膿胸

2016年新春伊始，南京兒童醫(yī)院心胸外科連續(xù)收治了好幾例膿胸的患兒，孩子年齡在2-10歲之間，所有孩子發(fā)育正常，營養(yǎng)正常，病史幾乎都是因為感冒逐漸加重至肺炎，伴有發(fā)熱，有的孩子起初有發(fā)熱，最高至40度，之后在醫(yī)療干預(yù)下，體溫逐漸恢復(fù)正常。在基層醫(yī)院掛了幾天-2周的消炎水后無明顯好轉(zhuǎn)，來南京兒童醫(yī)院胸片見胸腔積液、肺不張等。置引流管后見有膿液流出并出現(xiàn)分割包裹，內(nèi)科治療無效，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。因為是科普文章，我不介紹具體的疾病知識，在這里，我想提醒各位網(wǎng)友父母：注意預(yù)防小兒感冒，警惕小兒肺炎演變?yōu)槟撔亍Ｒ驗獒t(yī)學科學進展很快，現(xiàn)在很多基層甚至大醫(yī)院的醫(yī)生如果不積極參加繼續(xù)教育和學習，僅僅依靠經(jīng)驗積累，有時會延誤治療。在這篇文章中，我想和大家聊一下：怎么避免小兒肺炎發(fā)展為膿胸以及出現(xiàn)膿胸了，該怎么治療。一、重視2歲以上小兒發(fā)熱目前，對于小于2歲的孩子，特別是1歲以內(nèi)的孩子發(fā)熱，父母或者爺爺奶奶非常重視，以為孩子小、抵抗力差，必須得到及時的治療才行，這可能也驗證我們收治的膿胸孩子都是2歲以上的原因。對于大一點的孩子，父母或者爺爺奶奶以為孩子有了抵抗力，感冒能有什么大不了的，誰家的孩子不生病呢，過幾天不就好了么。這樣以來，一部分孩子如果這時候存在抵抗力下降或者其它易感因素，極易發(fā)展為小兒肺炎，并進一步進展，如不及時阻斷疾病進程，則可能會出現(xiàn)胸腔積液、膿胸等。所以，對于孩子的感冒，特別伴有發(fā)熱，一定要及時去看醫(yī)生，讓醫(yī)生聽聽肺部有沒有啰音，化驗一下血，看看是否存在病毒感染或者細菌感染，給予針對性用藥，及時阻斷疾病的進展。二、胸片檢查的重要性對于小兒發(fā)熱在38℃以上，并持續(xù)2-3天以上不退，特別伴有如下癥狀：患兒出現(xiàn)咳、喘或者呼吸較平時增快，兩側(cè)鼻翼扇動；精神狀態(tài)不好，平時孩子精神很好，現(xiàn)在突然出現(xiàn)煩躁、容易哭鬧或者昏睡等；不想吃東西或者食量較前明顯減少。出現(xiàn)這些癥狀，要警惕孩子病情重，已經(jīng)不是普通的感冒了，可能進展為支氣管炎或肺炎了，這時除了驗血、檢查及針對性用藥外，一定要查胸片，部分孩子可能需要檢查胸部CT。胸片可以及時提示胸腔是否存在胸腔積液、肺不張或者其它肺部病變情況。三、及時行胸腔閉式引流如果孩子病情進展快，胸片提示胸腔積液，這時需及時行胸腔穿刺抽出液體并送化驗和細菌培養(yǎng)，以便發(fā)現(xiàn)敏感抗生素。若胸腔穿刺后胸水不易穿出或者穿出積液較稠厚，復(fù)查胸片或者B超，提示積液形成包裹，這時應(yīng)毫不猶豫，行胸腔閉式引流術(shù)，并每日或隔日復(fù)查胸片，以便及時調(diào)整引流管，保持引流通暢，同時輔以敏感抗生素，這樣，大部分孩子都能得到治愈，不會進展到膿胸。四、支氣管鏡檢查若患兒胸片提示存在肺不張，在孩子治療的同時，需積極行纖維支氣管鏡檢查，絕大部分孩子因為感染、疼痛不適，痰無法有效咳出，出現(xiàn)痰栓堵住支氣管或者其它少見的原因如異物誤吸等，經(jīng)過支氣管鏡檢查，吸痰、肺泡灌洗等，可以有效的治療感染、誤吸異物等導致的肺不張。五、早期行胸腔鏡下膿胸沖洗引流對于已經(jīng)進展為膿胸的患兒，膿胸在胸腔內(nèi)形成包裹，胸腔閉式引流無法有效排出膿液，病程大于2周，內(nèi)科治療效果不明顯者，這時胸纖維板尚未形成，目前采用胸腔鏡下膿胸沖洗，將胸腔內(nèi)的膿液沖洗干凈。術(shù)后再用稀釋的碘伏溶液持續(xù)沖洗胸腔24-48小時，可以取得較為滿意的治療效果。六、纖維板剝脫或者肺葉切除術(shù)肺炎、胸腔積液、膿胸沒有得到有效控制，病程時間在3周及以上，這個時候，孩子的膿胸已經(jīng)出現(xiàn)機化形成纖維板。臨床我們發(fā)現(xiàn)大部分孩子在這個階段（3-6周），膿液并未完全機化，在壁層形成一個厚的（厚度在0.5公分）纖維板，臟層形成一薄的纖維板，中間全是尚未機化的膿液，將肺壓縮成團塊狀，使肺無法有效張開。這時就必須行纖維板剝脫術(shù)，大部分孩子行纖維板剝脫術(shù)后，肺能夠復(fù)張，不需要行肺葉切除術(shù)，但也有極少部分孩子出現(xiàn)毀損肺或者出現(xiàn)反復(fù)鼓肺肺也無法張開，這時就必須要行肺葉切除術(shù)?？偨Y(jié)對于伴有發(fā)熱的小兒感冒、肺炎，家長們一定要注意，及時到醫(yī)院檢查、治療，一定要警惕小兒肺炎演變?yōu)槟撔亍１疚南滴溟_宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

任何一種疾病的診斷都是從患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查上面來診斷，其中膿胸的患者進行胸腔穿刺和重要，下面我們來介紹一下膿胸的診斷。1. 急性膿胸：(1)有肺炎、胸外傷或胸部手術(shù)史，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血液白細胞及中性粒細胞計數(shù)增多。(2)有胸膜腔積液體征。(3)胸部X線檢查：全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。膿液較少：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧性陰影。膿氣胸：可見液平面。(4) 超聲：液性平段，可定：量，部位，距體表距離。(5)胸腔穿刺抽出膿液可確診，細菌培養(yǎng)可為陽性。胸內(nèi)注入美藍液檢查，可確定有無支氣管胸膜瘺。2.慢性膿胸：(1)有急性膿胸處置不當或引流不暢，或有引起膿胸的原發(fā)病未愈的病史，膿腔尚未閉合。(2)呈慢性消耗體質(zhì)、低熱、患側(cè)胸膜增厚，胸壁下陷或有積液體征。常有杵狀指(趾)。(3)胸部X線檢查：胸膜增厚，肋間變窄，縱隔患移，膈肌抬高，有積液或液氣面。有時可見胸膜鈣化影。(4)胸腔穿刺抽出膿液，培養(yǎng)有細菌生長。胸內(nèi)注入美藍液檢查，可確定有無支氣管胸膜瘺。

化膿性胸膜炎簡稱為膿胸；急性膿胸，是胸膜的急性感染使胸膜腔積聚了膿液。病因：肺炎引起者最多。肺內(nèi)感染如肺膿腫、支氣管擴張等也可并發(fā)膿胸，少數(shù)由鄰近臟器或組織的感染蔓延而來。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后突然氣急、高熱、脈速、咳嗽、胸痛、全身無力，甚至休克。多數(shù)是在肺炎好轉(zhuǎn)后，又突然出現(xiàn)上述癥狀。麻疹或膿毒血癥繼發(fā)的膿胸中毒癥狀重，并發(fā)癥多。膿胸患兒還多有營養(yǎng)不良及貧血。診斷：X線檢查可見胸腔積液引起的致密影，CT檢查更為直觀和有說服力，最為常用。胸腔穿刺抽吸出膿液可確診，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果可指導抗生素的選用。治療：早期控制感染，胸穿或閉式引流術(shù)排膿，以促進肺膨起，恢復(fù)功能。同時加強營養(yǎng)支持治療。若經(jīng)4-6周治療肺仍不張，需行胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)中探查肺組織情況，必要時行肺葉切除術(shù)。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：我表第3年前感染的肺結(jié)核,在貴州納雍縣人民醫(yī)院傳染病科住院治療,之后堅持吃藥,后來變膿胸,在納雍新立醫(yī)院做的胸腔閉式引流,不見好,之后去貴州省人民醫(yī)院檢查住院了10多天,說是不能做手術(shù),只能回家修養(yǎng),等肺慢慢長好.一直在家靜養(yǎng)2011-11-24日引流管掉了以后就發(fā)燒,39.5度,拍胸片提示:右側(cè)胸廓塌陷.右肺見斑片狀/索條狀高密度影,右側(cè)胸腔見梭行無肺紋理透光區(qū),右側(cè)見胸膜肥厚征象,縱隔內(nèi)未見明顯異常密度影.縱隔影向右移,右側(cè)肋隔角變鈍.這邊醫(yī)生都建議我們出去治療這樣的情況保守治療是不是沒有用了 需要動手術(shù) 北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：1、重新置管，閉式引流，排出膿汁和氣體。這是必須做到的。2、規(guī)范抗結(jié)核治療，并根據(jù)細菌檢查結(jié)果選用合理的抗生素，抗炎治療。3、從描述來看，可能是結(jié)核性膿胸，損毀肺，如果左側(cè)肺沒有病變，可以考慮手術(shù)治療。4、手術(shù)需要充分準備，體質(zhì)，營養(yǎng)，體溫，引流量都必須達到一定要求，才能手術(shù)，否則會越治越壞。

慢性結(jié)核性膿胸的臨床治療較為復(fù)雜,外科治療中手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的生存質(zhì)量,因此應(yīng)予重視。我們對較為復(fù)雜的慢性結(jié)核性膿胸病人應(yīng)用復(fù)合手術(shù)方式進行了治療,取得了較為滿意的效果： 胸膜纖維板剝脫術(shù)是慢性結(jié)核性膿胸外科治療的首選方法和最佳術(shù)式，也可做為所有慢性膿胸手術(shù)的先行術(shù)式，此種手術(shù)既能清除整個膿腔，又能使受壓縮的肺組織重新膨脹起來，并且又不因手術(shù)造成胸壁畸形，是目前治療慢性膿胸最為理想的手術(shù)方法。但是若經(jīng)臟層纖維板剝脫、肺及膈肌松解后仍遺留殘腔者，可選擇一期附加局部胸廓成形術(shù),或選擇延長胸腔閉式引流引流時間，根據(jù)復(fù)查情況決定是否追加局部胸廓成形術(shù)。 對于肺內(nèi)可逆性病變合并支氣管胸膜瘺擬行胸廓成形術(shù)的病人，先引流改善病人全身癥狀，然后行病灶清除-瘺修補-臟層纖維板剝脫術(shù)，再進行充分的有效引流，根據(jù)復(fù)查情況決定是否及何時追加局部胸廓成形術(shù)。這樣既清潔了膿腔、控制了感染，又通過胸腔引流管起到了調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓力的作用。一方面，在呼吸運動的長期慢性應(yīng)力的作用下，肺緩慢復(fù)脹，殘腔緩慢減小，另一方面，肺緩慢復(fù)脹，可避免了由于肺組織快速膨脹造成的結(jié)核病灶播散。既達到控制感染，減小殘腔的目的，又能最大限度地保留肺功能，可避免或減輕胸廓成形術(shù)帶來的術(shù)后畸形。 膿胸合并肺結(jié)核空洞或大片干酪性病變、支氣管擴張、肺膿腫、毀損肺、支氣管胸膜瘺等肺內(nèi)不可逆的病變時可采用胸膜剝脫術(shù)+肺葉或肺部分切除術(shù)，該術(shù)式雖可徹底切除病變,但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高, 若遺留殘腔可能仍需進一步胸改、行移植帶蒂大網(wǎng)膜或轉(zhuǎn)移胸壁肌瓣來填充膿腔，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征及手術(shù)時機。充分游離及松解余肺組織、松解膈肌，適當延長引流時間減小進而消滅術(shù)后殘腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 結(jié)核性膿胸外穿胸壁時，由于胸壁膿腫流注范圍不定,因此除開胸切口外有時須附加切口, 附加切口選擇應(yīng)遵循既方便與開胸切口內(nèi)外會師清除外穿竇道,又方便同時清除胸壁病灶。與單純的胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)的不同在于去除肋骨的不同，胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)時不僅要去掉病變累及的肋骨段，還要去掉遮蓋竇道或病變的肋骨段，膿胸外穿胸壁時肋床下病變能夠經(jīng)開胸切口清除，因此只需將病變累及的肋骨段去除即可，肋骨未累及者，只需內(nèi)外結(jié)合將竇道清除干凈即可。除放置胸腔閉式引流管外，還應(yīng)放置胸壁創(chuàng)腔負壓引流管，引流管應(yīng)盡可能潛行于健康肌肉組織中，從病人臥位或立位時液體重力的反方向引出，并施以負壓引流, 適當延長引流管放置時間。逆重力方向放置負壓引流管可減少或避免拔管后竇道的形成。 胸膜剝脫術(shù)失敗者或肺切除術(shù)后膿胸、缺乏更有效地治療方法者可采用肌瓣填塞術(shù)+局限性胸廓成形術(shù)，該術(shù)式較傳統(tǒng)的胸廓成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、能夠明顯減輕畸形等優(yōu)點。 摘自：王成，等撰寫的論文《復(fù)合手術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸外科治療中的作用》

概念：急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進一步縮小，即形成慢性膿胸。病因：1、急性膿胸治療不及時或處理不適當急性膿胸期間選用抗生素不恰當，或治療過程中未能及時調(diào)整劑量及更換敏感抗生素，膿液生成仍較多，如果此時引流管的位置高低，深淺不合適，管徑過細?；蛘咭鞴苡信で岸氯鞑粫?，均可形成慢性膿胸。2、胸腔內(nèi)異物殘留外傷后如果有異物，如金屬碎片、骨片、衣服碎條等殘留在胸腔內(nèi)，或手術(shù)后異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除致病菌的來源而不能治愈。3、引起膿胸的原發(fā)疾病未能治愈如果膿胸是繼發(fā)于肺膿腫、支氣管瘺、食管瘺、肝膿腫、膈下膿腫、脊椎骨髓炎等疾病，在原發(fā)病變未治愈之前，膿胸也很難治愈，形成 慢性膿胸。4、特異性感染 結(jié)核性感染、霉菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸。病理變化慢性膿胸時由于長期積膿，大量纖維素沉積并逐漸機化，可形成厚的纖維板，因而胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，肋骨本身呈三角形改變，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，膈肌也因增厚的胸膜纖維板的限制而被固定，因此呼吸運動受到極大的影響，嚴重減弱，同時因纖維板收縮的影響，縱隔被牽向患側(cè)，影響血液循環(huán)患者可因長期缺氧而出現(xiàn)杵狀指（趾）。慢性膿胸患者由于長期慢性感染，肝、腎、脾大、腎功能障礙。部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿過肋間，形成啞鈴型型膿腫，甚至穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺。X線患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛下班樣模糊陰影。縱隔向患側(cè)移位，橫膈升高。高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況。如有液平面，表示曾有肺漏氣，或仍有支氣管胸膜瘺。結(jié)合正側(cè)位胸片可明確膿腔的大小，部位。當有液平存在時，應(yīng)用健側(cè)臥位水平投照可顯示膿腔底部的位置。CT檢查能進一步明確肺組織是否有病變，如結(jié)核、支氣管擴張、囊腫或膿腫，對制定手術(shù)方案有極大幫助。如有肺內(nèi)病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成形術(shù)。B型超聲檢查在胸腔積液的液性暗茫茫然中因為液體內(nèi)細胞成分多，?；ハ嗑奂?，形成絮狀物，故聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細小回聲，并稍有浮動現(xiàn)象。如患者迅速移動體，則見液體仙回聲浮動增強，甚至上下翻滾，極易識別。膿胸與單純胸膜肥厚的超聲檢查所見不同之處是，提高增益后液性暗區(qū)內(nèi)仍無回聲，而胸膜肥厚區(qū)則回聲增強，呈現(xiàn)實質(zhì)性組織的特征。慢性膿胸如未作過胸穿或胸腔閉式引流，應(yīng)該作胸穿，抽取膿液確定診斷，并作細菌 培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便明確致病菌及選擇有效抗生素。慢性膿胸的診斷并不困難，根據(jù)癥狀、體征、X線表現(xiàn)、B型超聲，特別是胸穿結(jié)果，均能明確診斷。治療方法1、慢性膿胸多需手術(shù)治療清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能。術(shù)前應(yīng)適當補充營養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。2、充分引流膿液待全身中毒癥狀減輕，肺恢復(fù)膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術(shù)根治的必要準備。慢性膿胸膿液極少時，可將閉式引流管剪短，改為開放引流。開放引流后，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時更換較細的引流管，以利于膿腔閉合。3、慢性膿胸的膿腔引流要求1.位置要合適 要選在膿腔的詢問，但又不能過低，以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞，影響進一步引流。2.引流管的口徑要足夠大 內(nèi)徑要達到1～1.5cm，深入膿腔約2～3cm，引流管須有側(cè)孔，以利引流。慢性膿胸時肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需采用肋床切開法行胸腔閉式引流，即安放引流管時切開約5cm，切開筋膜及各層肌肉，并切除一段肋骨，再切開肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然后穿過胸膜纖維板將引流管插入膿腔，調(diào)整合適位置后，逐層縫合胸壁切口。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不致因引流管刺激，而引起過重的疼痛。4、胸膜纖維板剝脫術(shù)是剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來，重新復(fù)張，胸壁恢復(fù)呼吸運動，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證 慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然在下，膿液持續(xù)不斷；肺內(nèi)無廣泛病變，無廣泛纖維化改變，無空洞，無支氣管擴張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術(shù)。5、胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù)是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸腔。手術(shù)適應(yīng)證 胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變，如嚴重的肺纖維化改變、結(jié)核病變、支氣管擴張等，以及有支氣管胸膜瘺的患者。手術(shù)方法 手術(shù)在全麻氣管內(nèi)插管下進行，如果有支氣管朊膜瘺，應(yīng)該插雙腔插管，緊避免術(shù)中血液經(jīng)瘺口進入支氣管引起病變播散。手術(shù)切口根據(jù)膿胸范圍和部位來確定，全膿胸時一般先切除第5或第6肋，經(jīng)肋骨床切開增厚的胸膜纖維板進入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據(jù)膿腔的大小再去除相應(yīng)的肋骨及壁層胸膜纖維板，刮掉臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，仔細止血并沖洗干凈，根據(jù)膿腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地間斷縫合切口肌肉和皮膚，然后用棉墊和多頭胸帶加壓包扎，使胸壁的肌肉及肋間肌（包括肋骨骨膜及肋間神經(jīng)血管）一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。術(shù)后加強抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒有滲液外溢時再拔除，一般約在術(shù)后兩周左右。加壓包扎一般要求5周左右。過早解除包扎會使胸壁軟組織浮起，而出現(xiàn)殘腔，導致手術(shù)失敗。這種改良的手術(shù)方法較原來的胸膜外胸廓成形術(shù)將胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經(jīng)血管一并切除的方法創(chuàng)傷小，術(shù)后仍有神經(jīng)支配和血液供應(yīng)，避免了術(shù)后胸壁麻木及畸形過于嚴重的缺點。由于胸膜外胸廓成形術(shù)不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術(shù)失敗，已很少采用。胸廓成形術(shù)一般要求切除膿腔范圍以外上下各一根肋骨，長度要求超過膿腔范圍2～3cm，如果膿腔大，手術(shù)可分期進行，第一次手術(shù)只去除第2至第6肋，二期手術(shù)時再去除第7至第10肋，以免一次手術(shù)創(chuàng)傷過大，患者術(shù)后恢復(fù)困難。6、胸膜全肺切除術(shù)慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞、支氣管擴張或支氣管狹窄等時，胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)均不適用，反而會使肺內(nèi)疾病惡化，此時如果健側(cè)肺組織健康沒有病變，則可施行胸膜全肺切除術(shù)。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，為了手術(shù)操作方便，也可先切除部分纖維板，仔細解剖游離肺門結(jié)構(gòu)，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要臟器，必要時可以打開心包，在心包內(nèi)處理大血管。胸膜全肺切除手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，出血較多，手術(shù)危險性大，需要較豐富的經(jīng)驗，因此，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴格掌握，并做好充分的術(shù)前準備，手術(shù)當中也需非常仔細，嚴密止血，充分估計各個臟器受牽拉移位的可能性，避免手術(shù)意外。肺及胸膜纖維板切除后，要充分徹底地沖洗胸腔，術(shù)后還要加強抗生素治療，術(shù)后胸腔感染是手術(shù)失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術(shù)，甚至開放換藥，病期持久，患者極為痛苦。6、帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)近年來一些胸科醫(yī)生用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果很好。大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)，因而能使手術(shù)獲得成功。帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術(shù)的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。但曾經(jīng)做過腹部手術(shù)或患過腹膜炎的患者，由于大網(wǎng)膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術(shù)。過度消耗，大網(wǎng)膜菲薄的患者，手術(shù)較困難。手術(shù)方法是切除壁層胸膜纖維板后，刮除膿腔內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，反復(fù)沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2～3根，經(jīng)左側(cè)肋膈角或者右側(cè)皮下，將帶血管蒂的大網(wǎng)膜上提至膿腔，有支氣管胸膜瘺者，將瘺口周圍清除干凈后用大網(wǎng)膜將瘺口堵塞并縫合固定，剩余空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，只在傷口內(nèi)放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包扎。帶血管蒂大網(wǎng)膜胸腔移植術(shù)的胸部變形較小，損傷少，有利于恢復(fù)，是其最大的優(yōu)點。

①有急性膿胸處置不當或引流不暢，或有引起膿胸的原發(fā)病源未愈的病史，膿腔尚未閉合；②呈慢性消耗體質(zhì)、低熱、患側(cè)胸膜增厚，胸壁下陷或有積液體征。常有杵狀指(趾)；③胸部Ｘ線檢查：胸廓下陷，胸膜增厚，肋間隙變窄，有積液或液氣面。胸壁竇道碘油造影見有膿腔。有時可見胸膜鈣化影；④胸腔穿刺抽出膿液，培養(yǎng)有細菌生長。胸內(nèi)注入美藍液檢查，可確定有無支氣管胸膜瘺。

胸部微創(chuàng)切口治療結(jié)核性膿胸金明華 王 偉 王傳慶 山東省胸科醫(yī)院胸外科（山東 濟南 250013） [摘要] 目的 探討結(jié)核性膿胸的微創(chuàng)治療方法。方法 1993年至2003年經(jīng)腋下微創(chuàng)剖胸切口行胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸，包括肺結(jié)核球切除8例，肺結(jié)核空洞切除2例，穿透性膿胸4例。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)血胸2例，皮下氣腫14例，刀口Ⅱ期愈合11例，肋骨骨折36例。無手術(shù)死亡，無結(jié)核復(fù)發(fā)及播散。結(jié)論 微創(chuàng)剖胸，具有損傷小，出血少，刀口位置隱蔽，易為病人接受等特點；電視胸腔鏡外科輔助治療，擴大了其手術(shù)適應(yīng)癥。[關(guān)鍵詞] 結(jié)核病 膿胸 胸膜剝脫術(shù) 普胸外科標準剖胸切口為后外側(cè)切口，長約33cm，需切斷胸背部諸層肌肉，剔除1～2根肋骨，術(shù)后疤痕大，有些老年人不能勝任手術(shù)，年輕女病人拒絕手術(shù)，喪失治療的最佳時機。1990年以來，我科應(yīng)用微創(chuàng)剖胸切口為高齡和女病人施術(shù)，取得了滿意效果，后用此種切口行胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸306例，占同期結(jié)核性膿胸手術(shù)的82%，療效滿意，現(xiàn)將治療經(jīng)驗報告如下：1 臨床資料 本組 男 215例 女 91例 ， 年齡15歲～68歲，病程2月～22年；全膿胸21例：左側(cè)6例，右例15例；局限性膿胸287例：左側(cè)150例，右側(cè)137例。合并肺結(jié)核球15例，肺結(jié)核空洞2例，穿透性膿胸4例。有結(jié)核性胸膜炎病史38例，電視胸腔鏡輔助手術(shù)8例。2 手術(shù)方法2.1 微創(chuàng)剖胸切口：取腋下背闊肌前緣，直切口長約12～15cm。依次切開皮膚、皮下組織，電刀切開背闊肌前筋膜，鈍性分離背闊肌至肩胛骨下方，結(jié)扎胸壁外血管，順肌纖維方向鈍性分離前鋸肌，根據(jù)膿胸部位，分別沿第5或第6肋間進胸，分離粘連后，用中號開胸器2把，上下?lián)伍_固有胸壁，前后撐開固有胸壁外肌層顯露手術(shù)野。2.2 纖維層的剝離：胸膜外間隙剝離增厚的壁層纖維板，應(yīng)用干紗布協(xié)助分離，若滲血較多，可用熱鹽水紗布壓迫，一直剝離至增厚胸膜返折處；然后剝離臟層胸膜纖維層。如剝離因難，與肺粘連緊密，可直接切開膿腔 ，吸凈膿液及纖維素，刮除結(jié)核肉芽組織，選擇易剝離部位，剝離臟層胸膜。遇到與肺粘連緊密部位，可能為原發(fā)病灶所在位置，可繞過剝離。左側(cè)剝離縱隔面時需注意主動脈，右側(cè)需注意腔靜脈及奇靜脈，不可盲目剝離。2.3 合并肺結(jié)核球 15例中，結(jié)核球直徑>2cm者8例，行結(jié)核球切除術(shù)，結(jié)扎出血點及引流支氣管，無創(chuàng)傷線縫合肺粗面。合并肺結(jié)核空洞2例，行結(jié)核空洞病灶清除空洞壁折疊縫合術(shù)。合并穿透性膿胸4例，清除竇道，切除受侵部分肋骨段，切除胸壁外膿腫，閉合竇道；若竇道過大，可游離帶血管蒂肌瓣填塞。2.4 電視胸腔鏡外科輔助：取前、后肋隔角及腋中線第7、8肋間為3個操作口，結(jié)合胸腔內(nèi)手法分離，保持膿腫壁成一定張力，應(yīng)用電刀分離臟、壁層胸膜，并直視下電凝止血，后肋隔角操作口術(shù)畢可置放下引流管。2.5 常規(guī)置上、下胸管。用雙10號線3根，繞過上、下兩肋骨，閉合肋間切口后，逐層縫合。3 結(jié)果 本組無手術(shù)死亡，無結(jié)核空洞復(fù)發(fā)，無結(jié)核播散。血胸2例，用引流、止血治療，治愈；胸壁皮下氣腫14例，胸帶加壓包扎，治愈；刀口Ⅱ期愈合11例：其中腋下切口上緣皮下脂肪液化9例，穿透性膿胸竇道處皮膚壞死2例，經(jīng)換藥治愈。肋骨斷裂36例：全膿胸病人2例，為27歲、30歲，其余均為60歲以上病人。4 討論4.1結(jié)核性膿胸，大多為鄰近胸膜腔內(nèi)結(jié)核空洞或結(jié)核球破潰后，結(jié)核菌侵入胸膜腔所致，部分經(jīng)血循環(huán)感染胸膜腔或淋巴結(jié)核、骨結(jié)核膿腫潰破入胸膜腔 ，也有結(jié)核性胸膜炎急性期處理不當或胸穿感染所致[1]。由于結(jié)核性膿胸起病后胸膜中成纖維細胞生長，纖維層機化，在4～6周時，形成纖維板包裹肺組織，并難以吸收，但感染僅局限于纖維層內(nèi)層，故結(jié)核性膿胸病史超過6周者，應(yīng)行胸膜纖維板剝脫術(shù)[2] 。剝脫臟層胸膜纖維板能使肺復(fù)張，剝脫壁層胸膜纖維板可使胸廓呼吸運動得到改善，不但能使肺功能得以恢復(fù)，還可避免胸廓成形術(shù)所造成的嚴重畸形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿胸史1.5個月～3個月者，胸膜腔閉鎖，局限性胸膜增厚形成包裹性膿胸，剝離容易；病史3個月～6個月者，胸膜增厚在0.5～1.0cm，分離尚容易，肺無漏氣，膨脹良好，失血少；病史9個月以上者胸膜增厚達1.0cm以上，粘連鈣化嚴重，分離時新生血管出血較多，常因分離粘連致肺破裂。故我們提倡，結(jié)核性膿胸應(yīng)在1.5月～3月內(nèi)手術(shù)。本組38例病人，有胸膜炎史，均有明確不規(guī)則治療或不當胸穿史，若形成局限性膿胸應(yīng)在抗癆3月～6月內(nèi)手術(shù)。過份強調(diào)抗癆時間可增加手術(shù)因難。4.2 微創(chuàng)剖胸切口具有創(chuàng)傷性小，不剔除肋骨，不切斷肌肉，出血少，位置隱蔽易被病人接受，但手術(shù)視野較小，既往應(yīng)用本術(shù)式，僅限于局限性膿胸，且同例肺無結(jié)核病史者。近年我們應(yīng)用于全膿胸及肺結(jié)核球及肺空洞病人。只要結(jié)核病變位于肺周邊，估計肺膨脹較好者，均可同時行肺結(jié)核球及結(jié)核空洞切除，無結(jié)核復(fù)發(fā)病例。對于全膿胸，由于重力原因，前后肋膈角粘連緊密，胸膜增厚嚴重，限制了膈肌動度。但肋膈角區(qū)纖維板剝離尤為重要，應(yīng)力爭徹底剝除以改善膈肌運動，增加呼吸功能。2000年前，采用胸腔內(nèi)手法分離，視野不清，止血不易，并延長了手術(shù)時間，術(shù)后滲血較多。術(shù)后血胸兩例，因考慮為胸壁滲血故保守治療，治愈。2003年我們應(yīng)用電視胸腔鏡外科輔助8例，由于可直視下電切及電凝，故止血徹底，出血少，手術(shù)時間大為縮短，擴大了本術(shù)式的適應(yīng)癥。4.3本切口關(guān)胸時，前胸壁由于肋骨變形，閉合不嚴，有胸壁皮下氣腫，可用肌瓣覆蓋肋骨切口，并用胸帶加壓包扎，皮下氣腫均可吸收。60歲以上病人，骨質(zhì)疏松，彈性差，肋骨易撐斷，故撐開器一定要分次打開，若有肋骨斷裂，可用雙10號線結(jié)扎兩斷端止血并固定。4.4術(shù)后主要問題是肺泡漏氣、剝離面滲血、腋窩處切口液化。故術(shù)中應(yīng)電凝止血嚴格，較大的肺漏氣需縫扎，并應(yīng)用生物蛋白膠噴涂于剝離面及肺漏氣處，起止血及粘連作用，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物。上端切口起自腋中線，因腋窩脂肪多，易出汗，有部分病人刀口Ⅱ期愈合，以后上端切口起點改為腋后線，可避免此并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后正規(guī)抗癆9個月～12個月。 總之，微創(chuàng)剖胸切口行胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸，有損傷小，病人易接受特點，術(shù)后并發(fā)癥隨著經(jīng)驗的增加，可避免。提倡根據(jù)膿胸的病因早日行胸膜剝脫術(shù)，剝離容易，出血少。電視胸腔鏡外科輔助擴大了本術(shù)式的適應(yīng)癥。參考文獻[1]謝惠安，陽國太，林善梓，等.主編.現(xiàn)代結(jié)核病學.第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:469~470.[2]顧愷時主編.胸心外科手術(shù)學.第二版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1993:355.

膿胸是指致病菌引起胸膜腔感染后產(chǎn)生的膿液在胸膜腔內(nèi)的積聚。根據(jù)病程及病期分為急性（病期短于六周）和慢性（病期長于六周）膿胸。急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液與全身支持治療。1、根據(jù)膿液細菌學培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素。用藥時間應(yīng)在體溫正常后2周以上，以防止復(fù)發(fā)。2、排除膿液是治療膿胸的重要步驟，方法如下：（1）胸腔穿刺抽膿，在病變早期及兒童膿胸時效果較好。（2）胸腔閉式引流術(shù)，以利更及時、更徹底引流膿液，有利于肺復(fù)張，預(yù)防慢性膿胸形成。（3）胸腔灌洗，膿胸時膿液量較多且較稠厚者，可采取經(jīng)胸腔閉式引流進行胸腔內(nèi)灌洗，灌洗液可用生理鹽水、甲硝唑、鏈激酶等。（4）胸腔鏡治療，可在直視下清除膿液與纖維膜，打開膿腔間隔，充分沖洗并準確地置放引流管。對早期病變效果更好。3、全身支持治療包括改善營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充電解質(zhì)，必要時給以少量新鮮血液。

肌瓣填塞治療慢性膿胸36例分析安仲軍，石昌國，裴艷志，白樺，（佳木斯市腫瘤結(jié)核醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154000） [關(guān)鍵詞]肌瓣填塞；膿胸 1 臨床資料和方法：1.1 一般資料1996--2006年我院采用肌瓣填塞治療慢性膿胸36例其中男性20例，女性16例。年齡最小20歲最大70歲。結(jié)核性膿胸25例，化膿性膿胸8例，術(shù)后膿胸6例，肺癌1例。左側(cè)膿胸24例，右側(cè)膿胸12例。合并支氣管胸膜瘺5例。1.2方法： （1）病人術(shù)前均糾正貧血及低蛋白血癥，改善引流或開窗引流減輕中毒癥狀，控制原發(fā)病。對于化膿性膿胸及結(jié)核性膿胸合并感染者，應(yīng)行膿汁培養(yǎng)及藥敏實驗。選擇有效的抗生素。根據(jù)影象資料判斷膿胸的大小，認真設(shè)計填充膿胸所需的肌瓣和手術(shù)入路。 （2）麻醉采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。切口采用后外側(cè)切口或前外側(cè)切口。切開皮膚及皮下脂肪組織，在皮下游離肌肉向肌肉遠端游離至肌肉骨附著點或筋膜處，以保證游離肌肉足夠大。在起點游離肌肉。游離血管蒂.背闊肌游離胸背動脈，前鋸肌游離胸外側(cè)動脈，胸大肌游離胸肩峰動脈。血管周圍要保留一部分肌肉組織形成一束，同時切除第2肋骨約5-7cm，做為肌瓣進胸的入口，這樣可防止對血管蒂的擠壓、扭曲及損傷。 （3）膿胸徹底清創(chuàng)、清除壞死肉芽組織及結(jié)核干酪壞死物，結(jié)核性膿胸，胸膜表面鈣化者，將鈣化物除去。將胸膜剝至表面有血性滲出。以熱鹽水紗布熱敷仔細止血，以5%碘伏溶液浸泡胸腔5分鐘，沖洗干凈。 （4）伴有支氣管胸膜瘺應(yīng)仔細分離，并重新修剪支氣管瘺口殘端,使之出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，如氣管殘端過短或由于病史較長肺門處、氣管、血管融合在一起，強行分離易造成大出血。則對支氣管瘺口處清創(chuàng)。氣管殘端涂以生物膠封堵，以帶血管締肋間肌覆蓋包埋。再用前鋸背闊肌或胸大肌填充膿腔。術(shù)后膿腔閉式引流或接負壓吸引約一周，使引流充分不存積血。2 結(jié)果： 本組36例患者，無手術(shù)死亡，1例為術(shù)后膿胸患者，局部皮膚肌肉壞死，給予局部換藥，3月后愈合。1例合并支氣管胸膜瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)。再次行胸改手術(shù)。3例局部皮膚切口延期愈合。其余均Ⅰ期愈合。3 討論： 慢性膿胸為胸外科一種常見疾病，多采用手術(shù)治療，手術(shù)方法有胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、胸廓成型術(shù)等。臨床上大部分患者可采用前2種術(shù)式解決。但對于某些慢性膿胸合并肺內(nèi)病變（肺纖維化、結(jié)核、支擴等）;支氣管胸膜瘺;健側(cè)肺內(nèi)有病變;體質(zhì)較差等。一般采用胸廓成型術(shù)，切除肋骨胸廓塌陷，消滅膿腔。對病人身心都有較大影響，生存質(zhì)量低。且由于手術(shù)需分期進行，費用較高。而行肌瓣填塞術(shù)可避免以上缺點。術(shù)前要根據(jù)胸片及CT等影像資料判斷膿腔的大小，選擇填充膿腔的肌瓣。背闊肌可填充單側(cè)胸腔的30-40%,前鋸肌10-15%,胸大肌20-30%。手術(shù)切口選擇一般采用后外側(cè)標準切口，選擇前鋸肌及背闊肌填充膿腔。對于后外側(cè)切口開胸術(shù)后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠端的背闊肌血供已不足原來的胸背動脈分支。故不能分離整塊背廓肌做填充物。可根據(jù)膿腔大小選擇前外側(cè)切口游離胸大肌做填充物。選擇的肌瓣要足夠填充膿腔。如果肌肉薄弱不能填滿膿腔，可以腋中線為中心切除第5肋下多根肋骨，長度7-10cm，使胸壁下陷膿腔縮小，這樣對患者外側(cè)影響較小。肌瓣要以可吸收線或生物膠固定適當?shù)奈恢?。尤其對合并支氣管胸膜瘺的患者。術(shù)后創(chuàng)口加壓包扎，防止游離肌瓣后皮下殘腔形成。作者簡介:安仲軍(1974-),學士學位,主治醫(yī)師. 裴艷志 （1981-）學士學位 住院醫(yī)師參考文獻： [1] 趙興吉，楊大業(yè)，方祥積，等。支氣管胸膜瘺的外科治療[J].四川醫(yī)學.1998，915 :371-373 try{var s = window.name;parent.MM[s].initIframe();}catch(e){}