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張培海主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈狹窄是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病之一，頸動(dòng)脈狹窄指供應(yīng)腦的大血管一般指頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，常常因狹窄導(dǎo)致的腦組織缺血而引起短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中，占缺血性腦卒中病因的10%左右。常見(jiàn)的引起頸動(dòng)脈狹窄的原因包括：動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈夾層及與發(fā)育、炎癥和自身免疫有關(guān)的血管病變。目前臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的方法主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)等。頸動(dòng)脈狹窄隨著血管檢查的普及，越來(lái)越多的患者在癥狀較輕時(shí)就被早期診斷，然而手術(shù)存在神經(jīng)功能障礙，甚至癱瘓等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，由于考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在保守觀察和手術(shù)治療之間很難抉擇。以下經(jīng)過(guò)完整的資料參考和說(shuō)明，希望幫助病人家屬做出適合的決定2021年03月28日
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梅其勇主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)外科 通過(guò)單純CT或者磁共振的影像，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈閉塞只是一個(gè)表象，其背后還有腦循環(huán)代償和組織灌注檢查，精確的診斷和治療的依據(jù)有賴(lài)完整的檢查評(píng)估，主要包括兩大類(lèi)：血管檢查和組織灌注評(píng)估。 第一、血管檢查: 主要有數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、超聲、磁共振血管造影（MRA）。 DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)判斷閉塞血管長(zhǎng)度、閉塞殘端形態(tài)、遠(yuǎn)端返流情況、代償情況及血流速度等有明顯優(yōu)勢(shì)，但其屬于有創(chuàng)操作，且花費(fèi)高，臨床應(yīng)用受限。CTA的準(zhǔn)確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長(zhǎng)度及一級(jí)代償?shù)那闆r，甚至對(duì)閉塞血管的走形判斷優(yōu)于DSA，臨床應(yīng)用廣泛。超聲作為頸動(dòng)脈疾病的篩查工具，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，在判斷管腔內(nèi)容物的性質(zhì)、管壁結(jié)構(gòu)的完整性方面有優(yōu)勢(shì)，但超聲僅能探測(cè)到頸段近端血管，對(duì)遠(yuǎn)端及顱內(nèi)情況無(wú)法辨別；頭頸部MRA檢查時(shí)間長(zhǎng)、需要對(duì)比劑、準(zhǔn)確度不高，臨床應(yīng)用較少；磁共振血管壁成像技術(shù)(黑血成像)分析血管壁情況可提供更多關(guān)于頸動(dòng)脈顱底以上的信息。 第二、腦組織灌注評(píng)估: 主要檢查手段有PET、XeCT、CT灌注成像（CTP）及MR灌注成像。PET采用放射性核素氧吸入法定量精確測(cè)定CBF、CBV、腦氧代謝率、氧攝取指數(shù)（OEF）等，其中OEF是檢測(cè)腦血流量的金標(biāo)準(zhǔn)。XeCT是吸入無(wú)放射性氙氣作為定量檢查腦血管流的標(biāo)記物，其準(zhǔn)確度與PET相近，但因核素及氙氣來(lái)源和設(shè)備受限，PET及XeCT檢查目前僅在國(guó)內(nèi)少數(shù)單位開(kāi)展。CTP是目前應(yīng)用最為廣泛的腦血管動(dòng)力學(xué)評(píng)估技術(shù)，有CBF、CBV、MTT和TTP 4個(gè)參數(shù)；早期可出現(xiàn)MTT及TTP延長(zhǎng)，由于局部流入及流出血流延遲導(dǎo)致局部CBV升高，后期出現(xiàn)CBF下降。目前多采用與健側(cè)對(duì)比的半定量技術(shù)。磁共振灌注采用注射對(duì)比劑或者自旋標(biāo)記技術(shù)，與CTP相近。 總結(jié)一下，滿(mǎn)足以下條件，需要考慮手術(shù)治療: 1、CTA、MRA或者是DSA證實(shí)慢性頸動(dòng)脈閉塞; 2、病人出現(xiàn)與之對(duì)應(yīng)的癥狀或體征； 3、影像學(xué)評(píng)估提示相應(yīng)腦區(qū)代償不充分； 4、磁共振沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦區(qū)大范圍的腦梗塞； 5、規(guī)范的內(nèi)科藥物治療沒(méi)有明顯效果。2021年03月21日1779
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周?chē)芗膊≡\治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞?。▋?nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。臨床上經(jīng)常遇到一些患者，一只手摸不到脈搏，或者兩只手臂的脈搏相差很大，兩側(cè)上肢血壓相差超過(guò)20mmHg，還有些患者用力使用一只胳膊時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈的癥狀，這些都提示鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄的可能，往往以左側(cè)胳膊多見(jiàn)。老周68歲，三個(gè)月前開(kāi)始頭暈、視物模糊，間斷發(fā)作。近日，前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查，患者左側(cè)上肢血壓比右側(cè)低25mmHg，結(jié)合血管超聲檢查結(jié)果，診斷為鎖骨下動(dòng)脈狹窄。行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈球擴(kuò)支架置入術(shù)。術(shù)后癥狀緩解，療效滿(mǎn)意。1、什么是鎖骨下動(dòng)脈狹窄？鎖骨下動(dòng)脈狹窄（SAS）是指鎖骨下動(dòng)脈起始處的狹窄和閉塞。不僅引起上肢缺血癥狀，還可能造成同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，引起椎－基底動(dòng)脈供血不足，即鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。2、為什么鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處容易狹窄？鎖骨下動(dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈，正好處于分叉處，對(duì)血管壁有沖刷作用，長(zhǎng)期以往導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而引發(fā)血栓形成及粥樣硬化斑塊形成，造成動(dòng)脈狹窄。此外，大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良、外傷、放射性動(dòng)脈炎等也是致病因素。3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)？鎖骨下動(dòng)脈主要是給同側(cè)上肢供血，因此鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者可表現(xiàn)為患側(cè)肢體的無(wú)力，耐力下降，甚至缺血性疼痛。長(zhǎng)期的上肢缺血可能導(dǎo)致皮溫降低、肌肉萎縮、肌力減退等慢性的改變。除了上肢缺血癥狀以外，很多患者還會(huì)發(fā)生椎動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)，供應(yīng)大腦的血液被上肢“竊取”了，造成腦組織缺血癥狀，例如，如眩暈、復(fù)視、視物模糊、甚至?xí)炟实?，尤其?dāng)上肢活動(dòng)時(shí)明顯。值得注意的是，多數(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄并無(wú)臨床癥狀，僅僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或雙側(cè)血壓不等。4、診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄需要做哪些檢查？血管超聲檢查：發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處斑塊形成，狹窄處血流加快。同時(shí)椎動(dòng)脈內(nèi)血流逆流或呈雙向流動(dòng)，可以明確存在鎖骨下動(dòng)脈竊血。血管造影檢查：可以確診狹窄的程度及位置，并同時(shí)給予介入治療。5、如何治療？藥物治療：就是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，藥物治療基本的治療方法，包括抗血小板、降脂等。鎖骨下動(dòng)脈重建術(shù)：即外科搭橋手術(shù)，主要術(shù)式有：頸動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)、腋動(dòng)脈－腋動(dòng)脈旁路術(shù)等。介入治療：也稱(chēng)為血管腔內(nèi)治療，隨著技術(shù)與器材的發(fā)展，介入治療已成為鎖骨下動(dòng)脈狹窄的首選治療方法。介入支架治療是鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄最有效的治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，效果立竿見(jiàn)影，術(shù)后脈搏可以立即恢復(fù)，癥狀均可以明顯改善。股動(dòng)脈入路是首選入路。2021年02月23日966
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劉旭坤主任醫(yī)師 雞西市精神病防治院 外科 近期好多患者來(lái)就診關(guān)于頸動(dòng)脈問(wèn)題，今天小編就和大家分享下關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的常識(shí)！ 人體的血管好比水管，時(shí)間久了就會(huì)出現(xiàn)“水銹”（血管的動(dòng)脈硬化斑塊），動(dòng)脈內(nèi)斑塊就會(huì)導(dǎo)致腦部供血不足，會(huì)出現(xiàn)頭暈，意識(shí)障礙，嚴(yán)重的可以引起腦梗塞、腦出血（斑塊隨著血流脫落），死亡！ 頸部血管超聲檢查對(duì)于狹窄不足50%的患者建議每12~24個(gè)月進(jìn)行一次，大于50%的患者每6~12個(gè)月進(jìn)行一次！ 對(duì)于既往有過(guò)中風(fēng)病史的患者頸動(dòng)脈有50%的狹窄建議手術(shù)治療，無(wú)中風(fēng)的患者75%以上的狹窄建議手術(shù)治療！ 藥物治療 阿司匹林或者氯吡格雷+辛伐他?。ㄋ☆?lèi)）可以穩(wěn)定斑塊和延緩斑塊的加重！ 手術(shù)治療（優(yōu)缺點(diǎn)） 1、開(kāi)刀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（全麻，心肺功能良好，能耐受手術(shù)，年輕患者，花費(fèi)少） 2、介入支架植入（局麻，術(shù)后終身服藥，花費(fèi)多） 預(yù)防血管斑塊形成的方法：適當(dāng)鍛煉，遠(yuǎn)離煙酒，低鹽低脂飲食，控制體重，定期體檢！2021年02月22日1223
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 隨著人們生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率逐年提高，早期確診動(dòng)脈粥樣硬化并采取有效干預(yù)措施，可明顯降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率。頸動(dòng)脈超聲檢查是評(píng)估全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)“窗口”，可精確測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和檢測(cè)有無(wú)斑塊形成，評(píng)估斑塊穩(wěn)定性及對(duì)動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分級(jí)，不僅對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的早期診斷及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值，而且對(duì)心血管健康與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)測(cè)也具有重要意義。 1、頸動(dòng)脈超聲小知識(shí)頸動(dòng)脈是人體通向頭部血管的主要?jiǎng)用}，提供大腦85%的血液供應(yīng)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，頸動(dòng)脈是最易受累的部位。頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈血管中最表淺的大動(dòng)脈，利用二維超聲及彩色多普勒相結(jié)合的超聲技術(shù)，可清晰地觀察頸動(dòng)脈內(nèi)部狀態(tài)。頸動(dòng)脈超聲檢查簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、重復(fù)性好，患者易于接受，作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段可觀察早期動(dòng)脈粥樣硬化病變，既能定量地測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的結(jié)構(gòu)變化從而了解心腦血管粥樣硬化存在的嚴(yán)重程度，又能在診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)清晰地顯示斑塊特征和血流動(dòng)力學(xué)情況。2、哪些人群需要做頸動(dòng)脈超聲？鑒于頸動(dòng)脈超聲簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，我國(guó)越來(lái)越多的健康體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)將頸動(dòng)脈超聲檢查作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要手段之一。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)、超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)、心血管病學(xué)分會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范》推薦以下人群應(yīng)作為頸動(dòng)脈超聲的重點(diǎn)檢查對(duì)象。（1）高血壓、冠心病、腦卒中和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人群；（2）吸煙、超重、肥胖等高風(fēng)險(xiǎn)人群；（3）心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)以上人群；（4）其他中年及中年以上適宜人群。如果您是上述人群之一，建議您到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，防患于未然。3、教您看頸動(dòng)脈超聲報(bào)告（1）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（IMT）增厚：是頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期表現(xiàn)，頸動(dòng)脈以IMT≥1.0mm為增厚。（2）頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成：如果動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展：IMT大于1.5 mm，或大于周?chē)MT值50%以上，即可以考慮為斑塊形成。頸動(dòng)脈超聲報(bào)告通常還會(huì)報(bào)告斑塊的部位、大小、形態(tài)、回聲等斑塊特征。（3）頸動(dòng)脈血管狹窄：說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣硬化已發(fā)展到較嚴(yán)重的階段，斑塊影響了頸動(dòng)脈的血流。以上僅是對(duì)頸動(dòng)脈超聲報(bào)告的簡(jiǎn)要介紹，如果您的頸動(dòng)脈超聲檢查存在異常，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，由心血管專(zhuān)科醫(yī)師結(jié)合您的整體狀況，評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防和治療策略。2020年11月21日2338
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是動(dòng)脈粥樣硬化癥？ 動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管疾病的基礎(chǔ)。腦血管病多屬于中醫(yī)“卒中"的范疇。所有“卒中”的病因不外乎分為三類(lèi)：“血流動(dòng)力學(xué)異?！?、“血管壁異常”和“血液成分異?！?。 1.血流動(dòng)力學(xué)異常 指突發(fā)的全腦供血減少，如“缺血缺氧性腦病”。 2.血液成分異常 如“高凝狀態(tài)”等，見(jiàn)于口服避孕藥的女性、腫瘤患者或血液病患者。 3.血管壁異常 與上述兩種病因相比，在臨床更為常見(jiàn)。如“小動(dòng)脈玻璃樣變”、“大動(dòng)脈粥樣硬化”等。而其中“動(dòng)脈粥樣硬化”尤為常見(jiàn)?？梢哉f(shuō)，“動(dòng)脈粥樣硬化”是缺血性卒中（腦梗塞）非常需要引起重視的病因。這是因?yàn)?，“?dòng)脈粥樣硬化”非常常見(jiàn)，而且它均發(fā)生在大動(dòng)脈內(nèi)，所導(dǎo)致的多是重型卒中，致死致殘率很高。 二、影像學(xué)如何測(cè)量斑塊？ 腦動(dòng)脈通常被分成“顱外段”和“顱內(nèi)段”。對(duì)于顱外段，超聲是非常好的檢查方法。超聲不僅僅可以準(zhǔn)確的測(cè)量斑塊大小，還可以測(cè)量斑塊的穩(wěn)定性、動(dòng)脈有無(wú)狹窄以及狹窄比例。 由于超聲穿過(guò)顱骨后大多數(shù)信號(hào)會(huì)衰減，因此對(duì)于顱內(nèi)段動(dòng)脈，比較好的檢查方法包括“磁共振血管成像”（MRA）、“CT血管成像”（CTA）和“數(shù)字減影血管造影”（DSA）。 不管顱內(nèi)還是顱外段，任何部位的“動(dòng)脈粥樣硬化”都是“缺血性卒中”的危險(xiǎn)病因。 三、如何解讀報(bào)告單 1.斑塊部位 斑塊部位是頸內(nèi)動(dòng)脈（供血大腦前3/4）、椎動(dòng)脈（供血大腦后1/4、腦干、小腦）還是其它動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈、動(dòng)脈弓、頸外動(dòng)脈等）？ 弄清斑塊部位是為了預(yù)測(cè)一旦發(fā)生卒中，卒中的部位及嚴(yán)重程度。 例如，腦干的卒中可能會(huì)比較嚴(yán)重；而頸外動(dòng)脈由于不向腦組織供血，所以即使有斑塊，也通常不會(huì)導(dǎo)致卒中。 2. 斑塊大小 如一般的斑塊描述大小為“1.5mm×13.1mm”，1.5mm指的是斑塊厚度，13.1mm指的是斑塊長(zhǎng)度。 斑塊厚度與是否造成動(dòng)脈狹窄甚至阻塞直接相關(guān)，因此比起長(zhǎng)度，厚度是更需要關(guān)注的指標(biāo)。 3.斑塊性質(zhì) 超聲可以準(zhǔn)確的分辨斑塊的穩(wěn)定性，通常來(lái)說(shuō)，“高回聲”是“穩(wěn)定斑塊”，不易脫落；“低回聲”或“不均勻回聲”是“不穩(wěn)定斑塊”，容易脫落。容易脫落的斑塊更危險(xiǎn)，它們可以隨著血流堵塞遠(yuǎn)端血管，從而造成“動(dòng)脈-動(dòng)脈”栓塞。 4.動(dòng)脈有無(wú)狹窄及狹窄程度 如果斑塊足夠大足夠厚，就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，如果斑塊厚度達(dá)到管腔直徑的50-70%，稱(chēng)為“中度狹窄”；如果≥70%，稱(chēng)為重度狹窄。 重度狹窄通常是手術(shù)治療（“頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”或“支架置入術(shù)”）的適應(yīng)征。 5.血流動(dòng)力學(xué)改變 嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，如局部湍流、盜血等，這進(jìn)一步加重了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 四、斑塊的治療 西醫(yī)對(duì)斑塊的治療包括內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)的適應(yīng)癥是動(dòng)脈重度狹窄，在此之前，均應(yīng)采用藥物治療。 “他汀”是治療中一種重要并且經(jīng)典的藥物。病理學(xué)研究表明，“斑塊”的主要成為是被吞噬細(xì)胞吞噬的氧化的“低密度脂蛋白膽固醇”（LDL-C）。 而“他汀類(lèi)藥物”的主要功能就是降低血中LDL-C的水平。如果把“斑塊”比作“高樓”，LDL-C就是“磚頭”。如果“磚頭”沒(méi)有了，“高樓”自然蓋不起來(lái)。 1.不同患者的降脂目標(biāo) 需要注意的是，對(duì)于不同患者，降脂的目標(biāo)值是不同的： ● 對(duì)于沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化（包括顱內(nèi)外動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等）的健康者，LDL-C應(yīng)維持在正常值以下（3.35 mmol/L） ● 對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化且斑塊穩(wěn)定的患者，LDL-C應(yīng)控制在2.1-2.6mmol/L ● 而對(duì)于不穩(wěn)定斑塊患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8-2.1mmol/L，或者在原有基礎(chǔ)上降低50%以上。 2.不同患者的降脂策略 對(duì)應(yīng)于不同的LDL-C目標(biāo)值，我們可以制定不同的降脂策略。 ● 沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化的健康者 如果血脂高于3.35 mmol/L，我們可以建議患者先通過(guò)調(diào)整飲食，減少膽固醇攝入，同時(shí)進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)來(lái)降低血脂。 如果3個(gè)月后血脂仍高，可以選用副作用較小的“他汀”進(jìn)行治療。 ● 已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者 如果基礎(chǔ)血脂較高，則很難通過(guò)飲食調(diào)整或運(yùn)動(dòng)使LDL-C達(dá)到目標(biāo)值，這時(shí)我們可以直接選用“高強(qiáng)度他汀類(lèi)”治療，配以飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)。 需要指出的是，飲食調(diào)整對(duì)于降低LDL-C的作用不大。 有很多吃素的患者，LDL-C一樣很高。這是由于很大一部分人群的LDL-C是由遺傳基因決定的。 3.藥物治療的注意事項(xiàng) “他汀類(lèi)藥物”不僅可以降低LDL-C，延緩甚至阻滯斑塊進(jìn)展，它還可以使“不穩(wěn)定斑塊”轉(zhuǎn)化為“穩(wěn)定斑塊”，從而降低“動(dòng)脈-動(dòng)脈”栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 這是因?yàn)椤八☆?lèi)藥物”除了降脂作用外，還有“抗炎性反應(yīng)”的作用。而“斑塊”內(nèi)部的“炎性反應(yīng)”通常是斑塊不穩(wěn)定的原因。 “他汀類(lèi)藥物”根據(jù)降低LDL-C的力度，可以分為高強(qiáng)度他汀和中強(qiáng)度他汀。通常情況下，如果LDL-C的目標(biāo)值為1.8-2.1mmol/L，均需要選擇“高強(qiáng)度他汀”。 但是不管是哪種類(lèi)型的“他汀”，均需要在服用過(guò)程中定期檢測(cè)肝功和肌酸激酶，這是因?yàn)樗〉闹饕弊饔檬歉螕p傷和肌肉破壞。雖然這兩種副作用的發(fā)生率很低，但一旦出現(xiàn)，均需要立即停藥。 不同種類(lèi)的“他汀”對(duì)同一患者的副作用是不同的。因此，如果對(duì)一種“他汀”不耐受，可以換用另一種“他汀”。目前中醫(yī)藥治療斑塊療效肯定，值得期待。 五、斑塊的預(yù)防 “上醫(yī)治未病之病”，針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防是最好的治療方法。這就需要了解斑塊形成的條件和過(guò)程。 動(dòng)脈內(nèi)壁上附著一層“內(nèi)皮細(xì)胞”。健康狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞完整，血中的LDL-C不會(huì)滲透到內(nèi)膜下。 但如果血壓增高或波動(dòng)，內(nèi)皮細(xì)胞承受的壓力很大，其完整性就會(huì)遭到破壞。 此時(shí)，血中的LDL-C就會(huì)滲透到內(nèi)膜下，形成氧化的LDL-C，隨即被吞噬細(xì)胞吞噬，形成的泡沫細(xì)胞構(gòu)成了“脂質(zhì)斑塊”的核心。 由于在大動(dòng)脈拐彎兒處，如“頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段”，動(dòng)脈內(nèi)膜受到的沖擊力格外大，所以這些部位更容易形成斑塊。 因此，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化除了要關(guān)注血脂，還要關(guān)注血壓。對(duì)于有高血壓病的患者，一定要把血壓降至正常范圍內(nèi)且保持24小時(shí)血壓平穩(wěn)。 其它可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素還包括糖尿病、高同型半胱氨酸血癥以及不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、蔬菜水果攝入不足等。 只要控制好基礎(chǔ)疾病，采用健康的生活方式和飲食習(xí)慣，積極鍛煉，“動(dòng)脈粥樣硬化”的發(fā)生率就會(huì)顯著降低。 實(shí)際上，“冠心病”和“心?！币彩怯晒跔顒?dòng)脈的粥樣硬化引起。因此，以上所談到的藥物和良好生活習(xí)慣，不僅可以預(yù)防卒中，還可以預(yù)防心臟病。 根據(jù)治療指南推薦，40歲以上人群或者有其他危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)該每年復(fù)查血脂并進(jìn)行“頸部血管超聲”檢查。 良好的生活方式、積極的控制血壓血脂，是預(yù)防和治療“動(dòng)脈粥樣硬化”的關(guān)鍵。而經(jīng)常服用益氣活血解毒的中藥對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化具有療效持久，副作用小的特點(diǎn)，值得大力研究與開(kāi)發(fā)。2020年11月10日2654
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈斑塊的差考慮頸動(dòng)脈斑塊應(yīng)該做什么，檢查，首先呢就是頸動(dòng)脈彩超無(wú)創(chuàng)便捷經(jīng)濟(jì)，所以呢頸動(dòng)脈彩超一般作為頸動(dòng)脈的一個(gè)體檢篩查或者治療后的隨訪(fǎng)的手段可以呢，提供頸動(dòng)脈的這個(gè)狹窄度血流是否受到影響，這樣的信息，但是呢，它只能檢查頸部范圍的一個(gè)血管進(jìn)一步的檢查呢，可以做CTA，也就是專(zhuān)門(mén)給血管做CT可以更直觀地提供頸動(dòng)脈的斑塊和狹窄的一個(gè)圖像，同時(shí)呢，可以檢查顱內(nèi)和頸動(dòng)脈起始至胸腔階段的血管范圍更廣，但是呢，就不能提供血流狀態(tài)，這樣的信息，最后呢，就是很多人容易誤解的這個(gè)磁共振聽(tīng)著很高大上，其實(shí)呢，作為針對(duì)血管的一個(gè)檢查的圖像呢，并不滿(mǎn)意往往呢是用于排查頸動(dòng)脈疾病是否引起了腦。2020年11月06日3340
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄患者臨床評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)容：①危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià);②心臟檢查;③周?chē)軝z查;④腦功能評(píng)價(jià)，應(yīng)包括系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢和顱腦CT或MRI的影像學(xué)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體檢包括：意識(shí)狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和協(xié)調(diào)性試驗(yàn)等方面。 頸動(dòng)脈彩超、CT、核磁、血管造影、DSA--最方便的是頸動(dòng)脈彩超 1.多普勒-超聲檢查為目前首選的無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡(jiǎn)便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。它不僅可進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性在95％以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨訪(fǎng)中。 超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的病變;②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。 2.磁共振血管造影磁共振血管造影(magneticresonanceangiography，MRA)是一種無(wú)創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像。頸部血管有著直線(xiàn)型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無(wú)夾層動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈的情況，對(duì)診斷和確定方案極有幫助。 3.CT血管造影CT血管造影(CTangiography，CTA)是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種非損傷性血管造影技術(shù)。CTA的優(yōu)點(diǎn)能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建可獲得類(lèi)似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓。 4.數(shù)字減影血管造影在精確評(píng)價(jià)病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動(dòng)脈狹窄的DSA檢查應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影、雙側(cè)頸總動(dòng)脈選擇性造影、顱內(nèi)段頸動(dòng)脈選擇性造影、雙側(cè)的椎動(dòng)脈選擇性造影及基底動(dòng)脈選擇性造影。DSA可以詳細(xì)地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況;幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、血管畸形等。動(dòng)脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30％;②中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30％～69％;③重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70％～99％;④完全閉塞。 我們建議有條件時(shí)：有下列情況者可以行頸動(dòng)脈彩超檢查排除CAS。 1．年齡50歲以上，有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化者 2．常有頭暈不適者 3．有小中風(fēng)癥狀或以往有小中風(fēng)歷史者--可以考慮作頸動(dòng)脈彩超除外頸動(dòng)脈狹窄； 4．有腦中風(fēng)現(xiàn)在癥狀基本恢復(fù)的患者更應(yīng)及時(shí)檢查。2020年10月26日1271
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 糖尿病患者為了更好的預(yù)防糖尿病心腦血管并發(fā)癥，每年都會(huì)做“頸動(dòng)脈彩超”檢查，已成為中老年人體檢的必查項(xiàng)目，想必大部分糖友都做過(guò)這項(xiàng)檢查。 如果超聲檢查報(bào)告上有“頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成”、“多少毫米乘多少毫米大小”這樣的檢查結(jié)果，也許糖尿病者會(huì)非常緊張，心中會(huì)有諸多疑問(wèn)：頸動(dòng)脈有斑塊是怎么形成的？這個(gè)斑塊會(huì)掉下來(lái)嗎？頸動(dòng)脈斑塊和糖尿病有關(guān)系嗎？頸部血管會(huì)被斑塊堵上么？斑塊該怎么治療？是否需要藥物治療？能不能吃藥把這個(gè)斑塊消掉？那么這頸動(dòng)脈斑塊到底是何方“神圣”？有何意義？它對(duì)糖友身體有何影響？ 一、頸動(dòng)脈斑塊的定義 頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管，是腦部供血的主要血管之一。因其位置表淺，現(xiàn)已成為反映“動(dòng)脈粥樣硬化程度”最常用的檢查部位。 正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)IMT）約為0.8～1.0毫米，當(dāng)其數(shù)值大于1.0毫米就稱(chēng)為被稱(chēng)之為IMT增厚，當(dāng)其數(shù)值大于1.3毫米則稱(chēng)之為頸動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈斑塊，好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處，具有頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。 二、為什么會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊？ 高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因子。 高血壓致使血液沖擊血管內(nèi)膜，內(nèi)膜受損后容易使血小板聚集，使膽固醇、脂質(zhì)沉積下來(lái)，加重管壁粥樣斑塊的形成，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變窄。 頸總動(dòng)脈分叉處側(cè)壁及彎曲處的內(nèi)側(cè)壁和頸動(dòng)脈竇部，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)，內(nèi)膜更易受損，是形成粥樣硬化斑塊的常見(jiàn)地方。 除了高血壓，容易誘發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的因子還包括：年齡增長(zhǎng)、吸煙、血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高血糖、缺乏鍛煉等。 三、頸動(dòng)脈斑塊和糖尿病的關(guān)系 糖尿病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生關(guān)系密切，頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化最重要的標(biāo)志之一，其發(fā)生是各種因素單獨(dú)作用或者共同作用的結(jié)果，其中血糖、血脂、血壓在2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。 糖尿病患者胰島素抵抗可以使大量的非脂肪組織的脂肪酸釋放和脂蛋白脂肪酶的活性下降，造成極低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平增加而清除水平下降，造成脂質(zhì)代謝紊亂；而且糖尿病患者餐后易發(fā)生脂質(zhì)代謝異常，長(zhǎng)期餐后血脂水平異常會(huì)造成大血管病變和頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。 反過(guò)來(lái)頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)也預(yù)示著糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化形成、心血管危險(xiǎn)因素的增加。 四、頸動(dòng)脈斑塊的檢查手段 頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈中最淺的血管，彩色多普勒超聲檢查可清晰地探察到頸動(dòng)脈中膜厚度和粥樣斑塊，超聲下根據(jù)形態(tài)和回聲特點(diǎn)，斑塊可分為①低回聲脂質(zhì)性軟斑；②中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊；③強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不等的潰瘍性混合型斑塊。 其中，軟斑、扁平斑和混合斑屬于不穩(wěn)定斑塊，是引起缺血性腦卒中的重要原因之一，以此可作為評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的一個(gè)窗口。其它常用的頸動(dòng)脈檢查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字剪影腦血管成像（DSA）。其中CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的判斷準(zhǔn)確性高于多普勒超聲，但對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)顯示欠佳，目前應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷，可作為術(shù)前診斷和制定治療方案的重要依據(jù)。不同的檢查方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，需要臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同影像表現(xiàn)做出綜合判斷。 五、頸動(dòng)脈斑塊的意義 頸動(dòng)脈的內(nèi)-中膜厚度增厚和程度較輕的頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)，是機(jī)體老化的自然屬性。流行病學(xué)調(diào)查：我國(guó)成年人中近1/3存在頸動(dòng)脈斑塊，患病率隨年齡增加而增高。 但對(duì)于冠心病、糖尿病和發(fā)生過(guò)腦卒中的患者，頸動(dòng)脈斑塊的存在往往是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)。篩查頸動(dòng)脈可以有效預(yù)測(cè)未來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)，更早地、更有效地預(yù)防“腦卒中”。 頸動(dòng)脈斑塊與冠心病患者不良預(yù)后明顯相關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷越大，心腦血管事件患病率越高。 六、頸動(dòng)脈斑塊，到底嚴(yán)不嚴(yán)重呢？ 輕微的斑塊不會(huì)引起任何癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腦梗死。如果把頸動(dòng)脈比作鐵質(zhì)自來(lái)水管，那么動(dòng)脈斑塊就是水管內(nèi)沉積的污垢。沉積少，不影響水的流通；但是，隨著污垢的增多，會(huì)逐漸堵住水管，造成水流變細(xì)甚至水不能流出。 與之類(lèi)似，頸動(dòng)脈斑塊在最初時(shí)，是薄薄的一層，不會(huì)影響血流，所以許多頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者臨床上沒(méi)有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或僅有一些非特異性表現(xiàn)，如頭暈、頭痛等，但隨著斑塊的逐漸增厚，血管會(huì)逐漸狹窄，造成供血減少。 如果斑塊比較疏松，脫落一個(gè)碎片，就會(huì)形成了“血栓栓子”，隨著血流到達(dá)大腦堵塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈，導(dǎo)致栓塞，若是小血管堵塞會(huì)為日后腦卒中和血管性癡呆埋下禍根；若是大血管堵塞會(huì)導(dǎo)致突發(fā)的偏癱、失語(yǔ)等癥狀。 七、糖友發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊該怎樣處理？ 有斑塊并不可怕，具體的治療方法要根據(jù)斑塊的大小、性質(zhì)、血管腔狹窄程度等情況而定。 1.如果斑塊不大，不影響頸動(dòng)脈血流供應(yīng)，可以通過(guò)改變飲食、生活習(xí)慣及藥物治療等方式干預(yù)，以穩(wěn)定斑塊，免于繼續(xù)擴(kuò)大和脫落。 (1)改善生活方式是基礎(chǔ) 發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，無(wú)論斑塊大小、無(wú)論是否造成了血管腔狹窄，均應(yīng)該立即進(jìn)行生活方式干預(yù)，即控制飲食攝入量、改善飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、戒酒；增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重，肥胖者通過(guò)平衡飲食、鍛煉等途徑來(lái)減肥，控制體重指數(shù)（BMI）為18.5～24.9千克/平方米。此外，能正常運(yùn)動(dòng)者，每天應(yīng)該進(jìn)行至少30分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉。 (2)積極控制各種心血管危險(xiǎn)因素 輕度頸動(dòng)脈狹窄的糖友，如果合并有高血壓、血脂異?；蛏眢w其他部位的血管狹窄，首先要控制好血糖、血壓、血脂，并建議每半年復(fù)查一次彩色多普勒超聲，以檢測(cè)斑塊的大小和性質(zhì)，及時(shí)采取必要的干預(yù)措施。 (3)藥物治療 針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的治療藥物主要是他汀類(lèi)和抗血小板藥物阿司匹林。 他汀類(lèi)藥物有穩(wěn)定斑塊的作用，頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%）的糖友如果已確診合并高血壓、冠心病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)、慢性腎?。↖II期或IV期）其中之一，建議用他汀類(lèi)藥物治療。 一般的斑塊無(wú)需口服阿司匹林, 若糖友存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%）；或存在一處或多處斑塊，雖然管腔狹窄程度2020年10月05日6743
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