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2024年11月17日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 頸動脈支架術后當晚病人突發(fā)低血壓，神志模糊，緊急處理后好轉，CT檢查未見腦梗表現4成馮主任查房頸動脈有的時候手術還是蠻危險的，支架一撐，他人體會感覺到這個好像血壓增高了，所以他就一個反饋的機制，讓你血壓下來，血壓下來腦袋就得不到足夠的血，那就個人就有點迷糊啊，手腳就不好動了，你手術完有這個情況，我們還是第一時間發(fā)現了，給你做CT檢查呀，調整血壓呀。 還有神經科會診啊，他們謝謝謝謝你應該就過來，謝謝，謝謝張醫(yī)師的醫(yī)師，謝謝，謝謝你，馮主任，我們這么遠跑得來，真的是感謝，謝謝你，謝謝你的信任，就是就是因為你的名氣在，所以我們就特地從江西趕過來，謝謝你們，我也好感動，昨天那個張醫(yī)師都陪著我，推著車子震動，我去樓下，應該的，他安撫我，叫我不要緊張，他說我在這里你放心，你在晚我都陪著你，是的，哎呀，謝謝，真的謝謝，我們這個團隊，就是你們的醫(yī)德確實很好，我們這個團隊就是要非常團結，我們?yōu)榱私o你自己心里真是謝謝謝謝謝，做事就要這樣，你這個團做到手術是個高危險的事，但是我們只要做好各種各樣的預案，做好各種監(jiān)測，有一些什么小的術后的反應，我們及時發(fā)現，及時處理所有的問題，給他消滅在萌芽狀態(tài)，他們交代2024年09月20日67
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經外科 一、頸動脈斑塊概念頸動脈斑塊是頸動脈壁內發(fā)生脂肪聚集，聚集的脂肪逐漸增多，同時合并有含鈣類物質的沉積，導致頸動脈血管局部增厚、變硬，最終導致血管內產生了外觀呈現黃色，內部像粥一樣的斑塊，這一過程在醫(yī)學上又稱作動脈粥樣硬化。二、頸動脈的位置頸動脈，顧名思義，就是位于頸部位置的動脈。在脖子的側面，左右各有一支頸動脈的主干（頸總動脈），再繼續(xù)從頸部上行至頭部，分為頸內動脈和頸外動脈。頸動脈將血液由心臟輸送到頭、面、頸部，是大腦主要供血的血管之一。它的主要功能是為大腦提供新鮮的血液和氧氣，維持大腦正常運轉。說起頸動脈搏動，大家并不陌生，是急救時重要的判斷依據。頸動脈的解剖結構上有一處“Y”型的分支，在此分支處血流沖刷力量大，很容易造成動脈內膜的機械損傷，導致膽固醇從損傷處進入血管內膜，形成斑塊。其次，因為頸動脈是距離體表較淺的大型動脈，易于進行超聲檢查。如果出現了斑塊，很容易被發(fā)現。三、動脈解剖結構動脈，由三層結構構成，血管壁有外膜、中膜、內膜，三層膜緊貼在一起，頸部彩超可以通過測量來判斷頸動脈的厚度?！?內中膜厚度不超過0.9毫米，屬于正常范疇；●?內中膜厚度達到1~1.4毫米，屬于內中膜增厚；●?內中膜厚度大于1.4毫米，屬于頸動脈斑塊形成。四、動脈斑塊的形成因素絕大部分的頸動脈斑塊是由動脈粥樣硬化引起，而導致動脈粥樣硬化的原因大體分為兩種，一種是無法改變的，比如說遺傳因素，年齡因素，性別因素，地域因素，環(huán)境因素等等。另一種就是可以改變的，比如不健康的飲食，抽煙酗酒，久坐不運動、肥胖、熬夜、壓力大、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等等，這些都是可以加速血管內皮損傷。五、頸動脈斑塊的形成動脈硬化是一個慢性發(fā)展的過程，有以下4個階段：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質的紋路；2、纖維斑塊期，這時的斑塊內的脂質成分較少，以纖維樣的物質為主；3、粥樣斑塊期，這個名字聽起來就不太爽，斑塊內已經有了軟乎乎的脂類物質，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質作為保護，因此還不會對身體造成什么影響；?4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質物質也可能會脫落到血管遠端，這個時期才是斑塊會造成危害的階段。當血管內膜拱起的程度越來越大，就促使內膜管腔變窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到擠壓阻滯，變得緩慢，甚至消失。另外，有的不穩(wěn)定斑塊脫落或破損，堵塞腦血管，容易發(fā)生缺血性腦血管疾病，如腦卒中等。六、如何區(qū)分斑塊分類斑塊分三種類型：軟斑、硬斑、混合斑。1、軟斑：也叫“不穩(wěn)定斑塊”，危險系數較高，它就像剛剛落地的雪花，風吹過的時候，雪花就容易被吹走，飄到其他地方。2、硬斑：也叫“穩(wěn)定斑塊”，危險系數相對較低，它就像雪花堆積后結成的冰塊，和地面牢牢貼合，不容易被風吹散。3、混合斑：“軟斑”和“硬斑”的混合體，危險系數高。斑塊主要含脂質，較軟，像“小米粥”一樣呈黃色，這種動脈硬化斑塊又稱“粥樣”硬化斑塊。七、斑塊的分級2020ASE提出的共識中提出斑塊定義的推薦建議：凸起型斑塊：在頸動脈任何部位動脈粥樣硬化所致的局限性增厚；彌漫型斑塊：在頸動脈任何部位出現頸動脈內中膜增厚(IMT)≥1.5mm彌漫型血管壁粥樣硬化過程。八、頸動脈斑塊有哪些癥狀大部分頸動脈斑塊沒有任何明顯癥狀，很多人都是在常規(guī)體檢的時候，通過頸部超聲發(fā)現的。當頸動脈血管狹窄進一步加重，可能會導致頭暈、頭昏、記憶力下降等等表現。典型的表現：1、腦部缺血癥狀：頭暈、頭昏、耳鳴、記憶力減退、視物模糊、失眠多夢。2、眼部缺血癥狀：視力下降、偏盲、黑曚。3、短暫腦缺血發(fā)作：一過性失語、偏癱、偏盲等等，一般持續(xù)幾分鐘，大多數患者1-2小時內恢復，少數24小時內恢復，不遺留后遺癥。九、輔助檢查方法頸動脈斑塊篩查方法包括血管造影、經顱多普勒、磁共振、CTA等，雖然血管造影是診斷的金標準，但頸動脈超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，經濟、便捷、可重復性好，可作為首選的篩查方法。1、超聲檢查：目前在臨床上作為篩查的首選檢查方法，可準確診斷顱外段頸動脈的病變部位及程度、術中及術后評估手術的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。2、計算機斷層血管造影（CTA）或磁共振成像血管造影（MRA）檢查：也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度。3、數字減影血管造影（DSA）：診斷頸動脈狹窄的“金標準”，DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。十、哪類人群應該進行常規(guī)篩查？①年齡＞65歲；②吸煙人群；③冠狀動脈左主干病變；④嚴重外周動脈疾?。虎荻虝盒阅X缺血發(fā)作／腦卒中；⑥頸動脈雜音；⑦心血管疾病患者。十一、頸動脈斑塊如何防治？1.健康的生活方式：主要包括合理膳食，身體鍛煉，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險因素。（1）合理膳食：主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸、食鹽（＜5g），控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪攝入等。一般人群膳食建議如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，魚類≥300g/周，肉類40~75g/天，蛋類3~6個/周，大豆25g/天，堅果50~70g/周，液態(tài)奶150~300g/天，不喝或少喝含糖飲料。（2）身體鍛煉：成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應進行至少150分鐘中等強度或75分鐘高強度身體活動。老年人可選擇太極拳、廣場舞等形式進行活動。（3）控制體重：肥胖及超重人群頸動脈斑塊、心腦血管風險增加，應通過限制熱量攝入、增加身體活動等方式控制體重。2.藥物治療：所有頸動脈狹窄患者，無論有癥狀還是無癥狀，均應進行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為斑塊防治的“三大基石”。（1）抗血小板治療：所有頸動脈狹窄患者均應行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，需要長期口服阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，血小板聚集后容易發(fā)生血栓，阿司匹林通過抗血小板聚集來預防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。（2）降壓治療：如果有高血壓，可能還需降壓治療，比如：地平、普利、沙坦、洛爾、利尿劑等等降壓藥。如果合并糖尿病還需降糖藥或胰島素控制血糖。目標只有一個血壓平穩(wěn)，血糖達標。普通高血壓患者控制目標為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應將血壓進一步降低至＜130/80mmHg。（3）他汀類藥物治療：最基礎的藥物就是他汀藥物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具體選擇哪一種他汀，要根據降脂結果定，也就是我們使用他汀等調脂藥物把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。一般來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂藥物降脂力量最強。他汀不僅是降脂藥物，還能抗炎癥反應，控制動脈粥樣硬化加重，同時還能穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預防血栓形成。對于極個別人甚至還能縮小斑塊。他汀類藥物對頸動脈狹窄的治療至關重要，應長期堅持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達標時，可聯用依折麥布等其他降脂藥。3、手術治療對于絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術治療，當狹窄嚴重到一定程度影響大腦正常血液供應，才需要評估后決定是否手術。常用的手術方法有兩種：頸動脈內膜切除術(CEA)：即采用傳統(tǒng)手術的方法，從頸部皮膚進刀，剝離出頸動脈，然后將血管剖開，將內壁的斑塊剝離然后切除，后再將血管縫起來。適應于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。頸動脈支架成形術(CAS)：即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。其實不管是控制血壓、血糖、血脂，以及服用阿司匹林和他汀都是藥物治療，還是手術治療，都屬于醫(yī)療干預。但對于任何動脈粥樣硬化性疾病，比如頸動脈斑塊、冠心病、腦梗死等等疾病，最基礎最基礎的治療就是健康生活方式。因為不健康的生活方式會導致動脈粥樣硬化加重，而健康的生活方式不但是控制動脈粥樣硬化加重的基礎，還是預防頸動脈斑塊的最有效的方法。2024年09月14日655
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呂平主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 血管外科 血管外科醫(yī)生頸動脈血運重建的“三板斧”——以患者為中心采用頸動脈內膜切除術或剝脫術(CEA)、經股頸動脈動脈支架置入術(TFCAS)和經頸動脈血運重建(TCAR)進行頸動脈血運重建的技術和考慮因素。近期米國血管外科界有關專家對頸動脈血運重建進行了討論分析。頸動脈血運重建適用于頸內動脈或頸動脈分叉部閉塞性疾病患者，以預防卒中。CEA于1953年由MichaelDeBakey博士首次提出，至今仍是頸動脈閉塞性疾病的主要治療方法。第一次成功的頸動脈重建(carotidarteryreconstruction)治療閉塞性疾病發(fā)生在1951年的布宜諾斯艾利斯，這是毫無爭議的。神經外科醫(yī)生勞爾·卡雷亞(RaulCarrea)和他的同事們將一名患有失語和右側偏癱的41歲男性送入了實驗醫(yī)學研究所。兩周后進行了兩次血管造影檢查，Carrea和他的團隊部分切除了頸內動脈的病變部分，并通過頸外動脈與頸內動脈遠端吻合重建了血流?；颊咝g后恢復良好，39個月后的神經系統(tǒng)檢查結果正常。阿根廷神經外科醫(yī)生?RaulCarrea由于兩位心臟和血管外科先驅DentonA.Cooley和MichaelE.DeBakey之間長達數十年的競爭，首次頸動脈內膜切除術（carotidendarterectomy,CEA）的作者一直不太清楚。DeBakey聲稱他在1953年8月進行了第一次頸動脈內膜切除術;然而，他直到1975年才報告這個病例。在JAMA上一篇題為“成功的頸動脈內膜切除術治療腦血管功能不全:19年隨訪”的文章中，DeBakey描述了一名有2年以上短暫性腦缺血發(fā)作史的53歲男性公交司機的病例。因為DeBakey在身體其他部位的動脈內膜切除術中有過良好的經驗，他相信頸動脈內膜切除術的風險會很小。DeBakey在一期縫合的情況下實施了該手術，他的患者存活了19年，未發(fā)生神經系統(tǒng)事件。DentonA.?CooleyMichaelE.?DeBakey1956年3月，Cooley讓一名71歲的男子住進衛(wèi)理公會醫(yī)院，因為他抱怨左耳“嗖嗖”的聲音長達4個月?；颊叻裾J神經系統(tǒng)癥狀，血管造影顯示頸動脈分叉狹窄。手術時，將患者的頭部浸入碎冰中，使用兩端帶針頭的聚乙烯分流器繞過頸動脈分叉。通過分叉處的橫切口行動脈內膜切除術，并進行初步修復。術后，患者說聲音消失了，但他失語并有右側偏癱。1個月后癥狀好轉。在講座和至少一篇后續(xù)出版物中，Cooley稱這是第一次成功的頸動脈內膜切除術。頸動脈血管成形術在20世紀70年代首次被描述用于治療頸部解剖不良或醫(yī)療風險高的頸動脈粥樣硬化患者。從那時起，后一種技術已經發(fā)展到包括通過不同途徑(經股動脈和經頸動脈)在栓塞保護下的頸動脈血管成形術和支架置入術。有三種最常用的頸動脈血運重建手術的考慮因素和工具：頸動脈內膜剝脫術(CEA)、經股頸動脈支架置入術(TFCAS)和經頸動脈血運重建(TCAR)。頸動脈內膜剝脫術(CEA)經股頸動脈支架置入術(TFCAS):?支架系統(tǒng)進入腹股溝處的動脈;導絲穿過人體內的大動脈到達頸動脈;經導絲送入防中風裝置;球囊擴張狹窄的頸動脈段并植入支架保持該處頸動脈的通暢。經頸動脈血運重建（TCAR），是一種新的頸動脈介入治療方法，將頸動脈切開術與血流逆轉相結合（導管技術+血流重建技術），以最大程度地減少栓塞（中風）的可能性，進行頸動脈狹窄病變的治療。該術式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經保護系統(tǒng)產品接通動脈的血液流動，這實際上是逆轉血液從大腦經頸動脈流出，用導管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。隨著頸動脈血運重建不同技術的出現和發(fā)展，考慮患者的內科、外科和解剖學因素，采用以患者為中心的方法進行頸動脈血運重建非常重要。現代血管中心配備了所有的工具和足夠熟練的專家，可以為每個患者選擇最佳的治療方案，無論是藥物治療、微創(chuàng)血管內手術、開放手術血運重建，還是這些選項的混合（雜交方式）。術前影像學主要包括CTA(CT動脈成像)、MRA(核磁動脈成像)和DUS(多普勒超聲)。CTA顯示右側頸內動脈狹窄99%在決定在進行血運重建之前進行一次影像學檢查是否足夠時，關鍵是了解擬議的治療方法、適應證以及醫(yī)患雙方關于治療的討論。有許多研究報告了單獨應用DUS指導治療頸動脈狹窄的有效性，其中許多研究發(fā)表于2000年之前。頸內動脈彩色多普勒超聲顯示狹窄然而，最近更多的作者報告了在有癥狀頸動脈狹窄的情況下，單獨應用DUS進行TCAR的安全性，并證實了單獨應用頸動脈DUS進行CEA的安全性。使用單一影像學策略的這種方法更常用，建議用于有癥狀的患者和有CTA影像學禁忌證的患者。雖然軸位成像并非總是必要的，但除單純使用頸動脈DUS外，大多數頸動脈血運重建都是通過某種形式的術前軸位成像進行的。DUS診斷頸內動脈狹窄的米國放射學共識CEACEA仍然是無癥狀和有癥狀頸動脈閉塞性疾病的主要治療方法，多年來的大量臨床試驗證實了這一點。重要的術前考慮因素(可改變手術入路和并發(fā)癥發(fā)生率)包括既往頸部手術、放療、既往顱頸損傷、頸部活動受限、高頸動脈分叉病變(≥C2椎體)和高危內科合并癥。補片材料通常，縱向動脈切開術后最常行動脈內膜切除術和補片血管成形術。多項研究已經對頸動脈內膜切除術后直接縫合和補片縫合進行了評估，不推薦直接縫合，因為它與再狹窄增加以及圍手術期和長期卒中發(fā)生率增加相關。各種補片材料(如牛心包、人工材料[滌綸或聚四氟乙烯]和自體靜脈)之間的結局無差異。一小部分外科醫(yī)師實施外翻式CEA(ECEA)，包括ICA橫斷、外翻式ICA內膜切除術和再植術。ECEA可用于局灶性分叉病變和頸動脈迂曲/冗余，被認為可減少鉗夾次數，減少縫線出血，并避免使用人工補片。研究表明，標準CEA和ECEA的圍手術期和遠期結局相似。雖然沿頸部折痕的橫切口可以用于美容，但這種方法沒有真正的暴露優(yōu)勢，必須注意避免損傷耳大神經。CEA術中的神經監(jiān)測在神經監(jiān)測方面，有許多不同的模式被使用：局部/區(qū)域麻醉、ICA殘端壓、腦電圖、體感誘發(fā)電位監(jiān)測、腦氧飽和度測定和經顱多普勒。這些方法用于評估頸動脈夾閉期間的腦缺血是否顯著到需要進行分流。另一種替代方法是在手術時常規(guī)進行分流。研究未能顯示選擇性分流和常規(guī)分流在圍手術期卒中發(fā)生率方面有任何顯著差異。沒有一種監(jiān)測技術被證明比另一種更有效，一個具有常規(guī)監(jiān)測和分流的團隊是成功的重要因素。難以觸及的斑塊和向TCAR的轉化通過將切口延伸至腮腺后方的下頜角后方，游離舌下神經，切斷二腹肌后腹和切斷枕動脈的標準手術入路可以達到大部分高位斑塊。在極少數情況下，如果頸動脈病變高度足夠高，遠端頸內動脈鉗無法固定，則應考慮頸動脈支架置入術。通過向腳側延伸切口并在頸根部解剖頸總動脈(CCA)，可以將這部分血管作為TCAR的接點，從而轉換為TCAR。在無法轉換為TCAR的罕見情況下，可以使用4mm或4.5mm擴張器、球囊導管或Fogarty導管(EdwardsLifesciences)實現遠端控制。逆行頸動脈支架置入術雖然不常見，但部分患者除頸動脈分叉病變外，還表現為串聯的無名或頸總動脈病變。在DUS上可能有近端串聯病變的間接證據(如微小遲發(fā)波)，但橫斷面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。對于必須在CEA之前或同時處理近端病變的病例，有專家傾向于在CEA的同時對這些病變進行逆行支架置入。通過標準的CEA切口，支架置入可在動脈內膜切除術之前或之后進行。這兩種方法各有優(yōu)缺點，但在開始時必須注意避免對支架的損傷。在整個手術過程中，必須保持足夠的抗凝，以確保支架無血栓形成。當在內膜切除術完成后進行支架置入術時，應避免在內膜切除術的近端抬高斑塊。A，術前CT血管造影重建顯示左頸總動脈(LCCA)和左頸內動脈(LICA)狹窄復雜、嚴重、偏心和鈣化。B，左頸動脈內膜剝脫術(CEA)后逆行頸動脈造影，頸動脈夾閉標記重度近端狹窄。C，放置LCCA狹窄處的支架。D，放置7mm×22mm裸金屬球囊擴張支架后完成逆行動脈造影。A，在頸動脈內膜剝脫術(CEA)后，血管內介入治療中初始預擴張近端高度狹窄后的左頸總動脈(CCA)夾層。B，在起始部放置6mm×58mm的裸金屬球囊擴張支架，在CCA放置8mm×40mm的自膨式支架，充分處理夾層后完成逆行動脈造影。TFCASTFCAS最初作為一種用于醫(yī)學或解剖學高?；颊叩念i動脈血運重建的微創(chuàng)技術出現，通常在局部麻醉下進行，鎮(zhèn)靜很少或無鎮(zhèn)靜。在進行TFCAS之前，橫斷面成像是必要的，以評估主動脈弓的解剖及其潛在的動脈粥樣硬化疾病，以及CCA和頸內動脈(ICA)的鈣化負荷和迂曲。對于復雜的主動脈弓、廣泛的主動脈弓動脈粥樣硬化病變、支架錨定區(qū)明顯迂曲以及可能妨礙支架充分擴張的環(huán)周或廣泛偏心鈣化，應避免經股動脈支架置入。經股動脈支架置入術包括主動脈弓導航、使用引導鞘對CCA插管、穿過病變、展開遠端栓塞保護裝置或使用ECA球囊閉塞CCA近端(近端保護)。隨后是病變穿過、血管成形術、置入支架(可能應用支架后血管成形術治療殘余狹窄)，最后是濾器回收或近端保護釋放。TFCAS在腹股溝不良、髂動脈嚴重迂曲或閉塞以及弓解剖不良的患者中，經橈動脈和經肱動脈上肢入路已成為TFCAS的潛在替代方案。對于左側頸內動脈病變且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有優(yōu)勢。TIPS:牛弓是最常見的主動脈弓變異，其特征是無名動脈和左頸總動脈的共同起源。初步研究表明，腦血栓栓塞和入路部位并發(fā)癥的發(fā)生率低得可以接受。術前軸位影像學檢查可識別可能從手術入路獲益的患者，并且應根據術前影像學檢查提前制定實施該方法的決策。特別是對于使用頸動脈遠端濾器的患者，應采取某種形式的碎片吸入，因為有時顯著的碎片會阻塞濾器，回收很復雜。能夠抽吸濾器內的一些碎片應該可以降低栓塞的可能性。TCARTCAR于2015年獲得米國FDA批準，是用于頸動脈血運重建的一種相對新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護：避免主動脈弓內的導絲操作，在近端CCA夾閉時啟動血流逆轉，以及在采用栓塞保護之前消除病變穿過。研究表明，圍手術期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術時間和顱神經損傷較低。然而，這些數據僅來自觀察性研究，尚未進行直接的頭對頭比較。因此，迫切需要更多的隨機試驗數據。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內科、外科或解剖學風險的患者。然而，在2022年，TCAR的應用范圍擴大到包括有標準手術風險的患者。一般而言，如果患者的解剖結構不符合解剖標準、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進行栓塞的風險高，則應避免TCAR。對于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側縫合到CCA，以延長到頸動脈分叉的工作距離。輸送支架后，導管結扎。在有其他可行的頸動脈血運重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經頸動脈或頸動脈途徑置入支架)，但使用遠端濾器來保護栓塞，而不是使用動態(tài)血流逆轉系統(tǒng)(Enroute經頸動脈神經保護系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經頸動脈支架置入術中，將動態(tài)血流逆轉與遠端濾器保護相結合的新裝置正在出現，但這些仍是臨床試驗的一部分。與TFCAS類似，TCAR應提供多種單軌設計的球囊直徑和0.014英寸導絲兼容性。還應提供各種長度和直徑的自膨頸動脈支架。藥物對于接受上述任何操作的患者，血管活性藥物和快速實施這些藥物的能力應該是現成的。心搏停止和嚴重心動過緩伴低血壓以及某些情況下的高血壓會造成極大的壓力，在這些情況下，立即采取行動和給藥的準備工作至關重要。肝素也應該可以隨時使用，而且監(jiān)測抗凝療效的能力是成功的關鍵。特別是對于支架置入術，患者應使用雙聯抗血小板藥物，如果對這些藥物有過敏反應，則應考慮糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。2024年08月28日378
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呂平主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 血管外科 CEA和TCAR應成為周末頸動脈血運重建的“一線”干預措施與頸動脈內膜剝脫術(CEA)相比，周末接受頸動脈血運重建的患者并發(fā)癥和死亡率增加，其中經股頸動脈支架置入術(TFCAS)的風險最高，經頸動脈血運重建(TCAR)的風險最低。這是一項新的觀察性研究的關鍵發(fā)現，該研究先于印刷版在線發(fā)表在米國《血管外科雜志》(JVS)的官網上。該研究第一作者MokhshanRamachandran醫(yī)學博士、高級作者MahmoudMalas醫(yī)學博士以及來自米國加州大學圣地亞哥分校的同事在他們的研究文章中指出：與工作日干預相比，周末手術干預的結果與更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關。他們研究的目的是評估三種可用的頸動脈血運重建方法的“周末效應”——CEA、TCAR和TCAR，并注意到目前關于這一主題的研究只針對CEA。為此，研究人員在2016年至2022年的6年期間，對接受CEA、TCAR和TFCAS的患者進行了血管質量倡議(VascularQualityInitiative,VQI)調查。頸動脈內膜剝脫術(CEA)經頸動脈血運重建(TCAR)TIPS:經頸動脈血運重建（Transcarotidarteryrevascularization,TCAR），是一種新的頸動脈介入治療方法，將頸動脈切開術與血流逆轉相結合（導管技術+血流重建技術），以最大程度地減少栓塞（中風）的可能性，進行頸動脈狹窄病變的治療。該術式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經保護系統(tǒng)產品接通動脈的血液流動，這實際上是逆轉血液從大腦經頸動脈流出，用導管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。由于在術中，頸動脈內血流方向是反向的，也就是由大腦經頸動脈和導管引出身體，經過濾后再由腿部的靜脈返回身體，因此術中不會發(fā)生頸部動脈斑塊破裂脫落的微小栓子隨正常情況下的正向血流流入大腦內導致中風的情況。直到支架放置完畢，然后將恢復頸動脈內正向血流，向大腦供血。經股頸動脈支架置入術(TFCAS)經股頸動脈支架植入術(TFCAS)：支架系統(tǒng)進入腹股溝處的動脈;?導絲穿過人體內的大動脈到達頸動脈;經導絲送入防中風裝置;球囊擴張狹窄的頸動脈段并植入支架保持該處頸動脈的通暢。他們采用卡方和Logistic回歸模型分析結局，包括住院卒中、死亡、心肌梗死(MI)，以及周末和工作日干預的30天死亡率。Ramachandran等提供了關于他們研究方法的更多細節(jié)，他們寫道，他們使用向后逐步回歸（backwardstepwiseregression）來識別顯著的混雜變量，并且結局的Logistic回歸根據癥狀狀態(tài)進行分層。此外，他們利用次要多變量分析比較了三種血運重建方法在周末和工作日干預時的結局?？傮w而言，Ramachandran及其同事分析了他們研究中的155,962例手術，包括103,790例CEA、31,666例TCAR和20,506例TFCAS。作者指出，其中1,988例CEA、246例TCAR和820例TFCAS接受了周末干預。在JVS中，作者報告，他們觀察到TCAR無顯著差異，而在周末實施CEA和TFCAS的患者中，院內卒中、死亡和MI的概率增加。此外，Ramachandran等人分享，無癥狀TCAR患者的30天死亡率概率接近3倍，無癥狀CEA和無癥狀TFCAS患者的院內死亡率概率幾乎是3倍。最后，他們揭示CEA和TCAR在所有結局方面沒有顯著差異，而與CEA和TCAR相比，TFCAS與卒中和死亡的幾率增加相關。在他們研究結果的結論中，Ramachandran及其同事總結說，周末頸動脈血運重建與并發(fā)癥和死亡率增加相關，并補充說，無癥狀周末患者在CEA和TFCAS組中表現更差。加州圣地亞哥作者寫道：在三種血運重建方法中，TFCAS與圍手術期卒中和死亡率的最高概率相關。因此，我們的研究結果提示，應該在周末避免TFCAS，而不是CEA或TCAR。他們繼續(xù)指出，在不適合CEA的患者中，TCAR周末手術的發(fā)病率和死亡率最低。Ramachandran等人分享了他們研究的啟示，他們假設CEA和TCAR手術應該是周末頸動脈血運重建的“一線”干預措施。2024年07月30日85
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秦金保副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 動脈血管有斑塊兒或者有狹窄或者堵塞怎么辦？大家好，我是上海酒店血管外科，請大夫，如果家里的老人有糖尿病，有高血壓，年齡大于60或者7歲以上，我們建議早點到血管外科門診來進行相應的篩查，如果他有間歇性跛型，走不了太遠的路，這要更要小心有沒有下肢動脈硬化的一個表現，在門診我們可以行成一些足背動脈或者頸部動脈的一個觸診，來初步判斷血管有沒有相應的狹窄或斑塊兒，如果想進一步明確，我們可以做一個血管的一個超聲，來看一下血管的一個狹窄或者是斑塊的一個情況，如果只是輕度的狹窄，一些小的一個斑塊兒，我們可以運動鍛裂，改善飲食，改善生活方式來進行相應的治療，如果患者合并一些血脂比較高的話，或者是均密度膽固醇很高，我們可以輔以相應的一個他。 心藥物來治療，如果狹窄堵塞或者是閉塞的一個很嚴重，我們可以行一些微創(chuàng)腔內的一個治療，目前有各種各樣的治療的一個方法，包括胸囊擴張啊，斑塊的一個懸切，斑塊的一個減容，希望大家關注我，我會分享更多專業(yè)的一個血管外科健康方面的知識，謝謝，記得點贊關注哦。2024年07月16日67
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李明昌主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 神經外科 確診頸動脈狹窄后的治療方法主要有藥物治療、頸動脈斑塊剝脫手術和頸動脈血管內支架成形術。采取那種治療方法主要依據患者的年齡、對手術和麻醉的耐受能力、狹窄的程度以及斑塊的性質而定。其中斑塊的性質和血管情況是決定剝脫和介入支架治療的關鍵因素。1、藥物治療適用于狹窄程度不超過50%的無癥狀患者，主要以口服抗血小板藥如拜阿斯匹林腸溶片和波立維/替格瑞洛以及降脂藥為主，但在長期口服之前需抽血查阿司匹林和波立維耐藥基因無抵抗才能長期口服，否則無效。同時要控制血壓、血糖和降血脂，科學飲食。2、頸動脈斑塊剝脫術（CarotidEndarterectomy，CEA）（1）適用于中重度狹窄，硬化斑塊以及潰瘍型斑塊，或弓上血管異常扭曲，難以行介入治療的患者?；驹硎峭ㄟ^手術，切除頸動脈內壁增生的斑塊，使血管內腔擴大，解除狹窄，恢復大腦血供，消除腦梗塞栓子來源。（2）缺點是需要全身麻醉，屬于創(chuàng)傷性手術，頸部切口恢復慢，不適用于分叉部過高的患者。優(yōu)點是能完全切除增生內膜和硬化斑塊，再發(fā)生狹窄的機會較小，不需要終身服用抗血小板及抗凝藥物。圖一左側頸動脈潰瘍型斑塊剝脫術前及術后造影和斑塊3、頸動脈血管內支架成形術（CarotidStenting，CAS）（1）是通過微創(chuàng)血管內介入的方法在狹窄的頸動脈段用球囊擴張斑塊然后再植入支架的方法，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單、起效快、恢復快等優(yōu)點。（2）其缺點是支架釋放過程中可能會誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊的微小栓子脫落引起小的腦梗塞，以及血管痙攣、血管內膜破損以及術后再狹窄的可能。而且對于斑塊鈣化嚴重及超硬斑塊的患者，球囊難以擴張，強行擴張有引起心跳反射性停止的可能。圖2頸動脈狹窄支架植入前后造影關于到底應該選擇斑塊剝脫術還是支架植入術以往有不少爭議，但無論選擇哪種手術方式，都應該在術前由手術團隊和介入團隊討論，使患者能獲得最好的治療效果。鑒于兩種手術方式各有利弊和不同的適應癥，不能所有患者均使用一種方式，因此對于醫(yī)生來說，既能掌握介入支架植入技術又能熟練完成剝脫手術，才能對兩種手術的利弊做出的判斷最為客觀，因此建議從事頸動脈狹窄治療的醫(yī)生最好能同時掌握這兩種治療技巧，從而能客觀地給患者提供最佳的治療方案。本團隊作為既能熟練開展剝脫手術又有從事神經介入支架植入手術近20年經驗的醫(yī)生團隊，對于每一例患者手術方式的選擇均從客觀實際出發(fā)，給病人最合適的治療方案（這樣的團隊不多見）。患者如果存在雙側頸動脈的混合型狹窄，就更需要這樣既能完成介入手術有能剝脫的團隊了。舉一個例子：患者因急性動脈瘤破裂出血經介入治療后3月恢復。既往造影顯示雙側頸內動脈起始部重度狹窄。患者有間斷性行走不穩(wěn)、肢體乏力的癥狀。如愿后復查造影顯示動脈瘤栓塞良好，左側頸內動脈起始部中度狹窄伴潰瘍型斑塊形成，右側頸動脈起始部重度狹窄。行左側頸內動脈支架植入術及右側頸內動脈起始部球囊擴張術。圖3雙側頸動脈起始部狹窄，左側支架植入，右側球囊擴張困難圖4雙側頸動脈起始部狹窄術后3月復查，左側支架植入術后恢復良好，右側狹窄加重，斑塊性質為纖維型硬斑，球囊擴張困難，支架植入會加重狹窄程度，遂行斑塊剝脫術。術后狹窄段血管恢復正常。行斑塊剝脫術后狹窄解除。2024年07月07日476
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 動脈粥樣硬化斑塊是導致頸動脈狹窄最為常見的原因。頸動脈狹窄病變位置多數情況位于頸動脈分叉處，累及頸內動脈。頸動脈狹窄是腦卒中的主要原因，它的發(fā)生悄無聲息，帶來的后果極易致殘致死，所以也被稱為“沉默殺手”。據文獻報道，在缺血性腦卒中（也就是俗稱中風，腦梗塞）的患者中，1/3的發(fā)生與顱外頸動脈病變尤其頸動脈狹窄有關，而重度頸動脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，1年內發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，2年內腦卒中的發(fā)生率約26%；5年發(fā)生率達到30%～37%，嚴重的腦卒中可導致患者殘疾甚至死亡。什么是頸動脈斑塊正常且健康的頸動脈是光滑、富有彈性的血管，為大腦血流輸送提供了一個良好通道。隨著年齡的增長，脂質成分會在血管壁上沉積，即頸動脈斑塊，這個過程也稱為動脈粥樣硬化，就如家里的水管，使用時間長了往往會生銹或堵塞，病情進展會發(fā)生頸動脈狹窄或閉塞。癥狀大部分早期頸動脈狹窄的患者無臨床癥狀，嚴重時可出現一系列癥狀。頸動脈狹窄的癥狀主要有：1、頸動脈狹窄引起腦部缺血，可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。2、眼部缺血表現為視力下降、偏盲、復視等。3、局部的神經功能一過性喪失，表現為一側肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅維持數分鐘，發(fā)病后24小時內完全恢復。4、缺血性腦卒中，常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經損傷，嚴重者出現昏迷等，并具有相應的神經系統(tǒng)體征和影像特征。檢查首先可以選擇頸動脈超聲?？沙醪脚袛嘤袩o頸動脈狹窄和狹窄程度。如果超聲發(fā)現斑塊比較危險，醫(yī)生可能建議患者行頸動脈CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）。優(yōu)點：能直接顯示斑塊，并能顯示鈣化、附壁血栓、展示血管變異及主動脈弓形態(tài)。對于手術方式選擇、手術難度評估有極高的參考價值。治療保守治療1.首先是戒煙、控制血壓、血糖、戒煙、適當運動、控制體重；2.其次是服用他汀類藥物降血脂；3.最后是服用阿司匹林等抗血小板藥物抑制血小板聚集，預防血栓形成。手術治療1.手術治療指征①重度狹窄，狹窄程度大于等于70%；②中度狹窄，狹窄50%～69%但有臨床癥狀，即所謂的癥狀性頸動脈狹窄。癥狀性頸動脈狹窄，是指既往6個月內發(fā)生如下一種或幾種癥狀的情況：①短暫性腦缺血發(fā)作；②一過性黑矇：指突發(fā)性視力喪失，時間持續(xù)幾秒至數小時不等，這是頸動脈狹窄的特征性癥狀；③由患側顱內血管導致的輕度卒中、非致殘性卒中。2.手術治療的方式及其選擇手術方式有頸動脈內膜剝脫術(carotidendarterectomy，CEA)和頸動脈支架成形術(carotidarterystenting，CAS)。頸動脈內膜切除術是開刀手術，是通過手術取出斑塊、直接解除狹窄以恢復血管通暢。頸動脈支架成形術是腔內手術，是微創(chuàng)的辦法，通過頸動脈支架的植入，使斑塊貼壁從而解除狹窄。兩種手術方式均可獲得良好的治療效果，具體手術方式的選擇需要專科醫(yī)生綜合分析病情后決定。出院后注意事項1.出院后遵醫(yī)囑進行藥物治療；2.保持適度的運動，戒煙，保持情緒的穩(wěn)定；3.如無特殊情況，術后3個月、6個月、1年常規(guī)復查頸動脈彩超，必要時復查頸動脈CTA了解血流通暢程度，評估神經功能，待病情穩(wěn)定后，建議每半年或一年復查一次。由于術后有一定的復發(fā)率，如醫(yī)生評估再狹窄率較高則可能縮短復查的間隔時間；4.頸動脈狹窄患者常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，建議低鹽、低脂飲食，口服降壓、降糖、降脂藥物。頸動脈術后患者短期內存在血壓波動的風險，一定要嚴格監(jiān)測血壓，維持血壓在醫(yī)生推薦的范圍內，必要時于心內科或高血壓科調整降壓藥。文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整。2024年07月05日291
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 好，看到有朋友問啊，鎖骨下發(fā)現一個斑塊兒，醫(yī)生呢，圍繞治療啊，這不這樣可不可以啊，怎么樣治療斑塊兒，那么如果我們的頸動脈發(fā)現了斑塊兒啊，鎖骨下有斑塊兒，你這個時候我們也要去關注一下，那么自己的這個血脂的水平啊，如果說呢啊，你的血脂也偏高啊，那么這種情況下還是要啊這個搭配降脂的治療，因為呢，這個血管里長斑塊兒啊，主要就是因為血脂升高啊所導致的啊，那么血脂高了之后，那么我們一定要哈，把這個血脂控制好，尤其是低密度脂蛋白膽固醇要控制好啊，那么這樣的話，你的斑塊兒呢才能夠去控制，那么當你的低密度脂蛋白膽固醇能降到1.4以下啊，那么現在研究發(fā)現呢，這個斑塊兒有可能會發(fā)生逆轉啊，那么如果說你不想去通過這個西藥的這個治療啊，你說我血脂也不高，我的斑塊也是輕微的，也沒有引起血管的狹窄啊，這種情況下你用中醫(yī)藥治療也是一個很好的。 方式啊，那么中藥里面呢，也有很多的這個藥物啊，是有明確的降脂的啊，你比如說啊，中藥里面一些比如山楂呀，紅曲啊，啊決明子啊，桑葉啊等等啊，那么這些藥物呢，在現代的藥理研究都發(fā)現了啊這些的呃，中藥都能夠明確的降脂啊，穩(wěn)定斑塊兒啊，所以你也可以找專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)生，根據你的情況啊，來2024年07月02日27
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內科 今天上午一位40歲的患者，查出頸部血管小斑塊，于是很緊張，已經吃了2個月的阿托伐他汀，這個真的有必要嗎？規(guī)范的治療是怎樣的？今天把頸部血管斑塊您想知道的問題全都告訴您。第一，頸部血管斑塊不是中風的代名詞。有人一聽說頸部血管斑塊就很緊張，害怕斑塊掉下來跑到腦子里，引起中風偏癱，焦慮不安。其實，這種擔心大可不必，只要認真治療就可以了。頸動脈斑塊是隨著年齡增加，逐漸出現的正?，F象，人體的所有器官都會老化，包括血管。高血壓、糖尿病、血脂高都會增加動脈粥樣硬化的發(fā)生概率。起初表現為頸動脈內膜和中膜增厚，達到1.2毫米就可以診斷為頸動脈斑塊。頸動脈狹窄分為4個等級，血管狹窄小于50%的稱為輕度狹窄，50%-69%稱為中度狹窄，70%以上叫重度狹窄，如果堵塞血流不通，叫完全閉塞。第二，斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。如果報告單上顯示軟斑塊、不穩(wěn)定斑塊，都是易損斑塊，斑塊容易破裂，有炎癥反應，或者斑塊里有出血等，斑塊的回聲呈低回聲、等回聲，隨時會破裂導致血栓的形成，造成血管的急性堵塞。穩(wěn)定斑塊也叫硬斑塊，表面光滑，外形規(guī)則，斑塊的回聲較強，有鈣化。這種斑塊不容易破裂。第三，為什么要重視檢查頸動脈斑塊？對于中老年人，或者有高血壓、糖尿病、長期吸煙的人群，我經常建議做一個頸動脈血管超聲，這個檢查很重要，因為它是觀察人體動脈硬化的“窗口”，這個血管表淺好檢查，如果它有硬化，全身血管一般都會有硬化。也能間接反映冠狀動脈血管的情況。發(fā)現了斑塊，根據要求進行治療和預防，能夠有效阻斷動脈粥樣硬化的進展。第四，穩(wěn)定的斑塊怎樣規(guī)范治療？并不是發(fā)現斑塊都要吃藥，對于狹窄小于50%的斑塊，如果患者沒有高血壓糖尿病，生活方式比較健康，那么，最重要的不是吃藥，而是加強生活方式的調整，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，加強運動鍛煉，每周進行至少150分鐘的中等強度的有氧運動。切記！咱們治療的目標是要讓低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下。對于有糖尿病的朋友，在上述的治療基礎上，把血糖控制好，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。控制不達標，加他汀類降脂治療。如果有糖尿病血糖控制不好，血脂高，或者有冠心病、中風病史，合并小于50%的頸動脈斑塊，這種情況建議盡早吃他汀類，把低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。對于斑塊超過50%以上，需要他汀類藥物干預，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。同時建議口服阿司匹林或者氯吡格雷預防血栓形成。如果出現腦供血不足的表現，要積極請外科醫(yī)生評估，是否需要介入支架或者手術治療。第五，易損斑塊怎樣規(guī)范治療？如果超聲發(fā)現是不穩(wěn)定的斑塊，也就是易損斑塊，隨時有破裂出血導致血管堵塞的風險，建議積極控制各種危險因素，建議服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。同時口服阿司匹林抗血小板聚集治療。如果狹窄較輕，不合并冠心病、腦梗等，可以根據情況不用阿司匹林?？傊馨邏K的形成多數有一定的誘因，和不當生活方式引起的低密度脂蛋白膽固醇升高密切相關，嚴格控制飲食，改善生活方式，加強運動鍛煉，輔助藥物治療，爭取把斑塊穩(wěn)定不破裂，才能減少心腦血管事件的發(fā)生。#關于頸動脈斑塊#2024年06月13日414
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頸動脈狹窄相關科普號
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劉戀 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院
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劉紅亮 副主任醫(yī)師
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