腦動脈狹窄

在進(jìn)行腦動脈狹窄手術(shù)前，患者需要進(jìn)行一系列的準(zhǔn)備工作，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和提高手術(shù)成功率。以下是一些主要的準(zhǔn)備步驟：1、全面的醫(yī)學(xué)評估：包括病史收集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、尿液分析）、心電圖、胸部CT等，以評估患者的整體健康狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。?2、影像學(xué)檢查：進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查（頭CT或核磁）以及腦血管造影檢查（頭頸CTA或全腦血管造影DSA），以詳細(xì)了解狹窄的程度、位置和血管的具體情況。?3、抗血小板治療：在手術(shù)前，患者可能需要服用抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，以減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。?4、心理準(zhǔn)備：患者和家屬需要對手術(shù)有充分的了解，包括手術(shù)的必要性、可能的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后恢復(fù)過程，以減輕焦慮和恐懼。?5、術(shù)前教育：醫(yī)護(hù)人員會向患者和家屬講解手術(shù)流程、術(shù)后護(hù)理和可能的并發(fā)癥，幫助他們做好充分的準(zhǔn)備。?6、術(shù)前禁食：全麻患者需要禁食禁飲8小時，以減少術(shù)中和術(shù)后的嘔吐和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。?7、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔和消毒，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。?8、術(shù)前用藥：根據(jù)醫(yī)囑使用適當(dāng)?shù)乃幬铮珂?zhèn)靜劑、麻醉劑等，以幫助患者放松并準(zhǔn)備好接受手術(shù)。?9、術(shù)前談話：醫(yī)生會與患者和家屬進(jìn)行術(shù)前談話，討論手術(shù)方案、預(yù)期結(jié)果和任何潛在的風(fēng)險(xiǎn)。請注意：具體的術(shù)前準(zhǔn)備步驟可能會根據(jù)患者的具體情況有所不同。在手術(shù)前，患者應(yīng)遵循醫(yī)生的具體指示和建議。那如何找我住院手術(shù)呢?目前我有2個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，均可排隊(duì)手術(shù)，您可以自行選擇就診和手術(shù)地點(diǎn)。1、北京天壇醫(yī)院(醫(yī)保)，通常等待時間為1-3個月，一般住院3-7天。流程：預(yù)約掛號(醫(yī)院官方微信公眾號預(yù)約)→醫(yī)生評估病情→補(bǔ)充相應(yīng)檢查進(jìn)一步明確診斷→開住院證→等待醫(yī)院通知住院。2、北京天壇普華醫(yī)院(商保)，通常等待時間為1周內(nèi)，住院時間可根據(jù)患者情況酌情調(diào)整。流程：預(yù)約掛號(好大夫在線預(yù)約掛號)→完善相應(yīng)檢查、醫(yī)生診斷病情→開住院證→等待醫(yī)院通知住院。?

今日閱讀一篇Stroke，《RandomizedSecondaryPreventionTrialsinParticipantsWithSymptomaticIntracranialAtheroscleroticStenosis》，《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者的隨機(jī)二級預(yù)防試驗(yàn)》?Abstract顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的一個普遍原因。它與無癥狀性腦梗死的關(guān)聯(lián)及其對認(rèn)知障礙和癡呆的貢獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了對疾病預(yù)防和有效管理策略的迫切需要。盡管在過去的幾十年里對二級卒中預(yù)防治療進(jìn)行了廣泛的研究，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄與其他原因相比，仍然表現(xiàn)出明顯更高的卒中復(fù)發(fā)率。本綜述的重點(diǎn)是隨機(jī)二級預(yù)防試驗(yàn)，包括抗血栓治療、血管內(nèi)治療、開放手術(shù)治療和遠(yuǎn)期缺血調(diào)節(jié)。它旨在對每個試驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn)及其對未來研究工作的影響提供一個有見地的概述。?抗血栓形成試驗(yàn)Warfarin自20世紀(jì)70年代進(jìn)行第一次隨機(jī)試驗(yàn)以來，抗血栓治療，即阿司匹林，一直是中風(fēng)二級預(yù)防的主要手段。先前的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)WASID表明，華法林在預(yù)防ICAS患者卒中復(fù)發(fā)方面可能比阿司匹林更有效。?然而，WASID試驗(yàn)未能顯示阿司匹林組和華法林組在2年后缺血性卒中、腦出血或死亡發(fā)生率上的差異(華法林，22%vs阿司匹林，21%;風(fēng)險(xiǎn)比，1.04[95%CI,0.73-1.48];P=0.83)。出于安全考慮，WASID的入組提前停止:華法林組大出血和死亡率較高(大出血:華法林8.3%vs阿司匹林3.2%;P=0.01;死亡率:華法林9.7%，阿司匹林4.3%;P=0.02)。華法林的療效和危害可能取決于INR。治療性INR(2-3)患者的缺血性卒中發(fā)生率(5.1/100患者年)和大出血發(fā)生率(3.5/100患者年)明顯低于整體華法林組，無論INR如何。然而，INR<2的患者缺血性卒中發(fā)生率較高，而INR>3的患者大出血發(fā)生率較高。盡管值得注意的是WASID對大出血的定義比以前的試驗(yàn)更廣泛。這表明華法林在達(dá)到目標(biāo)INR范圍時可以有效降低缺血性卒中。在新型口服抗凝劑時代，穩(wěn)定的治療水平更容易實(shí)現(xiàn)，重新審視抗凝在ICAS治療中的作用可能是有益的。目前，加拿大一項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試點(diǎn)RCT正在比較低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林與阿司匹林單獨(dú)治療約100例腦缺血患者，這些患者歸類于30%至99%的ICAS(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標(biāo)識符:NCT04142125)。中國的另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)旨在比較低劑量利伐沙班加阿司匹林與氯吡格雷加阿司匹林對約1180例50%至99%的癥狀性ICAS患者的影響(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標(biāo)識符:NCT05700266)。此外，在美國，CAPTIVA試驗(yàn)(顱內(nèi)血管粥樣硬化的抗凝和抗血小板治療的比較;URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一識別碼:NCT05047172)正在研究低劑量利伐沙班加阿司匹林對抗2種抗血小板方案在預(yù)防癥狀性ICAS患者1年內(nèi)缺血性卒中、腦出血或死亡(70%-99%)的效果。最終，WASID在兩組中觀察到的2年主要終點(diǎn)率約為22%，這并不令人滿意，并強(qiáng)調(diào)需要對這一高危人群進(jìn)行更好的藥物治療。?氯吡格雷和阿司匹林在WASID之后的十年里，臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了尋找一種替代阿司匹林的抗血小板方案。雙重抗血小板治療，即在復(fù)發(fā)性中風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)患者中風(fēng)后30天內(nèi)給予氯吡格雷和阿司匹林，出現(xiàn)在世人面前。在CLAIR試驗(yàn)(氯吡格雷加阿司匹林與阿司匹林單獨(dú)用于減少急性癥狀性腦或頸動脈狹窄患者的栓塞)中，研究人員檢測了氯吡格雷和阿司匹林對亞臨床微栓塞的短期影響，作為中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)前2周內(nèi)斑塊不穩(wěn)定的成像生物標(biāo)志物?；颊咴谥酗L(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作后7天內(nèi)隨機(jī)分為氯吡格雷加阿司匹林或阿司匹林單獨(dú)組。在入組的第2天和第7天重復(fù)磁共振成像(MRI)和經(jīng)顱多普勒檢查。與單獨(dú)使用阿司匹林相比，雙重抗血小板治療在第2天和第7天減少了一半的微栓塞負(fù)擔(dān)。在僅有ICAS的患者亞組中也觀察到類似的結(jié)果。兩組MRI顯示的新發(fā)卒中數(shù)無差異(P=0.26);然而，這項(xiàng)研究并沒有檢測出復(fù)發(fā)性缺血性中風(fēng)的發(fā)生率。短期使用氯吡格雷和阿司匹林治療癥狀性ICAS也得到SAMMPRIS試驗(yàn)結(jié)果的支持(StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis;表2)。?雖然SAMMPRIS不是一項(xiàng)抗血栓試驗(yàn)，但其實(shí)驗(yàn)組氯吡格雷加阿司匹林經(jīng)常與WASID中的阿司匹林組進(jìn)行比較，表明雙重治療的患者在30天內(nèi)卒中發(fā)生率較低。其他非ICAS特異性隨機(jī)對照試驗(yàn)的亞組分析表明，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林在預(yù)防對氯吡格雷反應(yīng)差的動脈粥樣硬化性狹窄患者卒中復(fù)發(fā)方面可能優(yōu)于氯吡格雷加阿司匹林。由于在非ICAS特異性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對狹窄的位置和百分比的定義不同，在解釋結(jié)果時應(yīng)謹(jǐn)慎。作為CAPTIVA的一部分，除了研究低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療癥狀性ICAS的療效，本試驗(yàn)將比較替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效。?西洛他唑和阿司匹林西洛他唑是一種具有血管擴(kuò)張和血小板抑制特性的磷酸二酯酶抑制劑，在主要的東亞人群中減少復(fù)發(fā)性中風(fēng)，在糖尿病患者中減少頸動脈壁增厚(早期動脈粥樣硬化改變的標(biāo)志)。目前，還沒有大型隨機(jī)對照試驗(yàn)專門評估西洛他唑?qū)CAS患者繼發(fā)性卒中預(yù)防的有效性。幾項(xiàng)評估西洛他唑?qū)︼B內(nèi)狹窄進(jìn)展影響的小型研究得出了不同的結(jié)果。TOSS試驗(yàn)(西洛他唑治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的試驗(yàn))招募了因大腦中動脈或基底動脈疾病引起的中風(fēng)或TIA2周內(nèi)的韓國患者?；颊唠S機(jī)分為西洛他唑加阿司匹林組和阿司匹林單藥組。該研究經(jīng)歷了很高的隨訪失失率:30%的初始西洛他唑-阿司匹林組和20%的初始阿司匹林組在6個月的隨訪MRA中失訪。在完成研究的患者中，與阿司匹林組相比，西洛他唑-阿司匹林組在6個月時狹窄進(jìn)展較少(西洛他唑-阿司匹林，6.7%vs阿司匹林，28.8%)，狹窄減退較多(西洛他唑-阿司匹林，24.4%vs阿司匹林，15.4%)(P=0.018)。相比之下，在另一項(xiàng)單獨(dú)的研究CATHARSIS(西洛他唑-阿司匹林治療復(fù)發(fā)性卒中顱內(nèi)動脈狹窄)中，西洛他唑-阿司匹林組和阿司匹林組在2年時顱內(nèi)狹窄的進(jìn)展方面沒有差異(西洛他唑-阿司匹林，9.6%vs阿司匹林，5.6%;P=0.53)。探索性分析顯示，在調(diào)整患者基線特征后，西洛他唑-阿司匹林組在MRI上出現(xiàn)的卒中和無癥狀腦梗死較少(優(yōu)勢比為0.34[95%CI,0.12-0.96];P=0.04)。由于幾個因素，很難直接比較TOSS-I和CATHARSIS。首先，他們的入組時間不同。Toss-I研究對象為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后2周內(nèi)的急性卒中患者，此時可能發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊的動態(tài)變化；CATHARSIS試驗(yàn)入選的亞急性卒中患者的研究時間為缺血事件后2周至6個月。其次，評估狹窄嚴(yán)重程度的方法各不相同。Toss-I根據(jù)非對比MRA上的信號強(qiáng)度定性地確定狹窄的嚴(yán)重程度，而宣泄法使用Wasid標(biāo)準(zhǔn)定量測量狹窄程度。CATHARSIS試驗(yàn)相對較低的進(jìn)展率也可能反映了自TOSS以來10年來發(fā)展的更好的風(fēng)險(xiǎn)因素管理。兩項(xiàng)試驗(yàn)的樣本量和TOSS-I的高流失率限制了西洛他唑預(yù)防ICAS進(jìn)展有效性的結(jié)論。TOSS-II試驗(yàn)?，一項(xiàng)由TOSS-I研究人員進(jìn)行的隨訪試驗(yàn)-通過MRA比較西洛他唑和氯吡格雷對癥狀性ICAS進(jìn)展的影響?；颊咴谧渲谢騎IA發(fā)生2周內(nèi)隨機(jī)接受西洛他唑加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林。與TOSS-I隊(duì)列相比，更多的患者出現(xiàn)中度或重度狹窄。7個月時，9.3%的西洛他唑-阿司匹林組和15.5%的氯吡格雷-阿司匹林組出現(xiàn)狹窄進(jìn)展(P=0.092)。同時，30.2%和23.7%的患者出現(xiàn)狹窄消退(P=0.139)。在后分析中，西洛他唑-阿司匹林組癥狀性狹窄的總體變化更有利(P=0.049)。雖然血管直徑的變化可以作為ICAS血管病變的替代標(biāo)志物，但它可能不能準(zhǔn)確反映TOSS-II所建議的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在隨訪中，新的MRI陽性卒中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(西洛他唑-阿司匹林，18.7%vs氯吡格雷-阿司匹林，12%;P=0.078)。ICAS中卒中的各種機(jī)制，如動脈源性栓塞、遠(yuǎn)端灌注受損和穿支疾病，促成了這種復(fù)雜性。因此，在ICAS中識別特定的病理機(jī)制可能具有重要的治療意義。?血管內(nèi)治療試驗(yàn)幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(表2)比較了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)(PTAS)與藥物治療對癥狀性ICAS患者的影響。到目前為止，沒有證據(jù)支持血管內(nèi)治療作為癥狀性ICAS的初始治療。裸金屬支架針對WASID藥物治療組卒中復(fù)發(fā)率高的問題，SAMMPRIS試驗(yàn)旨在評估使用Wingspan系統(tǒng)的PTAS治療癥狀性ICAS的有效性和安全性?；颊咴谧渲谢騎IA后30天內(nèi)隨機(jī)分組。平均入組時間為7天。所有參與者接受氯吡格雷治療3個月，每天服用阿司匹林，并加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理，目標(biāo)血壓(BP)和膽固醇目標(biāo)。試驗(yàn)提前結(jié)束，因?yàn)榕c強(qiáng)化藥物治療組相比，支架組的缺血性中風(fēng)、腦出血或死亡的30天發(fā)生率高于預(yù)期(PTAS，14.7%對內(nèi)科治療組5.8%；P=0.009)。在PTAS組，30天內(nèi)中風(fēng)或死亡的比率高于預(yù)期，而與Wasid數(shù)據(jù)相比，保守治療組的卒中或死亡率顯著低于預(yù)期。3年后，保守組繼續(xù)顯示出優(yōu)于支架置入術(shù)的優(yōu)勢。Miao等人在中國的一個單中心RCT研究了在大腦中動脈狹窄患者中使用支架植入裝置的組合，包括自膨式和球囊可擴(kuò)張式支架。球囊可膨脹支架在VISSIT試驗(yàn)中進(jìn)行了專門研究(用于缺血性中風(fēng)治療的Vitesse顱內(nèi)支架研究)。SAMMPRIS使用的Wingspan系統(tǒng)是一種自膨式支架，具有復(fù)雜的輸送系統(tǒng)，需要在導(dǎo)絲上多次交換導(dǎo)管。在SAMMPRIS中，6例蛛網(wǎng)膜下腔出血中有3例是導(dǎo)絲末端的移動導(dǎo)致血管穿孔。球囊可膨脹支架可以提供良好的安全性，因?yàn)樗鼈冃枰膶?dǎo)管更換次數(shù)較少。在VISSIT中，對30天內(nèi)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作的有癥狀的ICAS患者進(jìn)行了球囊擴(kuò)張支架加藥物治療與單純藥物治療的比較。然而，出于安全考慮，VISSIT也被提前終止。支架組30天的卒中和死亡率高于內(nèi)科保守治療組(24.1%vs.9.4%；P=0.05)。在1年的隨訪中，PTAS組和內(nèi)科組分別有36.2%和15.1%的患者在符合條件的動脈區(qū)域復(fù)發(fā)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作(P=0.02)。這3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果鞏固了人們的擔(dān)憂，即接受PTAS治療的患者中風(fēng)或死亡率較高并不是特定類型的裸金屬支架(BMS)系統(tǒng)所特有的。?裸支架與藥物洗脫支架然而，ICAS的這些好處的全部程度仍然不清楚。在最近一項(xiàng)評估Nova顱內(nèi)DES系統(tǒng)安全性和有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)(NOVA試驗(yàn))中，西羅莫司洗脫支架被發(fā)現(xiàn)在有癥狀的頸內(nèi)動脈患者中，1年時支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率低于BMS系統(tǒng)(DES，9.5%比BMS，30.2%；P<0.001)。二次分析顯示，DES組在有癥狀的ICAS區(qū)域的缺血性卒中比BMS組少(DES，0.8%比BMS，6.9%；P=0.03)；然而，兩組30天的中風(fēng)或死亡率相似(DES，7.6%對BMS，5.3%；P=0.46)。多項(xiàng)較小規(guī)模的研究已經(jīng)開始研究利用其他新型藥物洗脫冠狀動脈支架系統(tǒng)治療ICAS的安全性和有效性。如果這些發(fā)現(xiàn)有希望，DES將需要在RCT中對照醫(yī)療管理進(jìn)行測試，以確定它們治療ICAS的有效性。?球囊成形術(shù)與內(nèi)科保守治療雖然沒有發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)評價原發(fā)性球囊血管成形術(shù)與支架置入術(shù)或藥物治療的療效，但非隨機(jī)研究表明，ICAS的亞最大原發(fā)性血管成形術(shù)相對安全。一項(xiàng)中國隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，比較顱內(nèi)球囊血管成形術(shù)與藥物治療對70%-90%癥狀性ICAS患者的影響(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標(biāo)識符:NCT03703635)。?注重患者選擇與藥物治療相比，無論使用何種類型的支架，PTAS與更高的卒中復(fù)發(fā)率和死亡率相關(guān)。因此，有一種轉(zhuǎn)變傾向于改進(jìn)患者選擇，并確定可能從PTAS中獲益的并發(fā)癥發(fā)生率較低的個體。在美國和中國的幾個前瞻性登記研究通過實(shí)施以下措施將支架置入術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)降低到<3%:排除TIA和穿支卒中患者，選擇3周內(nèi)沒有卒中的患者，在支架置入術(shù)前評估抗血小板治療的耐藥性，實(shí)施嚴(yán)格的介入后血壓指南，并確保有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師參與。CASSISS試驗(yàn)(中國血管成形術(shù)和支架置入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)嚴(yán)重狹窄)基于注冊表中觀察到的令人鼓舞的結(jié)果，采用精確的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)招募患者。由于患者術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，穿孔動脈卒中和前3周卒中患者被排除在外。由于這種精確的選擇標(biāo)準(zhǔn)，支架植入組在30天內(nèi)卒中或死亡的發(fā)生率較低(5.1%)，而保守治療組的發(fā)生率更低(2.2%)。兩組在1年內(nèi)卒中或死亡方面無差異(PTAS,8.0%vs醫(yī)學(xué)，7.2%;P=0.82)。盡管選擇圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，支架植入術(shù)可能無法提供比藥物治療更長期的益處。血液動力學(xué)衰竭和缺乏強(qiáng)健側(cè)支的患者被假設(shè)為可能從血運(yùn)重建術(shù)中獲益最多的患者的一部分。在SAMMPRIS的事后分析中，側(cè)支血流受損的定性評估與合格動脈區(qū)域內(nèi)卒中復(fù)發(fā)相關(guān)在前循環(huán)分水嶺型梗死患者中，支架置入術(shù)組18.2%(10/55例)和藥物治療組26.4%(14/53例)發(fā)生卒中復(fù)發(fā)(P=0.30)。分水嶺梗死是側(cè)支和灌注不良的一種表現(xiàn)，雖然不顯著，但支架置入術(shù)可能比醫(yī)學(xué)治療更有利盡管如此，值得注意的是，超過60%的側(cè)支血流不良的患者在3年后仍無卒中發(fā)生，這表明需要區(qū)分導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流動力學(xué)嚴(yán)重?fù)p害的狹窄和不會導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流動力學(xué)損害的狹窄。對于灌注代謝不匹配的亞組患者，支架置入可能比藥物治療更有益。作為CAPTIVA的一部分，一部分參與者將接受定量MRA，直接測量受影響血管區(qū)域的血流，并提供顱內(nèi)狹窄側(cè)支模式和下游血流動力學(xué)影響的定量信息。目的是確定中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，這些患者僅靠藥物治療可能不足以進(jìn)行灌注增強(qiáng)。?開放性手術(shù)試驗(yàn)ICAS的開放手術(shù)選擇非常有限。1985年，一項(xiàng)大型研究調(diào)查了顱外-顱內(nèi)搭橋手術(shù)，通過連接顳淺動脈和大腦中動脈，對近期半球卒中、視網(wǎng)膜梗死或伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的TIA患者進(jìn)行手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)顱外-顱內(nèi)吻合術(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生率較高，且對預(yù)防復(fù)發(fā)性腦缺血無益處在大腦中動脈狹窄≥70%的患者亞組中，24%的內(nèi)科組和44%的外科組再次發(fā)生致死性或非致死性卒中(P<0.05)。此外，沒有證據(jù)表明，與吻合不良的參與者相比，術(shù)后血管造影術(shù)評估結(jié)果良好的參與者的轉(zhuǎn)流結(jié)果更好。沒有其他預(yù)先指定的次級或亞組分析顯示顱外-顱內(nèi)分流術(shù)有好處。?另外，腦硬膜顳淺動脈血管融通術(shù)是一種間接旁路手術(shù)，將顳淺動脈與腦表面接觸，產(chǎn)生顱外側(cè)支至顱內(nèi)血管，從而促進(jìn)逐漸的側(cè)化。它已在兒童和成人非動脈硬化性煙霧病中顯示出良好的結(jié)果。盡管在一項(xiàng)單臂II期試驗(yàn)中對藥物治療進(jìn)行了優(yōu)化，但仍對52例有癥狀的頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端低灌注癥患者進(jìn)行了腦硬腦膜動脈閉塞的可行性研究：ERSIAS(腦硬膜下動脈閉塞)。卒中或死亡率為9.6%，這表明在這一高危人群中，腦-腦-動脈-血管-血管系統(tǒng)是相對安全和可行的。還需要額外的研究來評估ICAS患者的安全性和長期療效，這些患者是中風(fēng)復(fù)發(fā)的高危人群，盡管進(jìn)行了最大限度的治療。?遠(yuǎn)程缺血適應(yīng)試驗(yàn)缺血調(diào)理是一種臨時性的、低發(fā)病率的缺血損傷，可提供對更嚴(yán)重的缺血損傷的保護(hù)。雖然這個概念起源于20世紀(jì)80年代的心臟病學(xué)文獻(xiàn)，但它已經(jīng)在臨床前模型和幾個缺血性中風(fēng)的臨床試驗(yàn)中得到檢驗(yàn)。遠(yuǎn)程缺血調(diào)節(jié)(RIC)是一種在臨床卒中環(huán)境中實(shí)施缺血調(diào)節(jié)的實(shí)用方法，它涉及到血壓袖帶在收縮壓以上的反復(fù)膨脹和收縮，以誘導(dǎo)暫時性肢體缺血。遠(yuǎn)程是指誘導(dǎo)缺血到遠(yuǎn)離目標(biāo)器官的血管床，在這種情況下，是指大腦。RIC可能改善腦灌注和減輕血栓炎癥標(biāo)志物，但其神經(jīng)保護(hù)機(jī)制仍不清楚。盡管如此，每日RIC已被證明是安全可行的，為ICAS患者提供潛在的神經(jīng)保護(hù)。在同一研究人員(Mengetal)的第二項(xiàng)研究中，對58名年齡在80-95歲之間的狹窄患者進(jìn)行了RIC評估?；颊咴谌毖宰渲谢騎IA后7天內(nèi)隨機(jī)接受RIC或假袖帶充氣，并隨訪6個月。RIC組采用與第一次試驗(yàn)相同的血壓袖帶方案，而假手術(shù)組采用相同的方案，但袖帶膨脹僅為30mmHg，防止上臂動脈閉塞。與之前的研究類似，RIC組在6個月時的MRI缺血性卒中發(fā)生率較低(RIC,6.7%，而假手術(shù)，17.8%)。雖然這兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果很有希望，但它們受到樣本量小和由于方案不符合而導(dǎo)致的高輟學(xué)率的限制(表3)。只有符合方案的患者才被納入分析。在完成研究的患者中，RIC僅引起輕度不適，對血壓、心率或局部組織沒有不良影響。在RICA試驗(yàn)(癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者的慢性遠(yuǎn)端缺血適應(yīng))中，57例癥狀性ICAS患者在卒中或TIA后30天內(nèi)入組。RIC或假袖帶充氣方案每天進(jìn)行12個月，隨后自愿使用，中位數(shù)為3.5年。在前12個月內(nèi)觀察到高不依從率(>50%)。意向治療分析顯示，RIC組與假手術(shù)組缺血性卒中發(fā)生率無顯著差異(RIC組，16.9%vs假手術(shù)組，19.0%;風(fēng)險(xiǎn)比，0.87[95%CI,0.74-1.03];P=0.12)。在預(yù)先指定的方案分析中，RIC組缺血性卒中的發(fā)生率降低(RIC,14.7%vssham,18.7%;校正風(fēng)險(xiǎn)比，0.76[95%CI,0.59-0.99];P=0.037)。沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)報(bào)告?？偟膩碚f，這些臨床研究表明，RIC與傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素管理相結(jié)合，可以減少ICAS患者的復(fù)發(fā)性卒中。然而，在將RIC納入常規(guī)護(hù)理之前，需要解決主要的局限性。首先，RIC的療效和實(shí)用性受到治療不依從性的極大限制。盡管長期每日RIC耐受性良好且無重大不良反應(yīng)，但臨床試驗(yàn)中使用的方案耗時，包括每天一次或兩次50分鐘的療程。?此外，由于中風(fēng)導(dǎo)致運(yùn)動功能受損的患者可能需要輔助才能使用RIC裝置，這進(jìn)一步降低了依從性。其次，最佳的RIC方案，包括卒中后RIC啟動的時間、周期數(shù)和缺血持續(xù)時間，仍然不確定。目前在這些臨床試驗(yàn)中實(shí)施的RIC方案是基于早期臨床前心臟病學(xué)研究缺乏有效的腦生物標(biāo)志物來監(jiān)測RIC的治療效果，使得設(shè)計(jì)有效和高效的RIC方案用于ICAS的二級卒中預(yù)防變得復(fù)雜。?目前，沒有正在進(jìn)行的多中心試驗(yàn)調(diào)查ICAS患者的RIC。然而，一項(xiàng)較小的研究(網(wǎng)址:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標(biāo)識符:NCT05599009)正在檢查RIC和ICAS背景下的腦血流量。大多數(shù)正在進(jìn)行的RIC研究都集中在急性缺血性卒中的情況下，在中國和西班牙有一些多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標(biāo)識符:NCT04980651,NCT04977869,NCT03375762NCT04980625)。其中一項(xiàng)研究(NCT03375762)旨在通過代謝組學(xué)和脂質(zhì)組學(xué)鑒定RIC的系統(tǒng)生物標(biāo)志物。這些正在進(jìn)行的試驗(yàn)將為未來的臨床應(yīng)用提供有價值的見解。

腦血管狹窄指的是腦供血動脈狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血動脈狹窄是指顱內(nèi)外動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄，根據(jù)個體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血動脈包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險(xiǎn)因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）　頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時及時就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血）　患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時間至急診就診，力爭黃金時間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險(xiǎn)因素　誘發(fā)腦血管狹窄的危險(xiǎn)因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險(xiǎn)因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進(jìn)行高強(qiáng)度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標(biāo)是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W(xué)飲食：是控制腦血管狹窄進(jìn)展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運(yùn)動：是最好的血管保護(hù)方式。適度運(yùn)動可以從上述多個危險(xiǎn)因素中進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)時間適度、頻度適度和強(qiáng)度適度。藥物治療　藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌自行調(diào)整。對于有癥狀的患者，必要時需要手術(shù)治療同時藥物治療。由于個體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應(yīng)用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。需要強(qiáng)調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對消化道有刺激，嚴(yán)重時可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血動脈狹窄在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，尤其強(qiáng)調(diào)血脂的水平，也就是強(qiáng)化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物。口服他汀藥物或者中成藥物時，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療　根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等評估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù)　對于頸動脈狹窄者，可以實(shí)施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動脈起始段狹窄者也可以實(shí)施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運(yùn)重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認(rèn)為預(yù)防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療　介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴(kuò)張，支架植入等。對于重度腦供血動脈狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進(jìn)行綜合治療，積極控制危險(xiǎn)因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)等評估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉等。

顱內(nèi)動脈狹窄大多數(shù)病因?yàn)閯用}粥樣硬化斑塊導(dǎo)致，少數(shù)患者為自身免疫異-血管炎、自發(fā)性顱內(nèi)動脈夾層等少見病因?qū)е碌?。因此，本文章主要論述動脈硬化原因?qū)е碌娘B內(nèi)動脈狹窄疾病。顱內(nèi)動脈狹窄主要包含大腦中動脈狹窄、椎動脈V4段和基底動脈狹窄、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C6/C7）狹窄等部位，發(fā)病有顯著人種差異，歐美國家的白種人發(fā)病率低，而在我國發(fā)病率較高，有研究顯示在我國顱內(nèi)動脈狹窄在腦梗塞或短暫性腦缺血性發(fā)作患者中占比高達(dá)47%，具有發(fā)病率高和卒中復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致我國人民群眾腦梗塞的重要病因。WASID等研究顯示，即使對癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄患者采取了積極藥物治療方案和危險(xiǎn)因素干預(yù)措施，腦梗塞復(fù)發(fā)的發(fā)生率仍明顯增高。近年來，隨著神經(jīng)介入專業(yè)的快速發(fā)展，治療顱內(nèi)動脈狹窄的器材不斷改善以及醫(yī)生的技術(shù)水平提高，顱內(nèi)動脈成形術(shù)的介入微創(chuàng)治療已在國內(nèi)外發(fā)展壯大，在我國較大的治療中心，已成為較為成熟的治療手段。但值得指出的是，積極的藥物治療措施（抗血小板藥物和他汀類藥物）仍然是顱內(nèi)動脈狹窄的治療基礎(chǔ)。然而，相當(dāng)比例顱內(nèi)動脈狹窄患者因狹窄程度嚴(yán)重、責(zé)任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良等原因，導(dǎo)致腦梗塞復(fù)發(fā)率很高。因此在積極藥物治療情況下仍有腦梗塞或腦缺血發(fā)作的患者則建議進(jìn)行介入手術(shù)治療。介入手術(shù)分為單純球囊擴(kuò)張術(shù)和球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)兩種方式，對于少部分特定部位和類型病變，可單純進(jìn)行球囊擴(kuò)張，但擴(kuò)張后需臺上進(jìn)行觀察，如血流不暢，仍需要進(jìn)行支架補(bǔ)救。目前臨床上常用的支架均為合金類型的金屬支架，不能降解吸收，但可進(jìn)行核磁共振等檢查，可以乘坐飛機(jī)。顱內(nèi)動脈狹窄成形術(shù)的圍手術(shù)期安全性在國內(nèi)大的手術(shù)中心已基本得以保障，平均風(fēng)險(xiǎn)約2-4%。但值得注意，隨著術(shù)后影像學(xué)復(fù)查的進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)術(shù)后普通金屬裸支架再狹窄發(fā)生率較高。近年來，為改善顱內(nèi)支架的遠(yuǎn)期通暢率，我國已經(jīng)批準(zhǔn)上市了藥物涂層的顱內(nèi)支架，我們北醫(yī)三院介入血管外科已在臨床應(yīng)用多例，圍手術(shù)期取得滿意效果。綜上，顱內(nèi)動脈狹窄主要病因?yàn)槟X動脈硬化導(dǎo)致，對于狹窄程度嚴(yán)重、責(zé)任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良患者，建議慎重評估后必要情況下行腦動脈成形術(shù)，目前藥物涂層支架逐漸應(yīng)用增多，有望進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期通暢率。

可以，但并不是所有的腦血管病都可以預(yù)防的！尤其是有高危因素（比如吸煙、酗酒、長時間熬夜等）以及有家族遺傳傾向的人群應(yīng)該高度重視，積極控制高危因素，少抽煙，少喝酒，避免不良生活習(xí)慣，這樣可能會減少腦血管疾病的發(fā)生概率。對于已經(jīng)有了癥狀表現(xiàn)；或者是在篩查、體檢時發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者，應(yīng)該積極就診，讓醫(yī)生幫助評估是否需要接受進(jìn)一步治療，降低或者延后腦卒中的發(fā)生。而對于先天的腦血管病變，比如腦動靜脈畸形要密切觀察隨訪。如果發(fā)現(xiàn)這些病變的血管有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早治療，預(yù)防腦出血的發(fā)生。有房顫、先心病等其他心臟疾病的患者，必須要嚴(yán)格的控制房顫，積極的去治療心臟疾病。天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號，點(diǎn)擊“就診服務(wù)”里面的掛號，選擇天壇醫(yī)院-神經(jīng)介入中心:周三下午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)11診室)周五上午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診