔助檢查我們能得到什么?通過(guò)輔助檢查我們可以知道頸動(dòng)脈狹窄的重要指標(biāo)，如直徑狹窄率以及面積狹窄率。還可以觀察到斑塊形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)，如斑塊的鈣化、血栓、潰瘍以及出血情況。這些指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷，病情判斷，治療計(jì)劃制定以及預(yù)后有重要意義。7.什么是頸動(dòng)脈彩超？頸動(dòng)脈超聲是診斷、評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變的有效手段之一，在動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防、治療試驗(yàn)的有效性評(píng)價(jià)中起著關(guān)鍵作用。主要結(jié)合B超實(shí)時(shí)顯像和Doppler流速改變進(jìn)行狹窄度的判斷。8.通過(guò)彩超我們可以了解頸動(dòng)脈哪些指標(biāo)?頸動(dòng)脈彩超不僅能清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚、有無(wú)斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無(wú)閉塞等詳細(xì)情況，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量及定位，還能對(duì)檢測(cè)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析。特別是可檢測(cè)早期頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，使患者得到及時(shí)預(yù)防和治療。對(duì)中重度頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的及時(shí)確診，可作為臨床選用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及支架成形術(shù)治療的有力依據(jù)。9.頸動(dòng)脈彩超如何提示狹窄程度？彩超可以計(jì)算血液流速以判斷狹窄程度，具體來(lái)講輕度狹窄(＜30%)：???????????PSV＜125cm/s，中度狹窄(31%～69%)：PSV125～200cm/s重度狹窄(70%～99%)：PSV＞200cm/s，完全閉塞(100%)：無(wú)信號(hào)。10.頸動(dòng)脈彩超的優(yōu)、缺點(diǎn)有哪些，為什么說(shuō)其是頸動(dòng)脈檢查的首選方法？頸動(dòng)脈彩超的優(yōu)點(diǎn)有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、便攜、無(wú)過(guò)敏等優(yōu)點(diǎn)同時(shí)可觀察斑塊形態(tài)，判斷斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性。其缺點(diǎn)在于因機(jī)器、觀察者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等因素造成不同程度的偏差。但其方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且判斷頸動(dòng)脈通暢準(zhǔn)確性較高，還可判斷頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，是目前頸動(dòng)脈檢查的首選。11.頸動(dòng)脈彩超非常方便、易行，是否做了頸動(dòng)脈彩超就不需其他檢查呢？頸動(dòng)脈彩超其優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，但因機(jī)器、觀察者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等因素，尤其一些基層醫(yī)療單位，使檢查結(jié)果有偏差。頸動(dòng)脈彩超只能在縱向面上對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，受患者體位、探頭角度的影響，可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確的結(jié)果。在彩超提示有頸動(dòng)脈狹窄后，有時(shí)需要其他輔助檢查加以證實(shí)。12.CT是什么？CT英文全稱：electroniccomputerX-raytomographytechnique，中文名：電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)。是X射線技術(shù)與計(jì)算機(jī)巧妙結(jié)合的功能較全的探測(cè)儀器，它根據(jù)人體不同組織對(duì)X線的吸收與透過(guò)率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對(duì)人體進(jìn)行測(cè)量，然后將測(cè)量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計(jì)算機(jī)，電子計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，就可攝下人體被檢查部位的斷面或立體的圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細(xì)小病變。13.什么是頸動(dòng)脈CTA？CT檢查可分為平掃、和增強(qiáng)。CTA即非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（簡(jiǎn)稱CT血管造影CTA），是經(jīng)靜脈注入水溶性有機(jī)碘劑，如60%～76%泛影葡胺60ml后再行掃描的方法。顯影劑被注入血管里，X線穿不透顯影劑，血管造影正是利用這一特性，通過(guò)顯影劑在X線下的所顯示影像來(lái)診斷血管病變的，可以三維顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)。14.有了CT，為什么檢查頸動(dòng)脈還需要CTA?普通平掃CT對(duì)軟組織如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰以及盆部器官有較好的顯示效果，而對(duì)于低密度血液的載體，平掃CT對(duì)血管的成像往往不能較清楚的顯示病變。加上造影劑后，在血液的帶動(dòng)下造影劑使血管管壁密度增強(qiáng)，顯影更加清楚。再加上三維立體顯像，可使頸動(dòng)脈“活生生”展現(xiàn)在人們眼前。15.CTA的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？CTA的顯著優(yōu)點(diǎn)是能直接顯示鈣化斑塊。但在狹窄程度的診斷上欠準(zhǔn)確，在鈣化灶與骨性結(jié)構(gòu)的區(qū)分上有一定局限。含碘造影劑對(duì)人有造影劑過(guò)敏的危險(xiǎn)、X線對(duì)人有損傷作用，不宜多次頻繁檢查。16.什么是MRI？MRI也就是磁共振成像，英文全稱是：magneticresonanceimaging。由于具有磁距的原子核在高強(qiáng)度磁場(chǎng)作用下，可吸收適宜頻率的電磁輻射，而不同分子中原子核的化學(xué)環(huán)境不同，將會(huì)有不同的共振頻率，產(chǎn)生不同的共振譜，這種現(xiàn)象叫磁共振現(xiàn)象。MRI是斷層成像的一種，它利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào)，并重建出人體信息。17.MRA是什么？MRI對(duì)流動(dòng)液體不產(chǎn)生信號(hào)稱為流動(dòng)效應(yīng)或流動(dòng)空白效應(yīng)，因此血管是灰白色管狀結(jié)構(gòu)，而血液為無(wú)信號(hào)的黑色。這樣使血管很容易與軟組織分開(kāi)，但對(duì)血管本身的分辨率欠佳。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA），利用血液流動(dòng)與靜止的血管壁及周圍組織形成對(duì)比而直接顯示血管?？扇S立體顯示血管情況。18.MRA的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無(wú)夾層動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈的情況，對(duì)診斷和確定方案極有幫助，且無(wú)創(chuàng)、安全，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)須注射造影劑。MRA突出缺點(diǎn)是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會(huì)造成信號(hào)缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對(duì)體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬M(fèi)RA禁忌。19.做檢查要注意些什么，需要空腹嗎？頸動(dòng)脈的檢查一般無(wú)特殊準(zhǔn)備。但有一些注意事項(xiàng)要了解。頸動(dòng)脈彩超是不需要空腹的，腹部B超要求空腹是為了減輕胃腸內(nèi)容物和氣體對(duì)超聲波聲束的干擾等，頸部則沒(méi)有這種現(xiàn)象。影像學(xué)檢查常需要使用造影劑，因此患者要回憶自己有無(wú)造影劑過(guò)敏的情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明。此外，做核磁共振時(shí)隨身是不能攜帶金屬制品的，如果身體有金屬儀器植入一定要告知醫(yī)師。做造影檢查的患者要告知醫(yī)師有無(wú)腹股溝手術(shù)或股動(dòng)脈手術(shù)史，以免影響檢查的操做。20.既然CTA和MRA都會(huì)有偏差，有什么準(zhǔn)確率更高的檢查嗎？CTA在診斷動(dòng)脈管壁鈣化方面較好，在狹窄程度上欠佳，而MRA偽影及假象對(duì)狹窄有夸大作用，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診治產(chǎn)生不利影響。而DSA對(duì)血管疾病的診斷更為動(dòng)態(tài)，可直接觀察到病變對(duì)血流的影響，被譽(yù)為頸動(dòng)脈狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。?21.什么是DSA？數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），即血管造影。通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，使導(dǎo)管進(jìn)入頸動(dòng)脈，造影劑通過(guò)導(dǎo)管直接使頸動(dòng)脈顯影。影像通過(guò)數(shù)字化處理，不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)，其特點(diǎn)是圖像清晰，分辨率高，對(duì)觀察血管病變，血管狹窄的定位測(cè)量，診斷及介入治療提供了實(shí)時(shí)、真實(shí)的立體圖像。22.為什么說(shuō)DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金指標(biāo)”？DSA血管造影因其分辨率高、直接圖像采集、造影劑用量少，可提供動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的圖像。在檢查時(shí)可從不同的角度全方位評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的情況，避免了假象、偽影等的發(fā)生，目前仍然被認(rèn)為是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。23.DSA既然被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，是否絕對(duì)安全呢？雖然DSA在疾病診斷以及介入治療上的金標(biāo)準(zhǔn)已取得廣泛共識(shí)，但檢查是需要?jiǎng)用}穿刺、導(dǎo)管介入和含碘造影劑的有創(chuàng)操作。在造影時(shí)，高壓輸送可能會(huì)使頸動(dòng)脈斑塊脫落，有卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者還有造影劑過(guò)敏的現(xiàn)象。24.如何看懂影像資料？無(wú)論是CTA、MRA還是DSA都是幫助我們查看頸動(dòng)脈的狹窄情況。片子上可見(jiàn)立體的頸動(dòng)脈、顱內(nèi)血管的影像，在一定的頸部血管解剖知識(shí)基礎(chǔ)上，我們可見(jiàn)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)、外動(dòng)脈。正常的動(dòng)脈顯影管腔連續(xù)、光滑，頸內(nèi)動(dòng)脈可延續(xù)至顱內(nèi)。有病變時(shí)可見(jiàn)管腔突然變細(xì)、變小甚至中斷，此處即為狹窄段。有時(shí)還可見(jiàn)狹窄段較為毛糙、也可為凹凸不平的潰瘍。25.頸動(dòng)脈狹窄程度是怎樣界定的？頸動(dòng)脈狹窄程度大致可分為以下幾種，輕度：動(dòng)脈輪廓正?；蜉p度不規(guī)則；中度：血管明顯變細(xì)或狹窄，無(wú)節(jié)段性信號(hào)缺損；重度：狹窄遠(yuǎn)端局限性信號(hào)中斷但再遠(yuǎn)端信號(hào)重現(xiàn)或呈“線樣征”。閉塞：遠(yuǎn)端無(wú)血流信號(hào)。26.懷疑得了頸動(dòng)脈狹窄怎么辦？頸動(dòng)脈狹窄除了會(huì)引起腦缺血癥狀外，更可怕的是對(duì)腦卒中的“貢獻(xiàn)”也非常可觀。因此懷疑有頸動(dòng)脈狹窄，接下來(lái)做的事情有：①專業(yè)的血管外科就診，搜集有對(duì)診斷有意義的臨床癥狀；②頸動(dòng)脈檢查（可首選彩超）；③明確狹窄程度（若彩超提示有病變），可使用影像學(xué)方法；④根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)診斷，確定治療方法。27.確定了頸動(dòng)脈狹窄后怎么辦？及時(shí)較早的發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)預(yù)防腦卒中的發(fā)生意義重大。確診了頸動(dòng)脈狹窄后，接下來(lái)就是制定合理的治療計(jì)劃，治療的目的是使頸動(dòng)脈狹窄減輕、穩(wěn)定、消除，最大可能的解除頸動(dòng)脈狹窄所致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)帶來(lái)臨床癥狀上的緩解。28.頸動(dòng)脈狹窄會(huì)被誤哪些神經(jīng)科疾病掩蓋？頸動(dòng)脈狹窄雖然危害極大，但并不被大家了解和重視，部分臨床醫(yī)師都沒(méi)有系統(tǒng)的概念。大多數(shù)以TIA或卒中發(fā)病的患者都單純的被認(rèn)為是腦部病變，而就診神經(jīng)科，很少去考慮有沒(méi)有頸動(dòng)脈狹窄的情況，最終是治標(biāo)不治本，病根沒(méi)有解決以后還有可能反復(fù)發(fā)作。一些急性卒中發(fā)病的患者也會(huì)被認(rèn)為腦血管瘤破裂。此外頸動(dòng)脈狹窄所致的慢性腦缺血癥狀也會(huì)被認(rèn)為是腔隙性腦梗死或腦分水嶺梗死。29.為什么頸動(dòng)脈狹窄常被其他疾病掩蓋，算誤診嗎？30%～50%的腦卒中是由頸動(dòng)脈狹窄引起的，該病最大的隱患就是腦卒中的發(fā)生。目前中國(guó)仍處于有病才治病的傳統(tǒng)模式，預(yù)防觀念淡薄。所以很多患者是卒中后就診的，腦部病變也十分明確。同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄的患者一般伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病而且病史較長(zhǎng)，很多患者既往就有過(guò)腔隙性腦梗死或腦分水嶺梗死，這些疾病的臨床表現(xiàn)常不明顯，容易把頸動(dòng)脈狹窄的腦缺血癥狀掩蓋。所以這些疾病常與頸動(dòng)脈狹窄合并存在，不能說(shuō)是誤診。30.如果頸動(dòng)脈狹窄被其他疾病掩蓋后會(huì)有什么后果？以腦部疾病發(fā)作并收治的患者，經(jīng)神經(jīng)科治療并沒(méi)有什么壞處。但很多病例以及研究表明頸動(dòng)脈狹窄所致的卒中其保守治療的效果并不理想，最終還是需要手術(shù)治療。那么就涉及到手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題，最新的頸動(dòng)脈狹窄治療指南指出2周內(nèi)的TIA以及卒中都適合手術(shù)，我們的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，卒中后手術(shù)越早，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的也越好。缺血時(shí)間越長(zhǎng)、造成永久性神經(jīng)損傷可能越大。就像瀕臨枯萎的花朵，及時(shí)澆水或許還能成活，若等其枯萎后就已經(jīng)為時(shí)已晚了。同樣頸動(dòng)脈狹窄不解除，腦供血得不到改善，瀕死的腦組織就難以得到及時(shí)恢復(fù)，要知道再好的腦神經(jīng)保護(hù)藥物都沒(méi)有血液好。31.不是說(shuō)腦梗死急性期手術(shù)會(huì)增加再灌注風(fēng)險(xiǎn)嗎？關(guān)于腦梗死急性期的手術(shù)指征問(wèn)題，爭(zhēng)論較多。有的學(xué)者認(rèn)為，腦梗死急性期手術(shù)復(fù)通血液后，會(huì)增加梗死灶缺血再灌注損傷，腦出血的概率大。但對(duì)于急性頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者，且發(fā)生同側(cè)腦卒中者，我們認(rèn)為早期行CEA可減少或緩解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后有積極作用。作者有多例急性頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致缺血性腦卒中，且發(fā)生偏癱的患者手術(shù)后恢復(fù)行走能力的成功案例。當(dāng)然嚴(yán)格的血壓控制是防止再灌注損傷的法寶。LesecheG和AlsacJM等在對(duì)27個(gè)病程小于2周的進(jìn)展中腦卒中的治療中發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和密切的血壓監(jiān)測(cè)下，即使在有近期溶栓治療下行CEA對(duì)3個(gè)月內(nèi)的功能恢復(fù)有積極有效的作。32.怎樣才能找對(duì)醫(yī)師，看對(duì)?。看蠹页Ｕf(shuō)，沒(méi)有做不到只有想不到，求醫(yī)問(wèn)藥也是如此。要讓疾病得到全面準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療，首先大家得有相關(guān)疾病的意識(shí)。譬如，頭暈、頭痛大家會(huì)測(cè)量一下血壓，胸口痛就立馬想到是否有心絞痛。如果頸動(dòng)脈狹窄的觀念能夠普及，大家知道頭暈、黑朦還有可能是頸動(dòng)脈狹窄所致，對(duì)該病的及時(shí)篩查就很有意義。具體來(lái)講，在懷疑腦血管疾病而行頭顱檢查的同時(shí)，順便進(jìn)行一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、方便的頸動(dòng)脈彩超就能解決很多困惑，會(huì)使很多患者免于下半輩子偏癱臥床的厄運(yùn)。33.頸動(dòng)脈狹窄還會(huì)與哪些疾病混淆？除了腦血管疾病外，以發(fā)作性耳鳴、眩暈為突出表現(xiàn)的梅尼埃病也需鑒別。另外中老年人頸椎病患者不在少數(shù)，尤其是一些長(zhǎng)期伏案工作者，患者也多有頭暈、一過(guò)性黑朦、嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐等癥狀。需要注意的是，頸動(dòng)脈狹窄有可能與這些疾病并存，這時(shí)需要一定的鑒別如梅尼埃病患者多無(wú)全身動(dòng)脈硬化，一般情況較好，該病發(fā)作突然，可在任何時(shí)間發(fā)作，甚至入睡后也可發(fā)作。最常見(jiàn)的癥狀是：患者睜眼時(shí)，感覺(jué)房子或周圍物體在轉(zhuǎn)動(dòng)，閉眼時(shí)則自覺(jué)身體在旋轉(zhuǎn)，眩暈來(lái)勢(shì)猛烈時(shí)可使患者突然倒地。頸椎病患者一般會(huì)有上肢疼痛、麻木，這在頸動(dòng)脈狹窄患者中是沒(méi)有的。此外由于鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變的刺激，壓迫椎動(dòng)脈，造成椎基底動(dòng)脈供血不全者，常伴有頭暈、黑朦等癥狀，但一般與頸部旋轉(zhuǎn)有關(guān)。34.如何確定是“東方美女病”引起的頸動(dòng)脈狹窄？頭臂型多發(fā)性大動(dòng)脈炎（又稱“東方美女病”）的診斷一般不難，年齡＜40歲，尤其是女性，感覺(jué)有肢體活動(dòng)障礙的如上肢無(wú)力，上肢的脈搏動(dòng)減弱，測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)上肢血壓差＞10mmHg，鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈有雜音等等。如果有以上情況的3種或以上，再加上臨床癥狀就要高度懷疑該病。再結(jié)合影像學(xué)資料即可以確診了。35.大動(dòng)脈炎活動(dòng)期指的是什么？大動(dòng)脈炎約3/4的患者于青少年時(shí)發(fā)病，起病大多緩慢。其活動(dòng)期表現(xiàn)為：①有全身癥狀如發(fā)熱、全身不適、食欲不振、體重下降、夜間盜汗、關(guān)節(jié)痛和疲乏等；②血沉加快；③血管缺血或血管炎表現(xiàn)，如跛行、脈搏細(xì)弱或消失?；顒?dòng)期癥狀可自行隱退，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不等的隱匿期后出現(xiàn)大動(dòng)脈及分支閉塞的癥狀和體征。2022年05月17日790
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈狹窄是頸部大動(dòng)脈血管管壁變窄的一種疾病，常見(jiàn)于中年以上的病人，常合并高血壓，冠心病及糖尿病，如果懷疑是頸動(dòng)脈狹窄除了會(huì)出現(xiàn)頭痛，頭暈等癥狀外，還可以初步選擇頸部彩超這個(gè)篩查方式，它不僅可以顯示出頸動(dòng)脈斑塊的大小形狀，血管狹窄程度，還可以進(jìn)行血流分析，可以有效診斷評(píng)估頸動(dòng)脈疾病，并且無(wú)創(chuàng)安全，可重復(fù)進(jìn)行。建議頸動(dòng)脈狹窄的高危人群定期進(jìn)行頸部彩超檢查，排除疾病，如果發(fā)現(xiàn)自己得了頸動(dòng)脈狹窄，要去醫(yī)院積極進(jìn)行治療。2022年03月10日363
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頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
秦彥文醫(yī)生的科普號(hào)
秦彥文 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
動(dòng)脈硬化
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厲祥濤醫(yī)生的科普號(hào)
厲祥濤 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院
血管外科
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楊斌醫(yī)生的科普號(hào)
楊斌 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
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