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章殷希主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 19歲男性，表現(xiàn)為逐漸加重的疲勞、白天過度嗜睡和頭痛2月。患者被注意到有意識模糊、定向障礙和幻覺。查體時(shí)患者神志清，能夠遵囑完成簡單的任務(wù)。但無法流利說話或回答問題，并表現(xiàn)出不受約束的行為（disinhibitedbehavior）。由于患者的腦病表現(xiàn)，行神經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示下丘腦、額葉下內(nèi)側(cè)、扣帶回、顳葉內(nèi)側(cè)和中腦背側(cè)對稱性T2WI和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）高信號（圖1）。（圖1：中腦喙側(cè)水平的軸位MRI可見[A]額葉下內(nèi)側(cè)T2高信號；[B]下丘腦、乳頭體[箭]、背側(cè)中腦和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)[]FLAIR高信號；[C]顳葉內(nèi)側(cè)[箭頭]和額葉下內(nèi)側(cè)[箭]T1增強(qiáng)后強(qiáng)化；側(cè)腦室水平的軸位MRI可見[D]扣帶回T2高信號；[E]胼胝體膝部膝FLAIR高信號[箭]；[F]扣帶回T1增強(qiáng)后強(qiáng)化[箭]）（圖2：胸部CT可見前縱隔中一邊界清楚的腫塊，提示精原細(xì)胞瘤[箭頭]）診治經(jīng)過：這些發(fā)現(xiàn)提示抗Ma2相關(guān)腦炎，行血清抗Ma2抗體檢測和原發(fā)腫瘤篩查。胸部CT顯示前縱隔中有一邊界清楚的腫塊（圖2）?？筂a2抗體陽性?；颊呓邮莒o脈注射類固醇激素、血漿置換術(shù)、靜脈注射免疫球蛋白和利妥昔單抗等免疫治療，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無明顯改善?？v隔腫塊被切除，組織病理學(xué)顯示為精原細(xì)胞瘤。在12周的隨訪中，患者的病情沒有變化。最終診斷：抗Ma2腦炎討論：抗Ma2腦炎是一種以邊緣葉、間腦和/或腦干功能障礙為特征的副腫瘤性疾病。在大多數(shù)患者中，神經(jīng)影像學(xué)可見顳葉內(nèi)側(cè)、下丘腦和中腦受累。較少見杏仁核、丘腦、基底節(jié)、腦橋、前延髓和小腦腳受累。強(qiáng)化通常見于受累區(qū)域。即使在不典型的臨床表現(xiàn)中，這一組神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)也是抗Ma2腦炎的特征，應(yīng)啟動(dòng)針對性的血清抗體檢測、原發(fā)腫瘤篩查和免疫治療。在38例患者中，34例（89%）發(fā)現(xiàn)腫瘤，18例（47%）位于睪丸內(nèi)。精原細(xì)胞瘤可能出現(xiàn)在睪丸外位置，例如縱隔，需要進(jìn)一步檢查。治療包括手術(shù)和免疫治療。手術(shù)旨在去除原發(fā)腫瘤以阻止抗體的產(chǎn)生。免疫治療旨在減少抗體和炎癥。＞50%患者的神經(jīng)功能缺損通過治療可有改善或穩(wěn)定，大多數(shù)為合并睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的患者。對于有腦病的年輕患者，存在抗Ma2腦炎特征性神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)啟動(dòng)血清抗Ma2抗體檢測、原發(fā)腫瘤的篩查和切除以及免疫治療。參考文獻(xiàn)BosemaniT,HuismanTA,PorettiA.Anti-Ma2-associatedparaneoplasticencephalitisinamaleadolescentwithmediastinalseminoma.PediatrNeurol.2014Apr;50(4):433-4.2022年08月24日
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郝勇主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)內(nèi)科 啊，這個(gè)問題，呃，也也是有很多朋友在受到困擾的啊，自身免疫性囊炎復(fù)發(fā)率是20%-30%啊。 呃，如果復(fù)發(fā)以后呢，是可以用血漿置換的，也可以用免疫球蛋白，當(dāng)然免疫球蛋白的話，最好在血漿置換完成以后再使用，因?yàn)槟憧梢韵胂?，如果你在置換之前用這個(gè)免疫球的漫花很多有效的成分可能就會被過濾掉啊，那么這個(gè)時(shí)候，呃，那么這個(gè)療效發(fā)揮不出來，而且呃，這個(gè)效果發(fā)，而且花費(fèi)了很多的這個(gè)，呃醫(yī)藥費(fèi)，這個(gè)這個(gè)是效率是比較低下，那么基數(shù)當(dāng)然也可以去使用的，能不能徹底治愈，我覺得從目前我們來看的很多的自眠腦患者朋友，他們的恢復(fù)還是非常好的，這個(gè)我覺得可能每個(gè)病例之間的差異還是比較大的。 那么有一部分病人，他是能夠徹底治愈的。 嗯。2022年07月29日298
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 癲癇與神經(jīng)電生理?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-07-0719:29?發(fā)表于浙江????抗N-甲基-D-天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體腦炎是一種由抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。2007年Dalmau等發(fā)現(xiàn)本病的致病性抗體和診斷標(biāo)志物，即抗NMDA受體抗體，明確了抗NMDA受體腦炎的概念。目前，抗NMDA受體腦炎是最常見的自身免疫性腦炎之一，多見于青年人及兒童。臨床特點(diǎn)為急性或亞急性起病的精神行為和（或）認(rèn)知障礙、記憶障礙、睡眠障礙、癇性發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙、意識水平下降、自主神經(jīng)功能紊亂和中樞性通氣不足等表現(xiàn)。成人患者與卵巢畸胎瘤相關(guān)，但兒童病例畸胎瘤少見。大部分患者經(jīng)免疫治療、腫瘤切除及對癥支持可完全治愈，預(yù)后良好，但仍有部分患者復(fù)發(fā)。目前，有關(guān)抗NMDA受體腦炎兒童病例復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)較少，兒科臨床醫(yī)生對本病復(fù)發(fā)的認(rèn)識不足，可能導(dǎo)致誤診、漏診及延誤治療。為此，本文對兒童復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的臨床特點(diǎn)及診治進(jìn)行述評，以提高兒科醫(yī)生對本病復(fù)發(fā)的認(rèn)識。?抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)的定義為患者癥狀緩解或穩(wěn)定至少2個(gè)月后，出現(xiàn)其他原因不能解釋的神經(jīng)或精神癥狀，或癥狀的加重。目前報(bào)道顯示抗NMDA受體腦炎的復(fù)發(fā)率為4％-25％，復(fù)發(fā)與初次發(fā)病時(shí)間間隔5個(gè)月至13年不等。Dalmau對500余例抗NMDA受體腦炎患者隨訪2年，12％出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者中33％為多次復(fù)發(fā)。關(guān)鴻志等報(bào)道16例患者多次復(fù)發(fā)占50％，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間從數(shù)周到1年以上。有研究表明，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤者、病情嚴(yán)重者、首次起病時(shí)未進(jìn)行免疫治療者或免疫治療不規(guī)范者。再次病毒感染常為復(fù)發(fā)的誘因，有報(bào)道顯示，感染HSV可導(dǎo)致本病的復(fù)發(fā)，推測病毒可能與NMDA受體存在交叉抗原性，感染后誘發(fā)機(jī)體啟動(dòng)免疫反應(yīng)。Ferrafiat等研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)病時(shí)出現(xiàn)緊張癥的患兒約72％出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而無緊張癥者再次發(fā)作僅占27％，提示兒童抗NMDA受體腦炎初發(fā)時(shí)伴有緊張癥者需警惕出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。Nosadini等對86例＜18歲的患兒研究發(fā)現(xiàn)，早期使用免疫抑制劑、初次發(fā)病使用二線免疫抑制劑均可減低復(fù)發(fā)率。Wang等報(bào)道，71例兒童患者中3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均為未使用二線免疫抑制劑的患兒。推測二線免疫抑制劑減少復(fù)發(fā)的機(jī)制：利妥昔單抗通過抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性、補(bǔ)體激活、誘導(dǎo)凋亡，耗盡了幼稚B細(xì)胞及記憶B細(xì)胞；環(huán)磷酰胺、麥考酚酸酯具有抗淋巴細(xì)胞增殖的作用。判斷抗NMDA受體腦炎是否復(fù)發(fā)主要依據(jù)臨床癥狀學(xué)，據(jù)關(guān)鴻志等觀察，緩解期任何癥狀的復(fù)發(fā)（如精神神經(jīng)癥狀或癲癇發(fā)作），都提示復(fù)發(fā)的可能。Dalmau等報(bào)道，復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)其他原因不能解釋的新的精神或神經(jīng)綜合征，復(fù)發(fā)可僅出現(xiàn)首次發(fā)作時(shí)的部分癥狀，甚至僅為單一癥狀。據(jù)Nosadini等報(bào)道多數(shù)患者復(fù)發(fā)時(shí)的病情較首次發(fā)病輕，且以單一癥狀復(fù)發(fā)多見，疾病的嚴(yán)重程度包括癥狀數(shù)量、mRS（改良Rankin量表）評分和ICU入住率等均較初次發(fā)病輕。少數(shù)情況下，復(fù)發(fā)還可出現(xiàn)不同于初次發(fā)病的新癥狀，如腦干及小腦受累的癥狀（復(fù)視、視物模糊、面部麻木、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)），這些癥狀不屬于抗NMDA受體腦炎常見的主要癥狀。????抗NMDA受體抗體是本病特異性診斷標(biāo)志，該抗體檢測對判斷復(fù)發(fā)也有重要意義。研究表明，經(jīng)免疫治療癥狀改善后，血及腦脊液抗體滴度均下降，復(fù)發(fā)時(shí)血及腦脊液抗體滴度均上升。抗NMDA受體抗體主要在鞘內(nèi)合成，腦脊液抗體濃度高于血清濃度，復(fù)發(fā)時(shí)腦脊液抗體滴度及陽性率均較血清高。腦脊液抗體變化與復(fù)發(fā)密切相關(guān)，血清抗體可以自行轉(zhuǎn)陰或在治療后轉(zhuǎn)陰，而腦脊液抗體可持續(xù)呈陽性，這可能與抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)有關(guān)。抗NMDA受體抗體持續(xù)的鞘內(nèi)合成可能是抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。所以，抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)時(shí)再次行腰椎穿刺并檢測腦脊液和血清中相關(guān)抗體滴度仍十分必要。????多數(shù)報(bào)道顯示，抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)時(shí)神經(jīng)影像學(xué)改變同初次發(fā)作一樣，并無特異性改變。也有研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)具有類似炎性脫髓鞘改變的抗NMDA受體腦炎可能更容易復(fù)發(fā)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）在評價(jià)抗NMDA受體腦炎的活動(dòng)性方面具有一定意義，對于頭顱MRI陰性的患者，PET是重要的神經(jīng)影像學(xué)評價(jià)手段?？筃MDA受體腦炎PET在急性期一般以雙側(cè)額葉與顳葉代謝增高，枕葉代謝減低為特征性改變。關(guān)鴻志等報(bào)道復(fù)發(fā)病例以枕葉代謝減低為著，伴多個(gè)腦葉代謝減低，個(gè)別可見海馬高代謝，與腦炎的活動(dòng)性相符。????對于復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的治療，目前尚無統(tǒng)一方案。推薦急性發(fā)作期再次給予激素沖擊治療或丙種球蛋白治療，二者療效肯定并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。利妥昔單抗及環(huán)磷酰胺等二線藥物治療的使用可能對減少或者延緩復(fù)發(fā)有效，Titulaer等研究認(rèn)為，對于復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎特別是多次復(fù)發(fā)者很有必要加用二線免疫治療方案。緩解期維持性免疫治療方案也無相關(guān)共識，一般認(rèn)為初次治療口服糖皮質(zhì)激素3-6個(gè)月，復(fù)發(fā)后激素治療則需要維持6個(gè)月以上。Dalmau等建議，除了首次輕癥狀且發(fā)現(xiàn)并切除畸胎瘤的患者，其他情況均有必要進(jìn)行長程免疫治療。長程免疫治療一般是指持續(xù)至少1年的口服硫唑嘌呤或者嗎替麥考酚酯治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然兒童病例畸胎瘤少見，但復(fù)發(fā)時(shí)仍需要積極篩查腫瘤并及時(shí)切除，有研究證實(shí)卵巢畸胎瘤切除后可降低23％的復(fù)發(fā)可能。????綜上所述，隨著神經(jīng)免疫領(lǐng)域研究水平的進(jìn)一步提高，復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的報(bào)道逐步增多。對復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的正確認(rèn)識有助于及時(shí)選擇合理的治療方案，提高患者的生活品質(zhì)。癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志??2021年6月第30卷第3期作者：竇慶陽?束曉梅（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）2022年07月19日285
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，但一般特指抗神經(jīng)抗體相關(guān)的腦炎，例如抗NMDA受體腦炎等。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎等也屬于廣義的AE范疇。在2005年，美國賓夕法尼亞大學(xué)的JosephDalmua教授報(bào)道了一組病情嚴(yán)重的、具有潛在致命性的、但是對治療有反應(yīng)的副瘤性腦炎病例。該組病人具有3個(gè)特點(diǎn)：年輕發(fā)病、卵巢畸胎瘤相關(guān)、存在針對海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜上未知抗原的抗體。兩年后，于2007年，Dalmau等確定了這種表達(dá)在神經(jīng)元細(xì)胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗體在這種腦炎中的病理性作用，對抗NMDAR腦炎進(jìn)行了詳細(xì)的描述。自此，與AE相關(guān)的新抗體不斷涌現(xiàn)。國內(nèi)最早的自身免疫性腦炎的報(bào)道見于2010年,北京友誼醫(yī)院報(bào)道了首例確診的NMDAR腦炎。AE主要病因主要通過體液或者細(xì)胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。其中抗細(xì)胞表面蛋白抗體通常具有明確的致病性?？筃MDAR抗體可導(dǎo)致神經(jīng)元表面的NMDAR可逆性的減少，并不引起神經(jīng)元壞死。腫瘤和前驅(qū)感染事件常為AE的誘因。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)AE的發(fā)病率占所有腦炎發(fā)病人數(shù)的10%~20%，估算年發(fā)病率約1/10萬。最常見的是抗NMDAR腦炎約占AE的80%，其他AE相關(guān)抗體包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1.主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。臨床一般呈急性或亞急性起病，迅速進(jìn)展出現(xiàn)多種癥狀。部分患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎中比較常見，表現(xiàn)為面部的不自主運(yùn)動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張。自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動(dòng)過速、泌涎增多、竇性心動(dòng)過緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過低和中樞性低通氣等。2.其他癥狀：患者可能會有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為異常、日間過度睡眠、嗜睡、睡眠覺醒周期紊亂等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害比較少見，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等。AE的檢查診斷有下面幾種：1.腦脊液檢查：腰椎穿刺壓力正?；蛏?；腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或正常，少數(shù)超過100×10/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎癥，偶見中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR腦炎的顱腦MRI可無明顯異常，或僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點(diǎn)片狀FLAIR和T2高信號；部分患者可見邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍?？筁GI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體相關(guān)的邊緣性腦炎病灶主要位于海馬區(qū)。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）：抗NMDAR腦炎的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可見雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底核代謝升高。自身免疫性邊緣性腦炎可見雙側(cè)或單側(cè)海馬區(qū)代謝增高。4.腦電圖掃描儀：腦電圖表現(xiàn)為彌散或多重慢波。有時(shí)在重癥患者中癲癇發(fā)作，慢波和腦電圖異常更具體，更常見。顳葉引起的癲癇會影響邊緣系統(tǒng)。5.抗神經(jīng)抗體測試：診斷測試主要檢測血清/腦脊液中的抗神經(jīng)抗體。常用的抗體是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常發(fā)現(xiàn)抗NMDAR抗體和抗GAD抗體在腦脊液測試中呈陽性。6.其他檢查：阻塞性睡眠呼吸暫停，喘息，REM睡眠行為異常，眼球運(yùn)動(dòng)和異常睡眠結(jié)構(gòu)。根據(jù)韓國自身免疫性腦炎診治專家的共識，診斷條件包括臨床癥狀，輔助檢查和確診檢查，應(yīng)合理排除其他原因。AE相關(guān)治療1.血漿蛋白在進(jìn)行藥物治療的時(shí)候，可以將血漿蛋白和激素聯(lián)合在一起進(jìn)行治療，聯(lián)合使用，能夠有效的治療自身免疫性腦炎，同時(shí)，在進(jìn)行靜脈注射的時(shí)候，不要去馬上去醫(yī)院進(jìn)行血漿交換，因?yàn)檠獫{交換很有可讓我們的藥效難以作用于自身抗體的合成，而且對于腦脊液抗體呈陽性，顯示出來血清抗體陰性的病例中，血漿交換的療效還是需要達(dá)到一個(gè)真實(shí)的效果的。2.糖皮質(zhì)激素對于自體免疫性腦炎患者，糖皮質(zhì)激素治療屬于自體免疫性腦炎的有效治療方法，一般可用來沖擊療法，即在糖皮質(zhì)激素治療后，必須可改為口服，并根據(jù)自己的身體情況而定。情況逐漸好轉(zhuǎn)，服藥量逐漸減少，但對輕癥患者，建議不用沖擊療法，直接采用口服激素治療即可，療程一般為六個(gè)月左右。還要進(jìn)行腦炎活動(dòng)性的評估，在治療期間一定要注意病情是否出現(xiàn)了波動(dòng)情況和復(fù)發(fā)情況，這也是需要患者要認(rèn)真注意的。3.免疫球蛋白面對自身免疫性腦炎免疫球蛋白也是屬于一些免疫治療方案，因?yàn)槊庖咔虻鞍啄軌蛟鰪?qiáng)患者的抗感染能力，同時(shí)讓患者的免疫系統(tǒng)得到一個(gè)調(diào)節(jié)的作用，當(dāng)然對于一些比較嚴(yán)重的患者，可以采用激素聯(lián)合使用，能夠達(dá)到一個(gè)更好的療效使用時(shí)間。大多數(shù)約為二至四個(gè)星期左右，重復(fù)使用LVIG或者重復(fù)或者多輪使用，LVIG比較適用于重癥患者，還有一些復(fù)發(fā)性的患者也可以這樣治療。4.利妥昔單抗如果性腦炎患者進(jìn)行了一線治療，但是沒有顯著的效果，可以根據(jù)外周血CD陽性的B細(xì)胞水平進(jìn)行加熱的藥物治療，藥物治療通常使用利妥昔單抗國外抗NMDA受體腦炎患者就可以采用利妥昔單抗的比例，但是通常處于在50%以上，在國內(nèi)，這種藥物是可以用于自身免疫性腦炎病，而且還需要根據(jù)藥物說明書來進(jìn)行藥物治療，同時(shí)也要尊重患者的自主決定權(quán)，這樣才能夠減少感染的風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生一些不良的反應(yīng)。5.手術(shù)治療針對自身免疫性腦炎進(jìn)行手術(shù)治療也是一種治療方案，因?yàn)槟[瘤和自身免疫性腦炎之間不存在比較密切的關(guān)系的，所以自身免疫性腦炎就有可能患有合并腦瘤的情況，合并腫瘤的情況，這個(gè)時(shí)候可以通過進(jìn)行手術(shù)治療來切除腫瘤，手術(shù)治療是一種比較保守的方案，同時(shí)也能夠產(chǎn)生效果比較迅速。AE診療相關(guān)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)鴻志醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)科教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。累計(jì)診治自身免疫性腦炎與副腫瘤神經(jīng)綜合征（截止2017年）500余例，在國內(nèi)首先分析報(bào)道了復(fù)發(fā)性抗NMDAR腦炎、重癥自身免疫性腦炎和抗GABAR腦炎等臨床隊(duì)列研究，首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了抗Ma2腦炎和抗IgLON5腦病等罕見腦炎病例；總結(jié)提出了自免腦炎的加強(qiáng)一線免疫治療方案與長程免疫治療方案,執(zhí)筆《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》。在國際上首先報(bào)道了應(yīng)用腦脊液二代測序等新技術(shù)診斷皰疹病毒腦炎、李斯特菌腦膜腦炎與神經(jīng)布病的研究成果。以第一作者和通訊作者在國內(nèi)核心學(xué)術(shù)期刊和SCI期刊發(fā)表腦炎與腦脊液學(xué)論文70余篇。腦炎與腦脊液學(xué)工作多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎(jiǎng)表彰。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院朱國行主任醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科從1991年起一直在臨床一線工作。1996年獲臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1996年升主治醫(yī)師，1998年升副教授，主要從事癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的臨床應(yīng)用。擅長癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的判讀分析。雖然藥物和手術(shù)可以治療患者的病癥，但最主要的還是需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。不抽煙、不喝酒、不要食入過多高碳化合物，飲食多以清淡為主，補(bǔ)充適量的高蛋白質(zhì)，平時(shí)多吃瓜果蔬菜類富含膳食纖維的食物。2022年07月14日1091
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 3個(gè)月前，39歲的趙女士無明顯誘因出現(xiàn)高熱、頭痛等癥狀，在外院診斷為自身免疫性腦炎。經(jīng)治，趙女士高熱、頭痛癥狀緩解，遺留雙下肢肌肉萎縮、無力、麻木，小便失禁等癥狀，經(jīng)人介紹，來到西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科就診，經(jīng)過兩療程的針灸及康復(fù)治療，目前趙女士已能自行步行10余米，小便失禁的癥狀明顯改善。那么，針灸何以治療自身免疫性腦炎？一起來聽聽安軍明主任醫(yī)師怎么說。安軍明主任醫(yī)師介紹到，自身免疫性腦炎是由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，占所有腦炎患者的10%-20%，其臨床表現(xiàn)有精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、癲癇等。趙女士的自身免疫性腦炎后遺諸癥屬于祖國醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，患者發(fā)病時(shí)熱邪燔灼，傷津耗血，筋脈失養(yǎng)，宗筋馳縱，而發(fā)生痿證。依據(jù)“陽明者胃也，受盛水谷，故為五臟六腑之海，皮、肉、筋、脈、骨，皆資水谷之精，故陽明主潤宗筋，痿則機(jī)關(guān)不利，筋骨不和，皆由陽明不能濡養(yǎng)，所以治痿獨(dú)取陽明也”的原則，安軍明主任醫(yī)師為趙女士針灸治療時(shí)穴取：百會、四神聰、中脘、梁門、氣海、關(guān)元、中極、肩髃、曲池、手三里、合谷、風(fēng)市、伏兔、陽陵泉、陰陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、三陰交、懸鐘、太沖、太溪等穴。針刺方法：穴位常規(guī)消毒，取無菌針灸針0.30mm×50mm，針刺得氣后，行提插捻轉(zhuǎn)，施以平補(bǔ)平瀉的運(yùn)針手法，留針30分鐘，每日1次。10次為1療程。其中所選肩髃、曲池、手三里、合谷、伏免、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆分別為手足陽明經(jīng)穴，加上腎經(jīng)原穴太溪、肝經(jīng)原穴太沖、筋會陽陵泉等穴，共奏益津血、健脾胃、強(qiáng)筋骨之功，使肌膚經(jīng)筋得養(yǎng)，經(jīng)氣得通，則痿證自愈。筆者通過本例患者的治療體會，認(rèn)為針灸治療痿癥應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后及時(shí)介入，針灸同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練，可加快肌力恢復(fù)。而且針灸治療期間，患者的依從性好，無不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科張津銘稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明2022年06月10日512
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 要想知道什么是自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE），就要先知道什么是腦炎。腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，其病理改變以灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。2013年國際腦炎聯(lián)盟共識提出的腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，含主要及次要標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)的條數(shù)，分別診斷為“可能”、“很可能”或“確診”腦炎（表1）。按基本病因，腦炎主要分為直接感染性、感染后性及非感染性三大類，其中感染后性及非感染性腦炎中的自身免疫性腦炎占全部臨床擬診腦炎患者的20%左右。自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體相關(guān)。經(jīng)典的副腫瘤性腦炎綜合征，亦由免疫介導(dǎo)，該病常與抗神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體（也稱腫瘤神經(jīng)抗體）相關(guān)，可歸于自身免疫性腦炎之列。我們今天著重講述由抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元表面抗體之前，感染是腦炎最常見的已知原因。然而，在過去的20年里，針對腦炎患者神經(jīng)膠質(zhì)蛋白胞外結(jié)構(gòu)域的多種自身抗體的發(fā)現(xiàn)改變了這種平衡。美國加州腦炎項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，在30歲以下的人群中，NMDAR抗體腦炎比任何單獨(dú)的感染性腦炎更常見[1]。另有報(bào)道顯示，自身免疫性病因至少與病毒性腦炎一樣常見，在本研究的第二個(gè)10年期間，自身免疫性腦炎的發(fā)病率上升，可能歸因于對這些疾病的認(rèn)識日益加深和診斷、檢測能力的提升[2]。在我國，因相關(guān)知識普及不足，相當(dāng)一部分患者因首先表現(xiàn)為精神行為異常而被家屬當(dāng)做精神疾病直接送至精神機(jī)構(gòu)診治，盤桓數(shù)月后方才回到正確的診治軌道。任何年齡均可發(fā)病，抗體不同發(fā)病年齡亦可有顯著不同，患病人群無明顯性別差異。急性或亞急性起病，可有復(fù)發(fā)。部分患者有前驅(qū)癥狀，如抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等癥狀，或發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎之后。臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者出現(xiàn)近記憶力減退、精神行為異常、意識水平下降、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損。亦可有不自主運(yùn)動(dòng)，睡眠障礙如失眠、異常睡眠活動(dòng)和行為、睡眠呼吸暫停和過度睡眠，自主神經(jīng)功能障礙如血壓異常、心動(dòng)過速和通氣不足，胃腸癥狀如腹瀉、胃癱和便秘，周圍神經(jīng)興奮性增高等。這組疾病與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體有關(guān)[3]。靶抗原通常在突觸傳遞和可塑性方面起關(guān)鍵作用。下表詳細(xì)列出了目前已報(bào)道的相關(guān)抗體（表2）。（一）對癥治療：癲癇發(fā)作時(shí)對于藥物反應(yīng)較差，可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮類、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、拉考沙胺或托吡酯，使用左乙拉西坦時(shí)須注意其精神癥狀不良反應(yīng)。針對精神癥狀可選用奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物，但需要注意藥物對意識水平的影響及其錐體外系的不良反應(yīng)等。（二）免疫治療：證據(jù)表明，早期免疫治療可改善療效，因此對自身免疫性腦炎治療不應(yīng)延誤。以抗NMDAR腦炎為例，延遲診斷和治療會使預(yù)后更差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換或免疫吸附等方法。急性期患者應(yīng)接受甲潑尼龍靜脈滴注，并靜脈注射免疫球蛋白或甲潑尼龍+血漿置換。避免靜脈注射免疫球蛋白后立即進(jìn)行血漿置換。如激素有效，可逐漸口服激素減量，同時(shí)選擇嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤長期維持。如患者在一線免疫治療10-14天后仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)接受二線治療，起效快的二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺，如效果不佳可試用托珠單抗。有研究對難治性抗NMDAR腦炎患者應(yīng)用蛋白酶體抑制劑硼替佐米，部分患者取得了長期的、穩(wěn)定的臨床改善[5-7]。與血漿置換相比，免疫吸附可以更有針對性去除蛋白質(zhì)，并避免血漿置換造成的感染或過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對凝血的影響。血漿置換后，所有凝血因子均顯著降低50%-70%，而免疫吸附后，單個(gè)凝血因子沒有或僅有中度降低。文獻(xiàn)報(bào)道免疫吸附不良反應(yīng)為非特異性的，通常與靜脈輸液有關(guān)。（三）外科及針對腫瘤治療：抗NMDAR腦炎患者合并卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快手術(shù)切除；如合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合治療?；颊咧委煼磻?yīng)和復(fù)發(fā)率因抗體不同而各不相同。15%-24%的抗NMDAR腦炎患者會復(fù)發(fā)，有時(shí)在數(shù)年后復(fù)發(fā)[8-10]。多達(dá)1/3的抗LGI1腦炎患者會復(fù)發(fā)，多是在起病后6個(gè)月內(nèi)；一項(xiàng)研究顯示，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為出現(xiàn)首發(fā)癥狀后35個(gè)月[11]；許多患者可獲得顯著恢復(fù)，但仍然存在認(rèn)知缺陷和殘疾，且MRI顯示有海馬萎縮的證據(jù)[12,13]。無疾病復(fù)發(fā)的情況下，長期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低[14]。增強(qiáng)自信心，提高治療依從性是獲得長期緩解或治愈、降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的法寶。[1]GABLEMS,SHERIFFH,DALMAUJ,etal.ThefrequencyofautoimmuneN-methyl-D-aspartatereceptorencephalitissurpassesthatofindividualviraletiologiesinyoungindividualsenrolledintheCaliforniaEncephalitisProject[J].ClinInfectDis,2012,54(7):899-904.[2]DUBEYD,PITTOCKSJ,KELLYCR,etal.Autoimmuneencephalitisepidemiologyandacomparisontoinfectiousencephalitis[J].AnnNeurol,2018,83(1):166-77.[3]DALMAUJ,GRAUSF.Antibody-MediatedEncephalitis[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2018,378(9):840-51.[4]TITULAERMJ,MCCRACKENL,GABILONDOI,etal.Treatmentandprognosticfactorsforlong-termoutcomeinpatientswithanti-NMDAreceptorencephalitis:anobservationalcohortstudy[J].TheLancetNeurology,2013,12(2):157-65.[5]ZHANGXT,WANGCJ,WANGBJ,etal.Theshort-termefficacyofcombinedtreatmentstargetingBcellandplasmacellinsevereandrefractoryAnti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis:Twocasereports[J].CNSNeurosciTher,2019,25(1):151-3.[6]BEHRENDTV,KROGIASC,REINACHER-SCHICKA,etal.BortezomibTreatmentforPatientsWithAnti-N-Methyl-d-AspartateReceptorEncephalitis[J].JAMANeurol,2016,73(10):1251-3.[7]TURNBULLMT,SIEGELJL,BECKERTL,etal.EarlyBortezomibTherapyforRefractoryAnti-NMDAReceptorEncephalitis[J].FrontNeurol,2020,11(188.[8]DALMAUJ,GLEICHMANAJ,HUGHESEG,etal.Anti-NMDA-receptorencephalitis:caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies[J].TheLancetNeurology,2008,7(12):1091-8.[9]FLORANCENR,DAVISRL,LAMC,etal.Anti-N-methyl-D-aspartatereceptor(NMDAR)encephalitisinchildrenandadolescents[J].AnnNeurol,2009,66(1):11-8.[10]GABILONDOI,SAIZA,GALáNL,etal.Analysisofrelapsesinanti-NMDARencephalitis[J].Neurology,2011,77(10):996-9.[11]VANSONDERENA,THIJSRD,COENDERSEC,etal.Anti-LGI1encephalitis:Clinicalsyndromeandlong-termfollow-up[J].Neurology,2016,87(14):1449-56.[12]ARI?OH,ARMANGUéT,PETIT-PEDROLM,etal.Anti-LGI1-associatedcognitiveimpairment:Presentationandlong-termoutcome[J].Neurology,2016,87(8):759-65.[13]FINKEC,PRüSSH,HEINEJ,etal.EvaluationofCognitiveDeficitsandStructuralHippocampalDamageinEncephalitisWithLeucine-Rich,Glioma-Inactivated1Antibodies[J].JAMANeurol,2017,74(1):50-9.[14]DEBRUIJNM,VANSONDERENA,VANCOEVORDEN-HAMEETEMH,etal.Evaluationofseizuretreatmentinanti-LGI1,anti-NMDAR,andanti-GABA(B)Rencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2185-e96.（圖.文：邱占東，楊佳)2022年04月23日5273
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自身免疫性腦炎抗LGI1腦炎腦炎，是腦的炎癥性病變，可以有多種病因。免疫介導(dǎo)的腦炎，有多種類型，包括：①經(jīng)典的副腫瘤性腦炎綜合征，該病常與抗細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元蛋白，也稱腫瘤神經(jīng)元蛋白的抗體有關(guān)；②抗神經(jīng)元細(xì)胞表面/突觸蛋白抗體相關(guān)的腦炎綜合征，常被稱為自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎概述自身免疫性腦炎，可以合并癌癥，或者不合并癌癥，而副腫瘤性腦炎綜合征總是與癌癥相關(guān)。自身免疫性腦炎，具有多種臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為典型的邊緣葉腦炎，也可表現(xiàn)為伴有復(fù)雜神經(jīng)精神癥狀的綜合征，例如，記憶缺陷、認(rèn)知障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、異常運(yùn)動(dòng)或昏迷。一些自身免疫性腦炎，更常見于兒童和女性。這組疾病，通常與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面/突觸蛋白抗體有關(guān)。靶抗原通常在突觸傳遞和可塑性方面起關(guān)鍵作用。這些綜合征，不一定都與癌癥相關(guān)。雖然此類患者的病情往往很嚴(yán)重，但經(jīng)過免疫調(diào)節(jié)治療后，效果很好。目前，這些患者的治療方法主要基于抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎，即抗NMDA受體腦炎的治療經(jīng)驗(yàn)；抗NMDA受體腦炎患者，是目前為止研究最多的一組患者。及時(shí)識別這些綜合征很重要，因?yàn)樵缙陂_始治療，可以改善預(yù)后、加快恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？筁GI1腦炎即抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1腦炎，此類患者可出現(xiàn)記憶障礙、意識模糊和癲癇發(fā)作。短暫的面-臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作，可能先于記憶缺陷、和認(rèn)知缺陷出現(xiàn)，可能被誤認(rèn)為是肌陣攣或肌張力障礙，抗癲癇藥物治療往往效果差?；颊呖赡馨l(fā)生低鈉血癥、和快速眼動(dòng)睡眠障礙。影像檢查MRI通常呈現(xiàn)邊緣葉腦炎的典型表現(xiàn)。例如，顳葉內(nèi)側(cè)高信號，而腦脊液檢查通常正常、或僅顯示寡克隆帶。伴隨腫瘤否只有5～10%的病例與癌癥有關(guān)，最常見的相關(guān)腫瘤是胸腺瘤，合并其他腫瘤可能屬于偶然。實(shí)驗(yàn)室檢查LGI1蛋白，這是一種分泌性神經(jīng)元蛋白，是兩種癲癇相關(guān)蛋白ADAM22和ADAM23的配體。當(dāng)抗體與LGI1結(jié)合后，會擾亂突觸前和突觸后LGI1信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮。治療方法糖皮質(zhì)激素、靜脈用免疫球蛋白G、嗎替麥考酚酯、和/或血漿置換治療，可以使70～80%的患者獲得顯著臨床改善。靜脈用免疫球蛋白G的劑量：每日400mg/kg，持續(xù)5日。支持證據(jù)：包括一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入17例合并頻繁癲癇發(fā)作(一周至少2次)的自身免疫性腦炎患者，其中抗LGI1腦炎14例，抗Caspr2腦炎3例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈用免疫球蛋白G治療優(yōu)于安慰劑。其他觀察性數(shù)據(jù)提示，對面-臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作患者，早期開始免疫治療，可預(yù)防認(rèn)知損害、改善遠(yuǎn)期結(jié)局?？筁GI1腦炎患者，使用利妥昔單抗作為添加治療的經(jīng)驗(yàn)有限。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)重度低鈉血癥和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可能危及生命，應(yīng)積極治療。預(yù)后多達(dá)1/3的患者會復(fù)發(fā)，往往是在起病后6個(gè)月內(nèi)，但也有例外；復(fù)發(fā)后結(jié)局較差。有一項(xiàng)研究顯示，復(fù)發(fā)的平均時(shí)間，為出現(xiàn)首發(fā)癥狀后35個(gè)月。許多患者盡管獲得顯著康復(fù)，但仍然存在認(rèn)知缺陷和殘疾，并且MRI顯示有海馬萎縮的證據(jù)。無疾病復(fù)發(fā)的情況下，長期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低。索引抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated 1, LGI1)靜脈用免疫球蛋白G：(intravenous immuneglobulin, IVIG)快速眼動(dòng)(rapid eye movement, REM)2021年09月14日4781
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尚麗副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 Rasmussen是一位歐洲醫(yī)生的名字，因?yàn)樗钤绱_診了這種疾病。Rasmussen腦炎多見于剛出生到14歲內(nèi)的青少年兒童，是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Rasmussen腦炎（RE）臨床少見，但癥狀嚴(yán)重。該病病因至今不明，目前資料提示是由免疫介導(dǎo)的腦功能障礙導(dǎo)致的單側(cè)腦半球萎縮，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和難治性癲癇。RE的診斷依據(jù)臨床、腦電圖和MRI，部分患者還需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。治療目的是減少癲癇發(fā)作和阻止進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。病因RE是一種特異性進(jìn)行性疾病，主要見于小兒。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的局部性2021年04月28日4468
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腦炎相關(guān)科普號
章殷希醫(yī)生的科普號
章殷希 主治醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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趙桂憲醫(yī)生的科普號
趙桂憲 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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張碩醫(yī)生的科普號
張碩 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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