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李良東主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 說到腦癌（腦瘤），想必大家并不陌生。但是，當被問到：哪種腦癌最多見？答案可能回出乎您的意料，它就是：腦轉移瘤！腦轉移瘤的發(fā)病率，甚至比原發(fā)性腦惡性腫瘤高出10倍以上！它可以發(fā)生在全身幾乎所有惡性腫瘤類型，包括肝癌……腦轉移瘤發(fā)病率對于肝癌患者而言，一旦發(fā)生腦轉移，對生理及心理都有或多或少的影響。那么具體何為腦轉移呢？肝癌腦轉移都有哪些臨床表現(xiàn)呢？肝癌腦轉移發(fā)病率有幾何？肝癌發(fā)生腦轉移后如何就診、如何治療呢？帶著這些疑問，進入我們今天的主題：何為肝癌腦轉移？通俗來說：肝癌腦轉移瘤的發(fā)生，一般是隨著肝癌的進展，部分腫瘤細胞從肝癌原發(fā)病灶脫落，進入血液循環(huán)到達腦組織，其所流經(jīng)血管直徑越來越細窄，脫落的腫瘤細胞（團）可被“卡住”，逐漸在腦組織表面“安營扎寨”，形成新的腫瘤病灶，破壞正常腦組織，即發(fā)生腦轉移。肝癌腦轉移發(fā)生途徑肝癌腦轉移發(fā)病率及位置分布？肝癌及腦轉移發(fā)病率：腦轉移瘤以肺癌來源為最多，占比可達40%～60%，其次為乳腺癌，其它來源有胃腸道腫瘤、腎癌、婦科腫瘤、肝癌等；其中，肝癌腦轉移占所有腦轉移瘤的1-2%左右；另外，肝癌患者發(fā)生腦轉移概率大約為0.2%～2.2%。肝癌腦轉移位置分布及特征：可發(fā)生于腦的任何部位，最常見于幕上大腦半球，尤其是大腦中動脈供血區(qū)的灰白質(zhì)交界處，約30%-40%為單發(fā)，60%-70%為多發(fā)；肝癌腦轉移易合并腫瘤出血，發(fā)生率為39.5%-66.7%。肝癌腦轉移預后影響因素：主要包括顱內(nèi)轉移瘤數(shù)目及位置、有無腦出血、KPS評分、顱外腫瘤控制情況、RPA分級和Child-pugh分級、年齡等。復旦腫瘤神經(jīng)外科腦轉移瘤數(shù)據(jù)肝癌腦轉移患者臨床癥狀有哪些？對于肝癌腦轉移患者，除肝癌原發(fā)灶相關臨床癥狀外，腦轉移瘤相關癥狀主要分為：其一，為腫瘤占位效應引起的顱內(nèi)壓增高相關癥狀，包括頭痛頭暈，噴射性嘔吐，視力障礙等；其二，為腫瘤壓迫大腦皮層功能區(qū)，引起的神經(jīng)功能障礙相關癥狀，包括：肢體活動無力、運動失調(diào)、感覺異常、語言障礙、視野改變、面癱（口眼歪斜）、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，甚至記憶力下降、精神及意識狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作等；其三，區(qū)別于其它腫瘤，肝癌腦轉移也有一些獨特的特點，比如因肝臟合成凝血因子功能障礙等原因，肝癌腦轉移灶極易合并瘤內(nèi)出血，進一步出現(xiàn)病情急性加重，甚至直接威脅生命。此時，急診外科手術干預，對于搶救患者生命顯得尤為重要，大多也能取得立竿見影的效果。其中，顱內(nèi)壓增高導致的癥狀最為常見，尤其是在有劇烈頭痛并伴有噴射性嘔吐情況下，一定要引起重視，想到可能是大腦出現(xiàn)了問題！當然，也有很多病人無特異性癥狀，是在常規(guī)復查或者偶然檢查頭顱MRI或者CT時，才發(fā)現(xiàn)發(fā)生了惡性腫瘤腦轉移。因此，如果在有原發(fā)惡性腫瘤病史的情況下，出現(xiàn)上述癥狀，一定要引起重視，及時就醫(yī)！如高度懷疑惡性腫瘤腦轉移，推薦首選具有綜合治療優(yōu)勢的腫瘤醫(yī)院。懷疑肝癌腦轉移，就醫(yī)前準備工作有哪些？1）首先需要家屬陪同就診，患者本人到場：這樣既有利于保證患者安全，又有利于醫(yī)師全面了解患者一般情況及疾病情況。2）提前掛號預約或者線上咨詢：可以在出發(fā)前先行預約掛號或者網(wǎng)上在線咨詢相關科室或者醫(yī)生，這樣可以省去排隊掛號的麻煩。3）帶好所有相關病厲資料，包括：病史、用藥記錄本，各類檢查及驗血報告，各類影像學檢查膠片等。如果之前有住院治療或者手術經(jīng)歷，請攜帶出院小結、病理報告等。4）不推薦空腹就診：門診排隊人數(shù)多，等待時間較長，空腹容易發(fā)生低血糖。線上掛號途徑確診腦轉移，如何治療？肝癌腦轉移強調(diào)個體化綜合治療，需要在病理診斷及分子病理特點基礎上，依據(jù)病人具體情況，制定最適合該病人的最佳方案。主要包括以下幾種：神經(jīng)外科手術主要適用于：有明顯腫瘤占位效應的病灶、囊性病灶、多發(fā)明確單個責任病灶的腦轉移、腫瘤引起的腦出血等患者。外科手術優(yōu)勢①對于因顱內(nèi)高壓、腫瘤出血等病情急性加重患者，手術可以起到及時挽救患者生命的作用；②對于患者偏癱、失語、行走困難等功能障礙性癥狀，手術切除腫瘤后，絕大多數(shù)病人可以獲得立竿見影的恢復效果；③一般來說，對于腦內(nèi)單發(fā)或者寡轉移病灶，手術切除后幾乎不會再發(fā)生原位復發(fā)，后續(xù)再輔助綜合治療，甚至可以達到腫瘤根治效果。手術方法主要包括：開顱腫瘤切除術、Ommaya囊植入術、神經(jīng)導航下顱內(nèi)病灶活檢術、腦室-腹腔分流術等。放射治療主要適用于：多發(fā)或者單發(fā)腦轉移病灶、手術切除腫瘤后的輔助治療等。主要方法包括：立體定向放療（SRS）、全腦放療（WBRT）等。其它治療方案主要包括：針對肝癌原發(fā)及腦轉移灶的全身化療、分子靶向治療、免疫治療等。肝癌腦轉移外科手術1.腫瘤切除手術目的：根治腫瘤，解除腫瘤壓迫、促進神經(jīng)功能恢復；適應癥：單發(fā)/寡轉移灶，占位效應明顯的腦轉移灶；多發(fā)腦轉移，顱內(nèi)壓力極高，癥狀明顯-責任病灶明確；多發(fā)腦轉移，腫瘤位于小腦、鄰近腦干等重要功能區(qū)部位，有壓迫腦干或者導致梗阻性腦積水的趨勢或風險；合并腫瘤出血；局限性顱骨轉移。肝癌腦轉移瘤切除手術病例2.神經(jīng)導航下顱內(nèi)病灶活檢術目的：取得腫瘤組織，明確病理診斷、分子病理診斷、指導后續(xù)治療方案；適應癥:無法或需要明確（分子）病理的絕大多數(shù)腦轉移病人。立體定向活檢手術病例3.Ommaya囊（歐瑪亞囊）植入術目的：釋放腫瘤囊液，降低顱內(nèi)壓力、緩解癥狀，為后續(xù)放療/化療等綜合治療創(chuàng)造有利條件；適應癥：適用于顱內(nèi)體積較大的囊性病灶；腦轉移瘤引發(fā)腦積水的患者；腦膜轉移患者（可選腦室內(nèi)化療）Ommaya囊植入手術病例4.腦室-腹腔分流術：目的：解除腦積水、降低顱內(nèi)壓力、緩解癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件；適應癥：腦轉移、腦膜轉移引發(fā)腦積水的患者腦室-腹腔分流手術病例總結肝癌腦轉移主要轉移途徑為血行轉移，肝癌患者一旦發(fā)生腦轉移，輕則引起患者持續(xù)性頭痛頭暈、惡心嘔吐，重則造成肢體偏癱、失語、癲癇發(fā)作等，嚴重影響患者生活質(zhì)量；肝癌腦轉移極易合并瘤內(nèi)出血，嚴重威脅患者生命安全。對于可手術的肝癌腦轉移患者，及早進行外科手術干預，并結合后續(xù)綜合治療，多數(shù)患者頭痛、偏癱、失語等癥狀可以得到顯著改善，明顯提高患者生活質(zhì)量并延長生存時間。腦轉移瘤診療團隊介紹復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉移瘤診療團隊，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級專家1名、副高級專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學歷，科室開放標準床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉移瘤）的機制研究獲得了多項國家自然基金和省部級基金項目支持。自主發(fā)起及參與多項國內(nèi)外最新技術臨床實驗研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉移性腫瘤、脊柱轉移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學專業(yè)委員會發(fā)起單位，參與了國內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫及治療指南和共識的修訂。2022年07月20日
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吳小軍副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 原創(chuàng)?馮明陶?復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科?復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉移瘤診療團隊?????如果時間來得及：???我想帶你去看看阿拉斯加的鱈魚躍出水面；???我想帶你去看看南太平洋的海鷗掠過海岸；???我還想帶你去看看地球極圈的五彩和斑斕。??最近，收到一位患者的微信感謝，他的父親不幸患上了腎癌，后來還腦轉移了，就在一籌莫展的時候，通過多方聯(lián)系來到了我們醫(yī)院?，F(xiàn)如今，他正帶著他的父親看著大千世界，彌補之前沒有盡到的孝道。他很感謝我們當初給他父親做了手術。???這是一個58歲的男性患者，1個月前出現(xiàn)頭痛，沒有引起重視。近1周來，患者的頭痛逐漸加重，休息不能緩解。通過多方打聽，患者來到復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科就診，查頭顱增強磁共振提示右側額葉腫瘤，伴瘤周水腫。4年前有腎癌的手術史。???曹依群教授團隊綜合分析病情后指出，該患者系顱內(nèi)單發(fā)轉移性腫瘤，周圍水腫明顯，有顱高壓癥狀，且該腫瘤位于右側額葉，屬于非功能區(qū)，因此手術指征明確，一來可以解除占位效應，二來可以明確病理，為后續(xù)綜合治療提供基礎。此外，腫瘤水腫較重，放療有加重腦水腫的風險。因此建議患者手術治療。術后CT提示腫瘤完整切除???與患者家屬溝通手術利弊后，患者家屬同意行手術治療。在腦轉移瘤診療團隊的安排下，行額葉腫瘤切除手術，手術順利，術后患者恢復良好，頭痛癥狀明顯緩解，沒有明顯后遺癥狀，逐步恢復正常生活?，F(xiàn)在，患者正在家人的陪同下，四處旅游，安享天倫之樂。那么關于腎癌腦轉移，幾個關心的問題都在這里：一、什么是腎癌腦轉移？??腎癌，又稱為腎細胞癌、腎腺癌，是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。在全世界范圍內(nèi)，腎細胞癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%-3%。男女之比約為2:1，可見于各個年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。腎癌約占全身腫瘤的2%，約1/3的患者在就診時就已經(jīng)發(fā)生了轉移，剩余2/3腫瘤局限在腎內(nèi)的患者在進行腎切除手術后仍有40%會發(fā)生轉移。??外科手術是早、中期腎癌首選的治療方法，包括根治性腎切除術和腎部分切除術。晚期腎癌(IV期)的治療選擇以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉移灶的手術或放療。全身治療包括靶向治療和免疫治療等。目前晚期腎癌的靶向治療藥物較多，提高了晚期腎癌患者的生活質(zhì)量。???腦是腎癌常見的轉移器官，在發(fā)生轉移的腎癌患者中，約12%的腦轉移為最早發(fā)生轉移的部位。二、如何預防腎癌腦轉移？??腦轉移瘤的一級預防是病因?qū)W預防，腎癌的病因尚不明確，可能與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓等因素有關，從這幾個方面進行改善對預防腎癌可能有一定的作用。??二級預防是發(fā)病學預防，即針對高風險人群進行定期篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。腫瘤患者積極地、規(guī)范化治療原發(fā)腫瘤能一定程度上預防腦轉移瘤的發(fā)生。??三級預防是指對腦轉移瘤患者的防止復發(fā)和康復治療，包括完成規(guī)范化治療、定期隨訪復查、早期功能鍛煉及康復治療、早期預防并發(fā)癥發(fā)生等。三、腎癌腦轉移的癥狀有哪些？????腎癌腦轉移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，腎癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應及時告知醫(yī)生，制定相應的處理方法。????(1)頭痛：腦轉移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時加重；②伴隨惡心、嘔吐；③因咳嗽或緊張而加?。虎馨殡S意識障礙或昏睡。????(2)嘔吐：由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射狀。????(3)視力障礙：顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細胞，致視力下降。????(4)精神異常：位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構等精神異常表現(xiàn)。????(5)單側肢體感覺異?；驘o力：位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會導致單側肢體痛、溫、震動、形體辨別覺減退或消失。????(6)偏癱或踉蹌步態(tài)：小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。四、腎癌腦轉移應怎樣治療？????手術治療和放療是治療腎癌腦轉移的主要手段。1)手術：?????手術是治療腦轉移瘤的重要治療方式，手術能完整把腫瘤切除，去除壓迫，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，延長患者生存期；通過手術治療也能減輕神經(jīng)功能損害，為下一步的靶向、免疫等全身綜合治療爭取時間。????此外，通過手術也能獲得腦轉移瘤的組織標本，有利于明確診斷病理類型。大部分腦轉移瘤可通過手術來延長生存期，顱內(nèi)單一和非功能區(qū)的轉移瘤首選手術處理，多發(fā)或復發(fā)的腦轉移瘤患者，同樣也能通過手術切除來獲益。????對于一些以囊性為主的病灶，還可以在瘤腔內(nèi)植入Ommaya囊，釋放瘤腔內(nèi)囊液，降低顱內(nèi)壓力，使得病灶縮小，緩解占位效應和顱內(nèi)高壓，為后續(xù)放療提供機會。????一項研究表明，手術組和不手術組的平均生存期分別為25.3和8個月。美國NCCN2019年指南將手術切除局部轉移灶作為腎癌腦轉移重要的治療手段。2)放療：????手術聯(lián)合全腦放療可降低切除部位的腫瘤復發(fā)率，皮質(zhì)激素聯(lián)合全腦放療也有助于緩解患者癥狀。此外，也可行立體定向放療，可單獨或與全腦放療聯(lián)合使用。??總之，正確認識腦轉移瘤，不盲目悲觀。腎癌腦轉移瘤雖然可怕，但絕非無法治療，不要被恐懼和悲觀的情緒打倒，不輕易放棄治療。腦轉移瘤診療團隊介紹???復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉移瘤診療團隊，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級專家1名、副高級專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學歷，科室開放標準床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉移瘤）的機制研究獲得了多項國家自然基金和省部級基金項目支持。自主發(fā)起及參與多項國內(nèi)外最新技術臨床實驗研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉移性腫瘤、脊柱轉移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學專業(yè)委員會發(fā)起單位，參與了國內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫及治療指南和共識的修訂。2022年07月03日188
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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛，乳房意味著繁衍，可以說乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進步,診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來越高，腦也是乳腺癌較常見的轉移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經(jīng)外科大夫，在工作中經(jīng)常會遇到乳腺癌腦轉移的患者，那么我們今天詳細聊一聊乳腺癌腦轉移的那些事。1.什么是腦轉移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉移嗎?當起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉移累及腦組織即形成腦轉移瘤。腦轉移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤。腦轉移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內(nèi)轉移。???由于報道的不完整性，腦轉移的真實發(fā)生率是很難準確統(tǒng)計的，荷蘭和美國的登記數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的第二大常見腫瘤。???只要出現(xiàn)了腦轉移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內(nèi)轉移灶，并且常伴全身其他部位的轉移。2.哪些類型的乳腺癌是發(fā)生腦轉移的危險因素？????跟乳腺癌病理相關的生物學危險因素包括腫瘤臨床分級、ER(雌激素受體)狀態(tài)、HER2狀態(tài)（人類表皮生長因子受體2）和BRCA突變狀態(tài)乳腺癌臨床分級一共分0-4期，級別越高，5年生存率越低。???一般認為ER陽性/PR(孕激素受體)陽性的乳腺癌患者往往腫瘤細胞分化程度較高，復發(fā)和轉移風險較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細胞多見、在出現(xiàn)轉移的患者也多見。???HER-2陽性的患者較HER-2陰性的患者更容易復發(fā)和轉移。ER陰性/HER2陽性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽性/HER2陽性患者。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的具有惡性程度高、復發(fā)轉移快的特點，其復發(fā)高峰為3年。BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉移的概率更大，甚至是相比于無突變攜帶的三陰患者。3.乳腺癌是怎么轉移到顱內(nèi)？1)血液轉移。大多數(shù)腫瘤細胞向腦內(nèi)轉移是通過血液途徑，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉移。當乳腺癌腫瘤生長到一定體積后新生血管長入腫瘤細胞隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。80%的腦轉移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉移瘤好發(fā)于此處，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉移癌。??2)直接浸潤頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜,或經(jīng)顱底的孔隙達腦外表面的實質(zhì)。??3)腦脊液轉移和淋巴轉移:顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周圍結構疏松，易于腫瘤細胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網(wǎng)膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周圍間隙侵入腦實質(zhì)。或借顱腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈從，進一步發(fā)生顱內(nèi)轉移。4.?乳腺癌腦轉移的臨床表現(xiàn)有哪些？???腦轉移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：??1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(與腦轉移瘤累及硬腦膜有關)，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應有關)，此時頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時頭痛反而減輕。??2)常見體征。根據(jù)腦轉移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開始出現(xiàn)。??3)精神癥狀。見于1/5~2/3患者見于額葉和腦膜彌漫轉移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應遲鈍、攻擊行為等。??4)腦膜刺激征。多見于彌漫性腦轉移瘤的患者，尤其是腦膜轉移和室管膜轉移者。有時因轉移灶出血或合并炎癥反應也可出現(xiàn)腦膜刺激征。??5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的患者，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。5.診斷乳腺癌腦轉移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。顱腦增強MRI可以進一步明確顯示轉移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識別腦實質(zhì)轉移、硬腦膜轉移、軟腦膜轉移或室管膜轉移（癌性腦膜炎）和脊髓轉移。造影劑增強掃描后95%的病例有增強效應，亦能與其他類型病變相鑒別。6.乳腺癌腦轉移的預后怎么樣????乳腺癌腦轉移比肺、骨、肝較為少見,且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個月。盡管如此，多個研究顯示腦轉移患者在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進行化療的患者相比生存期顯著延長。另外，HER2陽性患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進展(顱外病灶控制良好的情況下)而導致的死亡顯著多于對系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者，針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯應更積極的治療。?7.?哪些乳腺癌腦轉移可以采取手術治療？?1）單一病變或多發(fā)占位中有腫瘤有巨大占位效應、嚴重水腫，腫瘤位于可切除部位，且預期患者術后不會引起明顯的神經(jīng)功能缺損。??2）因腫瘤卒中或囊性變導致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開顱手術急診挽救患者生命。??3）對于臨床多發(fā)腫瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，腦轉移瘤性質(zhì)不明的，淺部的腫瘤可行手術切除明確病理，深部的腫瘤可行神經(jīng)導航下立體定向活檢術，微創(chuàng)手術可明確腫瘤性質(zhì)，同時避免了嚴重的手術并發(fā)癥，指導下一步的綜合治療。??4）原發(fā)病灶已切除而無復發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,需先行開顱手術切除腫瘤以減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。5）對于囊性為主的轉移瘤,可施行微創(chuàng)手術，如腫瘤囊內(nèi)Ommaya囊置入術,在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導管連接皮下儲液囊（Ommaya囊），術后可簡單反復穿刺抽吸囊液及向腫瘤內(nèi)注人藥物，以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。??6）對于乳腺癌腦膜轉移的患者，顱內(nèi)高壓明顯，生存期極短。這類患者可以行腦室內(nèi)Ommaya囊置入術，一方面抽吸腦脊液緩解顱內(nèi)高壓挽救患者生命，另一方面可以行腦室內(nèi)注射化療控制腫瘤進展。???腦室內(nèi)Ommaya囊注射化療，與腰穿鞘注化療相比，可以避免反復的腰椎穿刺的給患者帶來的痛苦，同時也減少多次穿刺形成的局部粘連導致的鞘注化療的失敗。乳腺癌腦膜轉移的患者，行Ommaya囊置入術后經(jīng)Ommaya囊注射化療，臨床上已有較好的效果，很好的緩解的顱內(nèi)高壓癥狀，改善患者的生活質(zhì)量并延長患者的生存期。????綜上，臨床上乳腺癌腦轉移患者的治療依然是一個具有挑戰(zhàn)性的難題。腦轉移瘤治療重點是延長患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。????腦轉移瘤進展較快，而腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會給生活質(zhì)量帶來很大的影響，對于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。絕大部分的系統(tǒng)治療對腦轉移灶無效，因此腦轉移瘤的局部治療已成為整個病程中以及保證生活質(zhì)量的至關重要的部分。而外科手術在腦轉移瘤的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。2022年06月09日1068
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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 3.乳腺癌是怎么轉移到顱內(nèi)？1)血液轉移。大多數(shù)腫瘤細胞向腦內(nèi)轉移是通過血液途徑，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉移。當乳腺癌腫瘤生長到一定體積后新生血管長入腫瘤細胞隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。80%的腦轉移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉移瘤好發(fā)于此處，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉移癌。2)直接浸潤頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜,或經(jīng)顱底的孔隙達腦外表面的實質(zhì)。3)腦脊液轉移和淋巴轉移:顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周圍結構疏松，易于腫瘤細胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網(wǎng)膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周圍間隙侵入腦實質(zhì)?；蚪栾B腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈從，進一步發(fā)生顱內(nèi)轉移。?4.乳腺癌腦轉移的部位有哪些?1)腦實質(zhì)。轉移瘤大多數(shù)發(fā)生在大腦中動脈供血區(qū)，這是由于頸內(nèi)動脈較椎動脈管徑粗，且大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的自然延續(xù)、管徑較粗且血供較豐富之故,最常見的轉移部位為額葉，依次為頂葉顳枕葉，可同時累及2個以上腦葉,甚至可同時累及雙側大腦半球,這些轉移瘤常見于皮質(zhì)與白質(zhì)交界處。這是由于大腦皮質(zhì)的血供是皮質(zhì)下白質(zhì)的3~4倍，而在解剖結構上供血動脈在皮質(zhì)-白質(zhì)交界處突然變細，轉移性癌栓大多被阻于此而易干在此轉移生長。經(jīng)椎-基底動脈系統(tǒng)轉移的大多見于小腦半球，也可至腦干。2)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜?；壮?、側裂池最常被受累，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜增厚呈灰白色不透明，有點狀出血和瘤結節(jié)散布。有時腦室內(nèi)脈絡從和腦室壁上也見腫瘤細胞沉積。3)硬腦膜。由于硬腦膜與顱骨解剖上毗鄰，故常有相應處顱骨的轉移，可有增生或破壞。2022年06月06日511
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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛，乳房意味著繁衍，可以說乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進步,診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來越高，腦也是乳腺癌較常見的轉移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經(jīng)外科大夫，在工作中經(jīng)常會遇到乳腺癌腦轉移的患者，那么我們今天詳細聊一聊乳腺癌腦轉移的那些事。??1.什么是腦轉移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉移嗎?當起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉移累及腦組織即形成腦轉移瘤。腦轉移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤。腦轉移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內(nèi)轉移。由于報道的不完整性，腦轉移的真實發(fā)生率是很難準確統(tǒng)計的，荷蘭和美國的登記數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的第二大常見腫瘤。只要出現(xiàn)了腦轉移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內(nèi)轉移灶，并且常伴全身其他部位的轉移。?2.哪些類型的乳腺癌是發(fā)生腦轉移的危險因素？跟乳腺癌病理相關的生物學危險因素包括腫瘤臨床分級、ER狀態(tài)、HER2狀態(tài)和BRCA突變狀態(tài)。?人乳腺癌臨床分級一共分0-4期，級別越高，5年生存率越低。一般認為ER(雌激素受體)陽性/PR(孕激素受體)陽性的乳腺癌患者往往腫瘤細胞分化程度較高，復發(fā)和轉移風險較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細胞多見、在出現(xiàn)轉移的患者也多見。?HER-2（人類表皮生長因子受體2）陽性的患者較HER-2陰性的患者更容易復發(fā)和轉移。ER陰性/HER2陽性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽性/HER2陽性患者。曲妥珠單抗的輔助用藥不會抵消中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為首發(fā)轉移灶的風險，雖然其發(fā)生風險的絕對數(shù)并不高，但在HERA試驗中，曲妥珠單抗的輔助用藥也沒有增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的總轉移風險(首發(fā)轉移和后續(xù)轉移)，死亡患者進行統(tǒng)計顯示，約一半的患者在死亡之前出現(xiàn)了腦轉移。對于晚期HER2陽性患者，多個研究組報道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的發(fā)生率為25%~55%。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的具有惡性程度高、復發(fā)轉移快的特點，其復發(fā)高峰為3年。BRCA1的缺失突變也與高中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移風險相關，這是由BRCA1攜帶狀態(tài)和三陰亞型共同所致的，還是由于BRCA1的功能喪失而形成了一種另外不同的亞型所導致的，目前還不甚明了。有項研究顯示BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉移的概率更大，甚至是相比于無突變攜帶的三陰患者。2022年06月06日587
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學科 腦部是晚期肺癌最常見的轉移部位之一。肺癌腦轉移患者預后不佳，但近年來手術、放療及藥物治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉移患者提供了更多的治療選擇，也顯著延長了患者的生存時間。頭部磁共振檢查（MRI）在肺癌腦轉移的診斷方面具有重要作用。頭部增強磁共振（MRI）的準確性優(yōu)于增強CT，因此是目前診斷肺癌腦轉移的首選檢查方法。對于無法接受MRI檢查的患者，頭部增強CT可作為替代。PET-CT對小的腦轉移灶不敏感，因此不能作為肺癌腦轉移的可靠診斷方法。即便是PET-CT結果為陰性，仍需要進行頭部增強MRI或增強CT檢查。肺癌腦轉移提示肺癌已經(jīng)出現(xiàn)擴散，因此應將全身治療作為基礎措施，此外可以針對腦轉移灶進行局部治療，如外科手術、全腦放療、立體定向放療等。外科手術切除腦轉移瘤能迅速緩解腦轉移引發(fā)的癥狀，并有望達到局部治愈。但是，腦轉移患者均為晚期，手術選擇要依據(jù)患者的整體因素，綜合權衡后謹慎決定。全腦放療和立體定向放療是肺癌腦轉移的主要局部治療手段，可以緩解患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，控制腦轉移瘤進展。需要注意的是，全腦放療有可能導致患者的記憶力下降、注意力不集中、邏輯障礙等認知功能損傷，嚴重時甚至會出現(xiàn)生活無法自理?；?、靶向治療和免疫治療也是肺癌腦轉移不可或缺的綜合治療手段，能夠為患者生存帶來益處。此外，還可以通過腰穿把藥物注射到脊椎的通道里面，利用循環(huán)把藥物運輸?shù)侥X部直接發(fā)揮作用，這也就是臨床上所說的“鞘內(nèi)注射”。肺癌腦轉移患者常常伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。脫水和利尿治療能夠降低腦部壓力，從而緩解上述癥狀。地塞米松等激素類藥物能夠減輕腦水腫，因此可與脫水及利尿藥聯(lián)用。肺癌腦轉移患者有時還會出現(xiàn)癲癇，此時應根據(jù)患者病情適當應用抗癲癇藥。2022年05月23日313
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 惡性腫瘤發(fā)病率有逐漸增高趨勢，20-40%的惡性腫瘤發(fā)展過程中會出現(xiàn)腦轉移。腦轉移瘤發(fā)病率為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的4-10倍，為最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)病率最高的原發(fā)腫瘤為肺癌。懷疑腦轉移瘤該看什么科？這要視頭部癥狀嚴重程度、有無腫瘤病史以及既往治療情況而定。1.有腫瘤病史有腫瘤病史者、發(fā)現(xiàn)腦部有腫瘤應該高度懷疑既往腫瘤發(fā)生腦轉移，首先到治療原發(fā)腫瘤的科室復查，了解原發(fā)腫瘤控制情況。⑴如果腦轉移瘤是定期查頭部磁共振發(fā)現(xiàn)、且無癥狀或癥狀輕微者可以看放療科或腫瘤（內(nèi)）科。原發(fā)腫瘤有驅(qū)動基因改變、可以靶向治療或免疫治療者可以先看腫瘤（內(nèi)）科，無驅(qū)動基因改變者科放療科。⑵如果頭部癥狀明顯者，如有頭痛、嘔吐，一側肢體無力麻木或癲癇發(fā)作者可以先看神經(jīng)外科，看看是否需要手術緩解癥狀、明確診斷，指導后續(xù)治療；部分原發(fā)腫瘤可以根據(jù)腦轉移瘤的病理和分子病理結果進行治療。⑶如果原發(fā)腫瘤病史較長（≥5年）、或有不止一種病理類型原發(fā)腫瘤、或原發(fā)腫瘤很少發(fā)生腦轉移者，不能肯定腦部腫瘤一定是轉移瘤、或不能明確腦轉移瘤來源于哪種原發(fā)腫瘤時看神經(jīng)外科，看看是否需要活檢明確病理及分子病理診斷，指導后續(xù)治療。2.無腫瘤病史⑴因頭部癥狀檢查發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，同時也發(fā)現(xiàn)顱外腫瘤，因此懷疑腦轉移瘤者先看神經(jīng)外科，必要時可以切除腫瘤或活檢，緩解癥狀、明確診斷，指導后續(xù)治療；同時，還可以到顱外腫瘤相關外科如胸外科就診，安排支氣管鏡或肺部穿刺，明確病理診斷。如果顱外腫瘤能夠明確診斷、腦轉移瘤比較典型，可以根據(jù)顱外原發(fā)腫瘤的病理診斷治療腦轉移瘤，不一定需要做腦轉移瘤手術。⑵如果頭部無癥狀或癥狀輕微，同時發(fā)現(xiàn)腦部和顱外腫瘤，可以到顱外腫瘤相關外科就診，行原發(fā)腫瘤的手術切除或活檢，明確性質(zhì)并進行相應治療。如果顱外腫瘤難以切除或活檢，可以看神經(jīng)外科行腦部腫瘤活檢，明確診斷，指導治療。2022年03月20日900
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張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 腦轉移是肺癌常見的轉移位置，發(fā)生腦轉移時，屬于晚期肺癌。其他惡性腫瘤也會發(fā)生腦轉移。?發(fā)生腦轉移的患者，會出現(xiàn)占位效應，影響神經(jīng)功能，比如肢體活動障礙、感覺異常、排便困難、無法行走、無法拿筷子等。腦轉移病變周圍會有腦水腫，加重占位效應，讓上述的癥狀更加嚴重。?腦轉移發(fā)生時，因為顱內(nèi)的容積有限，腦腫瘤和腦水腫會增壓顱內(nèi)壓，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識喪失，甚至危及生命。?顱內(nèi)壓增高時，會將腦組織向外擠壓，也就是腦疝。常見的腦疝包括大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝（小腦幕裂孔疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝是非常危及的情況，隨時可能危及生命。?發(fā)生于大腦的腦轉移，常常先發(fā)生大腦鐮下疝或小腦幕切跡疝，后發(fā)生枕骨大孔疝；發(fā)生于小腦的腦轉移，可以直接引起枕骨大孔疝。枕骨大孔疝可以壓迫腦干的生命中樞，直接引起患者的死亡，情況非常危及。?因此，腦轉移患者危害極大，重癥患者隨時會引起腦疝，危及生命，需要?？凭驮\，及時診治。??2022年03月20日1239
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.骨轉移約50％的癌癥患者最終發(fā)生癌癥骨轉移。其發(fā)生部位以中軸骨以及下肢居多，尤其髖關節(jié)周圍區(qū)域。容易發(fā)生骨轉移的原發(fā)腫瘤依次為乳腺癌73.1％、肺癌32.5％、腎癌24％、直腸癌13％、胰腺癌13％、胃癌10.9％、結腸癌9.3％、卵巢癌9％以及前列腺癌。癥狀表現(xiàn)：骨骼疼痛、骨折、壓迫脊神經(jīng)根癥狀，或者檢查出高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等相關癥狀.?確診和治療：骨轉移的主要診斷方式為影像學檢查。因為病理性骨折常為骨轉移癌的首發(fā)癥狀，治療上主張選擇手術治療。尤其是內(nèi)固定治療可以改善預后，提高患者的生存質(zhì)量，同時再結合二膦酸鹽治療、化療、姑息性放療等。早診早治：對于骨轉移風險高的腫瘤，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌，其患者在例行復查時可以將排除骨轉移的檢查作為常規(guī)項目。2.腦轉移腦轉移，以腦實質(zhì)轉移最為常見。大約20%~40%的腫瘤患者可能發(fā)生腦轉移，而且有高達15%的病例找不到原發(fā)腫瘤。腦轉移瘤30%~50%為單發(fā)，50%~70%為多發(fā)。發(fā)病多以中老年男性患者多見，高發(fā)年齡為40~70歲。顱內(nèi)轉移瘤以肺癌、乳腺癌居多，此外消化道、泌尿道、子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺腫瘤也易發(fā)生顱內(nèi)轉移。癥狀表現(xiàn)：腦轉移瘤的臨床表現(xiàn)與其部位數(shù)量、大小、生長速度及是否合并卒中等因素有關?？梢员憩F(xiàn)出類似急性腦血管病癥狀，以頭暈、頭痛、嘔吐、肢體無力、偏癱、偏身感覺障礙、失語、癲癇等為主。還可表現(xiàn)為精神異常、共濟失調(diào)等，這多與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激、腦功能區(qū)受損有關。當出現(xiàn)全身虛弱、持續(xù)發(fā)熱，則表示這已經(jīng)到了疾病的晚期。確診和治療：診斷腦轉移瘤主要選擇增強MRI。對于腦轉移瘤的治療可以選擇全腦照射、全腦放療、手術切除同時給予降顱壓治療。3.肺轉移肺是惡性腫瘤最常見的轉移部位之一。腫瘤可以通過淋巴道或直接侵犯等多種方式轉移到肺，大約20％~54％死于惡性腫瘤的患者發(fā)生過肺轉移。大多數(shù)肺部轉移瘤來自常見的腫瘤，比如乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、支氣管癌、頭頸部癌和腎癌。癥狀表現(xiàn)：肺轉移瘤癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類型、轉移途徑、受累范圍有密切關系。肺內(nèi)轉移灶較多時會出現(xiàn)以干咳為主的咳嗽。如果病灶累及支氣管黏膜，可以出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲等。當轉移瘤侵犯胸膜可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急，伴有縱隔轉移，患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、食管或氣管壓迫癥狀。當疾病進展比較迅速的時候，患者呼吸困難比較明顯。確診和治療：肺轉移瘤的治療主要是以手術治療和放化療為主。另外，配合中醫(yī)藥治療，可大大提高療效，提高生活質(zhì)量，延長生存期。2022年03月19日773
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