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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤防治院 放療科 @腦膜轉移按發(fā)生幾率的高低依次為：肺癌、胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤和胰腺癌等，其中肺癌又以非小細胞腺癌更易發(fā)生。@腦膜轉移的5種途徑：一是血行轉移，包括轉移到脈絡膜血管或軟腦膜血管而達蛛網膜隙，或是轉移到Batson’s靜脈而達腦脊膜下腔。二是腦實體瘤局部直接侵犯臨近腦膜。三是腦實體瘤轉移灶在手術時污染軟腦膜發(fā)生腫瘤種植。四是沿神經周圍淋巴管及鞘逆行播散。五是先轉移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜或脊膜。@腦膜轉移臨床表現(xiàn)缺乏特異性。最常見的癥狀是顱高壓和腦膜刺激癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐，其他如癲癇發(fā)作、無力、感覺失常、復視、聽力下降等。①腦實質受累及腦膜刺激癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項強直、腦膜刺激征、精神狀態(tài)改變、意識朦朧、認知障礙、癥狀性癲癇發(fā)作和肢體活動障礙等；②腦神經受累癥狀，常見的受累腦神經有視神經、動眼神經、滑車神經、外展神經、面神經、聽神經等，表現(xiàn)為視力下降、復視、面部麻木、味覺和聽覺異常、吞咽和發(fā)音困難等；③脊髓和脊神經根刺激癥狀，表現(xiàn)為節(jié)段性感覺缺損、肢體麻木、感覺性共濟失調、腱反射減弱或消失、括約肌功能障礙、神經根性疼痛等。@腦膜轉移診斷：全腦和全脊髓增強MRI全腦和全脊髓增強MRI是評估腦膜轉移的最佳影響方法。MRI影像學表現(xiàn)為軟腦膜、腦神經和脊髓病理性增強，呈現(xiàn)為結節(jié)狀，線狀，拱形，局灶性或彌漫性強化。約20-30％的軟腦膜轉移患者顯示正?；蚣訇幮缘腗RI。腰椎穿刺后進行MRI可能會發(fā)生假陽性結果，因此，MRI應該在腰椎穿刺之前完成。在轉移性NSCLC患者中典型臨床表現(xiàn)為腦膜轉移瘤特征性的MRI單獨異常增強即可診斷為腦膜轉移。增強MRI敏感性約為70-85％，特異性約為75-90％。@影像特點：①部位及形態(tài):常見于腦底池、腳間池、橋小腦角池、小腦上池、腦神經腦池段、及大小腦凸面，也可彌漫性侵犯幕上下腦膜。硬腦膜轉移者為顱骨內板下帶狀或線狀影，不深入腦溝； ②腦脊液陽性病例中僅1/3病例CT可見局部扁平狀腦膜增厚與腦膜結節(jié)、腦積水，腦膜、室管膜及鄰近腦實質結節(jié)狀、線狀強化； ③MRI敏感度約為CT的2倍，F(xiàn)LAIR序列最佳，表現(xiàn)為蛛網膜下腔結節(jié)、線狀及斑塊狀信號增高，其原因是腫瘤細胞導致腦脊液弛豫時間改變。T1WI可見腦溝變淺、腦回輪廓模糊、腦膜增厚。T2WI易漏診病變。增強T1WI顯示蛛網膜下腔線狀或結節(jié)狀強化，深入鄰近腦溝，并可沿血管周圍間隙浸潤鄰近腦實質，彌漫性者呈糖衣狀包裹腦實質。其他表現(xiàn)包括腦積水、腦實質轉移瘤及其周圍水腫。CSF液體活檢：腦脊液病理學檢查是診斷腦膜轉移的金標準，重復腦脊液采樣是通過腰椎穿刺進行，首次腰穿查到癌細胞的陽性接近50%，多次腰穿能使陽性率提高到為85%～90%。為了提高靈敏度，至少需要10毫升的腦脊液。此外評估腦脊液循環(huán)腫瘤DNA有可能促進和補充腦膜轉移的診斷。腦膜轉移的治療@腦膜轉移尚缺乏特別有效的治療方式1:支持治療脫水降顱壓治療，減輕腦水腫，抗癲癇治療、對癥止痛治療等。2:全身化療化療效果不理想，多數(shù)化療藥物難以穿透血腦屏障，但化療仍是治療腦膜轉移患者的主要手段，尤其是針對驅動基因陰性的患者。目前腦膜轉移NSCLC可選的化療藥物包括培美曲塞、長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、順鉑、替莫唑胺等。3:放療放射治療腦膜轉移的目標是緩解癥狀，縮小轉移灶，對于全腦放療是否對腦膜轉移NSCLC患者有生存獲益還沒有達成共識。由于全中樞放療副反應大，而且缺乏證據(jù)顯示全中樞放療可以帶來生存獲益，所以全腦腦脊髓放療極少應用。目前臨床實踐中做的最多的還是全腦放療。對于EGFR突變陽性或ALK重排陽性患者，沒有充足的證據(jù)表明在全腦放療期間同步分子靶向藥物可以帶來生存獲益。4:靶向治療靶向治療對于有驅動基因突變的腦膜轉移患者，療效顯著。奧希替尼治療腦膜轉移患者的有效且安全。160mg qd,BLOOM研究。AZD3759是一種以專門設計用于透過血腦屏障的新一代的EGFR TKI。厄洛替尼（特羅凱）脈沖療法：2019版NCCN指南中也推薦“脈沖式”厄洛替尼（Erlotinib）作為進展性腦膜轉移的考慮治療手段。5:鞘內化療：2018年的中國臨床腫瘤學會（CSCO）學術年會報道了首個培美曲塞鞘內化療用于非鱗非小細胞肺癌挽救性治療的I期臨床研究。研究結果顯示，10mg培美曲塞鞘內化療的臨床反應率達到了73%。6:聯(lián)合治療：TKI聯(lián)合化療：如替莫唑胺聯(lián)合TKI等。TKI聯(lián)合抗血管生成藥物：TKI聯(lián)合貝伐單抗、阿帕替尼、安羅替尼等。7:靶向藥脈沖療法：脈沖就是短時間大劑量用藥來達到腫瘤控制的方法，它的關鍵詞就是藥量加倍。脈沖療法主要用于NSCLC腦實質轉移或腦膜轉患者中，原因就在于血腦屏障的存在導致藥物進入病灶位置的能力減弱，所以要加大劑量，提高藥物在腦部病灶中的血藥濃度，達到治療的目的。對于特羅凱，文獻報道有以下幾種脈沖方式：（1）高劑量特羅凱序貫模式，即“2+5”模式，600mgD1-D2+50mgD3-D7、750mgD1-D2+50mgD3-D7、900mgD1-D2+50mgD3-D7、1050mgD1-D2+50mgD3-D7、1200mgD1-D2+50mgD3-D7、1350mgD1-D2+50mgD3-D7。結果表明，最大耐受脈沖劑量為1200mg組，最佳劑量是900mg組。（2）高劑量特羅凱脈沖模式。450mgD1+0mgD2-D3、600mgD1+0mgD2-D4、1500mgD1+0mgD2-D7。結果表明，最佳劑量是600mg組。（3）特羅凱+貝伐單抗150mg特羅凱每天一次+7.5mg/kg每三周一次，可能更適用于腦膜轉并水腫嚴重的患者。8：免疫治療：PD-1/PD-L1抗體不能輕易穿透血腦，因為它們的分子量很高（> 140000 Da），并通過全身激活免疫細胞而起作用。關于PD-1/ PD-L1抑制腦膜轉移的數(shù)據(jù)還很少，需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。9:Ommaya儲液囊：可以避免鞘內化療所需的反復腰穿，減輕患者的痛苦和心理壓力。同時，可在顱壓過高時引流減壓，避免發(fā)生高顱壓印發(fā)的腦疝、劇烈頭痛、嘔吐和視神經損害。參考資料：來自文獻及微信公眾號，若有侵權，聯(lián)系刪除。2020年09月13日
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繆亦鋒副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經外科 腦轉移瘤概述約占顱內腫瘤的40%。原發(fā)灶男性以肺癌居首位,女性多來自乳腺癌,其他來源有腎癌,胃腸道腫瘤,甲狀腺癌，卵巢癌和前列腺癌等。部位:可發(fā)生于腦的任何部位,最常見于幕上大腦半球,尤其是大腦中動脈供血區(qū)的灰白質交界處,約30%40%為單發(fā),60%-70%為多發(fā)。年齡:腦實質內轉移瘤可發(fā)生于任何年齡,但以40-70歲最為常見。轉移方式：以血行轉移最常見。臨床癥狀及體征腦轉移瘤大多慢性起病,但病程往往進展迅速。常見癥狀:頭痛(最常見)、無力(局部或半身)、神志改變、癲癇發(fā)作、共濟失調、感覺異常、言語障礙?？蔁o癥狀(約1/3)。常見體征:認知受損、偏癱、感覺喪失、視乳頭水腫、共濟失調、行為人格改變、失語癥。影像檢查CT和MRI掃描CT掃描顯示腦內單發(fā)或多發(fā)的異常密度影,邊界多較清晰,大病灶者可有低密度壞死區(qū)或高密度出血灶,周圍有較嚴重水腫。增強后實體部分明顯強化。MRI為目前檢測腦轉移瘤最佳的確診手段。治療1藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療,如激素脫水藥等,一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀,待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。2外科手術治療適應證①單發(fā)性轉移瘤,原發(fā)灶已切除或暫時尚未找到原發(fā)灶,且能耐受手術者;②多發(fā)性病灶,較大者已引起明顯顱內高壓威脅患者生命者。禁忌證①原發(fā)腫瘤晚期,呈惡病質者。②多發(fā)性病灶伴彌散性腦水腫者。3全腦放射治療全腦放療:適用于多發(fā)腦轉移瘤患者，80%的患者最初效果較好。孤立性轉移灶手術后不再常規(guī)給予全腦放療。多發(fā)性腦轉移瘤手術后即使影像學沒有發(fā)現(xiàn)病灶,也常規(guī)輔以全腦放療。進行全腦放療時同期服用替莫唑胺,腦轉移(主要為非小細胞肺癌轉移)對治療的反應率高達96%,明顯高于單純全腦放療的反應率66%。4立體定向放射外科治療立體定向放射外科設備:γー刀,Xー刀,質子刀。適于:小病灶（〈3cm）;不能手術的腫瘤或全身疾病晚期不能耐受手術的患者。5化療化療是手術、放療和立體定向放射外科治療后的重要輔助治療手段。有助消滅殘余腫瘤或亞臨床轉移病灶。對一些化療敏感腫瘤（乳癌、小細胞肺癌、生殖細胞腫瘤）的腦轉移也可應用，但非首選，配合放療，可提高療效。6靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點，來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。7生物免疫治療是采用生物技術和生物制劑對從病人體內采集的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)讲∪梭w內的方法，增強機體自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的。五、健康教育1密切觀察神志、呼吸、心率、血壓等的變化。積極治療原發(fā)病,合理使用脫水劑,注意病人尿量變化。2做好病人及親屬的心理疏導,減輕病人緊張情緒。伴有癲癇者,在癲癇發(fā)作時應注意安全,避免摔傷。3顱內高壓患者,亦是高熱量、易消化吸收的流食、半流食,不能進食時可給予鼻飼。顱內壓增高伴有高熱、多汗的患者,應注意補充水分、鹽分。應多食菜湯、蔬菜汁、水果。4顱內壓增高嚴重者常伴有昏迷,應注意保持呼吸通暢,及時吸痰,持續(xù)給氧,防止因缺氧加重顱內高壓。經常翻身,保持皮膚清潔干燥,防止褥瘡。眼見不能閉合者,可涂眼藥膏。5顱內壓增高可引起惡心、嘔吐,應注意不要時嘔吐物誤吸入氣道。保持大便通暢,以防因排便困難增加顱內高壓。2020年07月31日2043
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤防治院 放療科 在臨床上有時會碰到一些出現(xiàn)淋巴結轉移或血行轉移的患者通過常規(guī)檢查怎么也找不到原發(fā)灶，令醫(yī)生和患者都非常困擾。怎么辦呢？1:做PET-CT:有些隱匿性的原發(fā)灶會浮出水面，解決！2：病理+免疫組化：提供病灶來源信息，解決！經過前兩部還沒明確怎么辦？進入真正的原發(fā)灶不明的腫瘤（CUP)流程，原發(fā)灶找不到也得治療?。?:能獲取組織的：做腫瘤組織二代測序（NGS):看看能否進一步提供來源信息呢，提供不了也不要緊，看一下對治療有益的信息，驅動基因是否突變（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相關指標（能否用免疫檢查點抑制劑）。2:不能獲取組織的：血無細胞DNA(cfDNA),同樣提供合理的用藥指導信息。經濟條件不好，做不了土豪檢測，用不了土豪藥物，只能等著嗎？地攤方案還是有的：1:病灶比較局限：放療?。?:病灶比較廣泛：化療?。?:病期晚/體質差/終末期：最佳支持治療??！某人曾曰：辦法總比困難多！2020年06月19日2965
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萬經海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經外科 1.什么是腦轉移瘤？腦轉移瘤是指身體其他部位惡性腫瘤經血液或其它途徑轉移至顱內者，是臨床上最常見的腦腫瘤，發(fā)生率為原發(fā)性腦腫瘤的4~10倍。成人腦轉移瘤來源前5位分別為肺癌（40~60%）、乳腺癌（10%）、黑色素瘤（3.5%）、腸癌（2.8%）和腎癌（1.2%），占腦轉移瘤的80%。最容易發(fā)生腦轉移的腫瘤發(fā)病為黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖腫瘤、骨肉瘤和乳腺癌。隨著癌癥治療方法的改善、癌癥患者生存期的延長和CT及MRI檢查技術的提高，腦轉移瘤的發(fā)病率有逐年增高趨勢。2.腦轉移是怎么發(fā)生的？大多數(shù)腫瘤細胞是通過血液途徑向腦內轉移，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)；頭頸部腫瘤可以直接浸潤破壞顱底骨質、硬腦膜，或經顱底的孔隙進入顱內。腦轉移瘤可發(fā)生于顱骨和硬腦膜、軟腦膜和蛛網膜（癌性腦膜炎）、腦實質，腦實質內轉移以大腦中動脈分布區(qū)如額葉和頂葉最常見；腦轉移瘤還是成人后顱窩最常見的腫瘤，因此成人后顱窩單發(fā)病變首先考慮腦轉移瘤。腦轉移瘤可為單發(fā)或多發(fā)，有尸檢報告單發(fā)病灶占40%，2~3個病灶占27%，超過3個病灶占33%。3.腦轉移瘤和其他腦內腫瘤的臨床表現(xiàn)有何異同？ 相同點：⑴顱內壓增高癥狀，多因腫瘤壓迫、腦水腫或腦積水所致，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等。⑵局灶性癥狀，腫瘤或瘤周水腫壓迫周圍腦組織或腦神經可以導致局灶性神經功能障礙如單癱、偏癱和腦神經功能障礙等。⑶中風樣癥狀，轉移性黑色素瘤、絨毛膜癌、腎細胞癌等伴有瘤內出血常常引起腦卒中樣急性發(fā)病。⑷癲癇發(fā)作或精神狀態(tài)改變，如情緒低落、嗜睡、淡漠、朦朧等。不同點：多為中老年人發(fā)?。怀Ｓ袗盒阅[瘤病史；病史較短，病情發(fā)展快。但約有15%的病人沒有找不到原發(fā)腫瘤，還有些病人神經系統(tǒng)癥狀可先于原發(fā)部位癥狀，這些情況下和其他腦內腫瘤不好鑒別。 4.診斷腦轉移瘤要做哪些檢查？系統(tǒng)檢查 ⑴ X線胸片，根據(jù)情況選擇骨掃描；⑵ 胸、腹部CT掃；⑶ 腹部B超；⑷ 女性病人應行乳腺、婦科檢查；⑸前列腺及甲狀腺等部位檢查；⑹全身PET-CT檢查。這些檢查主要是要了解原發(fā)腫瘤及其控制情況，有無顱外其他器官轉移。頭顱CT和MRI檢查 是確定腦轉移瘤的重要手段。CT能發(fā)現(xiàn)轉移瘤是否有出血，是否有顱骨轉移；如果CT發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣化，基本上就可以排除腦轉移瘤了，因為腦轉移瘤鈣化少見。MRI比CT更敏感，尤其是后顱凹病變（包括腦干），定位更明確；增強磁共振可以發(fā)現(xiàn)更多的、更小的腦轉移瘤。CT上單發(fā)性轉移病人約有20%在MRI上可見多發(fā)病灶。5.癌癥患者的腦內腫瘤就一定是腦轉移瘤嗎？不一定。有癌癥病史且腦部CT和MRI有異常的患者中，11%不是腦轉移瘤。如果采用非手術治療如放療、化療，應考慮進行活檢以明確診斷。腦轉移瘤應與以下疾病相鑒別：⑴原發(fā)性腦腫瘤 腦實質內轉移瘤常需與惡性膠質瘤和中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別，最可靠的鑒別方法是活檢。破壞顱骨的轉移瘤需要和腦膜瘤或其他顱外病變鑒別，轉移瘤只引起顱骨破壞，而腦膜瘤大多數(shù)引起顱骨增生改變，可資鑒別。⑵腦膿腫 可以多發(fā)，伴有大面積腦水腫，需與囊性腦轉移瘤鑒別。腦膿腫可以有感染發(fā)熱史，環(huán)狀強化更明顯，在磁共振DWI上有特征性高信號，不難鑒別。⑶腦囊蟲病 須與多發(fā)性腦轉移瘤鑒別。腦囊蟲病患者多有疫水接觸史，典型CT和NMRI表現(xiàn)為腦實質內多發(fā)性散在圓形或橢圓形、局灶性囊腫，大小不等，囊內有小結節(jié)。病灶周圍輕度或無腦水腫。由于血清學檢查不可靠，對可疑病人可予試驗性囊蟲藥物治療，并以CT和MRI隨訪，可提高檢出率。6.腦轉移瘤有哪些治療方法？腦轉移瘤的治療包括手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。⑴手術治療 轉移瘤較大、有明顯顱內壓增高癥狀；原發(fā)腫瘤診斷不明者；腦部腫瘤和腦原發(fā)性腫瘤不能鑒別者考慮手術切除腫瘤降低腦壓，緩解癥狀，明確病理診斷和基因改變情況，指導后續(xù)治療。⑵放射治療 包括：①一般術后建議性全腦放射治療。不考慮手術的病人，激素及放射治療可緩解頭痛，約50%的病人癥狀有所好轉。常用劑量為30Gy，2周內分10次進行；② 對全腦放射治療敏感的腫瘤包括：小細胞肺癌，生殖細胞瘤，淋巴瘤，白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。其他腫瘤如肺大細胞癌和惡性黑色素瘤對放射治療不敏感；③ 預防性腦放射治療 尤其是來自肺的腦轉移瘤切除后，預防性腦放射治療可以減少復發(fā)，對生存期無明顯影響；④ 多發(fā)性轉移灶，單病灶直徑不超過3cm者，考慮做γ-刀或X-刀。⑶化療 如果病人不接受手術治療，化療可作為輔助治療之一。如：影像學檢查發(fā)現(xiàn)顱內多發(fā)小細胞癌腦轉移灶，首選治療采用放射治療加化療。注意化療的副作用。⑷靶向治療 如果原發(fā)腫瘤有靶藥治療，腦轉移瘤也可以靶向治療。例如，埃羅替尼奧希替尼對非小細胞肺癌、舒尼替尼對腎癌、舒尼替尼對黑色素瘤都有很好的療效，拉帕替尼治療乳腺癌腦轉移瘤的初步結果未能達到預期的治療效果。其他治療藥物還有：①抗癲癇藥物：幕上腫瘤術后預防或原有癲癇發(fā)作的病人，后顱凹腫瘤術后通常不需要；②激素：有助于緩解腦水腫以及由瘤周水腫引起的癥狀（如頭痛）。但癥狀的緩解效果不是長期的，而且長期使用激素可出現(xiàn)相關副作用；③H2受體拮抗劑：如雷尼替丁，預防和治療上消化道潰瘍。7.癌癥發(fā)生腦轉移了是不是沒有治療意義了？經全腦放射治療的患者中位生存期為4-6個月，經手術+WBRT治療的患者中位生存期約9個月。全身性腫瘤控制良好的轉移瘤患者經手術和RT后，5年生存率為10-15%。SRS治療后也可出現(xiàn)長期生存者。有驅動基因改變的腦轉移瘤靶向治療效果很好。有報道，單發(fā)、有靶藥治療的肺腺癌中位生存期高達46個月。影響腦轉移瘤生存期的因素包括精神狀態(tài)、對類固醇的反應、全身腫瘤的情況和治療方式。原發(fā)腫瘤的部位、年齡、腦轉移瘤的數(shù)量也是預后影響因素，但影響程度較上述因素小。原發(fā)于肺癌患者，男性是預后不佳的重要因素。原發(fā)于乳腺癌的患者，原發(fā)腫瘤與腦轉移瘤發(fā)生的間隔時間也有意義，間隔時間越長生存期越長。腦轉移瘤有驅動基因改變、能接受靶向治療者的生存期能夠明顯延長。2020年05月09日6004
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前的患教短文中，給大家講過，如果排查顱腦轉移，最好的檢查項目是什么？尤其是肺部有占位，考慮肺癌的情況下， 腦轉移灶的排查是必須的，我也看到很多找我咨詢的肺癌患者中，在當?shù)蒯t(yī)院的檢查中，腦子做的是核磁平掃，當然很多人核磁平掃正常，確實是沒有問題，對于有一部分人來說，可能會發(fā)現(xiàn)不了轉移病灶，這樣的病例這幾年我見過很多，有些是在當?shù)蒯t(yī)院已經檢查齊了，當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生說只有肺部占位，是個早期肺癌，可以做手術，因為種種原因，患者來我科室治療，在我的堅持下，補做了雙倍劑量都增強核磁，有一少部分病人發(fā)現(xiàn)了之前平掃核磁沒有發(fā)現(xiàn)的腦轉移，這樣來說疾病的分期就不是早期，就變成了晚期肺癌，如果沒有提前發(fā)現(xiàn)，貿然做了手術，治療效果也不好，這就是老百姓常說的，肺癌不能開刀，一開刀就全身擴散了，其實不是一開刀就全身擴散，而是開刀前就已經出現(xiàn)了轉移，不過檢查沒那么細，沒有發(fā)現(xiàn)而已。 下面給大家發(fā)兩個檢查的報告，是同一個病人間隔不到一周做的顱腦的檢查，大家可以看到平掃核磁上是正常的，而頭雙倍劑量增強核磁就可以看到明顯的異常。通過這一個病例，大家可以直觀的感受到，在治療之前規(guī)范的檢查是非常的重要。重要的話再說一遍，排查肺癌腦轉移，如果身體內沒有金屬植入物，一定要做雙倍劑量頭顱增強核磁，這是檢查顱腦轉移最準確的項目，比1萬塊錢自費的PET-CT看腦子還要準。2020年05月08日2426
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有位發(fā)現(xiàn)了肺占位的患者的家屬咨詢我關于腦轉移診斷的問題，這位患者七十來歲，是個老太太，近期因為咳嗽，胸悶憋氣到當?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)了肺部的占位，門診醫(yī)生告訴她兒子也就是咨詢我的這個家屬考慮肺癌可能性大，需要住院系統(tǒng)檢查，再定治療方案。前兩天檢查基本齊了，主管醫(yī)生告訴他，目前首先考慮是肺癌，并且腦部檢查已經發(fā)現(xiàn)了腦轉移，有好幾個病灶，屬于晚期肺癌，需要取病理后，根據(jù)病理結果才可以治療。在這幾天里面，這位家屬自己也學習了很多肺癌的知識。他也知道，如果是晚期肺癌做不了手術，就需要取病理。他比較疑惑的是，如果說取肺部的病理的話進行肺部占位的確診他可以理解。但如果說腦轉移的話，用不用還要同時取腦子里邊的病理？ 這位家屬問的其實是肺癌腦轉移的診斷問題，在之前的患教短文中我給大家介紹過，肺癌腦轉移包括兩種，一種是腦實質轉移，另一種是軟腦膜轉移。但因為軟腦膜轉移的發(fā)生幾率比較小，所以提到肺癌腦轉移，實際上大家默認為的是腦實質轉移。對于肺癌腦轉移大家有著共同的認識，如果肺部可以確定是肺癌的話，經過檢查在顱腦發(fā)現(xiàn)轉移瘤的典型征象，就可以臨床確定為肺癌腦轉移，不需要特地去取病理。雙倍劑量增強核磁是診斷肺癌腦轉移首選檢查，如果病人做不了這個檢查，可以用顱腦增強CT來替代。通過這兩個檢查，我們就可以斷定肺癌到底有沒有顱腦轉移，而不需要在腦子里面取病理。 有朋友可能也會問，為什么有的肺癌患者可以拿到腦子腫瘤的病理，上面顯示肺癌腦轉移。我覺得這樣情況有兩種可能性。第一，是屬于孤立性腦轉移，而肺部又可以手術。因此肺部和顱腦分期進行手術。這樣大家就可以看到顱腦的病理報告。第二，病人先就診于神經外科，顱腦有占位癥狀，也許發(fā)現(xiàn)肺部有病變，也許沒有發(fā)現(xiàn)肺部有病變。但顱腦的占位癥狀就需要馬上手術解決，這時做完手術之后，也可以看到腦部的病理。 對于顱腦的癥狀并不重，或者雖然有癥狀且很重，但神經外科無法進行手術，或者經評價手術效果不好，肺部又可以確定是肺癌的情況下。通過我剛才說的兩個檢查，就可以作為是否有肺癌腦轉移的診斷依據(jù)，而沒有必要進行顱腦的病理學檢查。2020年04月09日1823
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高陽副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經外科 近年來，隨著外科手術的進步，治療手段的更新，各類轉移瘤的治療效果日益顯著，過去，人們都認為，腫瘤一旦轉移至腦部，就意味著幾乎失去了救治的機會，而如今，只要掌握科學方法，利用科學手段，就能有效控制可恨的“腦轉移瘤”！1、腫瘤轉移病灶喜歡跑到哪些器官？腫瘤由原發(fā)部位通過各種途徑（血液、淋巴液等）轉移到身體其他部位，稱為惡性腫瘤轉移。最常見的轉移部位為腦、肺、骨、肝等。尤其是腫瘤轉移至腦部，進展非常迅速，致殘率和致死率極高，嚴重威脅患者的生命。2、有多少比例的腫瘤轉移病灶跑到大腦？能否列舉一下哪些癌癥轉移灶跑到大腦里去？在各種癌癥中，絕大多數(shù)腫瘤會發(fā)生腦轉移，如此數(shù)量的患者，使得腦轉瘤成為顱內惡性腫瘤之首，約為原發(fā)腦腫瘤發(fā)病率的4-10倍！常見的發(fā)生腦轉移的原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腸癌、胃癌、肝癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、甲狀腺癌等。3、“跑”到大腦里的轉移病灶，有什么特點？早期有什么癥狀？ 腦轉移瘤進展較快，致死率極高，平均生存期不超過2個月。影像學表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)，實性或囊性病灶，瘤周伴有水腫明顯。 常見的早期癥狀為頭痛，隨著病情進展，頭痛加重伴有惡心、噴射性嘔吐等顱高壓癥狀；部分患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作等腫瘤刺激癥狀；腫瘤壓迫或者侵犯腦功能區(qū)還會出現(xiàn)肢體麻木、乏力甚至偏癱，言語功能障礙、神志淡漠、反應遲鈍，嚴重者出現(xiàn)意識障礙甚至危及生命。 腦轉移瘤容易引起惡性顱高壓甚至腦疝，外科手術可以及時有效挽的救生命，幫助患者度過生死難關，改善生活質量，延長生命。4、確認大腦里的病灶是轉移還是原發(fā)，需要做哪些檢查？腦轉移瘤的診斷依賴于綜合性評估，金標準為病理學檢查（手術切除或腦活檢）。① 患者的腫瘤學病史非常重要；② 抽血化驗腫瘤指標升高；③ 頭顱磁共振檢查（增強MRI，必要時加做MRS、MRA）等；④ 全身PET-CT檢查等。5、如果是大腦轉移病灶，常規(guī)治療方法有哪些（我所知道的是伽馬刀）？有何優(yōu)缺點？ 外科手術在腦轉移瘤患者治療中起到非常重要的作用。① 手術治療：可以完整切除腫瘤、解除壓迫、緩解顱高壓，延長生存時間，減輕神經功能損害，為后續(xù)治療爭取時間，同時手術可以獲得腦轉移瘤組織標本，明確病理診斷；② 放射治療：作為輔助治療包括全腦放療，腦立體定向放射治療等，然而放療無法獲得病理組織，起效時間長，部分腫瘤對放療不敏感，而且常伴有放射性腦損傷等并發(fā)癥；③ 藥物治療：由于血腦屏障存在，藥物很難通過血腦屏障達到有效血藥濃度控制腫瘤，可作為全身腫瘤的輔助治療。6、是不是所有大腦轉移病灶都可以手術切除，有哪些適應癥？絕大多數(shù)腦轉移瘤患者均可以通過手術獲得良好治療效果。① 一般對于顱內寡轉移瘤、位于非功能區(qū)的，首選手術治療；② 對于多發(fā)甚至復發(fā)的腦轉移瘤患者，手術切除仍能使部分患者獲益；③ 原發(fā)灶不明，需要通過手術（切除或活檢）明確腦轉移瘤病理診斷；④ 原發(fā)灶提示無合適靶向藥物治療，通過手術獲得腦轉移瘤標本進行分子檢測，選擇合適靶向藥物（與原發(fā)灶相比，腫瘤發(fā)生腦轉移后基因發(fā)生差異性突變率為30%-50%）；⑤ 對于放化療效果不敏感，腫瘤呈進行性進展，可以積極手術治療。7、相較于傳統(tǒng)放化療，手術切除大腦轉移病灶，目前療效如何？（希望有數(shù)據(jù)支持，比如5年生存率，緩解率等）相較于傳統(tǒng)姑息治療，這種治療可以算根治性治療嗎？ 外科手術成為改善腦轉移瘤患者生存質量和預后的重要治療手段，手術治療1年的局部控制率為85%，平均生存期為14個月，較傳統(tǒng)單純放療或化療生存時間明顯延長。外科手術可以完整切除腦轉移腫瘤，達到局部根治效果。近年來，腦轉移瘤的治療理念也在轉變，隨著外科手術的進步，腦轉移瘤患者的生存時間和生活質量明顯改善。因此，腫瘤發(fā)生腦轉移不要盲目悲觀，更不要輕易放棄，隨著包括外科手術在內的各種治療手段的更新和聯(lián)合應用，腦轉移瘤患者將不斷從中獲益！2020年04月05日1669
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 腦瘤的臨床表現(xiàn)和診斷腦轉移癌是成人顱內最常見的腦瘤。在原發(fā)性腦瘤中，腦膜瘤最常見。腦膜瘤和神經膠質瘤合計占所有成人原發(fā)性腦瘤的2/3以上。●腦瘤可通過局部侵犯、壓迫鄰近結構、升高顱內壓而產生臨床癥狀和體征。除了腫瘤的組織學不同之外，具體的臨床表現(xiàn)還取決于局部大腦受累區(qū)域的功能。●增強磁共振掃描（MRI）是診斷腦瘤的最佳方法。計算機斷層掃描（CT）的分辨率較低，主要用于急癥、更詳細的骨結構掃描，以及當患者對MRI檢查有禁忌的時候。例如，患者體內安裝有心臟起搏器。●在MRI上可能與高級別膠質瘤或其他增強性腫瘤相混淆的非腫瘤性疾病包括：亞急性梗死、亞急性出血、血管畸形、感染、炎性疾病。和低級別腫瘤容易混淆的其他考慮因素包括：脫髓鞘病變、炎癥、感染?！癖粦岩苫加心X瘤的患者應進行詳細的病史采集和神經系統(tǒng)檢查，并進行腦MRI增強檢查。當懷疑有轉移性疾病時，還應進行胸部和腹部的CT檢查。在診斷性活檢或切除術之前，通常不需要額外的測試，除非患者的影像學特征不典型?！裉瞧べ|激素，例如，地塞米松、或強的松、或甲基強的松龍，可用于減輕那些有嚴重癥狀、或致命性腦疝患者的瘤周水腫和顱內壓升高。對于癥狀很輕的患者，和在臨床上高度懷疑淋巴瘤時，則應避免使用糖皮質激素來改善癥狀?！瘛澳X瘤的準確診斷”需要足夠的組織標本，用于組織病理學和分子病理分析?？梢酝ㄟ^立體定向活檢、開顱手術，來獲得組織標本。具體選擇哪種獲取標本的方法，則需要根據(jù)腫瘤可能類型、級別、位置、可操作性來進行選擇?？刹僮餍允侵福懿荒馨踩膩韺嵤?？2020年03月18日2137
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2019年12月22日4324
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