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李冬冬主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 腦血管病科普小知識(shí)系列 之 腦靜脈竇血栓的基礎(chǔ)及治療篇 1.腦靜脈竇血栓是腦血管病嗎？ 腦靜脈竇血栓對于廣大人民群眾來說是一個(gè)比較陌生的名字，很多人可能一輩子也沒有聽說過這么個(gè)疾病。腦靜脈竇血栓多好發(fā)于中青年，發(fā)病迅速、癥狀進(jìn)展快、診斷困難、誤診漏診率高，一旦發(fā)展成為重癥靜脈竇血栓致死致殘率極高，號(hào)稱中青年腦卒中殺手，是一種危險(xiǎn)的腦血管疾病。 2.什么是腦靜脈竇血栓？ 那么什么是靜脈竇血栓呢？我們都知道腦動(dòng)脈給腦組織供血，為其提供氧氣、養(yǎng)分來支持腦組織的工作，臨床中多見的腦梗死多為腦動(dòng)脈相關(guān)的腦缺血表現(xiàn)。腦靜脈不僅回收腦組織吸收后的血液，還在腦內(nèi)腦脊液循環(huán)過程中起到重要作用，因此腦靜脈同樣起到非常重要的功能。而當(dāng)腦靜脈竇內(nèi)形成血栓引起血液回流受阻時(shí)就形成了腦靜脈竇血栓。 3.腦靜脈竇血栓的基礎(chǔ)解剖是什么？ 腦靜脈系統(tǒng)可分為兩個(gè)主要的腔室:腦靜脈和硬腦膜靜脈竇。根據(jù)位置不同可分為淺部和深部系統(tǒng)。淺部系統(tǒng)將大腦皮層的血液主要輸送到上矢狀竇，而上矢狀竇又將血液輸送到橫竇。深部系統(tǒng)將血液從深部白質(zhì)和基底節(jié)引流到下矢狀竇，并繼續(xù)流入直竇，然后進(jìn)入橫竇。血液從橫竇和直竇流至乙狀竇，最后流入頸內(nèi)靜脈。從胎兒時(shí)期開始，大腦靜脈之間就有許多吻合。硬膜靜脈竇由硬腦膜的表層(骨膜)和深層(腦膜)分隔，其壁僅由硬腦膜層和內(nèi)皮層構(gòu)成，因此缺乏中膜。 4.腦靜脈竇只有回收血液的功能嗎？ 顱內(nèi)靜脈竇竇除了排血外，對腦脊液的運(yùn)輸也至關(guān)重要，這一過程是由蛛網(wǎng)膜絨毛介導(dǎo)的，這些絨毛是蛛網(wǎng)膜的小突出物，它們進(jìn)入顱內(nèi)靜脈竇，促進(jìn)腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入血液。皮質(zhì)靜脈能夠引流鄰近腦組織的血液，皮質(zhì)靜脈的通暢會(huì)維持靜脈和毛細(xì)血管的壓力，維持血腦屏障的正常作用。 5.為什么會(huì)得腦靜脈竇血栓？ 由于腦靜脈管壁薄弱缺少彈性、血流緩慢，在遇到周圍組織壓迫（如腫瘤壓迫、水腫壓迫、外傷等）或血容量減少、血壓降低等改變時(shí)導(dǎo)致血流進(jìn)一步減慢或瘀滯，同時(shí)腦靜脈沒有靜脈瓣膜，使得腦靜脈局部狹窄、閉塞或近心端壓力增高時(shí)容易發(fā)生逆流，靜脈血流減慢、瘀滯甚至逆流時(shí)容易產(chǎn)生靜脈系統(tǒng)血栓；同時(shí)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)與頭面部靜脈具有豐富的吻合支，不經(jīng)意間的頭面部感染都會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)，從而影響顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，產(chǎn)生感染性血栓。 6.腦靜脈竇血栓的形成機(jī)制？ 腦靜脈循環(huán)血栓的形成導(dǎo)致閉塞處上游靜脈和毛細(xì)血管的靜水壓力增加。然而，由于腦靜脈系統(tǒng)的吻合回路，靜脈壓的升高往往得到一定程度的補(bǔ)償。如果靜脈壓力的增加超過了代償能力，就會(huì)發(fā)生血腦屏障破裂、液體外滲進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，從而導(dǎo)致局部水腫。此外，如果靜脈壓超過動(dòng)脈壓，就會(huì)發(fā)生動(dòng)脈血流減少和動(dòng)脈缺血，如果不適當(dāng)治療，會(huì)導(dǎo)致靜脈和毛細(xì)血管壓力的增加和血腦屏障的破壞，這一過程會(huì)導(dǎo)致腦組織損傷，產(chǎn)生一系列顱內(nèi)外病理反應(yīng)，包括靜脈壓力增高導(dǎo)致的局部組織水腫、眼壓增高、眼底出血、腦梗死甚至腦出血等。 7.腦靜脈竇血栓的臨床癥狀 靜脈竇血栓患者的臨床表現(xiàn)沒有特征性，主要包括：頭痛、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、昏迷甚至死亡等，值得注意的是海綿竇內(nèi)的血栓在超過一定范圍后可以壓迫到動(dòng)眼神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失等，需要與其他海綿竇內(nèi)占位性病變?nèi)缒[瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等相鑒別。 8.頭痛的患者就是腦靜脈竇血栓嗎？ 頭痛是靜脈竇血栓的典型癥狀，但并不是他的特征性癥狀。頭痛的程度、類型、位置不能提供信息，因?yàn)樗c血栓形成部位無關(guān)，病理生理機(jī)制是腦脊液再吸收減少導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。 9.什么樣的頭痛懷疑是靜脈竇血栓？ 兒科CSVT最常見的癥狀和臨床表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作，意識(shí)水平下降和頭痛；較少見的臨床表現(xiàn)包括視乳頭水腫，偏癱，視力障礙和顱神經(jīng)麻痹。在成年人中頭痛同樣是最常見的癥狀，疼痛強(qiáng)度輕重不一，在部分患者中，頭痛的發(fā)作是急性的，類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血；少數(shù)患者（10％）未訴頭痛。在存在腦實(shí)質(zhì)病變的情況下會(huì)發(fā)生癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損，如偏癱和失語癥。大約40％的患者在急性期會(huì)發(fā)作一種或多種癲癇病，這比動(dòng)脈性中風(fēng)要高得多。在重型靜脈竇血栓患者中，可出現(xiàn)意識(shí)障礙昏迷、偏癱或四肢全癱，部分患者病情過重顱壓過高可能出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致呼吸心跳驟停死亡等。 10.腦靜脈竇血栓的常見病因有哪些？ 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的發(fā)病原因主要分為兩大類： 1.遺傳性（先天性）： ①遺傳性凝血功能異常，包括凝血酶原G20210A突變、凝血因子V點(diǎn)突變、抗凝血酶缺乏癥、蛋白C及蛋白S缺乏癥； ②系統(tǒng)性疾病，包括抗磷脂抗體綜合征、自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、貝赫切特病、血管炎等)、炎性腸病、腎病綜合征； ③血液系統(tǒng)疾病，包括陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、鐮狀細(xì)胞性貧血、β珠蛋白生成障礙性貧血等； 2.獲得性（后天性）： ①女性口服避孕藥、產(chǎn)褥期； ②感染，主要是頭頸部感染(如鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎等)； ③惡性腫瘤； ④機(jī)械性損傷，包括頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)，腰椎穿刺，頸靜脈置管等；⑤嚴(yán)重脫水、失血過多、肥胖癥等 11.腦靜脈竇血栓的危險(xiǎn)因素有哪些？ CVST的形成往往由多種因素相互作用導(dǎo)致，在85%的患者中，至少有一個(gè)危險(xiǎn)因素被確定，50%的患者是由更多危險(xiǎn)因素的相互作用觸發(fā)的。只有很少一部分比例沒有直接的原因或風(fēng)險(xiǎn)因素可以確定。 ①性別：靜脈竇血栓患者中育齡婦女比男性更為常見，這和口服激素藥物、妊娠和產(chǎn)褥期有關(guān)?？诜茉兴幍氖褂檬悄壳白畛Ｒ姷奈ｋU(xiǎn)因素，最近的一項(xiàng)病例對照研究表明，過度肥胖和口服避孕藥增加?jì)D女靜脈竇血栓患者的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30倍。 ②腫瘤：大約7%的CVST患者伴有實(shí)體(大腦或非大腦)腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，在最近的病例對照研究中，594例CVST患者的癌癥患病率為8.9%。此外，CVST可能是患者使用化療藥物左旋天冬酰胺酶的并發(fā)癥，在706例接受化療的患者中，22例(3.1%)發(fā)生了CVST，其中20例為服用化療藥物左旋天冬酰胺酶的患者。 ③系統(tǒng)性疾病和感染：CVST在慢性炎癥性腸病患者中發(fā)生率為0.5%，是粘膜炎癥引起的高凝狀態(tài)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致組織因子上調(diào)、血小板計(jì)數(shù)升高和纖溶功能受損。其他系統(tǒng)性疾病包括血管炎，特別是白塞病，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病綜合征的資料很少。局部感染最常見的是中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、皮膚感染等。 12.CT對于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 計(jì)算機(jī)斷層掃描及相關(guān)檢查，主要包括CT平掃、CTV；CT的典型表現(xiàn)包括：（三角征，dense triangle），即靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)的三角形高密度血栓影；（條索征，cord sign）大腦皮層靜脈分布區(qū)域內(nèi)條索樣高密度影；空delta征，存在于CT增強(qiáng)掃描中，表現(xiàn)為靜脈竇壁強(qiáng)化密度高，同時(shí)靜脈竇內(nèi)血栓密度較低時(shí)呈現(xiàn)出的一種典型表現(xiàn)；除上述三種典型CT表現(xiàn)外還有諸多不典型表現(xiàn)，主要和鄰近組織受累有關(guān)，主要包括腦水腫、腦積水、腦梗死、腦出血等。 13.MRI對于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 核磁共振成像及相關(guān)檢查，主要包括MRI平掃、MRV。磁共振平掃診斷腦靜脈系統(tǒng)血栓形成患者主要是根據(jù)不同時(shí)期的不同信號(hào)表現(xiàn)： 急性期（T1WI上表現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，根據(jù)該影像學(xué)表現(xiàn)并不能直接認(rèn)定靜脈竇血栓的形成； 亞急性期（7到14天）T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，同時(shí)T2WI上也表現(xiàn)為高信號(hào)，由于患者就診時(shí)間、該疾病檢查時(shí)間等因素，這種信號(hào)類型具有一定診斷意義； 慢性期（14天后）閉塞的血管部分再通，恢復(fù)血流，使得T1WI和T2WI信號(hào)逐漸降低，變?yōu)榈然虻托盘?hào)。 MRV能夠根據(jù)靜脈竇的局部缺失、狹窄、邊緣模糊不規(guī)整等直接表現(xiàn)快速識(shí)別是否有靜脈竇血栓形成，但是對于雙側(cè)橫竇及以下部位的局部缺失需要慎重判斷，部分正常人會(huì)出現(xiàn)一側(cè)發(fā)育纖細(xì)或缺失現(xiàn)象；MRV間接征象包括大腦皮層靜脈、深靜脈、淺靜脈等的異常擴(kuò)張，及閉塞部位附近靜脈側(cè)枝形成。 14.DSA對于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）。數(shù)字減影血管造影（DSA）是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，但卻是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，在上述CT及MRI相關(guān)檢查仍不明確無法確診時(shí)需進(jìn)一步完善腦靜脈系統(tǒng)造影檢查，特別是對于特發(fā)性顱高壓、靜脈竇狹窄及靜脈竇血栓患者診斷不明時(shí)，必須要行全腦血管造影并靜脈竇測壓進(jìn)一步明確。靜脈竇血栓形成患者典型的DSA表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)造影劑通過不暢或正常靜脈結(jié)構(gòu)消失，還包括顱內(nèi)動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間的改變。造影技術(shù)的普及應(yīng)用進(jìn)一步提高了靜脈竇血栓的診斷率，目前各級(jí)醫(yī)院逐步開展、成立神經(jīng)介入中心，但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查技術(shù)，需要在無創(chuàng)檢查不明確、本中心造影技術(shù)成熟的前提下安全開展。 15.抗凝治療在腦靜脈竇血栓治療中的作用？ 抗凝治療作為目前應(yīng)用范圍最廣、接受度最高的治療方式，在靜脈竇血栓患者治療中起到至關(guān)重要的作用，抗凝治療通過口服、皮下注射、靜脈注射等方式改變凝血系統(tǒng)，使得血漿凝血酶原時(shí)間(PT)延長及由其衍化出的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增加到一定數(shù)值范圍，改善患者全身高凝狀態(tài)，減少血栓的擴(kuò)散發(fā)展，預(yù)防其他部位例如下肢深靜脈血栓的形成；對于血栓形成時(shí)間較短、累及靜脈竇較少且一般情況較好的患者可明顯改善癥狀。2012年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)共識(shí)和2017年歐洲卒中組織腦靜脈血栓形成診斷和治療指南推薦：應(yīng)用治療劑量的肝素治療成人急性CVST患者，這條推薦同樣適用于伴有顱內(nèi)出血的患者。關(guān)于患者出院后抗凝藥物服用時(shí)間的選擇，CVST的再通可以被認(rèn)為是幫助決定抗凝治療時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)之一。建議在出院后3-6個(gè)月，或在抗凝治療期間持續(xù)或再次出現(xiàn)提示靜脈竇血栓癥狀的情況下進(jìn)行重復(fù)成像(CTV或MRV)。如果是完全再通，則不需要進(jìn)一步的神經(jīng)影像學(xué)檢查，而如果是部分再通，建議考慮延長抗凝治療的可能性，直到12個(gè)月后重新評估。 16.血管內(nèi)介入治療對于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 盡管使用劑量調(diào)整低分子肝素抗凝治療已被證明是安全的，然而僅使用抗凝，大而廣泛的血栓不太可能溶解，因此約三分之一的重癥患者有不完全恢復(fù)的高風(fēng)險(xiǎn)。對于重癥患者最有效的措施是通過手術(shù)或者藥物使閉塞的靜脈竇再通，快速恢復(fù)血流，血管內(nèi)介入治療通過增加局部溶栓藥物濃度，或使用球囊、支架進(jìn)行碎栓、取栓，進(jìn)一步增加溶栓藥物與血栓接觸面積，快速恢復(fù)靜脈竇內(nèi)血流、降低靜脈竇壓力，從而緩解臨床癥狀，越來越多的證據(jù)表明，血管內(nèi)介入治療往往產(chǎn)生積極的結(jié)果。 18.外科治療對于腦靜脈竇血栓診斷的幫助有哪些？ 手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)癥僅限于引起明顯腫塊效應(yīng)的大的出血性梗死或腦積水；同時(shí)也是治療后血腫增加甚至出現(xiàn)腦疝等危急情況的補(bǔ)救措施，最終能夠使患者獲益的還是針對血栓的治療方式。2022年02月15日
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程尉新副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 高危因素：1.年輕，沒有典型血管病危險(xiǎn)因素。肥胖2.圍產(chǎn)期婦女，產(chǎn)后6月風(fēng)險(xiǎn)最高3.口服避孕藥4.女性多見5.遺傳性血栓形成傾向或高凝狀態(tài)患者（癌癥、炎癥性腸病、抗磷脂綜合征或腎病綜合征）6.創(chuàng)傷、神經(jīng)外科術(shù)后、頭頸部感染（接近靜脈竇）7.頭頸部感染時(shí)要想到海綿靜脈竇血栓，是靜脈血栓的亞型。8.腦靜脈竇血栓與副鼻竇炎、中耳炎或眶周蜂窩織炎相關(guān)嚴(yán)重頭頸部感染或創(chuàng)傷出現(xiàn)眼肌麻痹和眶周腫脹時(shí)要注意排除靜脈竇血栓。2021年08月06日854
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王昊主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 五十多歲的劉阿姨剛剛退休，這兩年在家里最離不開的東西就是頭部按摩儀，因?yàn)閯⒁填^痛，而且很多年了。不僅頭痛還有頭暈，嚴(yán)重的時(shí)候就像暈車一樣，非得吐了一點(diǎn)以后才能舒服些，這兩年耳朵也開始嗡嗡響了，晚上還睡不著覺。劉阿姨癥狀時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)常上午舒服，下午又不舒服，反反復(fù)復(fù)。頭暈、頭脹難受得厲害了她就用按摩儀自我放松，再用冷水洗把臉，勉強(qiáng)能熬過這一天。劉阿姨也不是沒有去醫(yī)院看過，什么頭顱CT、磁共振全做了，醫(yī)生都說沒什么問題。家里人也說可能是休息不好，去醫(yī)院次數(shù)多了，老伴還埋怨她是“更年期綜合征”。明明有癥狀，卻查不出問題，為此她也是煩惱不已。從今年疫情以來，窩在家里看電視是劉阿姨的一大愛好，可是慢慢的電視機(jī)上的字像變魔術(shù)一樣，第一眼能看清楚，再仔細(xì)看一會(huì)就模糊起來了，劉阿姨有點(diǎn)急了，硬拖著老伴去了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院眼科。張紅旭主任給安排了眼科檢查，發(fā)現(xiàn)劉阿姨不僅確實(shí)視力下降了，而且眼底視乳頭像個(gè)融化的冰淇淋一樣，中間隆起，周圍界限非常不清楚，眼底血管也有滲出，視乳頭水腫已經(jīng)很嚴(yán)重了，怪不得視力下降這么厲害。關(guān)鍵詞：頭暈頭痛耳鳴視物模糊劉阿姨就是被一種顱內(nèi)血管性疾病給盯上了，它可以發(fā)生于20-65歲的廣泛年齡段，女性患者多見，極具迷惑性和隱秘性，誤診率非常高，能達(dá)到80%。它會(huì)偽裝成什么樣的疾病呢？包括以下這些疾病：腦腫瘤偏頭痛美尼爾綜合征眼科疾病中耳、前庭疾病更年期綜合征植物神經(jīng)功能紊亂等等這種緩慢進(jìn)展，最終嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的“偽裝者”就是顱內(nèi)靜脈竇狹窄！腦是人類名副其實(shí)的“司令部”，雖然它的重量只占全身的2%-3%，但其所需要的血流量卻占全身總血流量的15%-20%，正常人每分鐘的全腦血流量約為750ml。如此巨大的血流量通過腦動(dòng)脈輸送到全腦，經(jīng)過代謝后，最終都要依靠顱內(nèi)靜脈竇，也就是俗稱的“下水道”，引流入頸內(nèi)靜脈，最后流入右心房再參與下一次血液循環(huán)。正常顱內(nèi)靜脈竇示意圖：顱內(nèi)靜脈竇狹窄的發(fā)病率要低于我們通常了解的腦動(dòng)脈狹窄。腦動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中重要的病因，而靜脈竇狹窄則更易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。19世紀(jì)末，Quincke醫(yī)師描述的一種“漿液性腦膜炎”，可能是最早有記錄的顱內(nèi)靜脈竇狹窄的病例表現(xiàn)。當(dāng)顱內(nèi)靜脈竇發(fā)生局限性狹窄時(shí)，一方面，血管管壁所受壓力相對較大，更容易使刺激血管平滑肌，進(jìn)而刺激血管周圍神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。而另一方面更嚴(yán)重的是，長期的靜脈引流不暢，會(huì)使顱腦這個(gè)密閉的腔隙內(nèi)的壓力越來越高，最終造成顱高壓綜合征，臨床癥狀以頭痛、耳鳴、視乳頭水腫合并視力下降為主要特點(diǎn)，繼續(xù)發(fā)展可最終引起失明，最嚴(yán)重可能影響到深靜脈回流出現(xiàn)意識(shí)障礙，或?qū)е履X梗死、出血?；颊邔︼B壓升高性頭痛通常描述為“劇烈”、“慢性頭痛”。搏動(dòng)性耳鳴則通常與心率一致，這是因?yàn)楠M窄后內(nèi)靜脈竇內(nèi)血流加速，出現(xiàn)湍流，沿顱底骨性結(jié)構(gòu)傳到耳蝸后，就會(huì)形成同側(cè)的搏動(dòng)性耳鳴。我們眼球的靜脈引流很大一部分也要通過顱內(nèi)靜脈竇，當(dāng)眼靜脈引流不暢時(shí)就會(huì)出現(xiàn)視乳頭水腫，最終影響視神經(jīng)的供血，出現(xiàn)視力下降。顱內(nèi)靜脈竇狹窄對患者生活質(zhì)量的影響是巨大的。從劉阿姨的例子就可以看到，頭痛、耳鳴的發(fā)作會(huì)讓患者不勝其煩，而視力下降更是直接影響患者生活能力。更可氣的是，這些癥狀都不是顱內(nèi)靜脈竇狹窄的專屬癥狀，和很多頭、面部疾病有交叉，早期癥狀又不典型，經(jīng)常是一種癥狀重些，一種癥狀輕些，等數(shù)月、數(shù)年患者真正確診時(shí)，往往顱內(nèi)壓已經(jīng)比較高了，視力也有了明顯的下降。眼底示意圖：顱內(nèi)靜脈竇狹窄最常見發(fā)生于橫竇和乙狀竇交界區(qū)，最常見的病因?yàn)橹刖W(wǎng)膜顆粒、瘢痕組織或分隔，其次是外源性顱內(nèi)占位擠壓導(dǎo)致。體重增加或睡眠紊亂的患者更容易中招。劉阿姨毛病的確診卻不容易。神經(jīng)外科杜垣鋒醫(yī)生做了3個(gè)特殊檢查，最終將這個(gè)“偽裝者”驗(yàn)明正身。第一個(gè)就是頭顱MRV，它能明確顱內(nèi)靜脈竇系統(tǒng)的優(yōu)勢側(cè)、狹窄位置以及大致的狹窄程度，還可以鑒別憩室與高流量頸靜脈球。第二個(gè)是全腦腦血管造影，確切說是數(shù)字減影血管造影（DSA），具有準(zhǔn)確判定患者受累血管狹窄程度、判斷患者是否適合介入手術(shù)和循環(huán)時(shí)間等優(yōu)勢，目前已成為診斷腦靜脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。第三個(gè)是腦脊液壓力檢測，包括術(shù)前的腰穿壓力檢測和術(shù)中的靜脈竇壓力檢測。接下來就是治療的問題了，目前顱內(nèi)靜脈竇狹窄的治療方式有：1. 藥物治療：尚無特異性治療顱內(nèi)靜脈竇狹窄的藥物，治療以緩解顱內(nèi)高壓為主。乙酰唑胺作為一線藥物，可通過抑制腦脊液生成，有效改善患者頭痛等高顱內(nèi)壓相關(guān)癥狀，但存在感覺異常、味覺異常、嗜睡、抑郁以及泌尿系結(jié)石等不良反應(yīng)，患者的依從性相對較差。2. 腦脊液分流術(shù)：腰大池-腹腔分流術(shù)（LPS）、腦室腹腔分流術(shù)（VPS）均為以分流腦脊液至腹腔的手術(shù)，旨在直接降低腦脊液壓，以達(dá)到改善患者癥狀的目的。問題在于它沒有解決最根本的狹窄問題，常見的并發(fā)癥是分流失敗、分流感染和過度引流等。3. 視神經(jīng)鞘開窗術(shù)（ONSF）：ONSF最早用于視乳頭水腫相關(guān)視力下降，適用于以視覺減弱為主訴的患者，但只能降低眼內(nèi)壓，不能降低顱內(nèi)壓，其安全性評價(jià)未來需要更多的研究支持。4. 顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)：顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)被引入腦靜脈狹窄治療不過30年，該方法通過由靜脈系統(tǒng)逆行運(yùn)送的支架擴(kuò)張靜脈狹窄處，直接改變局部血流動(dòng)力學(xué)，降低靜脈內(nèi)壓力，繼而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的作用。 權(quán)衡利弊后，劉阿姨和家屬最終選擇進(jìn)行靜脈竇支架植入術(shù)。手術(shù)示意圖：神經(jīng)外科王昊主任醫(yī)師為劉阿姨實(shí)施完全清醒下局麻微創(chuàng)介入手術(shù)，只用了大腿根部2個(gè)小小的針眼，1個(gè)小時(shí)就完成了靜脈竇支架植入。局麻下靜脈竇測壓更加準(zhǔn)確，也避免了全麻的風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)劉阿姨左側(cè)橫竇以下靜脈引流稀疏，左側(cè)橫竇乙狀竇交界處因?yàn)橹刖W(wǎng)膜顆粒嵌入導(dǎo)致狹窄，程度超過70%。術(shù)中靜脈竇內(nèi)測壓發(fā)現(xiàn)狹窄近、遠(yuǎn)端壓力差高達(dá)12mmHg，結(jié)合劉阿姨術(shù)前腰穿壓力＞300mm水柱，以及視乳頭水腫的客觀證據(jù)，手術(shù)治療非常必要！支架植入即刻，就可見左側(cè)橫竇、乙狀竇血流明顯好轉(zhuǎn)，壓力差也幾乎消失！最難能可貴的是，一支重要的引流到靜脈竇狹窄部位的腦深部靜脈（拉貝靜脈，Labbe’s vein）也明顯顯影了，這說明支架的植入，不僅擴(kuò)張了局部靜脈竇，更讓大腦本身深靜脈回流得到了改善，避免了日后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，真是一舉多得！實(shí)際手術(shù)過程：劉阿姨還沒下手術(shù)床就說自己不一樣了，就好像蒙在腦子里的一塊布被人一下子扯掉了，清醒了不少，頭痛也神奇消失了。第二天的腰穿測壓也證實(shí)，患者顱內(nèi)壓已經(jīng)回落到了200 mm水柱以內(nèi)，視力也清晰起來了，劉阿姨和家人對手術(shù)效果非常滿意。最后，王昊主任提醒，顱內(nèi)靜脈竇狹窄屬于較少見的疾病，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也會(huì)認(rèn)識(shí)不足。類似劉阿姨的病情，就像下水道堵塞一樣，若不及時(shí)打通，腦子、眼球壓力會(huì)越來越高，造成嚴(yán)重后果。若有患者出現(xiàn)頭痛并伴有視物模糊或耳鳴等癥狀，要注意是否存在顱內(nèi)靜脈竇狹窄情況，及時(shí)?？凭驮\。完善磁共振靜脈血管造影(MRV)或是全腦血管造影（DSA）檢查，根據(jù)病因精準(zhǔn)治療，醫(yī)患合作，共同努力，為患者創(chuàng)造更好的生活質(zhì)量。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科簡介：本科室2013年被確定為浙江省浙北（杭嘉湖地區(qū)）神經(jīng)外科區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)單位（杭州市外科系統(tǒng)唯一入選），現(xiàn)為浙江大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士、碩士研究生培養(yǎng)基地，年手術(shù)病人數(shù)、三、四類手術(shù)比例、危重癥病人搶救成功率、危重癥病人搶救人次、年門、急診病人數(shù)均達(dá)到全市前列。腦血管病外科亞專業(yè)開展的技術(shù)項(xiàng)目：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（包括支架、球囊輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞，組合瘤夾聯(lián)合血管搭橋行復(fù)雜動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)）；腦血管畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺綜合治療；煙霧病顱內(nèi)外血流重建；急、危重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓取栓、溶栓術(shù)；顱內(nèi)靜脈竇狹窄測壓術(shù)；顱內(nèi)靜脈竇狹窄支架植入等。人物簡介：王昊，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科科室副主任，主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院獲神經(jīng)外科博士學(xué)位。杭州市“131”人才，浙江省醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)斐蓡T，杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員。擅長腦血管病的微創(chuàng)診療，在腦血管病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對于復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使用血管內(nèi)支架輔助栓塞技術(shù)，對各類煙霧病患者進(jìn)行個(gè)體化的顱內(nèi)、外血管重建，完成各類腦血管病手術(shù)千余臺(tái)，社會(huì)效益良好。獲得省部級(jí)課題資助4項(xiàng)，在國、內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇，其中SCI收錄論文5篇，獲國家發(fā)明專利2項(xiàng)。2021年01月31日2183
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文明副主任醫(yī)師 武漢市漢口醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，當(dāng)時(shí)及以后相當(dāng)一段時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道多為尸檢結(jié)果。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗疑治療CVST，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等對CVST患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放，患者的預(yù)后得到了極大改善。隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展，1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓。1991年，Barnwell利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了CVST的治療手段。目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法，隨機(jī)對照研究證實(shí)，抗疑治療對于CVST是安全的。其不僅能減少患者的病死率和致殘率，并且即使對于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會(huì)增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，接受溶栓治療的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高者，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來自系列病例研究報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。在我國，盡管CVST臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率；同時(shí)由于對其發(fā)病原因尚未有明確的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有臨床治療手段及評價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定CVST治療的共識(shí)，旨在提高臨床醫(yī)師對CVST的認(rèn)識(shí)，確定統(tǒng)一的治療手段及評價(jià)方法。1、流行病學(xué)特征及病因CVST約占所有卒中的0.5%～1%，多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及<45歲的年輕人群。在正常人群中，CVST的年發(fā)病率在新生兒和兒童為7/1000000，成人約為2～5/1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態(tài)，2%為孕婦或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括感染（12%）、癌癥（7%）及血液系統(tǒng)疾病（12%）。常見的病因?yàn)椋孩龠z傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補(bǔ)體蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。②獲得性高凝狀態(tài)：懷孕、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合癥等。③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實(shí)體瘤等。⑥血液?。杭t細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫殿、血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈疫、先天性心臟病、放射治療后等。2、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫。病理學(xué)可見增粗的靜脈，局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和淤點(diǎn)狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血－腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。3、臨床表現(xiàn)頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，90%的患者會(huì)出現(xiàn)。40%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性痛性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。4輔助檢查4.1實(shí)驗(yàn)室和腰椎穿刺檢查4.1.1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)檢查。4.1.2腰椎穿刺檢查：壓力常增高，>300cmH2O患者的臨床癥狀常較重。4.2影像學(xué)檢查4.2.1 CT檢查：直接征象表現(xiàn)為：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為，靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。4.2.2 MRI：①急性期腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，并且TlWI上呈等信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)；②亞急性期：TlWI、T2WI均呈高信號(hào)；③慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在TlWI上出現(xiàn)等信號(hào)，T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)。4.2.3 MR靜脈造影（MRV）：直接征象表現(xiàn)為，受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號(hào)，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號(hào)消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號(hào)；間接征象為，梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。4.2.4 CT靜脈造影（CTV）：CT靜脈造影可以提供一個(gè)快速可靠的方法來檢測CVST。因?yàn)檠ㄐ纬傻撵o脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或漫性期CVST的診斷更有幫助。CTV能快速和可靠地評價(jià)腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。4.2.5 DSA：主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)「空竇現(xiàn)象」。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長（主要是靜脈期時(shí)間延長>10秒），顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建議行DSA檢查。5診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。本共識(shí)建議：①盡管平掃CT或MRI有助于對懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對于懷疑CVST的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示CVST的情況下確定為CVST的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（I類，C級(jí)證據(jù)）②對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的CVST患者或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（I類，C級(jí)證據(jù)）③對于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（I類，C級(jí)證據(jù)）④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。（IIa類，B級(jí)證據(jù)）⑤對臨床高度懷疑CVST，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（IIa類，C級(jí)證據(jù)）⑥病清穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3到6個(gè)月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的。（IIa類，C級(jí)證據(jù)）6治療6.1抗疑治療6.1.1作用和不足：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。6.1.2適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：對于意識(shí)清楚的CVST患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨的顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證；②禁忌證：有嚴(yán)重凝功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；6.1.3藥物和用法：抗疑治療早期可使用普通肝素（按劑量調(diào)整）或低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量：體質(zhì)量70kg，1萬U，0.8mL）。均為皮下注射，2次/d。常規(guī)使用2周，使活化部分凝血活酶時(shí)間及激活全血疑血時(shí)間延長至正常值的2倍；同期口服華法林，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值至2.0～3.0（血漿凝血酶原時(shí)間延長至正常值的2倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。本共識(shí)建議：①無抗凝治療禁忌證的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標(biāo)值使APTT增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。②監(jiān)測INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。③建議低分子肝素或肝素使用達(dá)標(biāo)后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待PTINR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素或肝素。④需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素Kl、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。⑤顱內(nèi)出血并非抗疑治療禁忌證，可評價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物。⑥抗凝持續(xù)時(shí)間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。6.2溶栓治療6.2.1適應(yīng)證及禁忌證：①適應(yīng)證：對于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病清不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療；②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；6.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費(fèi)用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓效果確切。但前提是，必須有足夠（相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動(dòng)緩漫甚至無血液流動(dòng)，經(jīng)靜脈輸注后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無效。用量：尿激酶，50～150萬U/d，5～7d（同時(shí)檢測纖維蛋原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg/kg，總量≤50mg。6.2.3靜脈竇接觸性溶栓：將微導(dǎo)管通過股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對血栓形成時(shí)間較長、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。用量：尿激酶50～150萬U/d，靜脈點(diǎn)滴，2～4次/d，3～7d，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善、影像學(xué)是否證實(shí)靜脈竇基本通暢來確定。本共識(shí)建議：①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。②對于部分充分抗凝治療病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其它引起惡化的清況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格病例挑選（尤其針對那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦亦風(fēng)險(xiǎn)的患者）。6.2.4動(dòng)脈溶栓：深靜脈或小靜脈血栓、靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動(dòng)脈溶栓。經(jīng)動(dòng)脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的清況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。尿激酶用量：經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，10萬U/d，1次/d，5～7d，10～25min緩漫注射，交替穿刺頸動(dòng)脈。經(jīng)股動(dòng)脈入路，溶栓總量以50萬U為宜。6.2.5機(jī)械碎栓：目前國內(nèi)外有切割血栓、球囊、保護(hù)傘及solitaire拉栓等方法機(jī)械碎栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及單位條件謹(jǐn)慎選擇。6.2.6支架成形術(shù)：對于正規(guī)治療>6個(gè)月、慢性血栓、局部狹窄癥狀無改善，遠(yuǎn)近端壓力差>10mmHg的悲者，可考慮支架成形術(shù)。本共識(shí)建議：①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動(dòng)脈溶栓治療。②機(jī)械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報(bào)告和小規(guī)模病例系列研究所支持。當(dāng)患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓升高，而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳，則考慮使用上述介入治療措施。2020年04月01日1698
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陳培民主任醫(yī)師 吉林省電力醫(yī)院 內(nèi)科 許多人聽到過腦血栓這個(gè)詞，尤其在東北會(huì)經(jīng)常聽到，但是很少有人聽說腦靜脈（竇）血栓。腦血栓是動(dòng)脈狹窄或閉塞，即血液來路受阻引發(fā)腦組織缺血、梗死，而腦靜脈（竇）血栓正好相反，由于血液回流通道受阻，血液在腦組織表面或內(nèi)部淤積，引發(fā)腦水腫甚至腦出血。因?yàn)槎叩陌l(fā)病機(jī)理不同，所以治療有著巨大的差別。腦血栓治療以抗血小板為主，臨床上常用阿司匹林，而腦靜脈（竇）血栓則以抗凝治療為主，常用華法林等。因?yàn)榭梢杂绊懭A法林抗凝治療的因素很多，不僅藥物甚至綠色蔬菜，所以對于凝血時(shí)間的要求很高，藥物量少達(dá)不到治療效果，而量大又可能引發(fā)出血，因此，反復(fù)多次檢查凝血狀態(tài)很重要，尤其在治療初期。有的患者可能服用0.6毫克（1/4片）已經(jīng)達(dá)到有效治療劑量，而有的患者即使服用4.3毫克（1片+3/4片）也未達(dá)到有效劑量，所以一定要本著循序漸進(jìn)的原則服藥并且遵從醫(yī)囑治療本文系陳培民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月29日7676
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王守森主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 神經(jīng)外科 教授講座：腦靜脈竇血栓：臨床診斷與規(guī)范治療腦靜脈竇血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種少見病，具有潛在致死性，血栓可起源于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的任何部位，可以不斷延伸，累及多部位、多血管。由于癥狀上缺乏特異性，常被誤診。磁共振靜脈成像(MRV)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等現(xiàn)代影像診斷設(shè)備的出現(xiàn)和神經(jīng)放射學(xué)診斷水平的提高，使該病的檢出率顯著增高。一、病因和發(fā)病機(jī)制CVST由Ribes于1825年首先報(bào)道，是臨床少見的腦血管疾病，約占全部腦血栓的50℅。CVST致病原因眾多，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。發(fā)病因素大體可分為兩類：①獲得性因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)褥期、惡病質(zhì)、口服避孕藥、頸靜脈插管、放療、獲得性致栓狀態(tài) （如腎病綜合征）、炎癥性疾病。②先天性或原發(fā)性因素：如先天性血栓形成傾向。發(fā)病機(jī)制包括：血管壁損傷、凝血機(jī)能異常、血流動(dòng)力學(xué)紊亂或者血液黏滯度增高。CVST 發(fā)病機(jī)制常取決于多因素的作用。二、臨床表現(xiàn)1. 首發(fā)表現(xiàn) CVST 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性，主要為顱內(nèi)壓增高和皮質(zhì)受損表現(xiàn)。首發(fā)癥狀主要為頭痛(約80％患者有頭痛) 伴嘔吐(特別是噴射狀嘔吐) 及視乳頭水腫，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，也可以視力障礙、肢體無力或精神異常起病。 2. 各部位發(fā)病特點(diǎn) CVST的臨床表現(xiàn)與部位有關(guān)，各個(gè)部位特點(diǎn)如下：①上矢狀竇（SSS）血栓形成：是CVST、最常見的發(fā)病部位。呈急性或亞急性起病，最主要的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。②海綿竇血栓形成：起病急驟，伴有高熱、眼眶部疼痛及眶部壓痛，常伴劇烈頭痛、惡心和嘔吐，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙。眼靜脈回流受阻使球結(jié)膜水腫、患側(cè)眼球突出、眼瞼不能閉合和眼周軟組織紅腫。動(dòng)眼神經(jīng)常與滑車、外展及三叉神經(jīng)第 1、2 支同時(shí)受累；出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球固定和復(fù)視、三叉神經(jīng)第1、2支分布區(qū)痛覺減退、角膜反射消失等。③橫竇—乙狀竇血栓形成：常由化膿性乳突炎或中耳炎引起。主要的癥狀包括：①化膿性中耳炎的感染和中毒癥狀：耳后乳突紅腫熱痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及外周血自細(xì)胞增高，頭皮及乳突周圍靜脈怒張。②腦神經(jīng)受累癥狀：顱內(nèi)高壓或局部感染擴(kuò)散到局部的巖骨致第Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)復(fù)視；第Ⅸ、X、Ⅺ腦神經(jīng)可因擴(kuò)張的頸靜脈壓迫，而出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征(吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞及同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌無力萎縮)。③顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和癲癇發(fā)作。3．影像學(xué)表現(xiàn)1. CT特征（1） CT平掃：首次影像檢查一般均為CT平掃，捕捉CVST的CT平掃征象很重要。CT平掃可以顯示腦靜脈 (皮層靜脈、深靜脈)圓點(diǎn)征或者條索征。以及靜脈竇高密度改變，包括SSS高密度三角征。由于不少正常人的 CT片上也可以看到典型的靜脈竇高密度三角征（如：紅細(xì)胞增多癥、脫水、紅細(xì)胞比容增高者），所以SSS高密度三角征不完全可靠。而SSS增寬時(shí)很可能影像不清晰，摻雜有骨性偽影和矢旁靜脈湖影。但是，若靜脈竇不僅特別寬大，附近又有腦出血、梗死、水腫、皮層表面圓點(diǎn)征或者索條征存在，就提示 CVST可能性大，需要進(jìn)一步血管造影檢查。如果平掃顯示彌漫性腦水腫、腦腫脹、雙側(cè)大腦半球梗死灶，或者額頂葉多發(fā)、散在性出血灶，要高度懷疑靜脈竇阻塞，特別是 SSS阻塞；如果雙側(cè)丘腦、基底節(jié)對稱性水腫，則要高度懷疑大腦深靜脈系統(tǒng)血栓。但靜脈竇內(nèi)高密度血栓受血栓形成時(shí)間的限制，較常見于最初的1～2周。（2）CT增強(qiáng)掃描：能顯示伴有竇壁強(qiáng)化的三角形充盈缺損(因?yàn)樗ㄗ颖旧聿粡?qiáng)化)，即空 Delta征，又叫空三角征，這是 CVST的典型表現(xiàn)，有確診意義。在慢性血栓者栓子部分機(jī)化，增強(qiáng) CT可表現(xiàn)為充盈良好的假像，應(yīng)注意辨別。（3）CTV（CT靜脈顯像）：可見靜脈竇內(nèi)充盈缺損、靜脈竇中斷或消失以及軌道征。（4） CT間接征象：大致包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、鄰近受累段靜脈竇的出血性腦梗死(靜脈性梗死)、進(jìn)行性惡化的散在性腦出血、無法解釋的腦腫脹、不容易解釋原因的硬腦膜下血腫等，只有散在性腦出血是較為直觀，無法解釋的腦腫脹和靜脈性腦梗死均不容易界定。其他2個(gè)間接征象則缺乏特異性。散在性腦內(nèi)血腫實(shí)際上是靜脈性充血的結(jié)果,為多處小靜脈和毛細(xì)血管漏血所致。2. MR特征 （1） MRI平掃與增強(qiáng)掃描：常比 CT更有診斷價(jià)值，但需結(jié)合病程長短和不同方位、不同序列綜合判斷,并排除靜脈竇發(fā)育不全和血流緩慢。靜脈竇血栓的MR信號(hào)與血栓形成的時(shí)間密切相關(guān)，常分為3個(gè)階段：①急性期 (0～5 d)：等T1 短 T 2 信號(hào)；②亞急性期 (6～15d )：短T1長T2信號(hào)；③慢性期 (>15d)：長T1短T2信號(hào)，由于出現(xiàn)再通和壁內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，血栓間可重現(xiàn)流空影，不規(guī)則強(qiáng)化。若要明確靜脈竇內(nèi)血栓及其分期，需要結(jié)合多個(gè)序列綜合分析。增強(qiáng)掃描還可顯示靜脈竇或皮層靜脈周壁強(qiáng)化而腔內(nèi)不強(qiáng)化。多數(shù)屬于血栓形成，但征象不夠顯著者還應(yīng)結(jié)合MRV或DSA綜合判斷，以排除單純的周壁強(qiáng)化情況。在Tl加權(quán)像上，靜脈竇內(nèi)的高信號(hào)影不僅可見于血栓，還見于血流減慢和湍流，需結(jié)合看T2像上是否有流空影、增強(qiáng)片上是否能被造影劑強(qiáng)化、MRV片上是否有血流中斷。但是，即使在增強(qiáng)掃描中，如果血流速度極慢或者原來的血栓已經(jīng)開始再通，或者血栓并沒有完全堵死竇腔，均可能見到靜脈竇似乎完整的強(qiáng)化，此對，需要結(jié)合血管造影判斷。靜脈性腦梗死發(fā)生于受累段靜脈竇的匯流區(qū)內(nèi)，而且與動(dòng)脈性梗死有一定區(qū)別，有輔助診斷價(jià)值。靜脈性梗死范圍不符合動(dòng)脈灌注區(qū)；因?yàn)椴恍枰ㄟ^周圍細(xì)小動(dòng)脈增生來修復(fù)，所以不發(fā)生花環(huán)樣強(qiáng)化；因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)是圍繞一支或數(shù)支主要靜脈分布的，所以在增強(qiáng) MRI 片上均可見中央一束強(qiáng)化索條，這個(gè)索條就是血流淤滯或者血栓后再通的靜脈。局部軟腦膜線樣強(qiáng)化常是靜脈側(cè)支循環(huán)代償?shù)谋憩F(xiàn)。（2）MRV（MR靜脈顯像）：可見靜脈竇充盈缺損、變細(xì)、消失，引流靜脈末端消失，該類征象不受血栓時(shí)問的影響，特別利于顯示多個(gè)靜脈竇血栓的診斷，也無 CTV那樣有骨性偽影的干擾，故不失為良好的篩選手段。在慢性血栓者栓子部分機(jī)化，增強(qiáng)MRV可表現(xiàn)為充盈良好的假像，此時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI平掃或MRV平掃進(jìn)行辨別，必要時(shí)行DSA檢查。（3）DSA特征：DSA不僅可以直接顯示血流通暢與否(如靜脈竇充盈缺損、皮層靜脈軌道征)，還能提供大量有價(jià)值的間接征象，如循環(huán)時(shí)間延長，異常代償血流 (如經(jīng)蝶頂竇向翼靜脈叢的大量 回流通道開放、頸外靜脈異常顯影、下矢狀竇明顯顯影、枕部頭皮下靜脈代償性擴(kuò)張)，病變區(qū)靜脈的迂曲、怒張、密度增高、造影劑滯留，血流改道(如Labbé靜脈改向前向上引流、上引流靜脈改向外側(cè)裂引流) 在 DSA檢查中，宜比平時(shí)觀察更長時(shí)間，以判斷頸部頸內(nèi)靜脈內(nèi)充盈缺損、頸外靜脈異常顯影、頸內(nèi)靜脈循環(huán)時(shí)間較對側(cè)延長以及頸內(nèi)靜脈下段回流受阻等情況。在自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，若DSA未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)病變，即應(yīng)留心顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變可能，特別是靜脈竇血栓所致的靜脈性充血等可能性。（4）靜脈竇解剖變異的判斷：在診斷CVST時(shí)，應(yīng)排除先天性靜脈竇變異可能。有3種解剖變異可能會(huì)被誤診為靜脈竇血栓：竇閉塞(閉鎖或發(fā)育不良，多見于橫竇)、非對稱性引流(枕竇、雙竇)、正常竇充盈缺損(蛛網(wǎng)膜顆粒、竇內(nèi)分隔)，要小心靜脈竇先天發(fā)育不全所致的“假陽性”。不要發(fā)現(xiàn)缺乏血流就認(rèn)定靜脈竇血栓形成，還要看 MR平掃像上是否存在信號(hào)改變，增強(qiáng)后是否存在充盈缺損，血管造影片上細(xì)小的血流邊緣光滑與否，該段靜脈竇相關(guān)的回流靜脈是否回流受阻，以及附近是否存在靜脈性充血。在真正的一側(cè)橫竇發(fā)育不全者，至少Labbé靜脈能正?；亓?，該側(cè)乙狀竇通常也是存在的；而一側(cè)橫竇靜脈血栓時(shí)，乙狀竇和頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈上段均可能血栓形成。四、診斷思路和標(biāo)準(zhǔn) 臨床上在出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮到有CVST的可能：①患者有靜脈竇血栓形成的易患因素；② 進(jìn)行性顱內(nèi)高壓，而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；③無明顯原因視力下降、意識(shí)障礙，伴或不伴癲癇發(fā)作，且病情進(jìn)展迅速；④頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，腦脊液改變不能用各種腦炎、腦膜炎及出血解釋。⑤對于慢性或急性起病并進(jìn)行性加重的頭痛患者，在排除顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病及顱內(nèi)感染后需考CVST可能。尤其是診斷“良性顱內(nèi)壓增高綜合征”時(shí)需相當(dāng)慎重，需排除CVST后方可考慮。臨床上對頭顱CT平掃不能用頭部癥狀進(jìn)行解釋時(shí)，應(yīng)及時(shí)行增強(qiáng)CT、MRI、MRV及DSA檢查是及時(shí)確診CVST的關(guān)鍵，具體診斷步驟可為顱腦CT平掃+強(qiáng)化，如未確診再行顱腦MRI+MRV，仍不能確診可行DSA檢查。結(jié)合患者的臨床癥狀及腦脊液壓力檢查，如同時(shí)具備以下影像學(xué)表現(xiàn)者可診斷為CVST形成：①增強(qiáng) CT或MRI在病變靜脈竇連續(xù)多個(gè)層面顯示空三角征；②MRI 平掃：至少 2個(gè)不同的方位TlWI 顯示流空信號(hào)消失，代之以高信號(hào)或等信號(hào)，其他序列顯示相應(yīng)的信號(hào)異常 (因發(fā)病時(shí)間而異)；③MRV：靜脈竇信號(hào)缺失，伴有局部腦靜脈異常(局部稀少、不規(guī)則增粗、側(cè)支循環(huán)形成)；④DSA：靜脈竇閉塞，引流區(qū)靜脈異常(流速減慢、側(cè)支循環(huán)形成、靜脈閉塞)。 五、治療 1.病因治療 對感染性CVST應(yīng)積極進(jìn)行抗炎治療。應(yīng)參考腦脊液、血液等化驗(yàn)檢查結(jié)果，予足量、足療程的抗生素。對非感染性 CVST要根據(jù)已知或可能的病因進(jìn)行相應(yīng)治療并糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善血液循環(huán)。另外應(yīng)避免各種危險(xiǎn)因素，如口服避孕藥、長期脫水等。 2.對癥治療 包括抗癲癇、降顱高壓、控制精神癥狀、止痛等治療。另外對于意識(shí)障礙的患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及支持治療，并預(yù)防并發(fā)癥。 3.抗凝治療 抗凝治療可明顯改善臨床癥狀，預(yù)防血栓的擴(kuò)展，改善顱內(nèi)靜脈血液回流，降低出血的危險(xiǎn)，并為纖維蛋白自行溶解提供了時(shí)間。最終可使閉塞的靜脈竇部分或完全再通。美國和歐洲CVST的治療指南都推薦CVST患者采用普通肝素或低分子肝素治療，甚至對伴有出血性腦梗塞的患者。歐洲將肝素作為 CVST 的一線治療。通過肝素治療使APTT延長為正常值的2～2.5倍。一旦患者病情穩(wěn)定，即可開始華法林治療。國際上的治療目標(biāo)是使INR維持在2～3（正常值0.77-1.29）之間。一般認(rèn)為，對于繼發(fā)性CVST，給藥持續(xù)時(shí)間3個(gè)月；原發(fā)性遺傳性血栓形成傾向的病人，給藥時(shí)間為 6~12個(gè)月。對于存在兩個(gè)或更多的易患因素或“危險(xiǎn)事件因素”者，以及嚴(yán)重的遺傳性血栓形成傾向的病人，可以選擇長期的抗凝治療。用藥期間定期監(jiān)測凝血。低分子肝素皮下注射與靜脈注射比較，具有出血少、不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)?？鼓委熆蓡为?dú)應(yīng)用，也可和其他方法結(jié)合使用。肝素治療禁忌證包括：①既往有出血性疾病，或現(xiàn)有傷口滲血、痔瘡出血等出血表現(xiàn)；②1個(gè)月內(nèi)曾行外科手術(shù)、分娩、器官活檢；③妊娠；④正在使用其他抗凝劑或其他影響凝血功能的藥物；⑤嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。 4. CVST 的血管內(nèi)治療 經(jīng)充分藥物治療后仍有持續(xù)性CVST和神經(jīng)癥狀惡化的患者可行血管內(nèi)治療，血管內(nèi)治療常與抗凝治療同時(shí)進(jìn)行，而非取而代之。（1）經(jīng)皮股靜脈途徑接觸性溶栓治療：經(jīng)靜脈途徑介入溶栓治療將微導(dǎo)管通過股靜脈入路置于靜脈竇血栓內(nèi)，局部注射血栓溶解劑( 尿激酶或 r t—PA) 溶栓，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物濃度，做到了接觸溶栓，另一方面，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復(fù)循環(huán)溶栓，增加靜脈竇再通率；缺點(diǎn)是對皮層和深部靜脈血栓溶栓效果差，而且發(fā)生血管壁損傷的可能性較大。 （2）機(jī)械性破栓：該法是將機(jī)械性破壞和藥物溶栓相結(jié)合，利用微圈套器或塑性微導(dǎo)絲機(jī)械性破壞血栓，增加血栓與血栓溶解劑的接觸面積，提高溶栓效率，增加靜脈竇主干再通率。多用于血栓形成時(shí)間較長，尿激酶溶栓效果不顯著或伴有顱內(nèi)出血，嚴(yán)格限制尿激酶使用的患者。近年來發(fā)明的顱內(nèi)血栓抽吸導(dǎo)管，采用高速旋轉(zhuǎn)鉆頭破壞血栓，負(fù)壓抽吸將血栓排出體外，進(jìn)一步降低了尿激酶使用量。 （3）動(dòng)脈溶栓治療：經(jīng)動(dòng)脈途徑介入溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)是，溶栓藥物隨著血液循環(huán)流經(jīng)皮層靜脈和深靜脈，促進(jìn)血栓溶解；其缺點(diǎn)為，當(dāng)靜脈竇閉塞較完全時(shí)，血液多經(jīng)靜脈側(cè)枝循環(huán)回流，溶栓藥物與血栓無法接觸，不能較好的起到溶栓作用。 （4）靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)：對于外傷性、手術(shù)損傷或腫瘤累及所致局限性靜脈竇狹窄和對尿激酶不敏感的局限性陳舊性血栓形成患者，支架輔助的靜脈竇成形術(shù)更為有效。靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前必須證實(shí)顱內(nèi)壓升高是否是由于局限性靜脈竇狹窄所致。局限性狹窄靜脈竇兩側(cè)壓力差超過15cmH2O的患者，考慮進(jìn)行支架成形術(shù)。由于靜脈竇內(nèi)血流緩慢，加上血栓后靜脈竇壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，支架置入后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致靜脈竇再狹窄或閉塞，因此術(shù)后必須嚴(yán)格、長時(shí)間抗凝和抗血小板治療。 （5）多途徑聯(lián)合血管內(nèi)治療：CVST是腦血液循環(huán)的流出道閉塞所導(dǎo)致的腦血流動(dòng)力學(xué)障礙。主要病理生理改變包括腦組織靜脈壓升高，灌注壓不足引起的腦缺血和顱 內(nèi)高壓。特殊的靜脈解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)改變、不同的血栓質(zhì)地、不同病變范圍、不同病因和不同并發(fā)癥決定了單一的血管內(nèi)治療方法療效有限。因此，視患者具體情況選擇不同的血管內(nèi)治療方法并聯(lián)合應(yīng)用，可提高臨床效果、縮短治療時(shí)間、減少藥物劑量、降低并發(fā)癥。 （6）CVST的外科治療：包括開顱靜脈竇血栓清除術(shù)、靜脈搭橋手術(shù)、開顱減壓術(shù)等。六、小結(jié)CVST是一類特殊的腦血管病，臨床少見，也沒有得到足夠的重視，許多醫(yī)院還缺乏相應(yīng)的診治經(jīng)驗(yàn)。大部分CVST病人有明顯的遺傳因素存在，另部分病人明顯有后天因素的參與。該病無特異性臨床體征，易誤診，需臨床醫(yī)師（特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生）對該病有充分認(rèn)識(shí)，提高警惕，盡早確診并給予規(guī)范化治療，還需作多年的嚴(yán)格隨訪，這些都是神經(jīng)科醫(yī)師所面臨的重要問題。我們福州總醫(yī)院神經(jīng)外科已經(jīng)著手CVST的研究多年，2010年獲得福建省科技項(xiàng)目重點(diǎn)課題資助，以進(jìn)一步研究其診斷和治療手段，取得了不少成功的經(jīng)驗(yàn)。但是，我們認(rèn)為，對此病一定要常記心中，在病人癥狀可疑時(shí)，寧可多做一些影像檢查，不要漏診，這才是規(guī)范治療的基礎(chǔ)。（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科主任、教授、博士生導(dǎo)師 王守森）2011年07月08日11320
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