膿胸

支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術后。發(fā)病誘因包括：手術前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術前放療、術后機械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報道死亡率達到16%-23%。 支氣管胸膜瘺發(fā)生的原因及機制可能： ①肺或肺葉切除術中局部支氣管周圍淋巴結清掃，殘端過長或吻合口有張力，以及病灶切除不徹底造成殘端腫瘤或結核浸潤都是術后支氣管胸膜瘺的易發(fā)因素。瘺更易發(fā)生于右側，這可能是因為右側支氣管較短粗，張力大，而且與左肺比，右肺缺乏縱隔支撐及遮蓋。缺血壞死是產(chǎn)生瘺的常見機制。殘端過長可導致分泌物蓄積、繼發(fā)感染，使黏膜壞死。非手術性易感因素則包括術前放療或化療、術后機械通氣、糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肝硬化以及過多應用類固醇激素等。 ②肺部感染、結核、霉菌或梅毒等感染可致肺組織變性壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。慢性膿胸時膿液可腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸膜腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也可因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息而死。 ③閉合性、開放性胸外傷及氣壓傷都可致肺組織破裂形成支氣管胸膜瘺。 ④肺癌：放療和化療可增加肺癌病人肺組織炎性浸潤、壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。 支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)： 1、支氣管胸膜瘺患者可有咳出胸水樣痰、不同程度發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。其中，若患者出現(xiàn)持續(xù)刺激性劇烈咳嗽并咳出胸水樣痰，尤其在健側臥位時明顯而患側臥位時減輕或緩解具有診斷意義。 2、支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)可隨著病因不同而不同。繼發(fā)于慢性感染者起病較慢，表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀逐步加重;而肺膿腫或空洞潰破引起者起病較急，有突發(fā)胸痛，隨后出現(xiàn)全身性癥狀。術后發(fā)生支氣管胸膜瘺距肺切除術的時間間隔可以從幾天到數(shù)年，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咯血、咯膿痰、刺激性干咳或表現(xiàn)為敗血癥，以及由于膿性分泌物大量流入對側肺導致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支氣管殘端破裂早期表現(xiàn)為大量持續(xù)漏氣伴皮下氣腫。術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生的瘺可以并發(fā)膿胸。 舉個栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75歲，右下肺腺癌楔形切除術后6天 患者術后經(jīng)胸腔插管引流，但平片示液氣胸持續(xù)存在，故行CT平掃： 根據(jù)目前的平片與CT，液氣胸持續(xù)存在最可能的原因是以下幾種可能： 1、手術所致空氣、液體殘留，胸膜反應，屬正常情況，繼續(xù)引流即可； 2、術后胸膜腔產(chǎn)氣菌感染，化膿性炎癥； 3、支氣管胸膜瘺 4、食管胸膜瘺 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平掃CT顯示：右側液氣胸，右下葉支氣管與胸膜腔直接相通（箭頭） Differential diagnosis 鑒別診斷： Bronchopleural fistula 支氣管胸膜瘺 Empyema 膿胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘺 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 診斷：支氣管胸膜瘺 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術后。發(fā)病誘因包括：手術前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術前放療、術后機械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報道死亡率達到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手術。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像學表現(xiàn)： 持續(xù)或漸進性存在的氣胸，盡管經(jīng)過充分的引流；肺切除術后胸腔空氣增多、液體減少.在之前肺切除術后的不透明空間突發(fā)氣胸或再現(xiàn)空氣.CT或許直接顯示瘺管.將造影劑直接注入胸膜腔，或許會在氣道中見到造影劑。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鑒別診斷： 膿胸：BPF可為膿胸的病因，也可與膿胸并發(fā)；增強掃描可見胸膜增厚。 食道胸膜瘺：影像學表現(xiàn)與BPF類似，通常需要食道內(nèi)鏡確定食道破裂部位。

胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置，促使術側肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應癥及引流位置適應癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進肺復張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴格無菌操作。 2.體位 ①術后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動；利于積液排除，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應置于病人胸部水平下60~100cm，并應放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。

1、I類：在胸腔感染的評價中，除了的胸部X射線之外，應常規(guī)進行胸部超聲（US）檢查,，用于診斷和影像引導的胸膜干預。 2.IIa類：當懷疑胸膜腔感染時，應進行胸部計算機斷層掃描（CT）檢查。 實驗室和胸腔積液分析建議建議 1.Ⅰ類：胸腔積液中有膿液、革蘭氏染色陽性或培養(yǎng)物可診斷膿胸，適當時行手術治療，術后應采用胸腔置管引流。 2.Ⅰ類：懷疑胸腔感染的患者胸腔液體pH1000 IU/L，葡萄糖

支氣管胸膜瘺支氣管與胸膜間形成的異常通道?？捎啥喾N原因引起，如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。支氣管胸膜瘺(BPF)是肺葉切除或肺切除術后可怕的并發(fā)癥，膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括殘端閉合技術、長支氣管殘端、支氣管緣殘留癌、支氣管供血中斷、擴大切除、右側切除、肺切除術、膿胸的存在和大劑量術前放射治療； 全身因素包括患者的營養(yǎng)狀況、糖尿病、類固醇使用、膿毒癥的存在和術前化療。 術后支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn) 患者通常在肺切除術后 1 至 2 周出現(xiàn)發(fā)熱、生產(chǎn)性咳嗽、膿痰或出血性痰、呼吸窘迫，偶爾出現(xiàn)膿毒癥和急性呼吸衰竭。 治療 1、保守治療 保守治療是簡單、安全和無創(chuàng)的，包括支持性治療和一些引流。充足的胸膜引流仍然是膿胸治療的基石。如果診斷為膿胸 BPF，應盡快引流，以防止吸入性肺炎，并控制吸入性后遺癥，如張力性氣胸、吸入和呼吸衰竭。閉胸管引流被認為是治療肺切除術后膿胸的第一步，成功率較低。 2、內(nèi)鏡治療 以促進胸腔引流后瘺管關閉，因為瘺管關閉是手術成功的關鍵。 包括支氣管機械磨損，粘膜下注射無水乙醇 ，內(nèi)鏡下放置生物膠、線圈和硝酸銀；或放置有蓋支架、支氣管內(nèi)瓣膜。 內(nèi)鏡成功的程度是可變的，取決于病人的潛在疾病和瘺管的鄰近和大小。 它已被證明是治療小 BPFs

男性患者突發(fā)胸痛在當?shù)蒯t(yī)院住院，抗炎過后快速形成大量胸腔積液，伴劇烈胸痛，高熱，膽紅素升高，到我院后彩超顯示積液大量包裹分隔，提示急性膿胸，也就是化膿性胸膜炎，病程2周余。今日胸腔鏡下膿胸廓清，可見到大量黃白色膿苔形成，肺表面纖維板剛剛形成，清除這些感染物質(zhì)后患者3-4天就可以快速康復，而傳統(tǒng)的胸腔置管引流的方式治療膿胸往往需要帶管半年左右，過程非常痛苦，可見微創(chuàng)手術在膿胸治療中的優(yōu)勢。當然，如果在膿胸形成的初期，即發(fā)病1周之內(nèi)，能通過靜脈輸注消炎藥有效控制膿液的形成，也完全不需要手術治療，但如果病程超過1周，胸腔積液量突然增多，則基本上已經(jīng)不能通過保守輸液的方式來治療膿胸了，及時接受微創(chuàng)手術是最佳選擇。

佳木斯的王先生，63歲。因呼服困難10天，高熱3天。在當?shù)蒯t(yī)院就診，結合血常規(guī)白細胞明顯增高，診斷膿胸。當?shù)蒯t(yī)生建議開胸手術?；颊呤菍O立新醫(yī)生朋友家親戚。通過遠程會診，告之患者可以胸腔鏡1.5cm單孔完成手術，創(chuàng)傷小，恢復快。患者來到哈醫(yī)大四院。問病史，患者有多顆齲齒，未及時治療，導致了膿胸。臨床上總能遇到牙齒不好的病人得膿胸。急診行單孔手術。 患者術后呼吸困難緩解，白細胞3天恢復正常。1周出院?；颊唠S防膿胸未復發(fā)。 提醒大家，如果口腔有齲齒，要及時治療，否則留下隱患。得了膿胸也不可怕，應該及時就醫(yī)。急性膿胸，胸腔穿刺抽液，靜點抗生素就能治好。像這種亞急性膿胸,積極的胸腔鏡清理也能治好。如果治療不及時變成慢性膿胸，往往就需要開胸手術了。

“感謝你們，我終于可以不用隔三差五去醫(yī)院換引流袋，不用天天身上掛著那么粗的引流管，是你們的精湛醫(yī)術讓我告別了苦日子，過上了正常人的生活！”重慶人張先生在成功接受慢性膿胸手術后3個月來院復查，他緊緊地握住浙江省立同德醫(yī)院心胸外科何忠良主任的手，激動地表達心中的謝意。 不遠千里來求醫(yī)，只為解決胸中“痛楚” 2013年5月，張先生做了胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)“右肺病灶”，于是就在重慶當?shù)蒯t(yī)院做了手術，病理切片顯示是良性。2019年12月，他的刀疤破裂流膿，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，患上了慢性膿胸。 慢性膿胸就是胸腔內(nèi)出現(xiàn)了嚴重的感染，日積月累產(chǎn)生了大量的膿液。張先生在輾轉數(shù)家醫(yī)院后，治療效果一直不理想，甚至有加重的跡象。同時，因為慢性膿胸產(chǎn)生的膿液需要經(jīng)常去醫(yī)院處理，痛苦不堪。通過多方咨詢，張先生聽說浙江省立同德醫(yī)院在處理膿胸上有獨特優(yōu)勢，是國內(nèi)為數(shù)不多治療慢性膿胸的醫(yī)院，在與浙江省立同德醫(yī)院心胸外科取得聯(lián)系之后，他從重慶趕到杭州來尋求幫助。 多學科聯(lián)合手術，成功治愈慢性膿胸 張先生很順利地辦理了住院手續(xù)。心胸外科主任何忠良組建了以心胸外科、骨傷科修復重建中心、呼吸內(nèi)科等專家為主的MDT團隊，為張先生進行了周密的術前評估。張先生的慢性膿胸已經(jīng)引發(fā)了再生障礙性貧血、免疫力低下，這種病正在慢慢拖垮張先生的身體，非常痛苦。2020年3月，經(jīng)過多科室會診，最終為張先生制定了個性化的治療方案，即“支氣管殘端瘺封堵術+右側膿胸清創(chuàng)+部分肋骨切除+背闊肌、前鋸肌帶蒂肌瓣填塞術”，術中發(fā)現(xiàn)其右側胸腔形成了8cm*5cm*3cm的膿腔，右中下肺纖維板增厚，手術醫(yī)生對張先生的膿胸進行清創(chuàng)，刮除了壞死組織，切除了部分壞死的肋骨，并取背闊肌、前鋸肌部分填塞在空腔的位置，手術很成功。 慢性膿胸雖然難治，“同德模式”有辦法 那么，慢性膿胸是怎么形成的？到底有多危險？肺葉切除后由于感染、營養(yǎng)不良、病變侵犯、縫線過緊等原因造成了支氣管胸膜瘺的發(fā)生。支氣管胸膜瘺一旦發(fā)生，大量帶有細菌的呼吸道分泌物經(jīng)瘺口進入胸膜腔，形成頑固性膿胸，這是一種十分危險也比較罕見的疾病。胸腔內(nèi)大血管多，肺部占據(jù)位置大，一旦膿液侵襲到大血管和肺部，會對大血管和肺部產(chǎn)生強烈的破壞，引發(fā)系列嚴重問題，如導致患者長期感染、慢性消耗、機體衰竭而死亡。 浙江省立同德醫(yī)院心胸外科主任何忠良團結相關兄弟科室，經(jīng)過不斷的技術摸索和經(jīng)驗總結，形成了“慢性膿胸”治療的“同德”模式，已經(jīng)成功治愈了病情復雜膿胸患者50余例，治愈率達到95%，幫助患者擺脫病魔，享受健康人生。相關治療成果由科室人員總結后成功發(fā)表高水平SCI及中華系列雜志論文數(shù)篇。

(一)發(fā)病原因 形成慢性膿胸的主要病因是： ①急性膿胸治療不及時或治療不當，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當，膿胸引流不及時，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點，引流管置入太深或引流管太細以至膿腔引流不暢。 ②胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細菌不斷進入胸腔。 ③胸腔內(nèi)有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內(nèi)的引流管等，或手術后異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除致病菌的來源而不能治愈。 ④特異性感染如結核性膿胸、真菌性膿胸等。 ⑤其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。特異性感染，結核性感染、霉菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸。 (二)發(fā)病機制 慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機化及鈣化，厚達數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴重影響肺的呼吸運動。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側彎，縱隔牽向患側，膈肌固定，從而嚴重限制呼吸功能。 長期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導致呼吸功能減退和缺氧。膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當大量膿液進入支氣管內(nèi)，患者可窒息死亡。長期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時出現(xiàn)杵狀指(趾)。

分類：急性膿胸；慢性膿胸（病程超過3周）病因：繼發(fā)肺部感染病灶；胸部外傷；胸部手術并發(fā)癥；血源性感染；鄰近器官或者組織化膿性病灶臨床表現(xiàn)：急性膿胸----急性炎癥，呼吸苦難（胸痛，高熱，呼吸急促，食欲不振） 慢性膿胸----長期感染和慢性消耗（全身中毒癥狀，低熱，乏力，食欲不振，消瘦，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等）治療：急性膿胸----胸腔穿刺，胸腔閉式引流術，胸膜剝脫術 慢性膿胸-----胸膜纖維層剝脫術，胸廓成形術，胸膜肺切除術

左側急性膿胸，胸腔內(nèi)大量膿液在幾天內(nèi)迅速形成，因為有膿苔附著所以置管引流幾乎無法引出，傳統(tǒng)的引流加抗炎方法起效慢，效果差，需要持續(xù)引流半年的時間。胸腔鏡膿胸廓清，纖維板剝脫快速有效，創(chuàng)傷也小，患者不到一周就可以恢復，技術的進步給患者帶來了福音。