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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 線上診療科 腦干出血導(dǎo)致的昏迷昏迷-促醒康復(fù)中心 董月青主任腦干出血 昏迷 植物狀態(tài) 意識 昏迷促醒在我們昏迷促醒中心經(jīng)常會碰到腦干出血的病人，表現(xiàn)為大腦皮層并沒有明顯的損傷，也沒有做手術(shù)，但是病人就是不清醒，患者是真的處于昏迷不醒的狀態(tài)碼？有時那些結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致病人昏迷不醒呢？腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動脈供應(yīng)腦橋的穿通動脈破裂所致，這些血管雖然較細，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說的“瓶頸”部位，所以多會落下較重的殘疾。病人最長被診斷為閉鎖綜合癥（locked-in syndrome），表現(xiàn)為患者的肢體活動和語言功能喪失，只能眼球上下活動。依據(jù)病情的輕重患者可能眼球功能完全喪失，被稱為“完全閉鎖綜合征”這部分人非常容易被診斷為“植物人”；還有一部分人覺醒系統(tǒng)受損較重，一直處于不睜眼的狀態(tài)，稱為“慢性昏迷”。法國時尚雜志《ELLE》前主編多米尼克·鮑比 寫的暢銷書《潛水鐘與蝴蝶》是其在患此病后通過助手輔助單靠眨眼的方法排列單詞寫就。下面我們看一下腦干損傷的機制。圖1：患者腦干出血導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和負責(zé)我們運動的神經(jīng)纖維束的斷裂，可以直觀的看到神經(jīng)纖維束幾乎全部離斷。我們的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)是由乙酰膽堿、谷氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、組胺和食欲素（Cooper et al., 2003; Saper et al., 2005; Steriade et al., 1997; Steriade and McCarley, 2010）等多個并行的神經(jīng)遞質(zhì)投射系統(tǒng)參與了皮層下的覺醒功能。這些皮層下投射通路也執(zhí)行著不同的功能，但是這些系統(tǒng)共同、平行的活動一起控制著意識的水平。所以病人大部分能夠睜眼，就說明這些并行的通路并非完全損傷。在臨床中如果不是嚴(yán)重的破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般是不會導(dǎo)致昏迷的。我們來分析一個病例，患者女性，46歲，腦干出血導(dǎo)致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無自主活動，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺定位，不能按指令活動。頭顱影響可見中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。目前患者能夠自主數(shù)數(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)封閉了氣管切開，能夠簡單發(fā)聲，目前存在情感容易激動，經(jīng)?？摁[，已經(jīng)進入一個恢復(fù)階段的精神混亂狀態(tài)。1年后基本生活能夠自理，取出脊髓電刺激昏迷促醒裝置。腦出血后我們怎樣判斷病人的預(yù)后和怎樣給患者以相應(yīng)的治療呢？而不是錯誤的將這些患者誤診為“植物人”呢？臨床檢查：CRS-R評分，從聽覺、視覺、運動、交流、口腔運動和覺醒方面綜合一個評分影像學(xué)：核磁共振DWI成像，觀察纖維束的斷裂程度電生理：感覺、運動和聽覺的誘發(fā)電位判斷神經(jīng)通路的完整程度需要提出的是只有部分患者在滿足相應(yīng)的評估條件后，治療才能取得較好的效果。 本文原創(chuàng)，未經(jīng)董月青主任允許，不得轉(zhuǎn)載，違者必究！2020年12月30日
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 腦干的解剖結(jié)構(gòu)：包括延髓、腦橋和中腦。上端與大腦相連，下端與脊髓相連，大腦組織重要的結(jié)構(gòu)部分。功能主要是維持個體生命，是心血管運動、呼吸、吞咽、嘔吐等一系列重要生理活動的控制中樞，也包含有上行傳導(dǎo)束（支配軀干四肢感覺）和下行傳導(dǎo)束（支配軀干四肢運動），且腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可維持大腦皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)。 腦干出血：多為不可逆性損傷，可出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，出現(xiàn)昏睡或昏迷，肢體功能障礙，引起心跳血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。腦干出血一般起病緊急，病情危重，原因較多，多見高血壓性動脈硬化導(dǎo)致，也可見腦血管畸形（腦干海綿狀血管瘤）、腦淀粉樣血管病等。其中，橋腦出血最為常見，中腦少見，延髓罕見。多表現(xiàn)為突然意識不清、四肢癱瘓、四肢肌張力高、針尖樣瞳孔、呼吸循環(huán)障礙，病情常進行惡化，愈合差，病死率高。 保守治療預(yù)后:一般來說，腦干出血預(yù)后與腦干出血量、出血部位和有無合并癥等因素相關(guān)。如原發(fā)性腦干出血，若量少，癥狀可以較輕或者迅速恢復(fù)，僅僅現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，預(yù)后好；若出血量大，可發(fā)生昏迷，四肢癱瘓，多為不可逆性損傷，預(yù)后較差，及時康復(fù)鍛煉后效果不佳，且預(yù)后較差。 手術(shù)治療：以前腦干出血為手術(shù)禁忌，但隨著顯微外科技術(shù)的進步，對于有自主呼吸的患者早期行腦干血腫清除術(shù)，仍有希望挽救生命。我們團隊自2012年-2019年共對13例腦干出血患者進行了顯微外科手術(shù)清除，有9例存活，6例生活可自理，4例患者預(yù)后差，死于術(shù)后并發(fā)癥。2019年11月16日2689
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 丘腦，看上去像鵪鶉蛋那么大——當(dāng)然，比鵪鶉蛋小得多。誰能想到，這么小小的兩個“蛋”，竟然是大腦信息的中轉(zhuǎn)站和指揮塔。如果放在人類社會，承擔(dān)這兩個功能的站點可都是建造得很宏偉的。所以說，大自然造人類是很吝嗇也很經(jīng)濟的，再沒有比生物工程更精密更高效的了。 位于腦干最上方的是丘腦。丘腦中有很多小型的神經(jīng)細胞，并分為左右兩部分。 各種各樣的感覺信息都經(jīng)由丘腦然后再被傳遞給大腦皮層的感覺區(qū)。比方說，視覺信息進入丘腦，然后再進入視覺區(qū)。從四肢傳來的軀體感覺信息也經(jīng)由丘腦進入軀體感覺區(qū)。 但是，丘腦對于感覺信息來說并不是單純的通過點。丘腦不僅將身體中的感覺信息集中到自己的區(qū)域，還會對信息進行適當(dāng)?shù)奶幚?，再將其傳入大腦皮層等區(qū)域，產(chǎn)生疼痛等各種各樣的感覺。除此之外，丘腦還具有收集經(jīng)大腦皮層處理過的信息，然后將其分配到其他部分的功能。也就是說，丘腦是感覺信息的通過點、中轉(zhuǎn)站，同時還像安全引導(dǎo)飛機的指揮塔那樣，是分配感覺信息的指揮塔。 因此，丘腦和大腦皮層的各個區(qū)域都有很廣泛的關(guān)系。而且，這個關(guān)系不是單方向的，而是雙方向的。正因為是雙方向的，所以丘腦不僅向大腦皮層發(fā)送感覺信息，還能夠從大腦皮層接收、分配信息。 另外，像產(chǎn)生快樂和不快樂，不安和恐懼等感覺那樣，丘腦還會產(chǎn)生默然的感覺。 臨床上由于病變損傷了丘腦出現(xiàn)的患肢疼痛、水腫、皮膚顏色改變等植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)稱為丘腦綜合征。 本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月11日9744
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干出血約占腦出血的5-13.4％，在腦干出血中橋腦出血占80％，中腦出血約15％ 、延髓出血約5％。腦干體積雖小，卻是生命的中樞所在，是各種神經(jīng)傳導(dǎo)束的必經(jīng)之地 ，它幾乎參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能。因此腦干出血和顱內(nèi)其他部位出血相比更容易造成腦功能損害，引起較嚴(yán)重的后果。因此，對此應(yīng)該高度警惕，做到早期診斷及時治療，將其危害降至最低。 臨床解剖研究發(fā)現(xiàn)，旁中央支在基底動脈分支中游離段最短，與基底動脈的夾角最大；短旋支次之；長旋支最長，夾角最小。故旁中央支最易受累產(chǎn)生出血，因此橋腦出血發(fā)生率較高，多系旁中央動脈或其分支破裂所敏，其次為混合性出血和中腦出血。 原發(fā)性腦干出血主要原因為高血壓、動脈硬化，其次為腦血管畸形，此外動脈瘤、血液病也是本病的常見病因。伴有病前危險因素的腦干出血病人，有報道認為以抽煙、高血壓、冠心病、飲酒病死率較高，發(fā)病誘因多為情緒激動或活動中發(fā)病，安靜狀態(tài)下發(fā)病少。 腦干出血的臨床特點是起病急、病情重、病情進展迅速，多在 1～2 d內(nèi)死亡，預(yù)后不良。腦干出血的臨床表現(xiàn)多種多樣。腦干出血的常見癥狀和體征有：意識障礙、頭痛、嘔吐、高熱、呼吸不規(guī)則、多伴四肢癱、語言障礙、眼部體征、顱神經(jīng)障礙等。 雖然腦干出病死率高，但應(yīng)積極治療，爭取最大生存機會。急性期患者需要積極控制血壓，控制收縮壓160 mmHg以下，并維持血壓穩(wěn)定。在常規(guī)止血、降顱壓等治療的同時，保持呼吸道通暢、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡非常重要。對于昏迷患者應(yīng)早期行氣管切開保持呼吸道通暢，霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等治療肺部感染，纖維支氣管鏡肺泡灌洗徹底清除痰液對重癥肺部感染行非常有效；早期大劑量使用白蛋白對于昏迷、腦干功能障礙等癥狀的病人可有效穩(wěn)定生命體征、減少合并癥及病死率；治療并發(fā)癥的同時可輔助使用鹽酸納洛酮、安宮牛黃丸促進清醒治療，一旦生命體征平穩(wěn)，條件允許下盡早行高壓氧治療。 隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的快速發(fā)展，部分學(xué)者開始嘗試腦干出血的手術(shù)治療，對于腦干出血 的手術(shù)適應(yīng)證，一般認為，病灶位于面神經(jīng)核平面以上，有癥狀的腦于血腫病例，手術(shù)治療效果較好。若血腫位于腦干腹側(cè)面或主要在延髓，其于術(shù)風(fēng)險明顯增大，術(shù)后效果不佳 。 腦干出血的預(yù)后受多因素影響。出血量大小是影響預(yù)后的最重要指標(biāo)，與病死率密切相關(guān)；出血部位也足影響預(yù)后的指標(biāo)之一，橋腦出血病死率相對較高。積極防治病前危險因素能使發(fā)病率和病死率降低。此外，完善急性期治療、預(yù)防和治療并發(fā)癥可改善病人存活質(zhì)量。2012年02月05日25235
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